導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療公共秩序方面有重要的促進(jìn)作用。由于我國(guó)醫(yī)院主體是公立醫(yī)院，

侵權(quán)法人身?yè)p害賠償相對(duì)于綜合醫(yī)院尚未到重大程度，并且綜合性醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失案件基本確定，選擇滿

足面臨危險(xiǎn)的醫(yī)院財(cái)務(wù)安全需要的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)信托等，才能促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。實(shí)

踐表明，商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不宜成為我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主體。建立獨(dú)立的醫(yī)療過(guò)失糾紛調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)，才能保

證醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)順利開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】責(zé)任保險(xiǎn)；醫(yī)療過(guò)失；賠償

【中圖分類號(hào)】d922．182．3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)03—0203—06

pondering over the development of medical liability insurance．fan zhen．beij’ing hart horizon law firm，100022

【abstract】developing medical liability insurance energetically in order to compensate the patient damage made by

medical malpractice suficiently， has significant efects on the legal rights of the patient and the hospital as well as medi·

cal afairs，on optimizing medical condition and medical order．because the hospitals are owned by the state，and the hos—

pitals’profit is still not enough to compensate tort of personal damage．moreover,the synthesis hospitals medical malprac—

tice cases are certain． choosing medical liability insurance models which can meet hospital financial security require．

ments，such as medical liability insurance trust，can prompt the development of medical liability insurance．a(chǎn)ccording to

the practices， it is shown that commercial medical liability insurance should not become the main part of medical liability

insurance．only estab lishing independently medical malpractice disputes mediation authentication agency can ensure medical

liability insurance developing smoothly．

【key words】liability insurance，medical malpractice，compensation

《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》明確

指出，大力發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)，健全安全生產(chǎn)保障和突發(fā)

事件應(yīng)急機(jī)制，通過(guò)試點(diǎn)建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，

推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與“平安建設(shè)”。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障

患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益．優(yōu)化醫(yī)

療環(huán)境和醫(yī)療公共秩序方面有重要的促進(jìn)作用。但

是我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)起步晚，功能和作用發(fā)揮尚不

充分。其中保險(xiǎn)公司賠付率明顯過(guò)低、責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)

制方式以及采用的保險(xiǎn)組織形式等被認(rèn)為是商業(yè)性

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推廣過(guò)程中的爭(zhēng)議所在。

為此，本文第一部分分析適合醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的

管理方法，第二部分介紹我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，

第三部分分析發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)．第四部

分著重分析我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展發(fā)展方向。

一

、風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)

處理純粹的風(fēng)險(xiǎn)一般只有4種基本方法：回避、

減少、自留和轉(zhuǎn)移，并且在給定的情形下，由危險(xiǎn)本

身的性質(zhì)決定哪種方法最合適。在醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域。只

有在滿足面臨危險(xiǎn)的醫(yī)生個(gè)人或者醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全

需要的基本前提下，各種方法中最適當(dāng)、最廉價(jià)的那

種才被選用。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的回避雖然是可能的，但是不太

可行。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高的病人，醫(yī)院沒(méi)有權(quán)利拒絕救治，

因此回避在醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)管理中是不現(xiàn)實(shí)的。醫(yī)療

責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的減少是通過(guò)對(duì)具體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析．采

取預(yù)防措施，努力減少醫(yī)療過(guò)失事件發(fā)生的可能性。

可以通過(guò)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)交流，理論學(xué)習(xí)不斷提

高理論水平，減少醫(yī)療過(guò)失事件的發(fā)生。但是醫(yī)學(xué)經(jīng)

[作者簡(jiǎn)介] 范貞(1971一)，男，醫(yī)學(xué)碩士，法律碩士，主治醫(yī)師；研究方向：醫(yī)療法、人身傷害法。

tel：+86—10—1391014o617；e—mail：lawfanzhen@medmail．com．cn

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驗(yàn)積累的長(zhǎng)期性，短期內(nèi)難以大幅度減少醫(yī)療過(guò)失

事件的發(fā)生，短期內(nèi)也難以達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)的減少。因此，

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的管理方式主要考慮風(fēng)險(xiǎn)自留和風(fēng)險(xiǎn)

轉(zhuǎn)移。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的自留是由醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員自

己來(lái)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。通常見(jiàn)于3種情況：一種是人們對(duì)醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性估計(jì)不足；第二種情況是醫(yī)院或者

醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)慎重考慮，因風(fēng)險(xiǎn)可能造成的損失在

經(jīng)濟(jì)上 微不足道，而決定自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；第三種情況

是醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理方法的認(rèn)

真分析后，決定全部或者部分由自己承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，

因?yàn)檫@樣比購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)更合算。自留的優(yōu)點(diǎn)是可以節(jié)

省開(kāi)支，缺點(diǎn)是分散風(fēng)險(xiǎn)的能力隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的

差異而不同。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移通常是指醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人

員將可能發(fā)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司

或者互保公司(協(xié)會(huì))等。按照一般觀點(diǎn)，這種可保風(fēng)

險(xiǎn)應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)是意外的、偶然的、純粹

的、大量同質(zhì)的，風(fēng)險(xiǎn)造成的損失有重大性和分散

性。對(duì)于一家三級(jí)醫(yī)院，每年住院病人和門(mén)診病人的

數(shù)量基本穩(wěn)定，發(fā)生醫(yī)療過(guò)失案件的數(shù)量也是基本

確定的。而醫(yī)療過(guò)失案件造成的損害主要根據(jù)侵權(quán)

法進(jìn)行損害賠償。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身

損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規(guī)定，賠

償內(nèi)容主要包括：殘疾賠償金(死亡賠償金)、被扶養(yǎng)

人生活費(fèi)和精神損害撫慰金等。現(xiàn)實(shí)中三級(jí)醫(yī)院承

擔(dān)全部責(zé)任的情況很少發(fā)生，多數(shù)情形是醫(yī)院承擔(dān)

部分責(zé)任。即使全部責(zé)任，對(duì)于年?duì)I業(yè)額幾億、幾十

億的三級(jí)醫(yī)院而言，損失遠(yuǎn)未達(dá)到重大的程度。但是

對(duì)于年?duì)I業(yè)額幾萬(wàn)、幾十萬(wàn)的基層醫(yī)院而言。該賠償

就屬于重大損失了。因此按照我國(guó)現(xiàn)行侵權(quán)法．醫(yī)療

過(guò)失損害程度在三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院的反應(yīng)存在明

顯差別。

一個(gè)重要保險(xiǎn)理論是：假使社會(huì)福利等于各主

體的期望效用之和，將風(fēng)險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)厭惡者轉(zhuǎn)移至風(fēng)

險(xiǎn)中性者就能夠提高社會(huì)福利(實(shí)現(xiàn)帕累托改善)。

更一般地說(shuō)，將風(fēng)險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度較高的主體轉(zhuǎn)

移至風(fēng)險(xiǎn)厭惡程度較低的主體就會(huì)提高社會(huì)福利。①

事實(shí)上，在面臨醫(yī)療事故發(fā)生后所造成的損失。當(dāng)事

醫(yī)務(wù)人員、中小醫(yī)院面臨較自身承受能力為大的風(fēng)

險(xiǎn)時(shí)，絕大多數(shù)人是風(fēng)險(xiǎn)厭惡者，醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模相對(duì)

較大，對(duì)于該風(fēng)險(xiǎn)可能就不是風(fēng)險(xiǎn)厭惡者；保險(xiǎn)公司

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第3期)

可以看成是風(fēng)險(xiǎn)中性者。所以在價(jià)格合適的情況下，

絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員、中小醫(yī)院面臨較大醫(yī)療事故風(fēng)

險(xiǎn)(損失規(guī)?？赡艹鲎约旱馁Y產(chǎn)規(guī)模)時(shí)，都愿意

購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。保險(xiǎn)人也愿意銷售醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)以提高自己的效用水平；而大型醫(yī)院并非一定希

望購(gòu)買(mǎi)該保險(xiǎn)。因此，在涉及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)制度

的時(shí)候，必須要妥善處理這種矛盾，真正能夠通過(guò)醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)達(dá)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的目的。

二、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)狀

從上世紀(jì)90年代末開(kāi)始，我國(guó)云南、上海、天

津、深圳和北京等省市以統(tǒng)保的形式先后推行了各

種形式的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，如：上海市政府批準(zhǔn)下發(fā)的

《關(guān)于本市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》第4條規(guī)定，

“各區(qū)、縣衛(wèi)生局應(yīng)當(dāng)組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城

鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療事故責(zé)

任保險(xiǎn)”；深圳市人民政府頒發(fā)的《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)

風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)管理辦法》第2條規(guī)定，“深圳市國(guó)有非營(yíng)

利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取得相應(yīng)資格的

各級(jí)各類從事醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員。必須參加

醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)”?！侗本┦袑?shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的

意見(jiàn)》第2條規(guī)定，“凡本市行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

均可按照本意見(jiàn)的規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。本市行

政區(qū)域內(nèi)國(guó)有非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照本意見(jiàn)的

規(guī)定參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”?？梢?jiàn)各省市在開(kāi)始推廣醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)都采用統(tǒng)保的形式。但是經(jīng)過(guò)一段時(shí)

間運(yùn)行，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的效果和醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人

員的預(yù)期有較大差距，人們甚至對(duì)其產(chǎn)生懷疑。原因

包括賠付率明顯低于醫(yī)院預(yù)期、醫(yī)療事故責(zé)任的限

定、調(diào)解效果以及統(tǒng)保方式等多個(gè)方面。

(一)賠付率明顯低于醫(yī)院預(yù)期

商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的費(fèi)率是由純保險(xiǎn)費(fèi)率和附

加保險(xiǎn)費(fèi)率相加構(gòu)成的。純保險(xiǎn)費(fèi)率是用來(lái)支付賠

款或者給付保險(xiǎn)金的費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)與保險(xiǎn)事故發(fā)生的

概率和保險(xiǎn)事故發(fā)生后的賠償金額有關(guān)。是在分析

歷年保額損失的基礎(chǔ)上制定的。此外，商業(yè)醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)追求營(yíng)利，純保險(xiǎn)費(fèi)中一部分作為利潤(rùn)。如果上

一年有虧損，為了維持正常運(yùn)營(yíng)，保險(xiǎn)公司就需要增

加保費(fèi)或者減少賠付。附加保險(xiǎn)費(fèi)率主要根據(jù)保險(xiǎn)

公司營(yíng)業(yè)費(fèi)用來(lái)確定，包括業(yè)務(wù)費(fèi)、費(fèi)、稅金、工

資等，這些部分與賠償金沒(méi)有直接關(guān)系。

根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)。20__年1～12月財(cái)產(chǎn)

① steven shavell，翟繼光譯：《事故法的經(jīng)濟(jì)分析》北京：北京大學(xué)出版社．20__

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

險(xiǎn)的保費(fèi)收入1509億，賠款和給付796億，附加保

費(fèi)和附加利潤(rùn)占到保費(fèi)收入的47％。① 同樣，從

1991年到20__年，在美國(guó)財(cái)產(chǎn)與責(zé)任險(xiǎn)業(yè)，管理成

本占到個(gè)人汽車責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)的36．5％，占到其他責(zé)

任保險(xiǎn)的55．6％。②

在目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，純保險(xiǎn)費(fèi)基本超過(guò)醫(yī)

院每年穩(wěn)定的醫(yī)療過(guò)失的賠付總額，加上附加保險(xiǎn)

費(fèi)。已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)院每年為醫(yī)療過(guò)失案件的賠付

總額。需要注意的是，公立醫(yī)院不需要繳納營(yíng)業(yè)稅、

所得稅等費(fèi)用。不存在利用保險(xiǎn)避稅的問(wèn)題，而商業(yè)

性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需要繳納上述相關(guān)費(fèi)用。再者《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》規(guī)定醫(yī)院應(yīng)該有處理患者投訴的專

門(mén)人員。醫(yī)患雙方和解是解決醫(yī)療糾紛的重要途徑，

醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，該部分工作人員也不能

減少或取消。可以用圖1進(jìn)行說(shuō)明。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與理賠支出構(gòu)成比例圖

上圖示意，醫(yī)院參加商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)后，保險(xiǎn)

費(fèi)高于醫(yī)院醫(yī)療過(guò)失賠償費(fèi)用，但是實(shí)際賠付卻遠(yuǎn)

低于醫(yī)院醫(yī)療過(guò)失賠償費(fèi)用。

(二)醫(yī)療事故賠償范圍局限

有些省市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款規(guī)定，只有鑒定

為醫(yī)療事故后，才能獲得保險(xiǎn)賠償。由于醫(yī)療事故包

含對(duì)患者的民事賠償和對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員

的行政處罰，因此僅就民事賠償而言，醫(yī)療事故鑒定

的公正性以及解決醫(yī)療糾紛的力度，并不令人滿意。

建立在醫(yī)療事故基礎(chǔ)上的醫(yī)療 責(zé)任保險(xiǎn)．遵循財(cái)產(chǎn)

保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則。對(duì)被保險(xiǎn)人執(zhí)業(yè)過(guò)程中因過(guò)

失給患者造成損失進(jìn)行補(bǔ)償。若醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)限制

醫(yī)療事故責(zé)任賠償范圍，患者不能獲得合理賠償，醫(yī)

療糾紛不能獲得妥善解決，不能達(dá)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

的目的。

(三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的強(qiáng)制

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各地先后開(kāi)展的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，大都采用強(qiáng)制

方式。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第11條“除法律、行政法規(guī)規(guī)定

必須保險(xiǎn)的以外，保險(xiǎn)公司和其他單位不得強(qiáng)制他

人訂立保險(xiǎn)合同?！?，目前各地試行的醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制

保險(xiǎn)。由于缺乏法律、行政法規(guī)的依據(jù)，在實(shí)行過(guò)程

中頗有爭(zhēng)議。

社會(huì)對(duì)醫(yī)療事故的關(guān)注焦點(diǎn)，除事故發(fā)生的原

因外。主要關(guān)注對(duì)患者的賠償問(wèn)題。從社會(huì)角度，尤

其是從政府角度，解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵首先在于通

過(guò)一種機(jī)制落實(shí)對(duì)患方的損害賠償(公平問(wèn)題)；其

次，從經(jīng)濟(jì)效率的角度看，我們選擇的賠償機(jī)制不應(yīng)

該進(jìn)一步增加醫(yī)療事故的發(fā)生頻率和損害程度，以

免增加社會(huì)的事故成本。強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度設(shè)

計(jì)應(yīng)該在保證對(duì)受害者賠償基礎(chǔ)上，不降低甚至提

高社會(huì)的安全水平?？梢?jiàn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)強(qiáng)制制度尚

不完善。

綜上。與侵權(quán)法相關(guān)而建立起來(lái)的醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)，按照我國(guó)人身?yè)p害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，該賠償對(duì)于三級(jí)

綜合醫(yī)院而言，損失遠(yuǎn)不能達(dá)到重大的程度，加之賠

付率明顯低于醫(yī)院預(yù)期等多種因素，影響商業(yè)醫(yī)療

責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)開(kāi)展。

三、國(guó)外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)狀況

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是2o世紀(jì)中葉發(fā)展起來(lái)的。在英

國(guó)，醫(yī)生是首先尋求職業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)人士，由于發(fā)生

了一系列醫(yī)療損害賠償，他們采取互保的方式，于

1885年在英國(guó)成立醫(yī)療抗辯工會(huì)，建立了互保機(jī)

制。第一個(gè)商業(yè)職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)體系于1896年建立，

當(dāng)時(shí)北方意外保險(xiǎn)公司提供藥劑師補(bǔ)償保險(xiǎn)。③

在20世紀(jì)50年代的美國(guó)，醫(yī)生很少購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療

責(zé)任保險(xiǎn)，有的保險(xiǎn)公司通過(guò)和汽車保險(xiǎn)捆綁來(lái)提

高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的銷售。在60年代。由于取消了醫(yī)

生出庭作證的限制，患者能夠比較容易請(qǐng)到專業(yè)醫(yī)

生出庭指證醫(yī)療行為的過(guò)失．因此能夠比較順利地

打贏醫(yī)療官司，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償明顯增加。表

現(xiàn)為“醫(yī)療過(guò)失危機(jī)”。特別應(yīng)該提出的是在加利福

尼亞，從1968年到1974年，因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任要求賠償

的請(qǐng)求翻倍，30萬(wàn)美元以上的賠償增加11倍．從3

件增加到34件，每100美元保費(fèi)需要承擔(dān)180美元

① 中國(guó)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站http：／／www．circ．gov．cn／portaloflnfomodule_443／41881．htm

② scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陳秉正，王瑁，周伏平譯：《風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)》，北京：清華大學(xué)出版社，20__

③ 陸榮華：《英美責(zé)任保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》，江西高校出版社20__年版，第7頁(yè)。

· 206 ·

的賠償，最終導(dǎo)致(1975年醫(yī)療損害賠償改革法》

(micra)出臺(tái)。該法案包括限制賠償非物質(zhì)損失25

萬(wàn)美元，促進(jìn)和解等。

(二)美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)現(xiàn)狀

根據(jù)美國(guó)醫(yī)師保險(xiǎn)協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)，從1997年

到20__年。陪審團(tuán)針對(duì)醫(yī)療責(zé)任賠償?shù)牟枚ǎ骄?/p>

賠償額從1997年347 134美元增加到20__年606

907美元。和解結(jié)案的數(shù)量明顯增加，平均賠償從

1997年212 861美元增加到20__年3l1 704 美元。

①為了使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，美國(guó)眾議院20__

年3月13日通過(guò)the health法案(help e伍cient，

accessible，low-cost，timely heahhcare act of 20__)，

主要內(nèi)容是確保因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)損失

100％賠償，限制非物質(zhì)損失25萬(wàn)美元，建立彈性律

師費(fèi)制度，分期賠付制度等。由于商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保費(fèi)

除了支付損失外．還必須彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本、

利潤(rùn)、納稅等，這些保險(xiǎn)成本需要被保險(xiǎn)人承擔(dān)；此

外損失發(fā)生與賠款支付之間存在很長(zhǎng)的時(shí)間差，保

險(xiǎn)人持有的準(zhǔn)備金的投資收益沒(méi)有反映在費(fèi)率中。

因此避免上述費(fèi)用的自保應(yīng)運(yùn)而生，包括純粹專業(yè)

自保和聯(lián)合專業(yè)自保等。純粹專業(yè)自保是由非保險(xiǎn)

組織單獨(dú)設(shè)立的保險(xiǎn)公司，目的承保母公司的危險(xiǎn)，

但是美國(guó)稅務(wù)局(irs)在稅收規(guī)則77—136中拒絕這

種形式的保費(fèi)稅前扣除。聯(lián)合專業(yè)自保是指若干公

司設(shè)立來(lái)承保他們的危險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，稅收規(guī)則

78—338中授權(quán)聯(lián)合專業(yè)自保的保費(fèi)可以在稅前扣

除。② 自保公司由于無(wú)須支付保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司和公估

公司的傭金．賓西法尼亞洲醫(yī)療責(zé)任聯(lián)合核保協(xié)會(huì)

(自保公司)等聯(lián)合專業(yè)自保公司的期望賠付率為

80％。③ 遠(yuǎn)高于商業(yè)保險(xiǎn)公司的40％，④ 受廣大醫(yī)務(wù)

人員歡迎。

在美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，包括自保信托和自

保公司在內(nèi)的替代性風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式的市場(chǎng)份額已經(jīng)

遠(yuǎn)高于50％。從20世紀(jì)70年代所謂第一次“醫(yī)療

責(zé)任危機(jī)”已經(jīng)發(fā)揮作用的替代性風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移方式。到

20__年“9．11”后所占市場(chǎng)份額更大。⑤

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

此外，美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還與醫(yī)院所有權(quán)有關(guān)。

按照醫(yī)院所有權(quán)分類，美國(guó)醫(yī)院可以分為4類：聯(lián)邦

醫(yī)院、公共醫(yī)院、私人非營(yíng)利醫(yī)院和所有者醫(yī)院。聯(lián)

邦醫(yī)院擁有軍事醫(yī)院、公共健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和其他聯(lián)

邦政府分支醫(yī)院，這些醫(yī)院一般都不購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)；美國(guó)

的州、地、市都有自己的公共醫(yī)院，他們與政府一樣

承擔(dān)法律責(zé)任。⑥

(三)保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的態(tài)度

關(guān)于保險(xiǎn)人對(duì)商業(yè)性責(zé)任保險(xiǎn)的態(tài)度， 20__

年parsons對(duì)英國(guó)所有承保責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公

司進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果是：大部分被調(diào)查者

(53％)認(rèn)為責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是沒(méi)有吸引力的

(unattractive)，14％ 認(rèn)為非常沒(méi)有吸引力(very

unattractive)，具體調(diào)查數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 英國(guó)保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的看法⑦

百分比

非常有吸引力

有吸引力

一般

沒(méi)有吸引力

非常沒(méi)有吸引力

o

14％

19％

53％

14％

總之．從1885年英國(guó)成立互保機(jī)制醫(yī)療抗辯工

會(huì)，到美國(guó)20世紀(jì)70年代第一次醫(yī)療責(zé)任危機(jī)時(shí)，

從商業(yè)保險(xiǎn)公司返回自保互助形式，在此基礎(chǔ)上并

且逐漸發(fā)展成自保公司。在這一螺旋上升的過(guò)程中

可以發(fā)現(xiàn)，適合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的初級(jí)形式是自保信

托，但是目前更適合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)形式是自

保公司，而商業(yè)性的保險(xiǎn)公司不適宜開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)。

四、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展方向

在我國(guó)，醫(yī)療執(zhí)業(yè)面臨的風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療責(zé)任導(dǎo)致

的索賠風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)衍生出醫(yī)療糾紛處理風(fēng)險(xiǎn)，歸根結(jié)

底還是醫(yī)療過(guò)失責(zé)任的索賠風(fēng)險(xiǎn)。由于這些風(fēng)險(xiǎn)的

同時(shí)存在，在一定程度上制約了醫(yī)療發(fā)展，不能適應(yīng)

① 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)報(bào)告，醫(yī)療責(zé)任改革刻不容緩，http：llwww．a(chǎn)ma—assn．org／amal／pub／upload／mm／-l／mlmow．pdr．20__年lo月

② 埃米特．j．沃恩，特麗莎．m．沃恩著，張洪濤譯，《危險(xiǎn)原理與保險(xiǎn)》，中國(guó)人民大學(xué)出版社，20__年版，第46頁(yè)。

③ 陸榮華：《英美責(zé)任保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》，江西高校出版社20__年版，第349頁(yè)。

scott e．harrington，gregory r．niehaus著，陳秉正，王瑁，周伏平譯：《風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)》，je京：清華大學(xué)出版社，20__

⑧ robe~carroll，risk management handbook，health fo/！/rum inc，20__，o569—570．

⑥ 陸榮華：《英美責(zé)任保險(xiǎn)理論與實(shí)務(wù)》，江西高校出版社20o5年版。第328頁(yè)。

④ parsons．chris：moral hazard in liability insurance．geneva papers，vo1．28，p 448—47 1，july 20__

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

公眾對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的要

求，這除了完善醫(yī)療糾紛立法，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

外，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，是現(xiàn)代醫(yī)

療服務(wù)管理體系的重要組成部分，符合國(guó)際上醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)管理的通用方法。故此選擇符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)組織形式，開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有重要

意義。

由于我國(guó)醫(yī)院主體是免稅的公立醫(yī)院，不存在

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)合理避稅的情形，如果采取商業(yè)醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)不能免稅，加之目前我國(guó)侵權(quán)法人身?yè)p害賠償

標(biāo)準(zhǔn)對(duì)綜合性醫(yī)院損失并不構(gòu)成重大影響，其可行

性就存疑問(wèn)。

(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)組織形式：信托與自保公司

所謂信托。是指委托人基于對(duì)受托人的信任，將

其財(cái)產(chǎn)權(quán)委托給受托人，由受托人按委托人的意愿

以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的，進(jìn)行

管理或者處分的行為。通常委托人(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)

師)通過(guò)一份信托合同委托某一機(jī)構(gòu)。按照委托目的

以及約定好的程序?qū)︶t(yī)療過(guò)失行為進(jìn)行賠償。

自我保險(xiǎn)信托曾經(jīng)是醫(yī)務(wù)人員最常用責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)

分擔(dān)的方式，由于自保信托并非保險(xiǎn)公司，不能進(jìn)行

第三方的保險(xiǎn)行為，不能對(duì)持有的準(zhǔn)備金進(jìn)行投資

收益，近年逐漸被方式更合理更加靈活的自保公司

取代。由于自保公司，是保險(xiǎn)公司，有相應(yīng)的高管，可

以進(jìn)行某些投資行為，盈利可以貼補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保

險(xiǎn)費(fèi)，受廣大醫(yī)務(wù)人員歡迎。

我國(guó)20__年10月實(shí)行的“信托法”，對(duì)信托相

關(guān)事宜進(jìn)行明確規(guī)范。根據(jù)信托法規(guī)定，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)

生事業(yè)而設(shè)立的信托，屬于公益信托。國(guó)家鼓勵(lì)發(fā)展

公益信托，公益信托的設(shè)立和確定其受托人，應(yīng)當(dāng)經(jīng)

有關(guān)公益事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)

對(duì)于公益信托活動(dòng)應(yīng)當(dāng)給予支持，公益信托的信托

財(cái)產(chǎn)及其收益，不得用于非公益目的。并且公益信托

應(yīng)當(dāng)設(shè)置信托監(jiān)察人，公益事業(yè)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)檢查

受托人處理公益信托事務(wù)的情況及財(cái)產(chǎn)狀況。受托

人應(yīng)當(dāng)至少每年一次做出信托事務(wù)處理情況及財(cái)產(chǎn)

狀況報(bào)告，經(jīng)信托監(jiān)察人認(rèn)可后，報(bào)公益事業(yè)管理機(jī)

構(gòu)核準(zhǔn)，并由受托人予以公告。可見(jiàn)，為了發(fā)展醫(yī)療

衛(wèi)生事業(yè)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)而進(jìn)行的醫(yī)療責(zé)任信托，

從法律層面和現(xiàn)實(shí)角度具備可行性。

· 207 ·

20__年中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)批準(zhǔn)在黑龍

江墾區(qū)設(shè)立我國(guó)第一家相互制保險(xiǎn)公司“陽(yáng)光農(nóng)業(yè)

相互保險(xiǎn)公司”。但從這種公司形式上看，成立醫(yī)療

責(zé)任自保公司，需要研究。

(二)獨(dú)立調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)

建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，關(guān)鍵是其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，保

障患者生命財(cái)產(chǎn)的安全?；颊邆€(gè)人不應(yīng)該獨(dú)自承擔(dān)

醫(yī)療技術(shù)發(fā)展過(guò)程中的損害成本， 正如the

health法案強(qiáng)調(diào)確保因?yàn)獒t(yī)療責(zé)任導(dǎo)致病人物質(zhì)

損失100％賠償。對(duì)醫(yī)療過(guò)失受害者進(jìn)行合理充分

補(bǔ)償，是建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的初衷，是完善社會(huì)保障

體系的重要一環(huán)。也是維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療秩序的關(guān)鍵環(huán)

節(jié)。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)調(diào)處、理賠整個(gè)程序中，對(duì)醫(yī)療

行為過(guò)失程度、與患者損害事實(shí)之間因果關(guān)系的鑒

定是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的調(diào)

解機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)等，不能附屬于保險(xiǎn)公司，相關(guān)的

經(jīng)費(fèi)必須獨(dú)立于保險(xiǎn)公司，鑒定結(jié)論不受保險(xiǎn)公司

的制約。

德國(guó)從1975年開(kāi)始建立隸屬于醫(yī)師公會(huì)的全

國(guó)性的醫(yī)療糾紛的調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)值得借鑒。針對(duì)醫(yī)

療過(guò)失明顯增加的情況，1975年德國(guó)醫(yī)師公會(huì)成立

全國(guó)性的醫(yī)療糾紛調(diào)解鑒定機(jī)構(gòu)．解決醫(yī)患之間的

醫(yī)療爭(zhēng)議。德國(guó)1997年受理醫(yī)療糾紛6086件，鑒定

后其中2057件存在醫(yī)療過(guò)失，過(guò)失率34％。到20__

年受理7686件，其中2401件存在醫(yī)療過(guò)失，過(guò)失率

為33％。① 可見(jiàn)德國(guó)的醫(yī)療過(guò)失的調(diào)解和鑒定，由

于調(diào)解和鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人處于平

等地位，其公正性已經(jīng)比較明顯。為了保障醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，可以給調(diào)解設(shè)定賠償限額，該賠償

限額與公平無(wú)關(guān)，限額以內(nèi)根據(jù)鑒定結(jié)果賠償，超過(guò)

限額的，應(yīng)當(dāng)告知患者可以通過(guò)訴訟途徑獲得賠償。

(三)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的目標(biāo)是解決受害者補(bǔ)

償問(wèn)題，如果責(zé)任保險(xiǎn)的保障額度不足，受害者仍然

可能得不到足額賠償，政府仍會(huì)陷入到各種醫(yī)療事

故的處理后遺癥中而不能自拔。政府之所以積極推

行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度，有其自身的利益目標(biāo)，那就是

擺脫自己在各種醫(yī)療事故爆發(fā)后對(duì)患者的救濟(jì)責(zé)

任。

開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)既要考慮綜合大醫(yī)院面臨的

① manfred eissler，die ergebnisse der gutachterkommissionen und schlichtungsstellen in deutschland-eln bundesweiter vergle．

ich，med r，20__ ，heft5，280~282。

· 208 ·

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也要考慮中小醫(yī)院、個(gè)體行醫(yī)者面臨的醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)。作為強(qiáng)制保險(xiǎn)，明確規(guī)定保險(xiǎn)金額的最低限

額．而且保單不設(shè)免賠額。其目的是：憑借最低限額

的設(shè)定，以免投保人通過(guò)投保低額保險(xiǎn)來(lái)規(guī)避其投

保責(zé)任，致使保護(hù)受害患者的立法目的落空；強(qiáng)制保

險(xiǎn)僅在對(duì)受害患者提供最基本的保護(hù)，并非提供完

全充分的保障。強(qiáng)制保險(xiǎn)要求保險(xiǎn)人接受任何合法

行醫(yī)者的風(fēng)險(xiǎn)，政府進(jìn)行必要的費(fèi)率干預(yù)，其目的是

政府顧及相關(guān)投保人的財(cái)務(wù)能力和投保意愿，降低

保險(xiǎn)人承保權(quán)限和風(fēng)險(xiǎn)選擇能力。

在選擇一定的地方進(jìn)行試點(diǎn)取得相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)之

· 醫(yī)事法律·

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

后。適當(dāng)時(shí)機(jī)出臺(tái)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的相關(guān)法規(guī)，為

全國(guó)推行提供法律依據(jù)。

五、結(jié)語(yǔ)

開(kāi)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能夠給受害者提供充分

的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，緩解醫(yī)患矛盾，利于構(gòu)建和諧社會(huì)。選

擇與我國(guó)公立醫(yī)院相適合的模式才能促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)的發(fā)展。實(shí)踐證明，商業(yè)保險(xiǎn)不宜作為醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)的主體。建立形式上和實(shí)質(zhì)上完全獨(dú)立的調(diào)解

篇2

中可能出現(xiàn)的潛在缺陷和弊端卻為我們所忽視。本文在借鑒保險(xiǎn)理論和對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)踐分析的基礎(chǔ)上，

總結(jié)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的缺陷，并提出了相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；損害賠償；保險(xiǎn)費(fèi)

【中圖分類號(hào)】 f840．684； r05

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】 1007—9297(20__)04—0260—04

the drawbacks and improvements of medical liability insurance．chen shao-hui． economy and ~ ement department，

jiangx university oftraditionalchinese medicine，330006

【abstract】 medical liability insurance is an important system for diffusing and resolving the risk of medical profession．

its function and value have been recognized，but its drawback which may occur during operation has also been ignored．on the

basis of analyzing insurance theory an d liability insurance practice，the author summarized the drawbacks of medical liab ility in—

suranee，and suggested measures to cope these problems．

【keywords】medical liability insurance，compensation for damage，insurance premium

醫(yī)療行為的特殊性、疾病的復(fù)雜性和人類認(rèn)識(shí)能

力的有限性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，必然造成醫(yī)療職

業(yè)具有其他職業(yè)所沒(méi)有的高風(fēng)險(xiǎn)性。過(guò)高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

會(huì)促使人們采取過(guò)度的預(yù)防措施?；蛘吒纱喾艞壞撤N

危險(xiǎn)活動(dòng)—— 盡管這種活動(dòng)對(duì)社會(huì)是有益的、必不可

少的。在實(shí)踐中，醫(yī)生為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)越發(fā)傾向于采取保守

治療或預(yù)防性治療措施，做各種昂貴、復(fù)雜，有時(shí)甚至

是不必要的檢查，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也阻礙醫(yī)

療技術(shù)的發(fā)展。因此，不管從醫(yī)生的利益還是從公共利

益出發(fā)，建立醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范和化解機(jī)制具有緊迫

性和必然性，而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)疑是較好的制度選擇

之一。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有分散責(zé)任的功效。即將集中于

一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償

社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。同時(shí)．責(zé)任保險(xiǎn)以收

取廉價(jià)的保險(xiǎn)費(fèi)而不過(guò)分加重醫(yī)生個(gè)人或醫(yī)院財(cái)務(wù)負(fù)

[作者簡(jiǎn)介] 陳紹輝，助教，主要從事衛(wèi)生法研究。曾在<中國(guó)衛(wèi)生政策>、《中國(guó)衛(wèi)生法制>、<江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)>等雜志數(shù)篇。

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[基金項(xiàng)目] 江西省高校人文社會(huì)科學(xué)研究“十五”規(guī)劃課題(04fx13)。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第4期)

擔(dān)的形式，使得受害人獲得補(bǔ)償，將損失分散于社會(huì)，

消化于無(wú)形，對(duì)雙方當(dāng)事人、對(duì)整個(gè)社會(huì)都是非常有利

的【n。同時(shí)，我們也有必要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在運(yùn)行

過(guò)程還存在一些潛在的弊端，如果不采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)

措施，其必將影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度功能的發(fā)揮。本文

通過(guò)借鑒保險(xiǎn)理論和國(guó)內(nèi)外有關(guān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐

分析，嘗試對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的潛在缺陷進(jìn)行分析，

以引起理論和實(shí)務(wù)界對(duì)該問(wèn)題的關(guān)注。

一

、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能會(huì)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)及其彌補(bǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中因其過(guò)錯(cuò)致患者人身?yè)p害

的，應(yīng)承/:請(qǐng)記住我站域名/擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，這種責(zé)任的性質(zhì)屬于侵權(quán)

責(zé)任。在醫(yī)療訴訟中適用侵權(quán)來(lái)解決責(zé)任的承擔(dān)問(wèn)題，

首先在于該責(zé)任形式能夠更好的彌補(bǔ)受害人的損失和

維護(hù)受害人的利益：同時(shí)侵權(quán)責(zé)任是以責(zé)令責(zé)任人支

付賠償金的方式威懾行為人，使之采取更為謹(jǐn)慎的行

動(dòng)，防止損害的發(fā)生，從而起到預(yù)防事故發(fā)生之作用。

具體到醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)院為避免承擔(dān)損害賠償責(zé)任必

然會(huì)采取諸~n／jtj強(qiáng)內(nèi)部管理措施、提高醫(yī)療技術(shù)水平

等措施以減少和避免醫(yī)療事故的發(fā)生。在責(zé)任自負(fù)的

情況下．侵權(quán)責(zé)任的這種威懾作用還是能得以發(fā)揮并

在一定程度上促使醫(yī)院和醫(yī)生恪盡職守、謹(jǐn)慎行為以

防止事故的發(fā)生。但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的存在卻在

某種程度上削弱了侵權(quán)責(zé)任制度的這種預(yù)防作用。因

為，責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施，使加害人的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)公

司承擔(dān)．行為結(jié)果對(duì)加害人而言．僅僅意味著增加一定

的保險(xiǎn)費(fèi)支出：而且對(duì)被保險(xiǎn)人而言這筆費(fèi)用不論事

故發(fā)生與否都要支出，因而也不會(huì)把它看做責(zé)任壓力。

侵害人對(duì)自己的侵權(quán)行為不直接承擔(dān)后果，致使侵權(quán)

責(zé)任的道德評(píng)價(jià)和警示教育作用也就失去了 依托。具

體而言，如果醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)了責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生和醫(yī)院因賠償

壓力的減輕，可能就不會(huì)去努力避免醫(yī)療事故的發(fā)生．

因?yàn)榧词拱l(fā)生醫(yī)療損害事故，醫(yī)院也并不直接承擔(dān)賠

償責(zé)任，而是由保險(xiǎn)公司代為賠償。這就使得醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中可能面臨著一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)并非杞人

憂天。我們不排除的某些人在缺乏外在壓力和內(nèi)在約

束的情況下，疏于其注意義務(wù)和勤勉忠誠(chéng)義務(wù)。不去防

范和避免損害的發(fā)生。但我們也不應(yīng)夸大這種負(fù)面作

用，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)我們應(yīng)如

此認(rèn)識(shí)和解決：

首先，侵權(quán)責(zé)任的預(yù)防作用也并不是我們想象中

那樣大，尤為特殊的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的。即使醫(yī)

生再為謹(jǐn)慎也不能完全避免某些不利后果的發(fā)生。更

何況醫(yī)護(hù)人員在行為過(guò)程中難免會(huì)因?yàn)槭д`、疏忽、缺

· 261 ·

乏注意和不能預(yù)見(jiàn)等原因而出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致事故的發(fā)

生。損害賠償責(zé)任存在并不會(huì)防止所有侵害行為發(fā)生，

因而侵權(quán)責(zé)任的預(yù)防作用是有限的。而且過(guò)高的損害

賠償會(huì)導(dǎo)致過(guò)度防范行為的出現(xiàn)，如醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)

的預(yù)防性醫(yī)療和保守治療等，這從根本上并不利于保

護(hù)患者的利益

其次，事實(shí)和經(jīng)驗(yàn)也表明侵權(quán)責(zé)任只是整個(gè)事故

預(yù)防體系中的一個(gè)因素。還有許多其他機(jī)制起著更為

重要的預(yù)防事故的功能，其中既包括道德規(guī)范、對(duì)個(gè)人

的安全考慮和經(jīng)濟(jì)壓力等非法律因素．也包括刑事制

裁、政府行政管理等法律因素。尤其是我們不能忽視職

業(yè)道德在醫(yī)療事故預(yù)防中的作用。醫(yī)生、律師、會(huì)計(jì)師

等專業(yè)領(lǐng)域的職業(yè)榮譽(yù)感和價(jià)值認(rèn)同感遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他

職業(yè)。對(duì)醫(yī)生而言，他們最擔(dān)心的就是其執(zhí)業(yè)形象和名

譽(yù)被毀壞，而醫(yī)療事故的發(fā)生對(duì)一個(gè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)形象

和社會(huì)評(píng)價(jià)的影響將是致命的。因此，醫(yī)生一般都會(huì)倍

加珍惜自身的職業(yè)榮譽(yù)和社會(huì)形象，而最基本就是要

盡可能地避免醫(yī)療事故的發(fā)生?？梢哉f(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)生的職

業(yè)道德建設(shè)是防止醫(yī)生出現(xiàn)道德滑坡的根本手段。

最后，責(zé)任保險(xiǎn)制度本身還能起到預(yù)防事故發(fā)生

的作用，如保險(xiǎn)公司可以將保險(xiǎn)費(fèi)與事故記錄相聯(lián)系．

依投保前的事故率來(lái)確定保險(xiǎn)費(fèi)率。即保險(xiǎn)公司可以

依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生的事故發(fā)生率來(lái)確定其投保費(fèi)率，以

促使被保險(xiǎn)人提高注意義務(wù)減少事故的發(fā)生。

因此，只要建立相應(yīng)的機(jī)制減少和遏制醫(yī)療責(zé)任

保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中可能帶來(lái)的弊端，該制度的優(yōu)越性

還是能充分體現(xiàn)出來(lái)。

二、醫(yī)療損害賠償與保險(xiǎn)費(fèi)的互動(dòng)關(guān)系與惡性循環(huán)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)重要功能就是將醫(yī)院的賠償責(zé)任轉(zhuǎn)

移給保險(xiǎn)公司，由保險(xiǎn)公司賠償患者因醫(yī)療損害行為

所造成的損失。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在很大程度上增強(qiáng)

了醫(yī)院的損害賠償能力。從而增加了患者獲得高額賠

償?shù)目赡苄?，其必然提升了患者勝訴和獲得賠償?shù)念A(yù)

期。從這個(gè)角度而言。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)將推動(dòng)侵權(quán)責(zé)任的

賠償范圍和數(shù)額在醫(yī)療訴訟中的擴(kuò)張和增長(zhǎng)．促使醫(yī)

療侵權(quán)訴訟朝著更有利于受害人的方向發(fā)展。

從理論上說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過(guò)賦予第三人(患者)的

障礙。只要醫(yī)院的醫(yī)療侵害行為構(gòu)成醫(yī)療事故且符合

保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人就應(yīng)該向患者支付

損害賠償金。尤其是隨著責(zé)任保險(xiǎn)的普遍化，在訴訟

中，法官也越來(lái)越積極的看待責(zé)任保險(xiǎn)的作用，把它看

做是受害人獲得賠償?shù)谋Ｕ希畯亩谂袥Q中做出更有

利于患者的判決；甚至將侵害人是否購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)作

為確定損害賠償金的因素之一。[21可見(jiàn)，責(zé)任保險(xiǎn)的存

· 262 ·

在降低了患者獲取賠償?shù)某杀?，也增?qiáng)了其通過(guò)訴訟

解決爭(zhēng)議的信心。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的以上功能，將共同促使醫(yī)療訴訟

的增長(zhǎng)和醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加。賠償?shù)脑黾赢?dāng)然

有利于保護(hù)受害人的利益，但其弊端也不容忽視。首

先，醫(yī)療損害賠償?shù)脑黾訉⒅苯訉?dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)率的上升，

并進(jìn)一步影響整個(gè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。醫(yī)療損害賠償

金額的攀升，使得保險(xiǎn)公司的賠付率和賠付金額直線

上升，保險(xiǎn)公司為追求經(jīng)濟(jì)效益，在該險(xiǎn)種面臨虧損的

情況下，要么退出市場(chǎng)，要么減少保險(xiǎn)的覆蓋范圍和提

高保險(xiǎn)費(fèi)率。例如，20世紀(jì)70年代美國(guó)醫(yī)療事故訴訟

大量增加，保險(xiǎn)公司大幅度提高保險(xiǎn)費(fèi)，使許多開(kāi)業(yè)醫(yī)

生無(wú)力投保，引發(fā)了“醫(yī)療事故危機(jī)”。在70年代之前，

醫(yī)療損害賠償?shù)臄?shù)額有限，保險(xiǎn)公司沒(méi)有機(jī)會(huì)獲取制

作調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)所必需的可靠統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)．從而導(dǎo)致保險(xiǎn)

公司在后來(lái)面臨巨額賠付時(shí)十分被動(dòng)。在這種情況下，

到1972年底，保險(xiǎn)公司每收取100美元保險(xiǎn)費(fèi)，就需

賠付超過(guò)150美元賠償金，整個(gè)責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)處于巨

額虧損狀態(tài)，這就動(dòng)搖了整個(gè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)。以當(dāng)

時(shí)美國(guó)加利福尼亞州的情況為例，在巨額賠付的壓力

下，1975年1月，兩家主要保險(xiǎn)公司宣布放棄南部加

州的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)．另外一家保險(xiǎn)公司將加州北部醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)提高了380％。由于保險(xiǎn)費(fèi)用的增加，數(shù)

千名醫(yī)生宣布停止執(zhí)業(yè)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)也遇到了

寒冷的冬天。f3】尤其是對(duì)于產(chǎn)科和神經(jīng)外科等職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

十分大的醫(yī)生，保險(xiǎn)公司為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)都不愿承保。其

直接導(dǎo)致這些醫(yī)生由于無(wú)力承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)或找不到保險(xiǎn)

公司，而不得不放棄執(zhí)業(yè)。其次，致使醫(yī)療成本和醫(yī)療

費(fèi)用的增加。損害賠償和保險(xiǎn)費(fèi)用的無(wú)疑是醫(yī)療成本

的組成部分，而這些成本最終都要以醫(yī)療費(fèi)用的方式

轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。醫(yī)院作為理性人，為減少醫(yī)療成本實(shí)

現(xiàn)利益的最大化，提高醫(yī)療費(fèi)用是必然的選擇。如果醫(yī)

院或醫(yī)生不能夠通過(guò)提高醫(yī)療費(fèi)來(lái)轉(zhuǎn)移高額費(fèi)用，那

么醫(yī)生會(huì)選擇放棄某些類別的醫(yī)療服務(wù)。例如，在以

前，美國(guó)大部分家庭醫(yī)生把產(chǎn)科作為他們服務(wù)的一部

分，但由于產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的泛濫，很多家庭醫(yī)生放棄了

這一部分服務(wù)。到1985年底，有10％的產(chǎn)科醫(yī)生放棄

了這一職業(yè)，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)缺乏助產(chǎn)醫(yī)療。f2】不管是醫(yī)

療費(fèi)用的增加，還是醫(yī)療服務(wù)的放棄．最終受害的還是

公眾。

可見(jiàn)，醫(yī)療損害賠償和保險(xiǎn)費(fèi)的關(guān)系，如果處理不

當(dāng)，很有可能形成一種惡性循環(huán)。一方面，醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)的存在會(huì)或直接或間接的推動(dòng)醫(yī)療損害賠償范圍和

數(shù)額的增加； 另一方面，醫(yī)療損害賠償數(shù)額的增加也將

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)

直接導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用的提高，而這進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療成本

和醫(yī)療費(fèi)用的高漲或出現(xiàn)醫(yī)生無(wú)力投保的局面，并間

接推動(dòng)患者索賠金額的提高。因此，我們要慎重處理好

損害賠償與保險(xiǎn)費(fèi)之間的關(guān)系，尤其是要防止兩者之

間形成惡性循環(huán)，而美國(guó)醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)的困境則是我們的前車之鑒。

從我國(guó)的情況看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)剛剛處于起步階

段。200o年1月，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)推

出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司

也相繼開(kāi)辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。盡管該險(xiǎn)種推出近四年，從其

實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況看，效果并不十分明顯，醫(yī)院投保的積極

性不是很高。其存在的突出問(wèn)題是保費(fèi)偏高，影響了醫(yī)

院投保的積極性。值得注意的是，在中國(guó)導(dǎo)致保費(fèi)偏高

的原因不是由于醫(yī)療損害賠償金和賠付率過(guò)高所導(dǎo)致

的，相反是由于保險(xiǎn)公司收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高所致導(dǎo)致醫(yī)療

保險(xiǎn)保費(fèi)過(guò)高的原因主要是：第一，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)

缺乏競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司在很多地區(qū)仍處于壟斷地位，壟斷

性的經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司有能力單方面的決定和維持較

高的費(fèi)率水平：第二，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的冷淡反應(yīng)

和投保的不積極導(dǎo)致醫(yī)院沒(méi)有興趣和能力與保險(xiǎn)公司

談判，從而出現(xiàn)由保險(xiǎn)公司單方面厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，而不

是由市場(chǎng)決定費(fèi)率的現(xiàn)象?，F(xiàn)在，許多醫(yī)院對(duì)自己的醫(yī)

療水平比較自信，認(rèn)為不太可能發(fā)生醫(yī)療事故，即使發(fā)

生糾紛被判定為醫(yī)療事故的概率十分小，而且對(duì)于數(shù)

額不是十分巨大的賠償，醫(yī)院還是有能力承擔(dān)．因而沒(méi)

有必要白白花這么一筆冤枉錢(qián)。當(dāng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還沒(méi)

有成為醫(yī)院或醫(yī)生的普遍需求時(shí)．作為該保險(xiǎn)產(chǎn)品的

需求方也就難以形成市場(chǎng)抗衡力量與供給方共同決定

該產(chǎn)品的價(jià)格及相關(guān)因素；最后，作為一種新的保險(xiǎn)產(chǎn)

品，由于缺乏確定保險(xiǎn)費(fèi)率及其標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)實(shí)證資料

和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司從經(jīng)營(yíng)的安全性、穩(wěn)健性角度出

發(fā)，厘定偏高保險(xiǎn)費(fèi)率也是可以理解的。當(dāng)前，保險(xiǎn)費(fèi)

率和賠付率的嚴(yán)重失衡，賠付率基本上不超過(guò)20％(在

美國(guó)，保險(xiǎn)公司的賠付率達(dá)80％)，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空

間十分巨大。以中國(guó)人民保險(xiǎn)公司某分公司的統(tǒng)計(jì)為

例，20__年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入l1 1．34萬(wàn)元，賠款

支出0．22萬(wàn)元，賠付率0．20％ ；20__年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

保費(fèi)收入107萬(wàn)元，賠款支出19萬(wàn)元，賠付率17．7％。

可見(jiàn)，保險(xiǎn)公司的這項(xiàng)業(yè)務(wù)收入和支出嚴(yán)重失衡。過(guò)

高保險(xiǎn)費(fèi)率抑制了醫(yī)院投保的積極性，從培育市場(chǎng)出

發(fā)，保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保險(xiǎn)費(fèi)率也是符合其長(zhǎng)期利益

的。

從我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療訴訟實(shí)踐．尤

其是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，短期內(nèi)．我國(guó)醫(yī)療

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l1卷(第4期)

領(lǐng)域內(nèi)還不會(huì)出現(xiàn)類似美國(guó)等西方國(guó)家所面臨的困

境。但是，隨著侵權(quán)責(zé)任在醫(yī)療訴訟領(lǐng)域的擴(kuò)張以及法

律和司法越發(fā)傾向于對(duì)受害人的保護(hù)，醫(yī)療損害賠償

的范圍和數(shù)額必將大為擴(kuò)張，而損害賠償?shù)脑黾颖厝?/p>

引起一系列的連鎖反應(yīng)．如醫(yī)院負(fù)擔(dān)的增加、保險(xiǎn)費(fèi)率

的提高等。如果處理不當(dāng)，我們也會(huì)陷入醫(yī)療損害賠償

與保險(xiǎn)費(fèi)之間的惡性循環(huán)。因此，我們必須未雨綢繆，

事先采取有效措施防止該問(wèn)題的出現(xiàn)。

為了防止保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)快的增長(zhǎng)，我們應(yīng)在源頭上

限制醫(yī)療損害賠償金額的過(guò)度增長(zhǎng)，尤其是要防止層

出不窮的巨額賠償。鑒于醫(yī)療的公益性、醫(yī)療侵權(quán)行為

的特殊性和損害賠償費(fèi)用的轉(zhuǎn)嫁性，應(yīng)對(duì)醫(yī)療損害賠

償實(shí)行限額賠償．尤其是對(duì)于精神損害賠償?shù)臄?shù)額應(yīng)

有一個(gè)明確的上限。從實(shí)踐來(lái)看，限額賠償是遏止保險(xiǎn)

費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的有效措施。因此，這項(xiàng)措施也為美國(guó)等

西方國(guó)家改革醫(yī)療損害賠償制度所采納并將之作為改

革的方向．即通過(guò)對(duì)非財(cái)產(chǎn)損害賠償金額的限制來(lái)防

止醫(yī)療損害賠償和保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)限制的上升以及兩者的惡

性循環(huán)。[31

三、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作用的有限性

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種保險(xiǎn)產(chǎn)品．保險(xiǎn)公司必須

事先確定該險(xiǎn)種的承保對(duì)象、保險(xiǎn)范圍、賠償限額、除

外責(zé)任等，保險(xiǎn)范圍決定了醫(yī)院投保范圍和發(fā)生損害

時(shí)請(qǐng)求賠償范圍，賠償限額決定了保險(xiǎn)事故的最高理

賠金額，而除外責(zé)任規(guī)定了不賠事項(xiàng)。這些要素都是保

險(xiǎn)公司在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)中根據(jù)特定保險(xiǎn)的性質(zhì)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、

損失額度、贏利水平等因素予以確定，因而具有一定的

科學(xué)性和合理性。但正是這些要素決定了醫(yī)療責(zé)任保

險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍和賠償數(shù)額不可能囊括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供

醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的一切的損害賠償．從而導(dǎo)致醫(yī)

療責(zé)任保險(xiǎn)在責(zé)任分擔(dān)方面效果的有限性。

從現(xiàn)有情況看，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍一般僅限于

醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，對(duì)于醫(yī)療意外所造成的損失，如

被保險(xiǎn)人(醫(yī)院)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所之建筑物、電梯、儀器或其他

設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之

意外事故所造成的損失，一般都不在承保范圍內(nèi)，對(duì)于

這些損失醫(yī)院仍然要單獨(dú)承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，責(zé)任限額的

存在也使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在抵御風(fēng)險(xiǎn)方面的作用大為降

低，對(duì)于責(zé)任限額之外的賠償和費(fèi)用，尤其是動(dòng)輒幾十

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萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的賠償，保險(xiǎn)公司的理賠并不能從根本

上緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償壓力。

為提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行效果，保險(xiǎn)公司當(dāng)然

可以擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍和提高責(zé)任限額，但這

也只是在相對(duì)程度上緩解矛盾而不可能從根本上解決

問(wèn)題。可以說(shuō)，這種矛盾的出現(xiàn)是由保險(xiǎn)這種制度的內(nèi)

在性質(zhì)所決定的。作為一種保險(xiǎn)產(chǎn)品其承保對(duì)象和承

保范圍是特定的，而不可能無(wú)限制的擴(kuò)張；同時(shí)，保險(xiǎn)

公司為實(shí)現(xiàn)其贏利也必然對(duì)其保險(xiǎn)產(chǎn)品的承保范圍和

賠償金額進(jìn)行限制。

因此．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)內(nèi)在局限性決定了其功能和

作用是相對(duì)有限的．尤其是在化解決醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)方

面，責(zé)任保險(xiǎn)僅僅是其中的一項(xiàng)制度，我們不能期待一

個(gè)保險(xiǎn)就能解決全部的問(wèn)題，而問(wèn)題的解決還有賴于

其他配套制度的建立。如醫(yī)院與醫(yī)院之間可以建立醫(yī)

療賠償基金或開(kāi)展互助保險(xiǎn)以彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在損

害賠償方面的不足，以進(jìn)一步建立健全醫(yī)療責(zé)任的分

散機(jī)制：完善醫(yī)療責(zé)任的分擔(dān)機(jī)制，包括建立醫(yī)療賠償

限額制度、舉證責(zé)任的合理分配以及責(zé)任豁免制度的

完善等，以減輕醫(yī)院的賠償壓力?？傊?，應(yīng)建立一整套

的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的防范和化解機(jī)制．從而在制度層面

上防范和降低醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)．從而為醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)學(xué)

創(chuàng)新創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。

任何一項(xiàng)制度都不可能完美無(wú)缺，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

也不例外。揭示和分析醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度缺陷的目的．

并不在于否認(rèn)該項(xiàng)制度的價(jià)值．而恰恰是為了更好的

在實(shí)踐中通過(guò)對(duì)該項(xiàng)制度缺陷的彌補(bǔ)來(lái)實(shí)現(xiàn)其價(jià)值的

最大化。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐已經(jīng)證明醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是防范

和化解醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)院賠償壓力的有效制度．

但其存在的弊端也不容忽視．我們有必要采取有效措

施防范促使該項(xiàng)制度在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)揮最大效用．這

就是我們研究該問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)。

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篇3

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎高達(dá)100％，而且費(fèi)用相當(dāng)昂貴，保險(xiǎn)費(fèi)通常是醫(yī)生收入的10％—30％左右。目前美國(guó)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的理賠率在80％以上，最高賠償額超過(guò)百萬(wàn)美元，而醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7％，其原因是醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，保險(xiǎn)公司就會(huì)及時(shí)介入，承擔(dān)糾紛處理與經(jīng)濟(jì)賠償?shù)呢?zé)任。醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)屬于行業(yè)強(qiáng)制性的、每個(gè)醫(yī)生必備的常規(guī)性保險(xiǎn)，它不僅是一項(xiàng)保障，更是一種約束。國(guó)外的保險(xiǎn)公司對(duì)此險(xiǎn)種的開(kāi)辦抱有積極的態(tài)度，他們認(rèn)為這是一種履行社會(huì)責(zé)任的表現(xiàn)，能保障國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方的合法權(quán)益，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是一筆優(yōu)厚的無(wú)形資產(chǎn)。

一、我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開(kāi)辦的情況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，在我國(guó)由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個(gè)世紀(jì)80年代末期，個(gè)別地區(qū)開(kāi)辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。真正大規(guī)模地開(kāi)展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國(guó)人民保險(xiǎn)公司在全國(guó)范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”；之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開(kāi)辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。但該保險(xiǎn)推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。

1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小

在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢(shì)地位。首先，在事故鑒定方面，過(guò)去是由衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會(huì)大打折扣；其次，患者對(duì)醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過(guò)程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯(cuò)誤，只要不是致命的，患者一般也意識(shí)不到。就算懷疑院方有問(wèn)題，也會(huì)因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無(wú)法。讓一個(gè)外行在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書(shū)寫(xiě)龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡(jiǎn)直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報(bào)信?！钡谌痉ǚ矫嬉矌土酸t(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說(shuō)服法官，也就難怪醫(yī)院無(wú)所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險(xiǎn)可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就沒(méi)有必要了。

2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國(guó)務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭(zhēng)議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級(jí)增加到四級(jí)；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門(mén)有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢(shì)群體的利益，有助于公平、公正、公開(kāi)地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會(huì)激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會(huì)相應(yīng)增加。

2.賠償金額少，風(fēng)險(xiǎn)可自擔(dān)

在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問(wèn)題，這也是整個(gè)醫(yī)療事故處理的核心問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國(guó)務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級(jí)事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬(wàn)元上下。對(duì)于受害者，這一金額在當(dāng)時(shí)可能還算是一個(gè)不小的數(shù)字；對(duì)于醫(yī)院，覺(jué)得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬(wàn)元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，實(shí)在劃不來(lái)，因此也就沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級(jí)以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級(jí)醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬(wàn)一”，過(guò)去無(wú)事故并不能說(shuō)明未來(lái)、永久無(wú)事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時(shí)候，況且目前已有法院判賠290萬(wàn)元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對(duì)人的健康、生命價(jià)值認(rèn)識(shí)的改變，幾千元、幾萬(wàn)元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬(wàn)元、幾十萬(wàn)元的賠償可能會(huì)屢見(jiàn)不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會(huì)因?yàn)橘r款少、風(fēng)險(xiǎn)小而無(wú)動(dòng)于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開(kāi)始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識(shí)已經(jīng)普遍覺(jué)醒，途徑也越發(fā)通暢。

3.風(fēng)險(xiǎn)保障少，保險(xiǎn)交費(fèi)高

根據(jù)中國(guó)人民保險(xiǎn)公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬(wàn)元，醫(yī)療差錯(cuò)每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬(wàn)元保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬(wàn)元，這就產(chǎn)生了保險(xiǎn)是否值當(dāng)?shù)膯?wèn)題。從保險(xiǎn)賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬(wàn)元的額度也很低，真要出了大事故，保險(xiǎn)公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來(lái)。當(dāng)然，無(wú)論是保險(xiǎn)范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。

隨著新法律法規(guī)的出臺(tái)，百姓維權(quán)意識(shí)的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，化解風(fēng)險(xiǎn)的要求就顯得尤為迫切。為了及時(shí)配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見(jiàn)之后，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司對(duì)原有的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場(chǎng)需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：

被保險(xiǎn)人：依法設(shè)立、有固定場(chǎng)所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險(xiǎn)。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動(dòng)獲得保障。

保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。

責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險(xiǎn)人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。

索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定向保險(xiǎn)公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門(mén)裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。

二、參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極意義

1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)

俗話說(shuō)“人無(wú)完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯(cuò)，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險(xiǎn)性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國(guó)各大醫(yī)院為此支付的保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬(wàn)美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會(huì)造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國(guó)《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。”國(guó)務(wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對(duì)于精神損害的賠償。由此可見(jiàn)，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險(xiǎn)保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性和營(yíng)業(yè)秩序的正常進(jìn)行。

2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問(wèn)題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)務(wù)人員還沒(méi)有過(guò)多的心理顧慮，只要患者前來(lái)求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會(huì)付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過(guò)錯(cuò)，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會(huì)死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個(gè)醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險(xiǎn)接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。

引進(jìn)國(guó)際通行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，讓醫(yī)生放開(kāi)手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會(huì)鬧事、法院會(huì)重判，為了保護(hù)自己，他們會(huì)自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無(wú)辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵(lì)他們?cè)鰪?qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。

3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象

醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級(jí)，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬(wàn)林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录?，是醫(yī)生們無(wú)法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。

據(jù)國(guó)外的保險(xiǎn)同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會(huì)有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅?lái)醫(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生買(mǎi)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，患者買(mǎi)醫(yī)療、住院意外事故保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識(shí)，就找各自的保險(xiǎn)公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)更加耗時(shí)耗財(cái)。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)很重，既要保障自身的生存發(fā)展，又要努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，還要承擔(dān)事故損害賠償責(zé)任，此外牽扯大量精力的醫(yī)患糾紛也讓各家院長(zhǎng)頭疼不已，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)院正常的工作秩序，妨礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，甚至危及到社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。加之新聞媒體的大肆渲染，具有導(dǎo)向性的報(bào)道，也將醫(yī)院推向了風(fēng)口浪尖。保險(xiǎn)公司的介入，也就是社會(huì)其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的醫(yī)患之間起到一個(gè)“緩沖器”的作用。保險(xiǎn)公司可以和醫(yī)院組成一個(gè)事故鑒定小組，一旦發(fā)生矛盾，保險(xiǎn)公司的有關(guān)人員及時(shí)參與其中，從第三方的立場(chǎng)做好醫(yī)患雙方的協(xié)調(diào)工作，幫助找到一個(gè)既讓保戶（醫(yī)院）滿意，又保障了患者利益的最佳方案。盡量避免訴諸法律，一是可以維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)，因?yàn)樽鳛閷I(yè)技術(shù)人員，他們極其忌諱與職業(yè)訴訟聯(lián)系在一起；二是漫長(zhǎng)的訴訟程序?qū)τ谌魏我环蕉紩?huì)造成身心疲憊，而最后的結(jié)果可能是兩敗俱傷。只有讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、主治大夫從繁雜的糾紛處理中抽身出來(lái)，他們才可以將大量精力投入到醫(yī)院管理、鉆研技術(shù)、提高質(zhì)量上去。由此為醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是顯而易見(jiàn)的。醫(yī)院糾紛少了，在老百姓心目中的地位高了，醫(yī)生的工作態(tài)度也由消極轉(zhuǎn)為積極，患者情緒也由抵觸變?yōu)楹献?，這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。

篇4

關(guān)鍵詞 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 醫(yī)療糾紛 現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)尚處于起步階段，不同主體在實(shí)踐中對(duì)其認(rèn)識(shí)也各有不同，本文將對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)分析論述。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保費(fèi)用過(guò)高

我國(guó)醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升，糾紛的性質(zhì)也是多種多樣的，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的所占比例較低，經(jīng)過(guò)法院司法裁判的更是少數(shù)，絕大多數(shù)都是經(jīng)過(guò)調(diào)解處理的。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)才剛剛起步，保險(xiǎn)公司為謹(jǐn)慎起見(jiàn)，對(duì)經(jīng)過(guò)調(diào)解處理的醫(yī)療糾紛賠償數(shù)額作了嚴(yán)格的限制，各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款都明確規(guī)定了每次索賠的責(zé)任限額和累計(jì)賠償額，如果發(fā)生大額賠償，醫(yī)院仍要自己承擔(dān)限額以上部分。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿意保險(xiǎn)公司限額賠償?shù)淖龇?，認(rèn)為這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)不買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)沒(méi)有多大差別，他們每年用來(lái)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的費(fèi)用已足夠用來(lái)支付糾紛賠償費(fèi)用了，就算醫(yī)療機(jī)構(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，不屬于醫(yī)療事故的那部分醫(yī)療糾紛仍然得不到保險(xiǎn)公司的賠償。再者，通過(guò)調(diào)解方式解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要與保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)調(diào)，又多了一個(gè)談判對(duì)象，可能要耗費(fèi)更多的人力和財(cái)力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來(lái)是希望通過(guò)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)解決無(wú)法預(yù)測(cè)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，但目前的限額賠償遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際賠償數(shù)額，難以有效保障醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以后，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方可以直接找保險(xiǎn)公司索賠，而不是再與醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏。但實(shí)踐中，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，也只有少數(shù)患者在糾紛發(fā)生后直接找保險(xiǎn)公司索賠，多數(shù)患者仍然到醫(yī)院討說(shuō)法。

雖然醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款規(guī)定，必要時(shí)保險(xiǎn)人可以以被保險(xiǎn)人的名義對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟進(jìn)行抗辯或者處理糾紛索賠事宜，但是保險(xiǎn)公司缺乏醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)技術(shù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然需要花很大精力參與調(diào)查協(xié)調(diào)糾紛。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)投保和索賠手續(xù)繁瑣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為投保還不如自己處理醫(yī)療糾紛輕松。

二、保險(xiǎn)公司

（一）醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺少數(shù)據(jù)積累

在我國(guó)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)剛剛起步，目前的數(shù)據(jù)積累尚不能滿足保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)精算的需求，保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，只能借鑒外國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或者憑借積累的其他險(xiǎn)種的經(jīng)驗(yàn)，根本無(wú)法準(zhǔn)確反映投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，影響醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的有效開(kāi)展。

（二）缺乏專業(yè)化人才

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種技術(shù)含量較高的險(xiǎn)種，要求從事醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的工作人員具備一定醫(yī)療、法律、風(fēng)險(xiǎn)管理等專門(mén)知識(shí)。但是目前我國(guó)的保險(xiǎn)公司缺少此類專業(yè)化人才，特別是在保險(xiǎn)核算，保險(xiǎn)理賠方面，根本無(wú)法滿足醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的需求，不能為醫(yī)患雙方提供滿意的服務(wù)。

三、患者及其家屬

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不能完全滿足患方請(qǐng)求

醫(yī)療是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)含量的行業(yè)，出現(xiàn)糾紛以后，患方對(duì)糾紛解決的要求也是不同的，并不是僅有賠償損失一種方案，還有很多患者或只要求醫(yī)院一方賠禮道歉，也有的想要繼續(xù)接受治療等，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法滿足患方除了賠償之外的請(qǐng)求。

（二）損害所獲賠償額太低

各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款都直接規(guī)定了每次醫(yī)療糾紛賠償?shù)呢?zé)任限額，對(duì)于患方提出的大額賠償根本是杯水車薪，嚴(yán)重?fù)p害患方的合法權(quán)益。

四、衛(wèi)生行政部門(mén)

（一）醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)商業(yè)運(yùn)作未能體現(xiàn)政府職能

在推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的政策中可以看出，大部分省市都僅規(guī)定衛(wèi)生行政部門(mén)要積極組織開(kāi)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并沒(méi)有規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)該向他們所屬的各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送醫(yī)療糾紛處理的相關(guān)數(shù)據(jù)。僅有極少數(shù)，如《上海實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》規(guī)定：“保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按月匯總醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理及事故確認(rèn)和理賠情況，并向市衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)?！边@就使得各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)難以介入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的處理，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理。

（二）公立醫(yī)院的公益性將會(huì)受到影響

公立醫(yī)院是我國(guó)政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，是提供醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是解決我國(guó)基本醫(yī)療、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的主體，具有公益性和福利性。但是現(xiàn)在推行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是商業(yè)化運(yùn)作的保險(xiǎn)，公司接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保是為了追求利潤(rùn)。這二者之間的矛盾，很容易使政府投入我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)變成為保險(xiǎn)公司的商業(yè)利潤(rùn)，損害人民群眾享有的醫(yī)療利益。

五、造成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)當(dāng)前現(xiàn)狀的原因分析

我國(guó)目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)出現(xiàn)上述狀況，主要原因如下：一是參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)。二是高保費(fèi)低賠償額的賠付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)投保的熱情。三是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款缺乏對(duì)保險(xiǎn)公司的約束。四是保險(xiǎn)公司的商業(yè)性質(zhì)限制其在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中充分發(fā)揮作用。

盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)的發(fā)展還存著許多問(wèn)題，但是我們也應(yīng)該看到，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)患者利益方面所發(fā)揮的作用已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外的成功實(shí)踐中得到肯定。我們相信，通過(guò)不斷改革，我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度必將得以完善和發(fā)展。

（張艷平單位為山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校；楊立鵬單位為濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

篇5

（一）保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障效率有待提高

1．保險(xiǎn)責(zé)任范圍相對(duì)狹窄《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療事故的過(guò)失性特征，界定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。”《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十八條亦類似規(guī)定，這樣就把醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任，僅供給過(guò)錯(cuò)、過(guò)失責(zé)任為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，以較低的單次限額和年最高賠償限額服務(wù)市場(chǎng)，不能充分滿足投保人的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移需求，導(dǎo)致投保醫(yī)院仍然需要為可能的高額賠償準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)基金，在實(shí)踐中最被醫(yī)療機(jī)構(gòu)異議。因此各地均難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。同時(shí)，部分投保醫(yī)院采取了各種逆向選擇行為，包括少報(bào)應(yīng)保風(fēng)險(xiǎn)、特別是少報(bào)低風(fēng)險(xiǎn)單位以降低投保費(fèi)用，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的，顯然也不利于承保公司。

2．費(fèi)率定價(jià)欠科學(xué)受困于精算數(shù)據(jù)不足，導(dǎo)致產(chǎn)品費(fèi)率測(cè)算欠科學(xué)，精算定價(jià)停留于經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而無(wú)法科學(xué)細(xì)分不同醫(yī)務(wù)崗位費(fèi)率。例如，對(duì)同一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生崗位按同一費(fèi)率收取保費(fèi)，承擔(dān)相同的保險(xiǎn)責(zé)任，未能有效區(qū)分不同專業(yè)崗位的責(zé)任大小和后果風(fēng)險(xiǎn)，既得不到投保人的認(rèn)可，也未能發(fā)揮費(fèi)率差異對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的細(xì)分和引導(dǎo)作用。

3．保險(xiǎn)責(zé)任條款欠細(xì)化由于保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)欠缺，同時(shí)受到“維穩(wěn)”政治目標(biāo)要求約束，保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款設(shè)計(jì)難以完全“法制化”。突出表現(xiàn)在保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任欠細(xì)化，存在模糊灰色帶，這就使第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的自由裁量權(quán)可能過(guò)大，既可能發(fā)生不必要或過(guò)高的賠償，也可能發(fā)生過(guò)低或該賠而不賠現(xiàn)象，導(dǎo)致投保方與患方在處理理賠時(shí)選擇保險(xiǎn)制度的愿望低等問(wèn)題。

4．保險(xiǎn)索賠約束強(qiáng)各省市一般規(guī)定了首年投保遵守“事故發(fā)生制”理賠，續(xù)保后則遵守“索賠發(fā)生制”理賠，實(shí)施“三年追溯期”的責(zé)任條款，缺少類似美國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)提供的“長(zhǎng)尾條款”。這將使部分專業(yè)科室和崗位的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移不足。例如產(chǎn)科、婦科之類科室和崗位，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、過(guò)失或意外給病患造成的侵害往往會(huì)有超出3年以上的較長(zhǎng)時(shí)間潛伏期。因此，一旦發(fā)生這種超越追溯期的醫(yī)療事故，將只能由醫(yī)院及醫(yī)生自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而假如參與共保的公司主體發(fā)生了較大變動(dòng)，極端情況下的原有公司退出共保體，全由新公司組成新的共保體，則新共保體如何承擔(dān)三年追溯期內(nèi)的索賠責(zé)任？這關(guān)系著保險(xiǎn)雙方關(guān)系人的權(quán)益平衡，更影響著制度效率的實(shí)現(xiàn)，因此也需要再研究解決。

（二）單一投保主體模式不利制度效用最大化

從最初的保險(xiǎn)公司自主營(yíng)銷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生自發(fā)自愿投保模式，發(fā)展到當(dāng)前普遍實(shí)施的建設(shè)“平安醫(yī)院”、“一票否決”的行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保模式，短期內(nèi)取得了積極的成效，快速提高了保險(xiǎn)覆蓋率。但是，現(xiàn)實(shí)表明，這樣的投保模式存在改進(jìn)空間以進(jìn)一步提高制度效率。原因有三：

1．準(zhǔn)強(qiáng)制投保的法理約束不足衛(wèi)生行政準(zhǔn)強(qiáng)制投保的約束力并不足分，甚至受到法理質(zhì)疑，因此各省市均有相當(dāng)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕投保，部分醫(yī)院自行設(shè)立“醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)基金”方式自保，這就降低了保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備，損害了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的“準(zhǔn)公共品”功效作用。

2．單一投保主體投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品不符合醫(yī)改政策要求在以醫(yī)院為單一投保主體、投保單一保險(xiǎn)產(chǎn)品的模式下，由于一省或市域內(nèi)應(yīng)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)模、床位數(shù)量等保費(fèi)計(jì)量資源規(guī)模在一定時(shí)期內(nèi)維持相對(duì)穩(wěn)定而難以提高。部分省市未明確要求社區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)診所和小醫(yī)院投保，這與當(dāng)前發(fā)展社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，鼓勵(lì)居民就近投醫(yī)，小病找社區(qū)和村鎮(zhèn)醫(yī)院，大病上大醫(yī)院的醫(yī)療體制改革導(dǎo)向不相符合。

3．保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)剛性可能導(dǎo)致賠付能力不足保險(xiǎn)費(fèi)率受到“保本微利”經(jīng)營(yíng)原則制約，存在調(diào)節(jié)剛性約束，在投保人不足情況下，導(dǎo)致保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金不足，賠付能力有限。上述三方面因素的共同作用結(jié)果就是導(dǎo)致保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的“大數(shù)原則”受破壞，保費(fèi)增長(zhǎng)有限因而保障基金的償付能力受限。一旦某些年度發(fā)生較大面積理賠，將使承保公司或共同體面臨較大虧損的局面。例如，根據(jù)上海市保監(jiān)局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，自2002年至2010年底上海保險(xiǎn)業(yè)累計(jì)收取醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)2．68億元，已賠款達(dá)2．38億元。行業(yè)內(nèi)不計(jì)保險(xiǎn)管理成本已虧損1300萬(wàn)元。盡管承保共同體或保險(xiǎn)公司對(duì)單一投保人承擔(dān)賠償責(zé)任中規(guī)定了單個(gè)事故和年度累計(jì)賠償限額，但在省域市域范圍內(nèi)看，責(zé)任事故的發(fā)生則是無(wú)限，因而理論上賠付率和賠付額是無(wú)限的。因此，現(xiàn)行制度模式勢(shì)必導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)的低保額、低賠償限額賠付，這就導(dǎo)致在制度實(shí)踐中，有不少醫(yī)院不認(rèn)同、不認(rèn)可醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，投保積極性不高，甚至有所抵觸而不能自覺(jué)投保。同時(shí)，由于缺少醫(yī)生或護(hù)士的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，特別是多數(shù)省市對(duì)實(shí)習(xí)期內(nèi)的“未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門(mén)認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的診療護(hù)理工作”風(fēng)險(xiǎn)排除在外。還將不利于提高醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，不利于醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的有效轉(zhuǎn)移，制度效率有待提高。

（三）第三方調(diào)解理賠的法制基礎(chǔ)和調(diào)解機(jī)制需進(jìn)一步改善

當(dāng)前各地實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的法律基礎(chǔ)主要包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》以及散見(jiàn)于《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《保險(xiǎn)法》《民法通則》《合同法》等法律法規(guī)中的相關(guān)條款，實(shí)踐表明存在著規(guī)定粗線條、欠細(xì)致的缺陷。特別地，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療事故和醫(yī)療責(zé)任的界定基于過(guò)失行為條件，把醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療意外排除在外。受此影響，部分省市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)排除了醫(yī)療意外的賠償責(zé)任。因此，不論是過(guò)去的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)還是當(dāng)前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，均不同程度存在無(wú)法可依現(xiàn)象，特別在面對(duì)過(guò)失、過(guò)錯(cuò)還是意外問(wèn)題上，存在著自由裁量權(quán)過(guò)大的問(wèn)題。更重要的是，當(dāng)前各省市調(diào)解機(jī)構(gòu)的運(yùn)行還受到政治和社會(huì)穩(wěn)定目標(biāo)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度平穩(wěn)發(fā)展目標(biāo)的雙重約束，在實(shí)踐操作中將不可避免地存在著公平公正原則的把握尺度困難問(wèn)題，對(duì)承保公司和病患都有可能造成利益?zhèn)Γ档土酸t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度效率。對(duì)病患及其家屬的利益損害可能表現(xiàn)為調(diào)解賠償額度較低，可能導(dǎo)致正當(dāng)、合法索賠得不到充分的滿足。上海市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2011、2012年的索賠案調(diào)解成功率分別為66％、65％，可見(jiàn)，有三分之一醫(yī)療糾紛案病患或其家屬并不認(rèn)可這樣的調(diào)解制度和機(jī)制。另一方面，不同省市的人民調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療無(wú)過(guò)錯(cuò)事件的處理，存在賠與不賠、賠付標(biāo)準(zhǔn)等分歧和不同處理。承保公司基本喪失抗辯權(quán)，部分保險(xiǎn)條款的法律效力不同程度受損，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的“法制化”受到制約，承保公司的集體利益受到一定程度損害，可能導(dǎo)致嚴(yán)重虧損而退出市場(chǎng)的后果。

二、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度改革創(chuàng)新的若干建議

近年來(lái)不少研究成果在改進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)問(wèn)題上提出了各種對(duì)策建議，主要包括：建立健全法制基礎(chǔ)；政府對(duì)投保人和承保人分別給予相差優(yōu)惠政策；強(qiáng)制投保和保費(fèi)補(bǔ)貼；科學(xué)合理制定費(fèi)率；健全第三方調(diào)解，統(tǒng)一侵權(quán)責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和損害賠償標(biāo)準(zhǔn)［9］；完善追溯期條款，選用期內(nèi)發(fā)生制保單和訂立報(bào)告期條款機(jī)制等。受篇幅限制，本文不再贅述，特就承保模式和產(chǎn)品體系的創(chuàng)新建設(shè)提出以下建議。

（一）創(chuàng)新構(gòu)建可持續(xù)的承保模式

試行省市的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度中，北京和上海市為代表的省市實(shí)施獲得市場(chǎng)準(zhǔn)入資格的保險(xiǎn)公司獨(dú)立直接承保模式，海南、廣東等省市實(shí)施由經(jīng)紀(jì)公司中介、若干公司直接組成共保體承保的模式，天津、寧波等市的直接招投標(biāo)確定共保體承保模式等，各種模式的現(xiàn)行制度效率各有千秋，這幾年的運(yùn)行情況看，也各自取得成功。從長(zhǎng)期看，獨(dú)立承保模式的優(yōu)點(diǎn)是有利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，利于長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)，促進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新；缺點(diǎn)是可能造成營(yíng)銷展業(yè)成本較大，可能導(dǎo)致尋租行為，制度交易成本較高，但可以通過(guò)政府采購(gòu)模式部分化解。而共保體承保模式中，不論是否經(jīng)過(guò)專業(yè)經(jīng)紀(jì)公司的介入，優(yōu)點(diǎn)是在政府強(qiáng)制投保的情況下，可以有效降低交易成本；但缺點(diǎn)則是參與共保的保險(xiǎn)公司之間形成集團(tuán)利益，相互間形成妥協(xié)或共謀，不利于產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新，因而難以進(jìn)一步有效提高投保人效用。本研究認(rèn)為，制定科學(xué)且可持續(xù)的承保模式需要考慮三個(gè)主要因素：第一，保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)和調(diào)節(jié)機(jī)制有較強(qiáng)剛性約束。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)一樣具有較強(qiáng)烈的“準(zhǔn)公共品”性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)“保本微利”經(jīng)營(yíng)，因此保險(xiǎn)費(fèi)率不可能采取商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率定價(jià)機(jī)制，費(fèi)率較低，且有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)剛性。第二，保險(xiǎn)資源相對(duì)穩(wěn)定而有限。受限于我國(guó)現(xiàn)有法律框架，現(xiàn)行醫(yī)療事故賠償責(zé)任一般由院方承擔(dān)，醫(yī)生護(hù)士個(gè)人未直接承擔(dān)賠償責(zé)任。而醫(yī)院數(shù)量、其中的從業(yè)人員、床位數(shù)等保險(xiǎn)計(jì)數(shù)資源在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，這就使一省域內(nèi)的保險(xiǎn)需求資源相對(duì)穩(wěn)定，進(jìn)而保費(fèi)收入數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定而有限。但醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事故的發(fā)生是無(wú)限的，以有限的投保人和有限的保費(fèi)收入應(yīng)對(duì)無(wú)限的風(fēng)險(xiǎn)事故和賠付，這不符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的大數(shù)法則，其結(jié)果必然是不斷提高費(fèi)率，或者降低賠償限額。這一點(diǎn)，從這幾年來(lái)的交強(qiáng)險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀可以得到證明。部分試點(diǎn)省市的承保共同體公司也對(duì)現(xiàn)行費(fèi)率下的賠付問(wèn)題心存疑慮，需要更長(zhǎng)時(shí)間的檢驗(yàn)。第三，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的潛伏性和索賠發(fā)生的滯后性。與其他壽險(xiǎn)或非壽險(xiǎn)的事故發(fā)生和索賠的即時(shí)性不同，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)具有一定的潛伏性。例如過(guò)往發(fā)生的分娩手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦和新生嬰兒的侵權(quán)傷害、或者是手術(shù)過(guò)程未遵守程序而遺留藥棉、遺留手術(shù)鉗于病人體內(nèi)之類的案例都說(shuō)明，醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)往往會(huì)過(guò)后一段時(shí)間，甚至長(zhǎng)達(dá)十年二十年之后才顯現(xiàn)，病患或家屬才會(huì)提起醫(yī)療事故的鑒定和索賠。這需要承保人的長(zhǎng)期持續(xù)經(jīng)營(yíng)，才能在未來(lái)時(shí)間響應(yīng)理賠服務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)?；诖?，本研究結(jié)論認(rèn)為，省域內(nèi)若干公司組成共保體的統(tǒng)保模式，長(zhǎng)期必然導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)局限在本省域內(nèi)集聚和分散，而難以有效在全國(guó)范圍內(nèi)分散，承保共同體有可能經(jīng)歷多年的虧損后選擇主動(dòng)退出市場(chǎng)。共保體的解散與重新組合，將可能帶來(lái)“追溯”保險(xiǎn)責(zé)任的履行困難問(wèn)題，有損投保人權(quán)益。因此，共保體承保模式難以保證制度的可持續(xù)性。同樣道理，如果過(guò)多保險(xiǎn)公司參與市場(chǎng)，也將使單一承保公司獲取的保費(fèi)收入有限，進(jìn)而償付能力有限，同樣會(huì)存在著某些公司經(jīng)營(yíng)不善之后退出市場(chǎng)，致使投保人利益難以保證。因此，本研究結(jié)論建議：在省域內(nèi)實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，必須通過(guò)設(shè)定合理的市場(chǎng)準(zhǔn)入條件，選擇2—3家有意愿競(jìng)爭(zhēng)的保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)服務(wù)，同時(shí)嚴(yán)格審批保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任和費(fèi)率，采取獨(dú)立承保模式應(yīng)屬較科學(xué)的選擇。在這種模式下，各家公司的經(jīng)營(yíng)就與交強(qiáng)險(xiǎn)及其他產(chǎn)品類似，能有效實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分散，因而在理論上能保證持續(xù)經(jīng)營(yíng)，保障投保人的權(quán)益。

（二）建立醫(yī)務(wù)從業(yè)人員的獨(dú)立保險(xiǎn)制度

1．現(xiàn)行捆綁投保機(jī)制的不良后果《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等現(xiàn)行法律法規(guī)明確規(guī)定了院方承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任，未要求醫(yī)生護(hù)士或其他人員承擔(dān)責(zé)任，可以理解其目的是為了從法律高度釋放醫(yī)務(wù)執(zhí)業(yè)者的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，另有觀點(diǎn)認(rèn)為在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員基本依附于醫(yī)院而存在，非獨(dú)立民事責(zé)任人，因此不需獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)行為后果。受上述兩大因素影響，各省市現(xiàn)行制度均明確以醫(yī)院作為投保人，但是保費(fèi)則多數(shù)由醫(yī)院和醫(yī)生護(hù)士個(gè)人共同承擔(dān)，以體現(xiàn)醫(yī)生護(hù)士承擔(dān)部分個(gè)人職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，降低醫(yī)院投保成本，提高醫(yī)院投保積極性。本文認(rèn)為這樣的投保模式欠科學(xué)，導(dǎo)致三個(gè)不良后果：一是因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)費(fèi)率固定的條件下，這樣的保費(fèi)分擔(dān)機(jī)制不能有效提高醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障基金總量。二是在相同費(fèi)率條件下，不能提高賠償限額，保險(xiǎn)保障作用和機(jī)制受到限制，因此倍引醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿。三是未有效區(qū)分出醫(yī)生和護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，不能有效提高醫(yī)師和護(hù)士群體的職業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。特別是某些歷經(jīng)多年才發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的病患者的權(quán)益得不到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保障。

2．醫(yī)務(wù)從業(yè)人員獨(dú)立投保的法理依據(jù)本文認(rèn)為，遵照民法和刑法這兩大基本法精神，貫徹落實(shí)“依法治國(guó)”要求，有充分的法理基礎(chǔ)要求醫(yī)生護(hù)士等從業(yè)人員獨(dú)立承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。一是《民法通則》中規(guī)定了：“侵權(quán)行為人年滿18周歲，并有經(jīng)濟(jì)能力的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”二是《刑法》第三百三十五條規(guī)定了“醫(yī)療事故罪”：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”因此，兩法均明確了醫(yī)生護(hù)士獨(dú)立承擔(dān)職業(yè)行為的法律依據(jù)。同時(shí)，新醫(yī)療體制改革強(qiáng)調(diào)以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，通過(guò)提高掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等辦法彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)生收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)施的差異掛號(hào)費(fèi)、知名專家的限號(hào)供應(yīng)制度、外科臨床手術(shù)的雙向選擇和差異手術(shù)費(fèi)制度等，都構(gòu)成了醫(yī)生對(duì)病患的篩選機(jī)制、差異化契約機(jī)制，這也客觀地構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的現(xiàn)實(shí)依據(jù)，醫(yī)生護(hù)士有義務(wù)獨(dú)立承擔(dān)或附加承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任和義務(wù)。

3．建立醫(yī)生護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)制度的相關(guān)設(shè)想基于上述原因，本文建議借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，建立醫(yī)師和護(hù)士醫(yī)療責(zé)任互助保險(xiǎn)，實(shí)施事故發(fā)生索賠制，實(shí)現(xiàn)類似國(guó)外的“長(zhǎng)尾”條款保障功能。與期間索賠制的院方醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度并行，相互補(bǔ)充，形成類同于機(jī)動(dòng)車的交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系，共同構(gòu)建起完善的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制。為此，建議初期由政府投入部分基金，醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員按崗位、專業(yè)差異分別繳納不同金額的會(huì)費(fèi)做為保險(xiǎn)費(fèi)，建立互助保險(xiǎn)專門(mén)組織，由衛(wèi)生管理部門(mén)直接監(jiān)管，委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)投資增值。這一專門(mén)組織不但承擔(dān)基金的管理，還將邀請(qǐng)保險(xiǎn)專家和律師參與，承擔(dān)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)教育、責(zé)任事故的法律援助等服務(wù)。一旦發(fā)生病患索賠并經(jīng)調(diào)解或法庭確定了賠償金額后，由院方責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)師護(hù)士個(gè)人互助保險(xiǎn)按一定比例各付部分賠償金，分別體現(xiàn)院方和醫(yī)師、護(hù)士共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任精神。為防范醫(yī)師護(hù)士群體的職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)，可以在互助保險(xiǎn)中明確賠償限額。特別是明確規(guī)定：醫(yī)師護(hù)士觸犯刑法規(guī)定達(dá)到犯罪程度的，互助保險(xiǎn)只能承擔(dān)部分賠償義務(wù)，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重過(guò)失犯罪行為人自負(fù)部分賠償義務(wù)的法制精神。此外，近年來(lái)發(fā)生實(shí)習(xí)期醫(yī)生護(hù)士的過(guò)失責(zé)任、醫(yī)療意外案例都有增長(zhǎng)趨勢(shì)，責(zé)任后果相當(dāng)嚴(yán)重。因此，建議設(shè)立實(shí)習(xí)期醫(yī)務(wù)人員責(zé)任保險(xiǎn)，由政府和實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士按比例繳納互助保費(fèi)，以建立起全覆蓋的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。這樣做，將化解接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院更樂(lè)于接受實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士，達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)療人才培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)黨的十八提出的“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍服務(wù)能力”目標(biāo)。

（三）創(chuàng)建盈利與非盈利醫(yī)院差異化投保制度

篇6

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 責(zé)任保險(xiǎn) 第三人請(qǐng)求權(quán)一、補(bǔ)償制度、民事賠償制度及強(qiáng)制保險(xiǎn)制度相結(jié)合原則應(yīng)在立法中確立

在全國(guó)范圍內(nèi)建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，考慮各國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)施方式，有兩種形式：一為強(qiáng)制保險(xiǎn)，一為自愿保險(xiǎn)。由于有國(guó)家或政府的強(qiáng)制力量介入，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有自愿保險(xiǎn)無(wú)法相比的一些優(yōu)勢(shì)：首先可以依靠政府力量，解決醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中沒(méi)有依托等。其次可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取一些的管制措施，這樣有利于規(guī)范和約束醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。次之，考慮到醫(yī)患之間的關(guān)系，兼顧雙方利益，有利于維護(hù)醫(yī)療秩序。最后可以與醫(yī)療健康保險(xiǎn)雙向運(yùn)作，形成完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)體系。由此可知，實(shí)行全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一的強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是必須的。

二、明確賦予第三人直接請(qǐng)求權(quán)

作為責(zé)任保險(xiǎn)的重要分支，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)如何使得受害第三人能夠及時(shí)得到損害賠償，從而緩和醫(yī)生和患者之間的矛盾，關(guān)鍵所在是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。無(wú)論大陸法系還是英美法系，都賦予了第三人直接請(qǐng)求權(quán)，在受到醫(yī)療損害時(shí)，患者可以直接向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利，節(jié)省了不必要的程序。第三人請(qǐng)求權(quán)我國(guó)相關(guān)法律也有所規(guī)定。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第50 條第1 款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人給第三者造成的損害，可以依照法律的規(guī)定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險(xiǎn)金?！背酥庠?zèng)]有其他規(guī)定，規(guī)定的簡(jiǎn)單也存在了一些不足。

綜上所述，本文認(rèn)為我國(guó)應(yīng)當(dāng)在法律中明確賦予第三人直接請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)公司在受害第三人提出損害賠償后，只要符合賠償條件，便應(yīng)當(dāng)直接向受害第三方支付賠償金。從而可以保護(hù)相對(duì)處于弱勢(shì)地位的受害第三人，使得受害第三人的直接請(qǐng)求權(quán)能夠具體得到實(shí)現(xiàn)，提高醫(yī)療糾紛解決的效率。

三、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種條款設(shè)計(jì)的完善

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一種普通職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，實(shí)踐中，合同的主要權(quán)利義務(wù)關(guān)系

可參照如下內(nèi)容調(diào)整確定。

（一）投保范圍的設(shè)置

根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師的權(quán)利是參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，而醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)證書(shū)的必經(jīng)階段需要進(jìn)行必要的見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)。恰恰在這一階段，進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床方面比較缺乏工作經(jīng)驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款都有規(guī)定，即將未取得醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)以及進(jìn)修醫(yī)師排除在投保范圍之外?？梢哉f(shuō)實(shí)習(xí)及進(jìn)修醫(yī)生是醫(yī)療事故的高發(fā)群體，如果把他們排除在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)之外，在很大程度上會(huì)影響對(duì)青年醫(yī)師的培養(yǎng)。所以，建議以上兩類主體應(yīng)該應(yīng)納入法定責(zé)任保險(xiǎn)范圍。

（二）保險(xiǎn)期限的設(shè)置

與《民法通則》中訴訟時(shí)效期有一定差距，目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任期限為一年，在條款中有關(guān)追溯期的規(guī)定不明確。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的條款都規(guī)定：理賠的范圍不僅要在“列明的保險(xiǎn)期限或追溯期內(nèi)”，還要在“承保區(qū)域范圍內(nèi)”。根據(jù)具體實(shí)踐，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的保險(xiǎn)期限一般是一年。由此可見(jiàn)，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)不能充分滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁潛在風(fēng)險(xiǎn)的需要。將保險(xiǎn)期限確定為二年可以更好的滿足醫(yī)方需要，也有利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)人抗辯義務(wù)條款的設(shè)置

未來(lái)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的方向時(shí)在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同中增加保險(xiǎn)人的抗辯義務(wù)。因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)剛起步，業(yè)務(wù)量有限，如果推出該條款，可能使保險(xiǎn)人就要全權(quán)代為處理。而且醫(yī)療專業(yè)性極強(qiáng)，幾乎所有保險(xiǎn)人目前根本沒(méi)有能力全權(quán)處理，事實(shí)上，即使在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展相對(duì)良好的我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，大部分醫(yī)療事故及糾紛也是由醫(yī)方自行處理，所以保險(xiǎn)人目前為止還不具備全權(quán)處理的能力。

四、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度體系的健全

首先以商業(yè)保險(xiǎn)模式為基礎(chǔ)，目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)英國(guó)和瑞典等國(guó)的互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式?；ブ歪t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，雖然有不可替代的非商業(yè)性、費(fèi)用低、效率高等優(yōu)點(diǎn)，但其優(yōu)點(diǎn)能否充分發(fā)揮，則要受到行業(yè)組織的法律地位、經(jīng)濟(jì)實(shí)力職能范圍等多種因素的制約。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，我國(guó)不能完全按照國(guó)外的醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)模式，而應(yīng)當(dāng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)中包含醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)部分保險(xiǎn)費(fèi)用的模式，較為符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員關(guān)系的現(xiàn)狀。

目前在我國(guó)的理論研究和社會(huì)實(shí)踐中，主要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不以追求利潤(rùn)為目的，具有公益性，國(guó)家在稅收和投入方面都給予一定的優(yōu)待政策。綜上所述，我認(rèn)為我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立起綜合型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。這種兩種模式并存的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，符合我國(guó)的國(guó)情，有助于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的利益，緩解醫(yī)患矛盾，達(dá)到解決醫(yī)療糾紛的目的。

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篇7

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償

一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來(lái)并沒(méi)有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問(wèn)題。例如北京市擁有各級(jí)各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬(wàn)元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場(chǎng)接近20%的年保費(fèi)增長(zhǎng)率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問(wèn)題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國(guó)家通過(guò)立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要

盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過(guò)一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無(wú)力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過(guò)責(zé)任保險(xiǎn)制度來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。

基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無(wú)法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過(guò)立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過(guò)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過(guò)強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的有效手段

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過(guò)硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求。很多醫(yī)院不僅希望通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來(lái)。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。

對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，固然可以通過(guò)培育市場(chǎng)、完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場(chǎng)的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場(chǎng)需求的培育、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的完善都離不開(kāi)國(guó)家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，國(guó)家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過(guò)立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場(chǎng)需求不足的問(wèn)題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。

(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢(shì)

現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散?？梢?jiàn)，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過(guò)程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無(wú)疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。

(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要

當(dāng)前，我國(guó)政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過(guò)價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想

篇8

一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方面

一般成人居民每年個(gè)人只需繳納120元即可參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),而參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)以2009年為例需繳納1 104元(其中醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1 044元,大額補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)60元),扣去劃入個(gè)人賬戶部分,繳納的統(tǒng)籌部分(有的參保人員理解為沒(méi)病白交的錢(qián))也有700元左右,繳費(fèi)金額隨繳費(fèi)基數(shù)的提高還要不斷提高,這對(duì)于有些低收入人員也是不小的支出。

二、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)方面

參保是為了在患病時(shí)能得到較高的待遇,這是參保人員最為關(guān)心的因素,這個(gè)問(wèn)題就比較復(fù)雜了,從兩個(gè)方面考慮。

(一)從患病概率和支出額方面

以2009年筆者所在轄區(qū)實(shí)際住院情況為例。2009年參保人員691人次住院,住院人數(shù)為483人,住院醫(yī)療費(fèi)共4 270 878元,人均花費(fèi)8 842元,見(jiàn)下表:

通過(guò)上表可以初步得出以下結(jié)論:

1.住院人數(shù):40歲以下的只有4人;41～50歲的有80人;51～60歲的有107人;61～70歲94人;70歲以上的有198人。住院人數(shù)即發(fā)病概率隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì),是正相關(guān)關(guān)系。這符合人老病多的自然規(guī)律。

2.住院費(fèi):40歲以下人均3 171元,41～50歲人均5 168元,51～60歲的為11 736元,61～70歲6 290元,70歲以上10 090元。住院費(fèi)隨著年齡的增加呈上升趨勢(shì),是正相關(guān)關(guān)系。

3.51～60歲是個(gè)較為特殊的時(shí)期,這期間人從壯年要過(guò)渡到晚年,即所謂的更年期,住院人數(shù)107人,人均住院費(fèi)11 736元,比70 歲以上人員平均數(shù)10 090元還要高1 646元。

(二)從居民醫(yī)療及職工醫(yī)療報(bào)銷待遇方面

按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策,職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付線為500元,報(bào)銷比例分別為:40周歲(含40周歲)以下報(bào)65%,滿41不滿51歲報(bào)75%,滿51不滿61歲報(bào)80%,滿61不滿70歲報(bào)85%,滿70周歲以上報(bào)90%。最高限額為26 000元,同時(shí)超過(guò)限額的部分可享受大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助待遇,其最高限額15萬(wàn)。

按居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策,成人居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付線為200元,在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為70%、60%、55%,為簡(jiǎn)便計(jì)算以一級(jí)醫(yī)院70%為例。計(jì)算結(jié)果見(jiàn)下表:

通過(guò)計(jì)算比較可以得出以下結(jié)論:

1.40周歲以下的,按職工報(bào)銷比例低。假如果報(bào)銷額同為1 500元,按職工可報(bào)650元,按居民可報(bào)910元,兩者相差260元,報(bào)銷額越多差額越大。

2.41周歲以上人員職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇隨年齡增加待遇也梯次增加。當(dāng)報(bào)銷票據(jù)額為2 000元時(shí),61～70歲的職工報(bào)1 275元,居民報(bào)1 260元,職工比居民多15元;當(dāng)報(bào)銷票據(jù)額為3 000元時(shí),51～61歲的職工報(bào)2 000元,居民報(bào)1 960元,職工比居民多40元;當(dāng)報(bào)銷票據(jù)額為5 000元時(shí),41～51歲的職工報(bào)3 375元,居民報(bào)3 360元,職工比居民多15元。總之,年齡越大,可報(bào)銷票據(jù)額越大,職工報(bào)捎的醫(yī)療費(fèi)比居民越多。

三、綜合繳費(fèi)和待遇支付因素

大致可以認(rèn)為:

1.成人在40周歲以下時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)比較合適。

2.成人滿41周歲以上的,特別是51周歲以上時(shí)由于發(fā)病概率高、醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額大,要盡可能參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),享受更高層次的醫(yī)療保障。當(dāng)然,這要根據(jù)具體的家庭條件而定。

四、幾點(diǎn)建議

1.職工是社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者,是社會(huì)和家庭的中堅(jiān)力量,保證他們的待遇也就穩(wěn)定了社會(huì)。他們繳費(fèi)比居民醫(yī)療比例高,起付線比居民醫(yī)療高,可40周歲以下人員報(bào)銷比例比居民醫(yī)療低,40歲以上人員也是在發(fā)生5 000元以上醫(yī)療費(fèi)時(shí)才比居民醫(yī)療高,不太符合多繳得的原則。所以職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例可以定在75%以上。

篇9

一、引言

責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的法律賠償風(fēng)險(xiǎn)為承保對(duì)象的一類保險(xiǎn)，它屬于廣義的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)范疇，但又具有自身獨(dú)特的內(nèi)容和經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，從而是一類可以獨(dú)成體系的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。20世紀(jì)50年代初期，我國(guó)只辦理汽車第三者責(zé)任保險(xiǎn)和船舶、飛機(jī)險(xiǎn)附加的第三者責(zé)任保險(xiǎn)以及涉外保險(xiǎn)領(lǐng)域中涉及的少量展覽會(huì)公眾責(zé)任保險(xiǎn)；50年代后期，責(zé)任保險(xiǎn)隨整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)一起停辦；70年代末，為適應(yīng)對(duì)外開(kāi)放和發(fā)展國(guó)際貿(mào)易的需要，中國(guó)人民保險(xiǎn)公司國(guó)外業(yè)務(wù)部開(kāi)辦了產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（許瑾良，2003）。1980年國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)，責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展速度與保險(xiǎn)業(yè)整體的發(fā)展速度接近。2010年7月，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》正式實(shí)施，成為推動(dòng)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

然而，不可否認(rèn)的是，相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展是滯后的。針對(duì)我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后的問(wèn)題，《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（2006）指出，要“大力發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)，健全安全生產(chǎn)保障和突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制”，并要求采取“市場(chǎng)運(yùn)作、政策引導(dǎo)、政府推動(dòng)、立法強(qiáng)制”的原則，不斷推動(dòng)發(fā)展各類責(zé)任保險(xiǎn)?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（2014）在“發(fā)揮保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理功能，完善社會(huì)治理體系”一節(jié)中指出，要“充分發(fā)揮責(zé)任保險(xiǎn)在事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、事中風(fēng)險(xiǎn)控制、事后理賠服務(wù)等方面的功能作用?！?/p>

我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，當(dāng)前還處于各類矛盾的凸顯期，醫(yī)患糾紛、環(huán)境污染、食品安全、校園安全等都對(duì)傳統(tǒng)的社會(huì)治理方式提出了挑戰(zhàn)。而在推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變和提高社會(huì)治理水平的過(guò)程中，責(zé)任保險(xiǎn)可以發(fā)揮重要作用：其一，可以令受害的第三方（多為弱勢(shì)一方）得到及時(shí)充分的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，保護(hù)弱勢(shì)者權(quán)益；其二，可以分散被保險(xiǎn)人的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，提高被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)管理水平；其三，保險(xiǎn)人以居中和專業(yè)的姿態(tài)來(lái)調(diào)解雙方糾紛，有助于化解社會(huì)矛盾；其四，可以幫助政府從繁瑣的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)，做好宏觀管理，提高工作效率。此外，責(zé)任保險(xiǎn)被公認(rèn)是繼海上和火災(zāi)險(xiǎn)、汽車險(xiǎn)之后，非壽險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的第三波推動(dòng)力。因此，著力發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下快速發(fā)展和結(jié)構(gòu)優(yōu)化的必然選擇。

王向楠：我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的影響因素研究

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的研究集中于以下六個(gè)方面：一是論證責(zé)任保險(xiǎn)的功能作用。如劉冬姣和閻石（2005）從國(guó)家、保險(xiǎn)監(jiān)管者和保險(xiǎn)企業(yè)三個(gè)方面提出了發(fā)揮責(zé)任保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的政策建議。二是介紹其他國(guó)家或地區(qū)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的模式和做法，并提出發(fā)展我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的政策建議。如別濤和樊新鴻（2007）探討了美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、瑞典、俄羅斯、印度等國(guó)環(huán)境污染責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。三是調(diào)查分析某個(gè)地區(qū)、某個(gè)責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種的開(kāi)展?fàn)顩r。如江日輝和盧盛峰（2010）利用廣州及周邊城市報(bào)社的調(diào)查數(shù)據(jù)，分析了我國(guó)記者職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的需求現(xiàn)狀、影響因素以及記者職業(yè)責(zé)任的保障效應(yīng)。四是探討責(zé)任保險(xiǎn)的法律法規(guī)問(wèn)題。如陳飛（2009）認(rèn)為我國(guó)需要實(shí)行強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的領(lǐng)域主要包括機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任領(lǐng)域、環(huán)境損害責(zé)任領(lǐng)域、高危行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任領(lǐng)域以及醫(yī)療事故責(zé)任領(lǐng)域。五是研究我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)供給不足的原因和對(duì)策。如粟芳（2009）認(rèn)為外部環(huán)境的道德風(fēng)險(xiǎn)較大、保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)創(chuàng)新無(wú)保護(hù)、外部法制環(huán)境不健全、保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理能力較弱等因素，提高了保險(xiǎn)公司責(zé)任保險(xiǎn)的供給成本。六是研究責(zé)任保險(xiǎn)的精算技術(shù)。如陳冬梅和段白鴿（2014）探討了三類環(huán)境責(zé)任保險(xiǎn)定價(jià)方法，介紹了國(guó)際上環(huán)境責(zé)任保險(xiǎn)定價(jià)的最新成果。

總體上看，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)整體（張宗軍 等，2011）以及財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中的車險(xiǎn)（武紅先，2012）、企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)（朱銘來(lái) 等，2010）、農(nóng)業(yè)險(xiǎn)（馮儉 等，2011）和人身險(xiǎn)中的壽險(xiǎn)（王向楠 等，2011）、健康險(xiǎn)（王向楠，2011）、意外險(xiǎn)（黃榮哲 等，2011）的發(fā)展或需求的影響因素均有較為豐富的實(shí)證研究；相比之下，關(guān)于我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展影響因素的實(shí)證研究較少。根據(jù)我們的檢索，僅有兩篇文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的影響因素進(jìn)行了實(shí)證分析。閆觀博（2009）采用2007年我國(guó)省市區(qū)截面數(shù)目數(shù)據(jù)的分析表明，責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入與GDP、固定資產(chǎn)投資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、責(zé)任保險(xiǎn)賠付水平、大專及以上文化水平人口比重（度量保險(xiǎn)意識(shí)）都正相關(guān)；艾翅翔（2010）采用1998―2009年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入與國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、責(zé)任保險(xiǎn)賠付水平顯著正相關(guān)。而上述研究都缺乏國(guó)際比較。有鑒于此，本文基于對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的借鑒，采用2000―2012年（2013年）我國(guó)地級(jí)單位（省級(jí)單位）的面板數(shù)據(jù)樣本量達(dá)3 000余個(gè)，大幅超過(guò)了國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)領(lǐng)域已有的相關(guān)研究，因而研究結(jié)論具有更高的可信度。 ，實(shí)證檢驗(yàn)?zāi)切┯绊懥税l(fā)達(dá)國(guó)家責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的因素“是否”以及“如何”影響了我國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，進(jìn)而尋找我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后的原因，并為經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的快速健康發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)借鑒和政策參考。

二、我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r

表1報(bào)告了我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，可以看出：

第一，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)較快增長(zhǎng)。1999―2014年責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入的年均復(fù)合增長(zhǎng)率為20.13%，2014年達(dá)到了263億元；越來(lái)越多的公司開(kāi)辦了責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，2001年為16家，2013年為61家；責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的比重由1999年的3.23%上升到2014年的3.65%。2013年，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)為國(guó)民經(jīng)濟(jì)各行業(yè)提供了近49萬(wàn)億元的保險(xiǎn)保障，同比增長(zhǎng)16.5%；支付保險(xiǎn)賠款89億元，同比增長(zhǎng)18.7%（項(xiàng)俊波，2014）。

第二，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展仍然滯后。從世界范圍看，2013年我國(guó)是世界第9大責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)，而2013年我國(guó)非壽險(xiǎn)業(yè)規(guī)模、GDP規(guī)模都已居世界第2。在保險(xiǎn)業(yè)最發(fā)達(dá)的美國(guó)，責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入多年來(lái)都占財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的40%，而我國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)僅是車險(xiǎn)、企財(cái)險(xiǎn)、農(nóng)險(xiǎn)之后的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)的第四大險(xiǎn)種。1999―2003年新興市場(chǎng)國(guó)家責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入的實(shí)際年增長(zhǎng)率為12.9%，是非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率（53%）的兩倍多（Swiss Re，2005）；而我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展速度與保險(xiǎn)業(yè)整體的發(fā)展速度接近。

第三，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的簡(jiǎn)單賠付率處于40%～60%，低于產(chǎn)業(yè)整體的簡(jiǎn)單賠付率，也低于主要發(fā)達(dá)國(guó)家的賠付率世界范圍內(nèi)，責(zé)任保險(xiǎn)的賠付率一般低于第一方保險(xiǎn)的賠付率，這主要是因?yàn)樨?zé)任保險(xiǎn)的賠付支出滯后和責(zé)任保險(xiǎn)的附加費(fèi)用更高。 。這反映出我國(guó)更加重視責(zé)任保險(xiǎn)的盈利能力強(qiáng)，與發(fā)達(dá)國(guó)家的承保理念有所區(qū)別發(fā)達(dá)國(guó)家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)行業(yè)“承保業(yè)務(wù)”的綜合賠付率常常突破100%，借助“投資收益”來(lái)補(bǔ)貼承保業(yè)務(wù)的虧損，這種經(jīng)營(yíng)取向被稱為“現(xiàn)金流承?！保欢覈?guó)一直很強(qiáng)調(diào)承保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)盈利。 。因此，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展，不但產(chǎn)品設(shè)計(jì)和精算需要改進(jìn)，而且承保理念也需要優(yōu)化。

三、責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的影響因素：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

本文可以借鑒的文獻(xiàn)主要是國(guó)外對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展（或需求）及其影響因素的實(shí)證研究。Ambrose et al（2013）綜述了責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)相關(guān)經(jīng)濟(jì)理論。Swiss Re（2004）研究發(fā)現(xiàn)，在絕大多數(shù)主要的經(jīng)濟(jì)實(shí)體中，綜合責(zé)任保險(xiǎn)賠償成本比整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)增長(zhǎng)得更快，長(zhǎng)期性的評(píng)估顯示索賠的增長(zhǎng)是GDP增長(zhǎng)速度的1.5到2倍；不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用、地產(chǎn)價(jià)值以及工資水平會(huì)影響索賠的程度以及價(jià)值；美國(guó)的民事侵權(quán)責(zé)任體系是其高額責(zé)任保險(xiǎn)索賠的重要原因。Swiss Re（2005）對(duì)1999―2003年新興市場(chǎng)國(guó)家非壽險(xiǎn)業(yè)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)的基數(shù)很小，但其實(shí)際綜合增長(zhǎng)率達(dá)12.9%，為非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率（5.3%）的兩倍多；除經(jīng)濟(jì)金融因素外，政治、法律、社會(huì)和文化因素也是影響責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的重要原因。Swiss Re（2009）的研究發(fā)現(xiàn)，由于幾乎全球所有地區(qū)的訴訟數(shù)量增加、醫(yī)療成本上升以及原告獲得損害賠償金上漲，責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)持續(xù)快速增長(zhǎng)，增長(zhǎng)速度超出了全球GDP的增長(zhǎng)。針對(duì)自2008年以來(lái)許多國(guó)家的責(zé)任保險(xiǎn)名義理賠額增長(zhǎng)率明顯低于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的名義增長(zhǎng)率，Swiss Re（2014）認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)疲軟抑制了通脹和工資增長(zhǎng)，是導(dǎo)致理賠額溫和增長(zhǎng)的主要原因，而侵權(quán)法改革、醫(yī)療成本下降也拉低了理賠額增長(zhǎng)速度。

1.經(jīng)濟(jì)金融因素

經(jīng)濟(jì)發(fā)展提高了責(zé)任保險(xiǎn)的供給能力和需求水平。1980―2002年美國(guó)及加拿大的責(zé)任保險(xiǎn)索賠對(duì)GDP的彈性大約是1.5，歐洲主要經(jīng)濟(jì)體大約介于1.2～1.4，日本為2.2（表3）。在世界主要經(jīng)濟(jì)體中，責(zé)任保險(xiǎn)索賠額比整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)增長(zhǎng)得快；其中，對(duì)7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家（七國(guó)集團(tuán)成員國(guó)家）長(zhǎng)期數(shù)據(jù)的分析顯示，責(zé)任保險(xiǎn)索賠額的增速是GDP增速的1.5到2倍（Swiss Re，2004）。2014年之前的幾年中，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)疲軟是導(dǎo)致責(zé)任保險(xiǎn)理賠溫和增長(zhǎng)的主要原因（Swiss Re，2004）。中等收入群體的崛起、產(chǎn)權(quán)意識(shí)的覺(jué)醒以及消費(fèi)主義的興起都與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)，并都會(huì)增加責(zé)任保險(xiǎn)需求（Swiss Re，2005）。股票價(jià)值也對(duì)某些責(zé)任保險(xiǎn)險(xiǎn)種（如董事高管責(zé)任保險(xiǎn)）的潛在賠付額有直接的影響（Swiss Re，2014）?？傊?zé)任保險(xiǎn)索賠和需求隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及個(gè)人財(cái)富增長(zhǎng)而增加。

通脹、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格、利率也會(huì)影響責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展。20世紀(jì)90年代后期，由于通脹上升，石棉索賠以及Superfund立法，美國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的賠償金大增（Swiss Re，2004）。表3和表4分別顯示，對(duì)于美國(guó)等7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，在幾個(gè)宏觀經(jīng)濟(jì)變量中，醫(yī)療費(fèi)用通脹與總的醫(yī)療保健費(fèi)支出和責(zé)任索賠的相關(guān)性是最高的。從長(zhǎng)期彈性系數(shù)來(lái)看，醫(yī)療保健費(fèi)支出與責(zé)任索賠是以一種相似的路徑成長(zhǎng)的（Swiss Re，2004）。表5顯示，7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家在樣本時(shí)期中，相對(duì)于與CPI通脹或工資通脹的關(guān)系，責(zé)任保險(xiǎn)索賠與醫(yī)療總支出的關(guān)聯(lián)更為密切（Swiss Re，2009）。

2.法律和社會(huì)文化因素

責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展也受到政治、法律環(huán)境發(fā)展變化的影響。美國(guó)民事侵權(quán)責(zé)任體系是其高額責(zé)任保險(xiǎn)索賠的重要原因（Swiss Re，2004）。2013年世界前十大責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)中，責(zé)任保險(xiǎn)深度（責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入/GDP）超過(guò)平均水平（0.29%）的四個(gè)國(guó)家（美國(guó)0.50%、英國(guó)0.36%、澳大利亞0.32%、加拿大0.29%）都采用了英美法體制（Swiss Re，2014）。歷史上，侵權(quán)法律制度的發(fā)展、弱者保護(hù)的社會(huì)政策取向是推動(dòng)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的重要原因。自二十世紀(jì)六七十年代起的較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，全球幾乎所有地區(qū)的訴訟數(shù)量增加，醫(yī)療成本上升，原告獲得損害賠償金上漲，這些推動(dòng)了責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)快速增長(zhǎng)（Swiss Re，2009）。而在2009年之后的幾年中，侵權(quán)法改革趨勢(shì)和醫(yī)療成本的降低導(dǎo)致責(zé)任保險(xiǎn)理賠的增長(zhǎng)低于預(yù)期（Swiss Re，2014）。

政府政策對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展具有直接影響。法國(guó)有100多種職業(yè)要求強(qiáng)制投保責(zé)任保險(xiǎn)，所以法國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多來(lái)自職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，其中，十年期建筑責(zé)任保險(xiǎn)就占到了責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入的三分之一（Swiss Re，2014）。此外，種族、道德、文化、宗教、社會(huì)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)在塑造法律環(huán)境與風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境上發(fā)揮著重要作用（Swiss Re，2004）。

四、影響我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的主要因素

1.變量選擇和樣本數(shù)據(jù)說(shuō)明

責(zé)任保險(xiǎn)最重要的特點(diǎn)在于以被保險(xiǎn)人的法律賠償風(fēng)險(xiǎn)為承保對(duì)象。借鑒國(guó)外文獻(xiàn)（Swiss Re，2004，2005，2009，2014），本文的被解釋變量是責(zé)任保險(xiǎn)“賠付密度”，即一個(gè)地區(qū)責(zé)任保險(xiǎn)的人均賠付支出，記為DENSITY_PAY關(guān)于本文變量符號(hào)的說(shuō)明：（1）每個(gè)字母均大寫(xiě)，表示采用該變量的名義值；（2）每個(gè)字母均小寫(xiě)，表示采用該變量剔除了價(jià)格變動(dòng)后的實(shí)際值；（3）僅首個(gè)字母大寫(xiě)，表示非貨幣計(jì)量的變量。 。我們選擇如下解釋變量：

采用地區(qū)人均GDP度量一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度，記為GDP或gdp。根據(jù)按照當(dāng)年價(jià)格衡量的GDP，通過(guò)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平減指數(shù)計(jì)算得到不變價(jià)格衡量的gdp（平減至2001年），國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平減指數(shù)由人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的名義增長(zhǎng)率減去實(shí)際增長(zhǎng)率得到。

地區(qū)的通脹使用消費(fèi)者價(jià)格指數(shù)（CPI）計(jì)算得到，記為Inf_cpi。由于沒(méi)有地級(jí)單位層面CPI的數(shù)據(jù)，我們根據(jù)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平減指數(shù)計(jì)算得到地級(jí)單位的通脹率，記為Inf_gdp。

一個(gè)地區(qū)侵權(quán)事故中人身傷亡的賠償金額要根據(jù)該地區(qū)工資水平、醫(yī)療保健支出的情況來(lái)確定。對(duì)此，我們引入三個(gè)變量：一是地區(qū)人均工資指數(shù)增長(zhǎng)率，記為Wage；二是地區(qū)人均醫(yī)療保健支出的實(shí)際值，記為medical，用以衡量醫(yī)療保健支出的數(shù)量變動(dòng)；三是地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格通脹，記為Med_Inf，用以衡量醫(yī)療保健服務(wù)的價(jià)格變化。

本文實(shí)證研究采用兩個(gè)樣本：（1）2001―2012年我國(guó)地級(jí)（及以上）單位的面板數(shù)據(jù)；（2）2001―2013年我國(guó)省級(jí)單位的面板數(shù)據(jù)同時(shí)采用“地級(jí)”和“省級(jí)”數(shù)據(jù)的原因是：（1）“人均醫(yī)療保健支出”和“醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格”的數(shù)據(jù)只公布到省級(jí)單位層面，而沒(méi)有地級(jí)單位層面的數(shù)據(jù)；（2）提高結(jié)論的穩(wěn)健性。 。責(zé)任保險(xiǎn)賠付支出的數(shù)據(jù)來(lái)自歷年《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》；地級(jí)單位（及以上）層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)主要來(lái)自歷年《中國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》，“人均工資指數(shù)”的數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)城市年鑒》；省級(jí)單位層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量的數(shù)據(jù)均來(lái)自歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。表6報(bào)告了各個(gè)變量（均未進(jìn)行數(shù)據(jù)處理）的描述性統(tǒng)計(jì)情況。

2.實(shí)證結(jié)果分析

表7報(bào)告了責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度及其影響因素在2002―2012年（或2013年）的增長(zhǎng)情況。其中，“責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度年增長(zhǎng)率的占比（彈性）”定義為，責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度的年增長(zhǎng)率除以某一影響因素的年增長(zhǎng)率，可以認(rèn)為是責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度對(duì)該影響因素的“彈性”。從表7可以得到如下結(jié)論：第一，責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度增長(zhǎng)率高于其他變量，即我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展速度超過(guò)了經(jīng)濟(jì)總量的增長(zhǎng)速率。第二，人均工資增長(zhǎng)率低于人均名義國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率，這主要是由于樣本期間經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，且初次分配中勞動(dòng)者報(bào)酬的占比較低。第三，人均醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)率低于人均實(shí)際GDP的增長(zhǎng)率，這與通常的感受不相符。第四，醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率低于以GDP平減指數(shù)和CPI度量的通脹，這也與通常的感受不相符。

表8報(bào)告了責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度與其影響因素在2002―2012年（或2013年）的相關(guān)系數(shù)。我們采用責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度而非責(zé)任保險(xiǎn)賠付總量，對(duì)名義GDP、實(shí)際GDP、名義醫(yī)療保健支出采用“人均值”形式，以剔除各地區(qū)人口規(guī)模的影響；而以國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值平減指數(shù)和消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)度量的通脹、人均工資指數(shù)的增長(zhǎng)率以及醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格指數(shù)本身就是“去規(guī)?；钡淖兞?，不需要進(jìn)一步處理。表8中，“與責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度增長(zhǎng)的相關(guān)系數(shù)”是指責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度的年增長(zhǎng)率與另一個(gè)變量的年增長(zhǎng)率的皮爾遜相關(guān)系數(shù)；“單個(gè)樣本”和“組內(nèi)均值”分別是指計(jì)算相關(guān)系數(shù)時(shí)采用的是“單個(gè)樣本”和每個(gè)地級(jí)單位或省級(jí)單位的“均值”。此外，圖1報(bào)告了責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度和一些變量的年增長(zhǎng)率散點(diǎn)圖。結(jié)合表8和圖1可以得到如下結(jié)論：

第一，整體而言，我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)賠付與宏觀經(jīng)濟(jì)變量呈現(xiàn)弱相關(guān)性，并且相關(guān)系數(shù)弱于主要發(fā)達(dá)國(guó)家。宏觀經(jīng)濟(jì)變量只能解釋責(zé)任保險(xiǎn)索賠增長(zhǎng)變化的很小一部分，這種情況在其他國(guó)家也是存在的1960―2002年，7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的“綜合責(zé)任險(xiǎn)的索賠增長(zhǎng)率”與消費(fèi)價(jià)格指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格指數(shù)、名義健康費(fèi)用增長(zhǎng)率、十年期政府債券的回報(bào)率、GDP的實(shí)際增長(zhǎng)率、GDP的名義增長(zhǎng)率的相關(guān)程度都很低，相關(guān)系數(shù)分別僅為0.08、0.18、0.24、0.09、-0.11、0.06（Sigma，2004）。其原因在于：（1）責(zé)任保險(xiǎn)的索賠發(fā)生和解決都存在“時(shí)滯”，并且時(shí)滯要比其他險(xiǎn)種長(zhǎng)；（2）理賠信息來(lái)源于保險(xiǎn)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)，而這些數(shù)據(jù)由于準(zhǔn)備金和理賠報(bào)告延遲等噪音而存在失真現(xiàn)象（Sigma，2004）；（3）責(zé)任保險(xiǎn)索賠增長(zhǎng)很大程度上受到法律和社會(huì)文化因素影響。 。我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)賠付與宏觀經(jīng)濟(jì)變量的相關(guān)性弱于主要發(fā)達(dá)國(guó)家，主要原因在于：一是我國(guó)企業(yè)或其他主體的侵權(quán)違法成本低，二是我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)的投保水平低。

第二，采用“組內(nèi)均值”度量的相關(guān)性強(qiáng)于采用“單個(gè)樣本”度量的相關(guān)性。即使樣本量有大幅減少，“組內(nèi)均值”度量的相關(guān)系數(shù)的顯著性仍然大多強(qiáng)于“單個(gè)樣本”度量的相關(guān)系數(shù)；采用“單個(gè)樣本”研究的相關(guān)系數(shù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)顯著的（在10%的水平下），采用“組內(nèi)均值”研究的相關(guān)系數(shù)有3個(gè)顯著。這說(shuō)明，責(zé)任保險(xiǎn)賠付增長(zhǎng)率的差異很大程度上決定于各地區(qū)的固有差異，即各地區(qū)在那些不隨時(shí)間變化或很少隨時(shí)間變化因素上的差異，這也體現(xiàn)了習(xí)俗、文化、社會(huì)規(guī)范等因素的影響。

第三，責(zé)任保險(xiǎn)賠付密度與人均名義GDP、人均工資指數(shù)的增長(zhǎng)率顯著正相關(guān)，與用GDP平減指數(shù)度量的通脹顯著負(fù)相關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家的宏觀經(jīng)濟(jì)變量中，與責(zé)任保險(xiǎn)賠付相關(guān)性最高的是醫(yī)療費(fèi)用的通脹和名義醫(yī)療費(fèi)用支出，其次是名義GDP增長(zhǎng)、工資漲幅和CPI衡量的通脹、工資增長(zhǎng)；并且，從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度與責(zé)任保險(xiǎn)理賠相同（Swiss Re，2014）。1962―2002年，7個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家CPI衡量的通脹對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)賠付的影響最為顯著（Swiss Re，2004）。此方面我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家的情況差異非常大，其原因除了我國(guó)法律支持的損害賠償金額低以及責(zé)任保險(xiǎn)的投保率低外，還與我國(guó)侵權(quán)行為的訴訟時(shí)效短于主要發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)合同沒(méi)有引入“日落條款”“日落條款”是指約定自保單失效之日起30年（或其他較長(zhǎng)期限）為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人索賠的最長(zhǎng)期限，在此期限內(nèi)，對(duì)于保險(xiǎn)單有效期內(nèi)發(fā)生的侵權(quán)索賠事件，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；而超過(guò)這一期限，保險(xiǎn)人不再承擔(dān)責(zé)任。等有關(guān)。

五、結(jié)論和政策建議

責(zé)任保險(xiǎn)是我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展不足但潛力巨大的領(lǐng)域，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)和政府職能轉(zhuǎn)變的背景下，加快發(fā)展責(zé)任保險(xiǎn)具有重大意義。本文在理論分析和借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，基于2001―2012年（2013年）我國(guó)省級(jí)單位（地級(jí)單位）的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證研究，得到的結(jié)論主要是：（1）我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)處于初級(jí)發(fā)展階段，責(zé)任保險(xiǎn)賠付水平低于發(fā)達(dá)國(guó)家；（2）我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)賠付與宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)變量的相關(guān)性較弱，這與主要發(fā)達(dá)國(guó)家基本一致；（3）我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)賠付與醫(yī)療保健服務(wù)的使用、醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格指數(shù)、CPI的相關(guān)性弱于與人均GDP、人均工資水平的相關(guān)性，這與主要發(fā)達(dá)國(guó)家的情況相反。

篇10

責(zé)任保險(xiǎn)保障致害者的法定賠償責(zé)任，該責(zé)任來(lái)自致害者因侵權(quán)事故而導(dǎo)致的對(duì)第三方的損害。它一直與法庭訴訟存在密切關(guān)系。它的盛行始于美國(guó)，但在發(fā)展之初，責(zé)任保險(xiǎn)曾受到來(lái)自理論界的很多質(zhì)疑，如Shavell(1982)¨在其經(jīng)典文獻(xiàn)《責(zé)任與保險(xiǎn)》里指出，責(zé)任保險(xiǎn)的存在會(huì)稀釋投保人法律上應(yīng)有的注意程度——責(zé)任保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)者在擁有責(zé)任保險(xiǎn)后，因受害者的損失完全(或者大部分)由保險(xiǎn)人承擔(dān)而放松應(yīng)有的注意程度，導(dǎo)致更大的損失概率。Dazon(1984)則在Shavell的研究基礎(chǔ)上指出責(zé)任保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的更多負(fù)擔(dān)；臺(tái)灣學(xué)者陳彩稚(2000)也指出：“責(zé)任保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)比人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)更為復(fù)雜，因?yàn)樗粌H包括了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，也包括受害者和受害者的法定人的道德風(fēng)險(xiǎn)”。Parsons(2003)[43則總結(jié)了責(zé)任保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，指出其包含“保險(xiǎn)單持有風(fēng)險(xiǎn)”、“索賠者風(fēng)險(xiǎn)”、“司法判例的風(fēng)險(xiǎn)”和“承保風(fēng)險(xiǎn)”四個(gè)領(lǐng)域。很明顯，它的范疇要大于一般保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)范疇。因此，責(zé)任保險(xiǎn)所具有的道德風(fēng)險(xiǎn)也是大于一般保險(xiǎn)的。責(zé)任保險(xiǎn)在美國(guó)實(shí)務(wù)界十分受歡迎，個(gè)人和企業(yè)為了投保責(zé)任保險(xiǎn)支出了大量的金錢(qián)。但美國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展也并非一帆風(fēng)順。美國(guó)共發(fā)生了三次責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)：第一次發(fā)生在20世紀(jì)7O年代，被稱為可獲得性的危機(jī)；第二次發(fā)生在1985年一1987年之間，被稱為可負(fù)擔(dān)性的危機(jī)；第三次是21世紀(jì)初的(醫(yī)療)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)，它席卷了包括密西西比、西維吉尼亞等州在內(nèi)的約三十個(gè)州。而本文所關(guān)注的主要是第三次危機(jī)，因?yàn)樗?guī)模最大，影響最為深遠(yuǎn)，又因?yàn)樗饕霈F(xiàn)在醫(yī)療系統(tǒng)領(lǐng)域，因此較多的人稱它為醫(yī)療責(zé)任危機(jī)。這場(chǎng)醫(yī)療責(zé)任危機(jī)對(duì)美國(guó)醫(yī)療體系的影響是全方位的。2002年，處于危機(jī)中的州只有12個(gè)，到2009年末，已多達(dá)30個(gè)，其中包括密西西比、西維吉尼亞、內(nèi)華達(dá)和賓夕法尼亞州等。危機(jī)的表現(xiàn)主要集中在以下幾個(gè)方面：一是美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)人員和機(jī)構(gòu)越來(lái)越難以負(fù)擔(dān)高企的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)。作為一項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)是由各大保險(xiǎn)公司所提供的，而越來(lái)越高的醫(yī)療事故索賠成本導(dǎo)致經(jīng)營(yíng)責(zé)任保險(xiǎn)若有利可圖，必須收取高額的責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)。目前，收取責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)目在田納西、佛羅里達(dá)和愛(ài)達(dá)荷州等地已經(jīng)達(dá)到一年l0萬(wàn)美元甚至更多，而這對(duì)于平均收入較高的醫(yī)療服務(wù)人員來(lái)說(shuō)也是一筆天文數(shù)字。更糟糕的是，有些地區(qū)由于經(jīng)營(yíng)醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)無(wú)利可圖，各保險(xiǎn)公司開(kāi)始拒絕提供這項(xiàng)保險(xiǎn)。這意味著就算醫(yī)療服務(wù)人員愿意負(fù)擔(dān)高昂的保險(xiǎn)費(fèi)，他們也不能獲得責(zé)任保險(xiǎn)的保障。二是數(shù)目眾多的醫(yī)療服務(wù)人員由于缺乏(或者說(shuō)難以負(fù)擔(dān))醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)的保障，開(kāi)始放棄提供醫(yī)療服務(wù)，特別是一些承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)人員。具體表現(xiàn)為如婦科醫(yī)生拒絕接生新生兒，外科醫(yī)生不再執(zhí)行大型手術(shù)，同時(shí)有不少醫(yī)療服務(wù)人員選擇搬離處于危機(jī)所在的州，還有大量的醫(yī)務(wù)人員集中起來(lái)向政府表示抗議，抱怨他們無(wú)法獲得或者難以負(fù)擔(dān)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。三是大量的患者難以獲得及時(shí)的救治。在這些出現(xiàn)危機(jī)的各州里，由于醫(yī)務(wù)人員的遷移和拒絕提供高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)治療的眾多領(lǐng)域都出現(xiàn)無(wú)人負(fù)責(zé)的真空。在一些州，不少患者由于缺乏及時(shí)的治療和手術(shù)而病情惡化或死亡，更多需要救治的患者則只能到未發(fā)生危機(jī)的州才能獲得救治。最近這次美國(guó)(醫(yī)療)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)，引起美國(guó)學(xué)術(shù)界的廣泛重視，并進(jìn)行了一系列的研究。如RichardEAnderson(2005)在《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)和有效的法律改革》一文中指出，美國(guó)(醫(yī)療)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的原因主要在于以下幾方面：高昂的責(zé)任辯護(hù)成本、不封頂?shù)膽土P性賠償金以及有偏好的法庭判決體系。并指出美國(guó)其余各州應(yīng)學(xué)習(xí)加利福利亞州的改革制度，對(duì)懲罰性賠償金進(jìn)行封頂，同時(shí)限制律師的行為，減輕保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。本文則指出，過(guò)度訴訟和高額的懲罰性賠償金是造成美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的關(guān)鍵因素。為了說(shuō)明本文的觀點(diǎn)，我們對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)與過(guò)度訴訟進(jìn)行了全面的經(jīng)濟(jì)分析，力求盡可能地揭示出過(guò)度訴訟對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)形成的作用。本文的創(chuàng)新點(diǎn)在于：一是對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)產(chǎn)生的關(guān)鍵因素提出一個(gè)具有邏輯性的經(jīng)濟(jì)分析體系；二是全面剖析了責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)發(fā)生的原因；三是對(duì)我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)出現(xiàn)的可能性進(jìn)行了預(yù)測(cè)。

二、修正的訴訟與社會(huì)合意模型

基于對(duì)法庭訴訟與訴訟動(dòng)機(jī)的研究目的，Shavell(1982)提出了一個(gè)模型，比較了訴訟的提出與社會(huì)合意(最優(yōu))之間的關(guān)系。但值得注意的是，Shavell并沒(méi)有在模型中考慮懲罰性賠償金的情況，而美國(guó)司法界懲罰性賠償金十分普遍。因此，我們有興趣知道在Shavell的模型中加入懲罰性賠償金會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果。在1784年Genayv．Norris一案中，美國(guó)最早確認(rèn)懲罰性賠償金這一制度，之后懲罰性賠償金在美國(guó)司法界得到廣泛應(yīng)用。所謂懲罰性賠償金，是指賠償數(shù)額超出實(shí)際損害數(shù)額的賠償，其作用主要是對(duì)惡意、嚴(yán)重過(guò)失侵權(quán)行為予以懲罰和震懾，而非填補(bǔ)受害人遭受的損失]?！皯土P性賠償金”與被告致害所需的賠償實(shí)際上并無(wú)關(guān)系。它設(shè)立的初衷也是為了以儆效尤，加大致害者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以起到警示作用，不讓類似的事故發(fā)生。應(yīng)該說(shuō)懲罰性賠償金本身的設(shè)計(jì)沒(méi)有問(wèn)題，但是在實(shí)踐中，法庭宣判的這類賠償金數(shù)目越來(lái)越大，尤其是近年來(lái)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)事故本身的賠償金額，在醫(yī)療責(zé)任事故中尤其如此，這也大大加重了被告和保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在來(lái)回顧一下Shavell的模型，其基本假定如下：各參與方都是風(fēng)險(xiǎn)中性的；被告能夠通過(guò)從事阻止活動(dòng)降低他們?cè)斐蓳p失的概率，但這樣做需要付出成本①。特別地，我們定義z為原告可能遭受的損失，Z>0；p為假如被告不從事阻止活動(dòng)的損失概率，P>0；q為假如被告從事阻止活動(dòng)的損失概率，P>q>0；為被告阻止活動(dòng)的成本。假如一個(gè)被告造成損失同時(shí)原告提出訴訟，原告將獲得被告支付的z賠償金?？紤]到訴訟自身的成本，假設(shè)口為原告的法律支出，0>0。b為被告的法律支出，b>0。社會(huì)最優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)假定是最小化社會(huì)總成本，這等于預(yù)期損失、阻止成本和預(yù)期法律支出的總和。假定法律支出是連續(xù)可分的，那么社會(huì)成本將會(huì)因被告從事阻止的行為而減少，即：+q<pl(1)假如這個(gè)不等式的方向相反，被告從事阻止的總成本大于他不從事阻止遭受的損失，顯然被告將沒(méi)有從事任何阻止行為的動(dòng)機(jī)，因此有成本的訴訟是不受社會(huì)歡迎的。給定這些假設(shè)，只有當(dāng)a<Z時(shí)，才會(huì)存在訴訟。假如一個(gè)原告遭受損失并提出訴訟，他的凈得益將是Z一0。假如口<l成立，那么在納什均衡里被告將從事阻止活動(dòng)；因?yàn)榧偃绫桓孢@樣做，他的預(yù)期成本將是+q(Z+b)，否則將是P(Z+b)；同時(shí)根據(jù)公式(1)和q<P，則有+q(1+6)<pl+qb<p(t+6)(2)因而，總的社會(huì)成本將是+qZ+q(0+b)，即，總社會(huì)成本是原告和被告的阻止成本、預(yù)期損失和預(yù)期法律成本之和。假如口>Z，那么原告將不會(huì)提出訴訟，因而在均衡中被告將不會(huì)從事阻止行為的活動(dòng)，其社會(huì)總成本將是pf。假如訴訟是社會(huì)所期待或者說(shuō)合意訴訟，則有+ql+q(a+6)<pl(3)經(jīng)過(guò)整理，我們有q(a+6)<[(p—g)f—](4)公式(4)被稱之為社會(huì)合意訴訟約束公式(Shavell沒(méi)有做出該定義)。這意味著提出訴訟的預(yù)期社會(huì)總成本小于預(yù)期的社會(huì)總得益，阻止成本的損失凈減少，則是(P—q)z—。Shavell的分析獲得了兩個(gè)重要條件，我們關(guān)心的是第一個(gè)條件，就是非社會(huì)合意的訴訟得到提出。這反映出口<Z成立，同時(shí)公式(4)中的不等式的方向相反。由公式(4)可以看出，社會(huì)從這個(gè)訴訟中獲得的是負(fù)收益，但是由于個(gè)人訴訟約束公式n<z成立，所以個(gè)人從事了違背社會(huì)最優(yōu)的訴訟活動(dòng)?，F(xiàn)在假設(shè)法庭判決的懲罰性賠償金為pd，盡管它是隨機(jī)發(fā)生的，因?yàn)槟承┌咐赡懿⒉贿m用懲罰性賠償金，但我們不打算在模型中考慮不確定性(Shavell就是這么做的)，因此原告從訴訟中獲得的收益將被修正為1+pd，個(gè)人訴訟約束公式0<z則變?yōu)?．<z+pd，而社會(huì)合意訴訟約束不變?nèi)詾楣?4)，我們簡(jiǎn)化為c(p，q，口，b，z，)?，F(xiàn)在比較pd的出現(xiàn)是否增多了不合意的訴訟，這實(shí)際上是比較：P，[(G(p，g，0，b，Z，)l(Ⅱ<f)]>Pr[(G(p，g，口，b，l，)I(0<l+pa)]ifpd>0。在單側(cè)函數(shù)的約束下，不難驗(yàn)證后者是大于前者的，于是有了第一個(gè)結(jié)論，在懲罰性賠償金存在的情況下，增加了社會(huì)不合意的訴訟。

三、Sarath的訴訟懲罰模型

本節(jié)采用Sarath(1991)提出的訴訟懲罰模型。它是對(duì)Grossman&Hart(1983)提出的有限產(chǎn)出的委托一公式的一個(gè)擴(kuò)展，在模型中我們假設(shè)，訴訟是導(dǎo)致人行為的一個(gè)估計(jì)，隨后的懲罰將在保險(xiǎn)人和人之間進(jìn)行分割。委托的基礎(chǔ)概念如下：這里有n個(gè)產(chǎn)出，標(biāo)識(shí)為q=(g一，g)，以委托人偏好的增長(zhǎng)順序進(jìn)行安排。為方便起見(jiàn)，產(chǎn)出也經(jīng)常被簡(jiǎn)單表示為指數(shù)i。A表示可能行為的設(shè)定，并假定將是實(shí)數(shù)R上一個(gè)緊湊的區(qū)間。假定人選擇的一個(gè)行為a，觀測(cè)到q的概率通過(guò)P(口)來(lái)表示。P(a)=(P(a)⋯．，P(n))，假定當(dāng)a>b時(shí)，P(a)>P(b)。人的支付由=(．．，)表示，這里是當(dāng)產(chǎn)出g發(fā)生時(shí)的支付。委托人假定是風(fēng)險(xiǎn)中性的，對(duì)一個(gè)支付和行為a，人的效用函數(shù)由ty(x)一V(a)決定，這里U是凹且遞增的，V是凸且遞增的，兩個(gè)函數(shù)都是三階可微的。人的保險(xiǎn)效用由表示。下面介紹訴訟和保險(xiǎn)基本的委托一模型。人被發(fā)現(xiàn)有罪的概率取決于一個(gè)給定的產(chǎn)量和行為。這個(gè)有罪的概率和假如他被發(fā)現(xiàn)有罪將被估計(jì)受到的懲罰一樣，我們假定為一種當(dāng)事人都了解的共同知識(shí)。在產(chǎn)出被觀察到之后，委托人接收到一個(gè)私人信號(hào)然后可能會(huì)決定這個(gè)人。人被允許執(zhí)行保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)償來(lái)自于被委托人的損失。事件的相關(guān)結(jié)果表示如下：1)合同是一致同意的(懲罰結(jié)構(gòu)也是共同知識(shí))。2)人選擇他希望獲得保險(xiǎn)的一個(gè)行動(dòng)a和一個(gè)數(shù)量t。3)q是可被觀測(cè)到的，并且人接受支付i。4)委托人是否由g和一個(gè)私人信息罾決定。5)假如委托人決定要，法庭將根據(jù)產(chǎn)量q和人的效用供應(yīng)a做出有罪估計(jì)。6)根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議的條款，法庭估計(jì)的損失在人和保險(xiǎn)人之間進(jìn)行分割。注意到在委托人決定是否要之前人是假定接受合同指定的賠償。一個(gè)替代性的指定可能是假如人將被時(shí)，委托人保留了合同的支付。在這篇文章中，不管針對(duì)哪一種指定的選擇，這種結(jié)果在顯著程度上是不受影響的。•在解釋這些不完全信息、懲罰、訴訟之間關(guān)系的特點(diǎn)之前，我們對(duì)策略上的限制進(jìn)行說(shuō)明：1)委托人不能夠預(yù)先承諾不。2)法庭賠償金是束緊的，在委托人和人之問(wèn)直接的附加賠償是不可能的?？紤]到在訴訟進(jìn)行的實(shí)際狀況，包含在條件1和條件2中的束縛是自然的。通過(guò)這些限制，假如他的期望回報(bào)為正，委托人接下來(lái)的理性策略就是，給定他的私人信息和信念參照于人的行為選擇。假定一旦發(fā)生，對(duì)每一個(gè)產(chǎn)量q和行為a，法庭要先決定人是否有罪，并且估計(jì)一個(gè)懲罰賠償金。而被發(fā)現(xiàn)是有罪的概率為g(a)(=Pr[guilt(i，a)])，是一個(gè)關(guān)于i和a的函數(shù)，隨之產(chǎn)生的懲罰，是單獨(dú)關(guān)于i的函數(shù)。在上述法律懲罰的結(jié)構(gòu)合并了純粹疏忽制和嚴(yán)格責(zé)任制兩種完全相對(duì)的制度：一個(gè)完全疏忽制將同時(shí)擁有g(shù)(a)和獨(dú)立于i的Hi，g只能取0或者1并取決于行為a，而一個(gè)嚴(yán)格責(zé)任制將完全擁有獨(dú)立于a的g(a)。一般來(lái)說(shuō)，兩種極端都將是無(wú)效的，而懲罰進(jìn)程是典型的不確定的疏忽規(guī)則。這里的不確定性可被認(rèn)為是來(lái)自于人努力的不完全觀測(cè)和疏忽標(biāo)準(zhǔn)的不完全施加。我們選擇的解釋就是人的行為選擇是由訴訟所披露的，但是懲罰標(biāo)準(zhǔn)是隨機(jī)的。給定上述懲罰標(biāo)準(zhǔn)中的不確定性，下一步就是分析委托人訴訟策略的信息的效果。我們?cè)试S委托人進(jìn)行訴訟的決定取決于私人信息鴦，它提供了一個(gè)訴訟是否會(huì)成功的信息。

四、過(guò)度訴訟產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)博弈分析

如前所述，學(xué)術(shù)界早在20世紀(jì)8O年代就已經(jīng)證明責(zé)任保險(xiǎn)的存在往往會(huì)對(duì)法庭方的判決起誘導(dǎo)作用(Dazon，1984；Shavell，1982)，即法庭在實(shí)際判決中往往傾向于將事故責(zé)任更多地歸咎于購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)的投保人一方，導(dǎo)致很多原來(lái)通過(guò)正常判決可能并不需要付責(zé)任的損失不得不由保險(xiǎn)人來(lái)承擔(dān)。而在事故中受害方在了解到法庭方這一傾向后將會(huì)更積極地購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)的致害人，因?yàn)檫@樣將有很大的可能贏得訴訟獲得賠償。這種結(jié)果一方面導(dǎo)致訴訟成本不斷上漲，另一方面導(dǎo)致保險(xiǎn)人累積了巨大的責(zé)任。21世紀(jì)初的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)較好地驗(yàn)證了Dazon和Shavell的理論。為了進(jìn)一步廊清責(zé)任保險(xiǎn)所產(chǎn)生的這種過(guò)度訴訟效果，我們通過(guò)博弈論的分析來(lái)表明它們的關(guān)系。在分析之前要做一些基本的模型假設(shè)。博弈環(huán)境需滿足我們常用的一些經(jīng)濟(jì)學(xué)上的假設(shè)，首先是理性人假設(shè)。即假定參與博弈的各方(投保人和法庭方)能夠按照理性原則，做出有利于自身利益的行為。其次是博弈環(huán)境。本文假定的博弈環(huán)境為一個(gè)完全且完美信息的動(dòng)態(tài)博弈j。此外，假設(shè)參與博弈的各方都處于一對(duì)一(one-to-one)的相對(duì)狀況，即雙方都沒(méi)有多余的其他可選擇對(duì)象。下面通過(guò)博弈樹(shù)來(lái)具體了解這種狀況。比較可知，兩者的區(qū)別主要在于僅和B值的大小，也就是受害人后的勝訴概率。在致害人都沒(méi)有投保責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)，兩者是等同的，但現(xiàn)在問(wèn)題是面對(duì)一個(gè)購(gòu)買(mǎi)了責(zé)任保險(xiǎn)的致害人和一個(gè)沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)的致害人，法庭方在做判決時(shí)是會(huì)產(chǎn)生偏差的。理由在于法庭在進(jìn)行判決時(shí)，出于受害人能否獲得足夠賠償?shù)目紤]，會(huì)充分考慮致害人是否購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)的情況。當(dāng)了解致害人購(gòu)買(mǎi)了責(zé)任保險(xiǎn)后，法庭方知道判決受害人勝訴，致害人需要賠償?shù)膿p失將由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)，不會(huì)因賠償不到位導(dǎo)致受害人產(chǎn)生怨言，因此在這種情況下法庭方出于社會(huì)安定等因素會(huì)有更大判決受害人“勝訴”的概率，這種概率大于致害人沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)時(shí)受害人“勝訴”的概率，即>口。當(dāng)>時(shí)，I狀態(tài)下受害人的期望得益大于Ⅱ狀態(tài)下受害人的期望得益。顯然，作為理性人的受害人完全能夠預(yù)見(jiàn)這種結(jié)果，這將導(dǎo)致在一起事故中受害人了解到致害人購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)后，會(huì)更有動(dòng)力去致害人。上述得到的結(jié)果顯然不利于保險(xiǎn)人，這將導(dǎo)致他們承擔(dān)更多的賠償責(zé)任。美國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展實(shí)踐也證實(shí)了這樣的結(jié)果——在一起事故發(fā)生后，受害人了解致害人擁有責(zé)任保險(xiǎn)的賠償后傾向于更多地進(jìn)行訴訟，法庭方則傾向于判決購(gòu)買(mǎi)了責(zé)任保險(xiǎn)的致害人敗訴，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)人為責(zé)任保險(xiǎn)支出大量的賠償金。根據(jù)英國(guó)Pearson委員會(huì)的報(bào)告。。估計(jì)，88％的侵權(quán)個(gè)人傷害賠償案，占總價(jià)值的94％是針對(duì)有保險(xiǎn)支持的被告。21世紀(jì)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)也顯示，美國(guó)的法院在事故判決中最大限度地追求對(duì)受害人的保護(hù)，只要致害人投保了責(zé)任保險(xiǎn)，往往就會(huì)敗訴。在此形勢(shì)下，眾多保險(xiǎn)公司由于無(wú)法支付責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所產(chǎn)生的眾多大額賠償，紛紛提高責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)和投保條件，最終導(dǎo)致普通民眾基本很難獲得責(zé)任保險(xiǎn)保單，演化成一場(chǎng)影響惡劣的“責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)”。要修正本博弈的結(jié)果，需要保證法庭的判決與責(zé)任保險(xiǎn)的存在不相關(guān)，即致害人是否購(gòu)買(mǎi)責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)法庭方判決沒(méi)有影響，這時(shí)博弈結(jié)果可以修正為圖2。這時(shí)O／=盧，所以圖中均用O／代替，法庭判決的“勝訴”或者“敗訴”在兩種狀態(tài)下的概率相同，因此作為理性人的受害人在了解到這種得益后，會(huì)抑制在事故發(fā)生時(shí)了解致害人擁有責(zé)任保險(xiǎn)后去進(jìn)行更多訴訟的動(dòng)機(jī)，從而控制了訴訟成本，也減輕了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)。因此保持法庭判決時(shí)的獨(dú)立性是避免責(zé)任保險(xiǎn)出現(xiàn)危機(jī)的關(guān)鍵因素。在這方面，法國(guó)的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，法國(guó)在處理責(zé)任保險(xiǎn)事故時(shí)，責(zé)任和保險(xiǎn)往往能夠有效地隔離開(kāi)，使保險(xiǎn)人不用過(guò)多承擔(dān)不應(yīng)負(fù)擔(dān)的責(zé)任，這是我國(guó)責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展應(yīng)該尋求的方向。那么在遭到這種判決傾向上的不公后，被告會(huì)不會(huì)選擇上訴?答案一般是不會(huì)。因?yàn)閷?shí)際承擔(dān)賠償損失的是保險(xiǎn)公司，被告并沒(méi)有遭受直接利益上的損害。而且在根據(jù)TomBaker(2006)[11關(guān)于美國(guó)司法實(shí)踐的學(xué)習(xí)，我們了解到很多侵權(quán)案例中原告、被告、律師與法庭都處于“共謀”狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候，原告方和被告方不再對(duì)立，而是一起設(shè)計(jì)能獲得責(zé)任保險(xiǎn)賠償?shù)脑V訟與和解。因?yàn)橹挥胸?zé)任保險(xiǎn)可以讓原告獲得足夠的賠償，被告不用自己承擔(dān)損失(在保險(xiǎn)單限額內(nèi))，律師獲得較多的傭金(美國(guó)的律師是按照賠償金數(shù)額比例提成領(lǐng)取報(bào)酬)，法庭有效(有時(shí)是過(guò)度)地保障了受害者。而在不能獲得責(zé)任保險(xiǎn)支持的賠償案里，不管原告勝訴與否，上述各方得益的情況不可能出現(xiàn)。進(jìn)一步的研究已超出了本文的范圍，在此從略。