導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[ 關(guān)鍵詞 ] 中小型企業(yè) 醫(yī)療器械 企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)中小型醫(yī)療器械企業(yè)劃分的標(biāo)準(zhǔn)

有關(guān)我國(guó)中小企業(yè)的統(tǒng)計(jì)信息十分缺乏,而且關(guān)于中小企業(yè)定義的標(biāo)準(zhǔn)又十分模糊。數(shù)據(jù)方面的問(wèn)題使分析我國(guó)中小型醫(yī)療器械企業(yè)的作用十分困難。1988年關(guān)于中小企業(yè)的最近的定義規(guī)則,按照不同的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及企業(yè)職工人數(shù)、銷(xiāo)售額來(lái)劃分企業(yè)的規(guī)模。這種劃分方法對(duì)不同的行業(yè)規(guī)定了不同的產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和職工人數(shù),據(jù)以劃分企業(yè)的規(guī)模,對(duì)比許多國(guó)家按照職工人數(shù)或職工人數(shù)與總產(chǎn)出相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)的劃分標(biāo)準(zhǔn)要復(fù)雜得多。但是,運(yùn)用我國(guó)的分類(lèi)方法進(jìn)行研究時(shí),由于劃分標(biāo)準(zhǔn)過(guò)多過(guò)細(xì),使得許多企業(yè)難以歸類(lèi)。另外,我國(guó)的分類(lèi)方法也難以進(jìn)行跨行業(yè)比較,更難以進(jìn)行跨國(guó)比較。

對(duì)醫(yī)療器械行業(yè)來(lái)講,醫(yī)療器械行業(yè)屬于高科技產(chǎn)業(yè),其企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn)不等同于工業(yè)企業(yè)劃分標(biāo)準(zhǔn),且我國(guó)對(duì)醫(yī)療器械企業(yè)的劃分并沒(méi)有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。為此,本文將通過(guò)與其它行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的劃分籠統(tǒng)上對(duì)中小型醫(yī)療器械企業(yè)進(jìn)行界定,如表1所示。

二、風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療器械領(lǐng)域的應(yīng)用

根據(jù)世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn),為了保證醫(yī)療器械的安全性,除了要貫徹一系列有關(guān)的安全標(biāo)準(zhǔn)以外,還要對(duì)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理,分析醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)水平,判斷其可接受性。

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局于2000年1月31日批準(zhǔn)醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)YY/T0316-2000,其中醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理第一部分為風(fēng)險(xiǎn)分析的應(yīng)用,于2000年7月1日開(kāi)始實(shí)施,到現(xiàn)在已經(jīng)有近三年的時(shí)間。YY/T0316-2000等同采用了ISO14971―1:1998,該標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施兩年多來(lái),對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械安全性和有效性程度的提高很大,在醫(yī)療器械行業(yè)更快地和國(guó)際同行接軌方面也近一步拉近了距離。

該標(biāo)準(zhǔn)的第三章第一條規(guī)定:“制造商應(yīng)把風(fēng)險(xiǎn)分析程序?qū)嵤┘捌浣Y(jié)果的記錄形成文件并予以保存?！备鶕?jù)制造商的定義,只要是把醫(yī)療器械上市或投入使用的法人或自然人,不管是否自己完成設(shè)計(jì)、制造等工作,都要承擔(dān)制造商的責(zé)任。因此,要求按GB/T9002和YY/T0288申請(qǐng)認(rèn)證的企業(yè)也必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析工作。在這一點(diǎn)上,YY/T0316-2000的要求是和歐洲標(biāo)準(zhǔn)NEl441醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)分析要求是一樣的。我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例中第十九條關(guān)于醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的三項(xiàng)條件也未涉及設(shè)計(jì)問(wèn)題,而只強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)。

所以,風(fēng)險(xiǎn)分析已經(jīng)成為我國(guó)廣大醫(yī)療器械生產(chǎn)者普遍關(guān)注的問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)分析是用以判定危害并估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的可得資料的研究。因此,要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析,首先對(duì)要分析的醫(yī)療器械的可能危害進(jìn)行判定,其方法就是提示若干與患者、用戶(hù)和周?chē)h(huán)境安全有關(guān)的問(wèn)題,以此作為線(xiàn)索,判定可能的危害。然后估計(jì)風(fēng)險(xiǎn),這包括兩個(gè)主要因素:即損害的嚴(yán)重程度和導(dǎo)致?lián)p害的危害發(fā)生概率。前者不難判斷,但發(fā)生概率數(shù)據(jù)的獲得并非十分簡(jiǎn)單,沒(méi)有適當(dāng)?shù)姆椒ê捅匾墓ぷ?則難以判斷發(fā)生概率是多少,而沒(méi)有發(fā)生概率的量化數(shù)據(jù),則無(wú)法估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的大小。

三、ISO14971中對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的要求

ISO14971是針對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn),它規(guī)定了醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的完整的程序。該標(biāo)準(zhǔn)由引言、范圍、術(shù)語(yǔ)和定義、通用要求、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)控制、剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告、生產(chǎn)后信息、附錄這幾個(gè)主要部分組成。

在“引言”中,15014971說(shuō)明了制造商進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的意義,即通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判斷來(lái)決定產(chǎn)品預(yù)期用途,達(dá)到判斷上市的適宜性的目的。

在“范圍”中,15014971說(shuō)明了該標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)療器械制造商提供了一個(gè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的程序,以及該標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍。在“術(shù)語(yǔ)和定義”中,15014971對(duì)醫(yī)療器械、風(fēng)險(xiǎn)管理及其各部分的概念進(jìn)行了界定。

在“通用要求”中,工5014971對(duì)制造商的風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程進(jìn)行了規(guī)定,并要求制造商對(duì)此過(guò)程進(jìn)行事前的計(jì)劃于事后的記錄,在此處標(biāo)準(zhǔn)中使用“應(yīng)”(Shall)而非 “應(yīng)當(dāng)”(should)來(lái)表示較強(qiáng)程度的要求而非一般意義上的指導(dǎo)。

在“風(fēng)險(xiǎn)分析”、“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”、“風(fēng)險(xiǎn)控制”、“剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”、“風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告”、 “生產(chǎn)后信息”幾部分中,15014971對(duì)制造商所進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)管理的各項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行了要求。在“風(fēng)險(xiǎn)分析”中要求制造商判定危害、估計(jì)風(fēng)險(xiǎn),并予以記錄。在“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”中要求制造商依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)可接受性準(zhǔn)則判斷風(fēng)險(xiǎn)是否需要降低,并予以記錄。在“風(fēng)險(xiǎn)控制”中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的依據(jù)、具體措施、以及無(wú)法控制風(fēng)險(xiǎn)的處理進(jìn)行了要求,并要求予以記錄。在“剩余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”中要求制造商對(duì)全部的剩余風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行可接受性評(píng)價(jià),并予以記錄。在“風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告”中要求制造商記錄風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的結(jié)果,并保證可溯源性。在“生產(chǎn)后信息”中要求制造商保持用于評(píng)審上市后信息的程序并予以記錄。

在“附錄”中,對(duì)醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理中的具體問(wèn)題進(jìn)行了說(shuō)明,例如在附錄F中列舉了失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)和故障樹(shù)分析(FTA)等具體的風(fēng)險(xiǎn)分析方法。

由此可見(jiàn),就醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理而言,15014971是目前針對(duì)性最強(qiáng),也是最為系統(tǒng)和全面的標(biāo)準(zhǔn)。

此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療器械監(jiān)管與行業(yè)發(fā)展的適用性體現(xiàn)在以下幾方面。首先,在“引言”中明確了醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)的范圍,即對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)。其次,在“范圍”中明確了醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的適用階段,即產(chǎn)品的整個(gè)生命周期中。最后,在“通用要求”提供了醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的步驟。這幾方面可以為政府監(jiān)管和企業(yè)提高產(chǎn)品安全性方面提供思路與依據(jù)。

四、中小型醫(yī)療器械企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

目前,我國(guó)很多醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)尚未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析,進(jìn)行過(guò)風(fēng)險(xiǎn)分析的企業(yè)中,絕大多數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其主要表現(xiàn)是,只簡(jiǎn)單地羅列一些可能的危害,然后說(shuō)明采取了防護(hù)措施,最后表示可以滿(mǎn)足要求,醫(yī)療器械是安全的。

風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生概率及損害嚴(yán)重程度的結(jié)合。為了說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)的大小,發(fā)生概率和嚴(yán)重程度缺一不可。從目前看到的國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)分析材料來(lái)看,無(wú)一不是考慮了兩個(gè)因素。也只有這樣,才能得出風(fēng)險(xiǎn)的量化數(shù)據(jù),從而判斷其是否可以接受。

但是,YY/T0316-2000只規(guī)定了風(fēng)險(xiǎn)分析的程度,并未介紹風(fēng)險(xiǎn)分析的具體方法,特別是估計(jì)發(fā)生概率的具體方法;只是在附錄D中以一頁(yè)的篇幅簡(jiǎn)單地提到了失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)、故障樹(shù)分析(FTA)和危害和可運(yùn)行性研究 (HAZOP)的各自特點(diǎn)。因此,如何使風(fēng)險(xiǎn)分析取得量化的數(shù)據(jù),便成為風(fēng)險(xiǎn)分析的關(guān)鍵工作。

要提高風(fēng)險(xiǎn)管理在我國(guó)醫(yī)療器械領(lǐng)域的應(yīng)用水平,不僅僅是以企業(yè)一方的行動(dòng)為主,應(yīng)從政府監(jiān)管部門(mén)、生產(chǎn)企業(yè)等多個(gè)利益相關(guān)方入手。一方面需要監(jiān)管者將法規(guī)中的風(fēng)險(xiǎn)管理要求系統(tǒng)化;另一方面需要生產(chǎn)企業(yè)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí),掌握行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);還需要對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品的使用者即潛在使用者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的宣傳教育。在上述措施的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)以我國(guó)的實(shí)際情況為基礎(chǔ),將風(fēng)險(xiǎn)管理的方法和理念落實(shí)到具體工作中。

參考文獻(xiàn):

[1]ISO/IEC GUIDE 51-1999.Safety aspects-Guidelines for their inclusion in standards[S].Geneva:150eopyrightoffiee,1999

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)策

一、關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)是高科技、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的行業(yè)，其服務(wù)對(duì)象的特殊性決定了現(xiàn)代醫(yī)院的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院任何活動(dòng)都將會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，從“知情同意書(shū)”等醫(yī)療文書(shū)上均能看到醫(yī)院從事醫(yī)療行為所可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但是并不是所有人對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)都能正確地認(rèn)識(shí)到并且能夠理解。當(dāng)然除了診療程序的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)外，人為或系統(tǒng)因素也會(huì)增加組織風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生了整個(gè)醫(yī)療程序的總風(fēng)險(xiǎn)。因此，降低總風(fēng)險(xiǎn)中人為系統(tǒng)因素，減少組織上的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)同病人及家屬的溝通，確保醫(yī)療質(zhì)量的提高是風(fēng)險(xiǎn)管理的主要任務(wù)。我國(guó)醫(yī)院機(jī)構(gòu)只重視或者說(shuō)被動(dòng)應(yīng)付醫(yī)院糾紛發(fā)生后的處置和管理，往往忽略了糾紛發(fā)生前的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和管理。

鑒于醫(yī)療程序所存在的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療工作的復(fù)雜性和不同病人所需接受的多方面不同的治療，要在醫(yī)療過(guò)程中完全杜絕醫(yī)療事故是根本不可能的。這已在先進(jìn)的美國(guó)、澳大利亞和其它國(guó)家的醫(yī)療事故的調(diào)查研究中獲得證實(shí)。醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生常與很多因素有密切的關(guān)系。雖然不能完全杜絕，但只要通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，減少醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生還是可以做到的。了解大型綜合醫(yī)院當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的需求，可指導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理策略的選擇，以期合理配置衛(wèi)生資源，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的可行性和適應(yīng)性，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的保障。

二、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的概念和特征

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)是指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。

其特征主要表現(xiàn)為：第一，風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域的廣泛性。我們的醫(yī)院因競(jìng)爭(zhēng)而充滿(mǎn)生機(jī)與活力，也因競(jìng)爭(zhēng)才不斷變化與進(jìn)步。醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中會(huì)有衰退的風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)。第二，風(fēng)險(xiǎn)因素的多樣性。從醫(yī)院的內(nèi)部管理看，醫(yī)院方面存在的風(fēng)險(xiǎn)包括診療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、人員風(fēng)險(xiǎn)、品牌風(fēng)險(xiǎn)等。第三，風(fēng)險(xiǎn)征兆的隱含性。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)行業(yè)、同時(shí)又是高風(fēng)險(xiǎn)、高難度行業(yè)。其服務(wù)對(duì)象的特殊性決定了醫(yī)院將面臨更大的市場(chǎng)責(zé)任和運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

表1為風(fēng)險(xiǎn)的量化矩陣，用于衡量風(fēng)險(xiǎn)的程度。表2、表3及表4描述評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及結(jié)果。

第二，為減少風(fēng)險(xiǎn)制定對(duì)策及分析降低以后的風(fēng)險(xiǎn)水平。

四、結(jié)果與結(jié)論

第一，正視現(xiàn)實(shí)、實(shí)事求是地分析產(chǎn)生醫(yī)療事故的各種因素。一方面，根據(jù)醫(yī)療工作的特殊性和復(fù)雜性，臨床工作中效益和風(fēng)險(xiǎn)并存。在分析了國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料后，認(rèn)為在醫(yī)療群體活動(dòng)中完全杜絕醫(yī)療事故是不可能的；另一方面，只要認(rèn)真對(duì)待，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，減少醫(yī)療事故的發(fā)生還是可以做到的。

第二，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、預(yù)防為主。把醫(yī)院內(nèi)病人在診療過(guò)程中發(fā)生的一切不安全事件，均稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療事故只是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)的一部分，兩者的界定比較清楚。醫(yī)院應(yīng)該實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全面管理，也包括醫(yī)療事故的預(yù)防，不是單純的事后處理。積極而全面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理有利于醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，比消極的事后處理要全面、科學(xué)得多。

第三，在風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)，醫(yī)院管理者更應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，而不是強(qiáng)調(diào)個(gè)體因素，從管理體制、工作流程、規(guī)章制度、職責(zé)界定等方面制定相應(yīng)改進(jìn)措施，并在此基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行分析評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)。

第四，AS/NZS 4360：2004 提供了一個(gè)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)定情況、分析情況、評(píng)估過(guò)程、應(yīng)對(duì)策略的方法。此標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵點(diǎn)在于如何制定風(fēng)險(xiǎn)管理的方針、計(jì)劃，正確找出風(fēng)險(xiǎn)所在，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。管理部門(mén)應(yīng)該確保制定出的措施在各個(gè)部門(mén)的各個(gè)層次上得到理解、貫徹和堅(jiān)持執(zhí)行。

通過(guò)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)的分析和研究并且運(yùn)用到實(shí)際中去，效果應(yīng)該是很好的?？梢院艽蟪潭鹊亟档歪t(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)使整個(gè)管理過(guò)程更有條理、思路更清晰。如果上述醫(yī)院很好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的分析，制定相應(yīng)的政策，一定會(huì)減少很多不必要的麻煩，能夠解決或者緩解門(mén)診由于積壓病人、病人等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而產(chǎn)生的糾紛、財(cái)政問(wèn)題、用人機(jī)制等很多棘手的問(wèn)題。另一方面，此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于中國(guó)的國(guó)情和一些實(shí)際的文化、環(huán)境還是有一些不符合，中國(guó)有著很久遠(yuǎn)的歷史，有著自己根深蒂固的傳統(tǒng)、思想和自己的生活方式，以及復(fù)雜的人際關(guān)系，如果生硬地完全套用本標(biāo)準(zhǔn)效果也不會(huì)太好甚至?xí)a(chǎn)生一些負(fù)面影響，而且每家醫(yī)院的具體情況也是不同的，所以對(duì)于此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該抱著結(jié)合實(shí)際國(guó)情及醫(yī)院情況的態(tài)度有選擇地應(yīng)用。希望中國(guó)能夠有一個(gè)適合自己國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)，給大家提供合適的參考。

參考文獻(xiàn)

[1]吳紅，傅海蓉.現(xiàn)代醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理[J].中國(guó)醫(yī)院，2006，10（1）：68-69

[2]姚彬，余力偉.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，2（40）：58-60

[3]張仲明.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，確保醫(yī)療質(zhì)量[J].中華醫(yī)院管理雜志，1999，15（9）：569-572

[4]余江，高加蓉，黃春基等.大型綜合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀調(diào)查和需求分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（24）：2929-2931

篇3

關(guān)鍵詞：融資租賃 醫(yī)療設(shè)備 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

經(jīng)過(guò)近幾年的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)越來(lái)越呈現(xiàn)出“人才密集、資金密集”的行業(yè)特點(diǎn)，除了對(duì)人才的要求提高以外，醫(yī)院還需要改善就診環(huán)境，進(jìn)行基建投資，以及不斷添置醫(yī)療設(shè)備來(lái)提升整體競(jìng)爭(zhēng)能力。因此醫(yī)療行業(yè)對(duì)資金的需求急劇膨脹，而資金的籌資方式大致分為以下幾種：政府投入，銀行貸款，自有資金、企業(yè)投資和融資租賃等，與其它的籌資方式相比，選擇融資租賃有更多的優(yōu)勢(shì)。

一、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備融資租賃的優(yōu)勢(shì)

融資租賃作為世界上一種重要的融資模式，在中國(guó)雖然起步較晚，但是近幾年的發(fā)展，國(guó)內(nèi)融資租賃業(yè)務(wù)已達(dá)相當(dāng)規(guī)模。隨著國(guó)家新醫(yī)改方案的實(shí)施，作為融資租賃行業(yè)子業(yè)務(wù)的醫(yī)療設(shè)備融資租賃，同時(shí)具備上游醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)充足、下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求旺盛等有利因素，未來(lái)發(fā)展前景可觀。相對(duì)其他籌資方式，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療設(shè)備融資租賃有如下優(yōu)勢(shì)：1.叢經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，醫(yī)療設(shè)備的租賃能夠促進(jìn)投資帶動(dòng)消費(fèi)，完全符合國(guó)際貫例，對(duì)醫(yī)院而言采用，醫(yī)療設(shè)備的融資租賃將“融資”與“融物”合為一體的新型籌資手段和貿(mào)易形勢(shì)，能夠給醫(yī)院帶來(lái)不同于設(shè)備貸款的諸多好處。2.融資租賃可以幫助醫(yī)院調(diào)整資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)，有利于改善醫(yī)院流動(dòng)比率，將一次性資金支出，轉(zhuǎn)化為多次性資金支出，從而大大將低了投資風(fēng)險(xiǎn)。3.由于融資租賃方案是雙方擬訂的，醫(yī)院可以根據(jù)需求安排融資方案，因此租金支付比較靈活。在租金的償還上，醫(yī)院用購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療設(shè)備賺取的錢(qián)來(lái)償還租金，不需要挪用其他資金。這樣醫(yī)院就有更多的流動(dòng)資金去發(fā)展醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)院建設(shè)等項(xiàng)目，讓醫(yī)院在現(xiàn)代的經(jīng)濟(jì)模式下顯現(xiàn)生機(jī)和活力。

二、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備融資租賃的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)分析

融資租賃在當(dāng)今國(guó)際資本市場(chǎng)中已占有非常重要的地位，由于融資租賃業(yè)務(wù)的復(fù)雜性和多樣性， 但由于在我國(guó)起步比較晚，有關(guān)法律制度不完善、社會(huì)信用體系不健全、醫(yī)療市場(chǎng)混亂等原因，導(dǎo)致目前我國(guó)在醫(yī)療設(shè)備融資方面存在不少風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備融資租賃中的主體---承租人，在融資租賃中的存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)代信息理論認(rèn)為，在融資租賃過(guò)程中存在著很多信息不對(duì)稱(chēng)和信息不完全現(xiàn)象，在這種情況下，致使在博奕或交易過(guò)程中，承租人由于信息缺乏而處于不利地位。承租人對(duì)于對(duì)國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)環(huán)境所掌握的信息不完全，會(huì)使其在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的未來(lái)收益具有不確定性，這些不利情況和不確定性會(huì)給承租人的融資租賃業(yè)務(wù)帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)為現(xiàn)金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)，利率風(fēng)險(xiǎn)等。其中現(xiàn)金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)是出租人為了避免風(fēng)險(xiǎn)和盡早收回投資，一般將租賃期限定為5—10年，通常大大小于租賃資產(chǎn)的使用壽命，這樣也加大了承租人每期償還租金的壓力，即使是公正評(píng)估的醫(yī)療設(shè)備價(jià)值，其租金也比銀行利息高得多，一旦經(jīng)營(yíng)不善，固定租金則成為沉重的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，叢而增加了承租人也就是醫(yī)院的現(xiàn)金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備融資租賃有兩種情況比較普遍，一種情況是共同經(jīng)營(yíng)，利潤(rùn)分成。這種情況偏重于融資，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不大。另一種情況是支付固定租金，偏重于租賃，風(fēng)險(xiǎn)較大。利率風(fēng)險(xiǎn)是利率變動(dòng)致使融資租賃承租人所支付的租金遭受經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)。融資租賃的未來(lái)存續(xù)期越長(zhǎng)，利率風(fēng)險(xiǎn)越大。為了規(guī)避現(xiàn)金流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)，承租人醫(yī)院可以在合同中增加靈活的租金支付條款，如；延期支付，遞增或遞減支付等；承租人醫(yī)院可根據(jù)自己的資金安排提前付款；如果該租賃項(xiàng)目的確有較大的發(fā)展?jié)摿?，只是短期?nèi)不能不能產(chǎn)生較好的經(jīng)濟(jì)效益，也可以適當(dāng)延長(zhǎng)支付期限。

作為醫(yī)療設(shè)備融資租賃的直接主體---承租人（醫(yī)院），應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)融資租賃業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，使融資租賃項(xiàng)目穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)較多的收益， 可以更好地運(yùn)用醫(yī)療設(shè)備融資租賃解決資金困難，妥善處理好藥款支付-醫(yī)?？罨厥?短期周轉(zhuǎn)等一系列資金問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]財(cái)政部.企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則.2006

[2]容少華.融資租賃承租人風(fēng)險(xiǎn)管理策略[J].財(cái)會(huì)月刊，2009（7）

篇4

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種公共性的服務(wù)行業(yè)，而且具有一定的專(zhuān)業(yè)性，這種專(zhuān)業(yè)性就直接導(dǎo)致了醫(yī)療行業(yè)在提供服務(wù)的時(shí)候，它的價(jià)格很可能會(huì)跟實(shí)際的需求水平有所偏差，醫(yī)療的費(fèi)用可能會(huì)過(guò)快的增長(zhǎng)，一個(gè)人健康與否，并不是說(shuō)他沒(méi)有疾病或者不受到任何傷害，健康還表現(xiàn)在一個(gè)人心理、生理以及幸福感上，因?yàn)榧膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)是不確定的，而且醫(yī)療服務(wù)事業(yè)有具有非常高的專(zhuān)業(yè)性，所以就直接就形成了消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的信息不平衡，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺少合理的成本約束和鼓勵(lì)機(jī)制，而且醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身也可能會(huì)產(chǎn)生誘導(dǎo)性的需求，沒(méi)有辦法有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)，就是為了要分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但是，實(shí)際上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的過(guò)程中，確實(shí)是提高了人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗，但是同時(shí)也造成了消費(fèi)者道德風(fēng)險(xiǎn)上的意識(shí)，讓人們?cè)卺t(yī)療服務(wù)上過(guò)度的消費(fèi)，直接導(dǎo)致了社會(huì)費(fèi)用的開(kāi)支嚴(yán)重不合理。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不管是醫(yī)生、患者還是醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)都有自己所要保持和維護(hù)的利益，在這種利益的驅(qū)使下，這三者之間逐漸的形成了一種非常微妙的關(guān)系，所以，同時(shí)也產(chǎn)生了道德的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，不管是作為患者還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身，看病的時(shí)候都不用自己去掏錢(qián)，費(fèi)用的支付都是由第三方來(lái)完成，這樣大大增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范的方法

（一）合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用

對(duì)于醫(yī)療中所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)該要合理的進(jìn)行分擔(dān)，有效的控制和防范被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)，可以增加醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)比例，被保險(xiǎn)人自負(fù)的比例增加，他們?cè)诰歪t(yī)的時(shí)候就會(huì)慎重考慮。費(fèi)用分擔(dān)的形式主要分為三種，第一，免賠額，它是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付某—個(gè)數(shù)額以上的費(fèi)用，低于這個(gè)固定的數(shù)額，患者將要自己對(duì)費(fèi)用負(fù)責(zé)；共保比例就是說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只是按照一定的比例來(lái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行承擔(dān)，比例之外的部分還是要讓患者來(lái)自負(fù)的，保單限額是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置了一個(gè)固定的數(shù)額，對(duì)于在限額之內(nèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷(xiāo)，如果費(fèi)用在限額之上，則所有的費(fèi)用由患者來(lái)自負(fù)。這三種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)方式，都可以適當(dāng)?shù)奶岣呋颊哚t(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比例，更好的控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

（二）合理的擴(kuò)大拒保的范圍

對(duì)拒保的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，就是把一些容易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的疾病排出在醫(yī)療保險(xiǎn)的承保項(xiàng)目之外，這個(gè)主要分為兩種，一種就是在不同的病種之間，將道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率比較高的病種直接排出在承保范圍以外，比如說(shuō)交通肇事或者違法犯罪等造成的傷病，還有一種就是針對(duì)同一種病來(lái)說(shuō)，將那些費(fèi)用開(kāi)支比較高的或者說(shuō)是道德風(fēng)險(xiǎn)難以控制的病種按照一定的時(shí)期來(lái)進(jìn)行限制，避免保險(xiǎn)資金的黑洞。

（三）控制患者合理就醫(yī)

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生的改革比較晚，社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)還不能很好的發(fā)揮他們對(duì)于疾病的預(yù)防和保健功能，很多的患者無(wú)論大病小病都會(huì)直接選擇去比較大一些的專(zhuān)科醫(yī)院就醫(yī)，這樣直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，為了更好的對(duì)患者向大醫(yī)院就診進(jìn)行控制，這樣就對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的資源進(jìn)行了合理的配置，避免了浪費(fèi)，合理發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的價(jià)值，并且還可以大大的降低醫(yī)療所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（四）建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的審核現(xiàn)在都是通過(guò)對(duì)各個(gè)項(xiàng)目獨(dú)立的審核來(lái)分析是不是符合保險(xiǎn)的要求和數(shù)額，并不是將所有的費(fèi)用聯(lián)系到一起，對(duì)整個(gè)病例治療的過(guò)程來(lái)進(jìn)行合理化和必要性的分析，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)每一個(gè)患者的病例進(jìn)行整個(gè)過(guò)程的全面系統(tǒng)的了解，通過(guò)了解來(lái)提高費(fèi)用控制的能力，所以，利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，建立醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)是非常有必要的。

（五）將“醫(yī)”和“藥”分開(kāi)管理

我國(guó)目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，直接導(dǎo)致了醫(yī)生收受回扣現(xiàn)象的產(chǎn)生，應(yīng)該要將醫(yī)療和藥品進(jìn)行分開(kāi)管理，醫(yī)療的藥房應(yīng)該要獨(dú)立管理，對(duì)藥品進(jìn)行零售，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品可以進(jìn)行統(tǒng)一的招標(biāo)，然后進(jìn)行采購(gòu)，通過(guò)這樣的分開(kāi)管理，就可以大大的降低藥品的價(jià)格，控制私下交易和回扣的產(chǎn)生。

三、結(jié)語(yǔ)

篇5

[中圖分類(lèi)號(hào)]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）08（a）-146-02

醫(yī)療行為本身是高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜性的，醫(yī)療行為的屬性決定了醫(yī)療糾紛是不可避免的。近幾年來(lái)，隨著我國(guó)法律法規(guī)的不斷健全，醫(yī)療體制改革的不斷深入，患者的自我保健意識(shí)逐步增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也日益提高，而患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏思想準(zhǔn)備，在這種情況下，社會(huì)媒體對(duì)醫(yī)療行業(yè)的部分報(bào)道又造成了一定的負(fù)面影響，多種原因使得醫(yī)患關(guān)系趨于緊張。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，各醫(yī)院產(chǎn)科因其特殊性，醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛位居前列。因此如何防范產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛，成為婦幼保健院管理工作的重要課題。近10年來(lái)我院未發(fā)生一例醫(yī)療事故和過(guò)失醫(yī)療糾紛，在如何防范產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中有一點(diǎn)體會(huì)，與同道共勉。

1 產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因

1.1 產(chǎn)科的特殊性

我國(guó)實(shí)行一對(duì)夫婦只生育一個(gè)孩子的政策，孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)新生兒期望值很高，住院生孩子是家庭幾代人期盼的喜事。由于分娩的過(guò)程復(fù)雜多變，意外情況隨時(shí)可能發(fā)生，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)某些特殊情況在產(chǎn)前無(wú)法做出預(yù)測(cè)及明確診斷。而家屬或產(chǎn)婦根本不了解其特殊性，片面理解孕產(chǎn)婦是健康群體，不同于一般的患者，以為只要進(jìn)行了產(chǎn)前檢查，來(lái)院分娩無(wú)明顯不適，就應(yīng)該萬(wàn)無(wú)一失。當(dāng)孕產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中突然發(fā)生母子病情變化時(shí)往往不能接受，單方面認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平太差和不負(fù)責(zé)任造成的，所以在產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率大，加之分娩過(guò)程中的復(fù)雜多變，孕產(chǎn)婦本身可能潛伏的疾病等，更使產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。

1.2 社會(huì)因素

全民的法律意識(shí)的增強(qiáng)，維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)提高，對(duì)醫(yī)療過(guò)程的要求和服務(wù)結(jié)果期望值高，稍有不滿(mǎn)意就引發(fā)投訴。由于醫(yī)療保障體系還不完善，覆蓋面窄，自付醫(yī)療費(fèi)用比例高，患者對(duì)自身醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)增強(qiáng)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療收費(fèi)不滿(mǎn)意或醫(yī)療結(jié)果不理想時(shí)，即要求醫(yī)院退費(fèi)甚至賠償。消費(fèi)者不了解醫(yī)學(xué)本身的特殊性，將醫(yī)療服務(wù)等同于一般的消費(fèi)，加之輿論與媒體對(duì)衛(wèi)生界不對(duì)稱(chēng)認(rèn)識(shí)的影響，輿論方面總認(rèn)為患方是弱者，理所當(dāng)然應(yīng)該受到同情和保護(hù)，使某些孕產(chǎn)婦及家屬存在著誤解，認(rèn)為不管是否與本次分娩情況有關(guān)的疾病，只要孕產(chǎn)婦及新生兒在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生問(wèn)題，就是醫(yī)院的工作沒(méi)做好，醫(yī)院就要負(fù)責(zé)任，甚至無(wú)理取鬧，破壞醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，迫協(xié)醫(yī)院賠償。

1.3 醫(yī)院方面

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，許多疾病受醫(yī)療科學(xué)的高風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)的局限，在診斷、治療上均有其不可預(yù)知的因素；醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備有限，產(chǎn)前診斷技術(shù)，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)不完善，孕產(chǎn)婦接受輔助檢查既受硬條件限制也受經(jīng)濟(jì)承受力限制，加之先進(jìn)的診療手段會(huì)受到個(gè)體差異、設(shè)備功能、操作人員熟練程度、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的不同等各方面因素影響；醫(yī)院各項(xiàng)制度及措施執(zhí)行力度不夠；醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，不重視各項(xiàng)醫(yī)學(xué)記錄的及時(shí)性、客觀性；人員配備不合理，工作量太大，人員過(guò)度疲勞；過(guò)分尊重孕產(chǎn)婦要求，忽略醫(yī)療原則而不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)；部分醫(yī)生、護(hù)士基礎(chǔ)理論知識(shí)不扎實(shí)、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病情估計(jì)不足，未能及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估和發(fā)現(xiàn)高危因素；助產(chǎn)士技術(shù)衰退，醫(yī)患溝通不充分，告知義務(wù)履行不力；醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度生、冷、硬，服務(wù)模式陳舊；醫(yī)院設(shè)施陳舊；護(hù)理缺陷存在等都是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素。

2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施

根據(jù)醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療需求的變化，從工作效率、費(fèi)用控制、服務(wù)態(tài)度、對(duì)孕產(chǎn)婦的需要及時(shí)反應(yīng)、對(duì)孕產(chǎn)婦價(jià)值觀的尊重、服務(wù)的范圍等多方面著手，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、費(fèi)用水平、管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。主要措施有以下幾項(xiàng)：

2.1 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)與科主任、護(hù)士長(zhǎng)組成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織。隨時(shí)捕捉、觀察患者及其親友的異常情緒和動(dòng)向，摸清患者不滿(mǎn)意的癥結(jié)，分析問(wèn)題的類(lèi)別、性質(zhì)和原因，由院科兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)直接組織干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患聯(lián)絡(luò)部），并將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理納入綜合目標(biāo)考核，各科室定期召開(kāi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析會(huì)，培訓(xùn)相關(guān)人員，使其具有一定的法律知識(shí)和綜合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具備人文科學(xué)和心理學(xué)知識(shí)，具有洞察力和分析解決問(wèn)題的能力，具有良好的談話(huà)藝術(shù)。一旦出現(xiàn)投訴或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的苗頭，馬上啟動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案。參與醫(yī)療糾紛處理的人員，要掌握處理糾紛的方向，駕馭糾紛進(jìn)程，穩(wěn)定醫(yī)療工作秩序，誠(chéng)心相待，公平處理，擺正醫(yī)患雙方的合法權(quán)益關(guān)系，直至糾紛完全被阻斷。

2.2 建立各項(xiàng)內(nèi)部控制制度

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，定期召開(kāi)各科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析會(huì)，把醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。通過(guò)業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)；加強(qiáng)急診管理，落實(shí)急救措施，開(kāi)辟急救綠色通道，遇個(gè)別受搶救設(shè)備設(shè)施條件限制的危重孕產(chǎn)婦，應(yīng)主動(dòng)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，保證孕產(chǎn)婦安全，達(dá)到回避風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2.3 優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量

在當(dāng)今日新月異的快速發(fā)展年代，誰(shuí)的形象好，知名度高，實(shí)力強(qiáng)，誰(shuí)的輻射力就強(qiáng)，誰(shuí)就可能贏得患者，擁有市場(chǎng)。作為婦幼保健院這個(gè)特殊的行業(yè)，只有走“大專(zhuān)科、小綜合、創(chuàng)特色品牌醫(yī)院”的戰(zhàn)略，以人為本，建立誠(chéng)信服務(wù)體系，建立醫(yī)療服務(wù)承諾制、醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目公示制、醫(yī)療費(fèi)用清單制和行風(fēng)社會(huì)監(jiān)督制，不斷完善誠(chéng)信服務(wù)的自我約束機(jī)制。優(yōu)化服務(wù)流程，建立產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一條龍服務(wù)。做到“人有我優(yōu)，人有我新，人新我精”，培植醫(yī)院參與競(jìng)爭(zhēng)的特色優(yōu)勢(shì)。加大人才培養(yǎng)力度，盡可能發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的能力，最大程度地提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到抑制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)

醫(yī)療行為的完成決定于醫(yī)患雙方的合作，沒(méi)有患者及其家屬的配合，醫(yī)療行為難以發(fā)生作用或達(dá)到目的，患者不合作不僅會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)因素，還可能增加醫(yī)療成本造成浪費(fèi)。臨床醫(yī)務(wù)人員要盡可能理解孕產(chǎn)婦在分娩時(shí)的恐懼心理，適時(shí)地作好開(kāi)導(dǎo)，除了要告之需要配合的內(nèi)容外，還應(yīng)針對(duì)性地介紹相關(guān)知識(shí)，讓孕產(chǎn)婦及家屬了解可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，說(shuō)明其選擇權(quán)和決定權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，使其對(duì)醫(yī)療行為充分了解后做出理性的判斷和決定，這對(duì)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患雙方之間的矛盾有積極作用，也是醫(yī)務(wù)人員免除部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的重要條件。一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方更應(yīng)該盡快向病人或家屬告知有關(guān)情況，共同協(xié)商解決問(wèn)題的辦法，并積極采取措施把風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害減少到最低限度。面對(duì)醫(yī)療糾紛,一方面正面解釋溝通,另一方面以“移性換位”的方法,曉之以理,動(dòng)之以情,避免激化矛盾,若遇無(wú)理取鬧或蠻不講理的,則采取相應(yīng)措施。對(duì)患方提出的無(wú)理要求及過(guò)激行為，運(yùn)用法律武器來(lái)維護(hù)自身的權(quán)利。

2.5 加強(qiáng)宣傳、倡導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向

在社會(huì)輿論中，醫(yī)院往往處于被動(dòng)地位，社會(huì)比較認(rèn)同患者為弱勢(shì)群體, 輿論大多傾向患者，使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)籠罩著一種苦澀的壓抑感。這種形勢(shì)下，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)與媒體溝通，處理好與媒體的關(guān)系，同時(shí)向媒體和社會(huì)做好宣傳解釋工作，邀請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員來(lái)院座談，使其充分認(rèn)知醫(yī)療行業(yè)是一種特殊的服務(wù)行業(yè)，是以消除疾病換救生命為目的的一種專(zhuān)業(yè)技術(shù)很強(qiáng)的職業(yè)，具有很高的風(fēng)險(xiǎn)性。通過(guò)不同渠道、采取不同形式幫助公眾了解醫(yī)療職業(yè)特點(diǎn)，在社會(huì)上營(yíng)造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的氛圍，使新聞媒體能以更為公正、全面的立場(chǎng)，對(duì)醫(yī)療糾紛與沖突進(jìn)行客觀的報(bào)道與評(píng)論，從而成為溝通醫(yī)生與患者的一座橋梁。

篇6

風(fēng)險(xiǎn)管理是專(zhuān)門(mén)的管理經(jīng)營(yíng)方法，護(hù)理行為是指護(hù)士在護(hù)理工作中對(duì)預(yù)先形成治療關(guān)系的服務(wù)對(duì)象所進(jìn)行的各種服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理的活動(dòng)。對(duì)現(xiàn)有的潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療護(hù)理行為又是具有超越各種服務(wù)之上的高科技行為的綜合活動(dòng)，具有高風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是使醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低程度，保障病人與醫(yī)護(hù)人員的安全。

1 醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

所有的醫(yī)療過(guò)程都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的，而且貫穿于診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程，即使極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)，也帶有風(fēng)險(xiǎn)?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”已成為國(guó)際間醫(yī)療界的共識(shí)。

病人所患疾病的危險(xiǎn)性、復(fù)雜性和醫(yī)療技術(shù)難度等決定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率的客觀因素。如：醫(yī)患之間缺乏有效溝通，就可能成為“醫(yī)療事故”的因素。從醫(yī)院內(nèi)部管理來(lái)看，診療風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、誠(chéng)信風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、人才風(fēng)險(xiǎn)等具有并存的可能性，而大量風(fēng)險(xiǎn)因素之間內(nèi)存關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)與外界的交叉影響又使各種風(fēng)險(xiǎn)顯示出了多層性。醫(yī)療行業(yè)本身是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)；疾病種類(lèi)繁多，病情各異且多變，也決定了醫(yī)療將面臨更大的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù)理工作面臨的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理行為具有高風(fēng)險(xiǎn)性。如：護(hù)士業(yè)務(wù)能力的提高滯后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展；高新技術(shù)引入臨床，護(hù)理人員自身學(xué)習(xí)不夠主動(dòng)；護(hù)士人員缺乏，護(hù)士與患者比例不合理；護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差；護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程執(zhí)行不力；一些不切實(shí)際的要求易引起患者的投訴和出現(xiàn)護(hù)理缺陷。根據(jù)骨腫瘤科病人的生理、心理特點(diǎn)，結(jié)合本科具體護(hù)理操作項(xiàng)目，找出高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理技術(shù)操作。如：長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療不良反應(yīng)、水腫、疼痛、褥瘡；后期病人多臟器功能障礙病人下胃管、吸痰、導(dǎo)尿等刺激可能導(dǎo)致呼吸、心跳驟停的發(fā)生；輸入刺激性藥物及靜脈留置針的使用可能導(dǎo)致靜脈炎；尤其是病人放化療后突然體質(zhì)的變化和毛發(fā)的脫落之巨大反差，對(duì)病人影響巨大，尤其女病人更甚。還有骨腫瘤病人生存康復(fù)的壓力和對(duì)骨癌認(rèn)識(shí)，都可能導(dǎo)致病人不配合治療等。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)將此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)處理。

3 制定和落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理制度

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療設(shè)備；安全；延長(zhǎng)壽命；風(fēng)險(xiǎn)；管理；效益

【中圖分類(lèi)號(hào)】X91 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0456-01

20世紀(jì)50年代以來(lái)，隨著生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的蓬勃發(fā)展，越來(lái)越多的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)應(yīng)用到臨床，成為推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的強(qiáng)大引擎。大批先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的普及不僅改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的面貌和診療模式，也使疾病的早期診斷、治療以及危重病人救治的成功率大幅提高。然而也存在一個(gè)不可回避的事實(shí)，那就是醫(yī)療設(shè)備在臨床使用過(guò)程中仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如果對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)疏于防范和控制，就會(huì)導(dǎo)致設(shè)備相關(guān)醫(yī)療責(zé)任事故，不僅會(huì)給病人帶來(lái)巨大痛苦或傷害，也會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)重大損失和麻煩。醫(yī)療設(shè)備管理包括采購(gòu)管理、使用管理和醫(yī)學(xué)工程保障管理。在管理過(guò)程中，首先要關(guān)注醫(yī)療設(shè)備的安全與質(zhì)量，其次要關(guān)注成本與效益。走出日常被動(dòng)維護(hù)與保養(yǎng)的誤區(qū)，加大主動(dòng)維護(hù)與保養(yǎng)的力度，延長(zhǎng)其使用壽命，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患進(jìn)行有效控制和預(yù)防。

1 醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)警示

自2002年以來(lái)，在中國(guó)西北某省的一所三甲醫(yī)院內(nèi)，接連發(fā)生了3起導(dǎo)致病人死亡的醫(yī)療事故，3起事故中都使用了醫(yī)院內(nèi)同一臺(tái)呼吸機(jī)，直到第3次事故發(fā)生后，醫(yī)院管理者才如夢(mèng)方醒，是不是那臺(tái)呼吸機(jī)出了問(wèn)題？在請(qǐng)有關(guān)部門(mén)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，果然是呼吸機(jī)的問(wèn)題。3次醫(yī)療事故不僅造成了患者的死亡，也使醫(yī)院付出了很大代價(jià)。院長(zhǎng)感嘆如果能及早重視呼吸機(jī)的使用風(fēng)險(xiǎn)，也許一次事故都不會(huì)發(fā)生。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療設(shè)備增長(zhǎng)迅速，但絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)設(shè)備存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和安全問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，尤其是未引起醫(yī)院管理者的足夠重視，致使設(shè)備相關(guān)醫(yī)療事故不斷浮出水面。所以，有必要對(duì)在用的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，充分考慮到使用中可能發(fā)生的安全隱患，制訂相應(yīng)的管理措施，減少事故發(fā)生的機(jī)率，確保醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用的安全有效。

2 醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)的種類(lèi)及來(lái)源

2.1 醫(yī)療產(chǎn)品引起的危害種類(lèi)：醫(yī)療產(chǎn)品集醫(yī)學(xué)、電子學(xué)、物理學(xué)、光學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)和材料學(xué)等眾多學(xué)科的先進(jìn)技術(shù)，種類(lèi)繁多，既有超聲類(lèi)設(shè)備、MRI、CT、X刀、直線(xiàn)加速器和醫(yī)用激光等高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備，也包括生物材料和組織工程、以及支架、心臟起搏器等醫(yī)療器械，這些新型設(shè)備與器械對(duì)人類(lèi)所產(chǎn)生的安全性問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)也與日俱增。世界各國(guó)每年都有許多病人在醫(yī)療過(guò)程中由于醫(yī)療設(shè)備安全問(wèn)題而遭到生命危險(xiǎn)。醫(yī)療產(chǎn)品可能產(chǎn)生的傷害有能量性傷害，生物學(xué)傷害和環(huán)境危害。醫(yī)療器械的安全性應(yīng)包括三個(gè)方面：首先是對(duì)患者的安全性，從時(shí)間上分可有近期或長(zhǎng)遠(yuǎn)的安全性，甚至對(duì)遺傳影響的安全性；其次是對(duì)醫(yī)務(wù)人員和操作者的安全性；另外是對(duì)周?chē)h(huán)境的安全性，

2.2 風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源：目前風(fēng)險(xiǎn)因素的主要原因有1）設(shè)計(jì)生產(chǎn)方面： 2）醫(yī)療設(shè)備的固有特性： 3）臨床應(yīng)用環(huán)境問(wèn)題： 4）人為因素： 5）過(guò)度或不當(dāng)使用各種檢查，尤其是放射輻射的檢查。6）器械性能退化、故障或損壞。

3 針對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用的風(fēng)險(xiǎn)控制

控制醫(yī)療器械不良事件全球協(xié)調(diào)工作小組（GHTF）曾明文指出：在器械相關(guān)醫(yī)療責(zé)任事故中，約有60%～70%是由于使用不當(dāng)造成的，稱(chēng)之為“錯(cuò)誤使用”、“操作失誤”或“人為錯(cuò)誤”。但近年來(lái)，隨著歐美風(fēng)險(xiǎn)管理的推行和臨床操作準(zhǔn)入及上崗證制度的實(shí)施，“錯(cuò)誤使用”有明顯下降趨勢(shì)?？梢?jiàn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院建立醫(yī)療設(shè)備臨床培訓(xùn)、操作準(zhǔn)入制度，強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備臨床使用風(fēng)險(xiǎn)控制和安全管理勢(shì)在必行。

3.1 普及風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)，強(qiáng)化全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)管理人員和醫(yī)療設(shè)備的使用人員都要從思想上重視醫(yī)療設(shè)備的安全問(wèn)題，并在實(shí)踐中落實(shí)相應(yīng)的安全措施和安全制度。重視對(duì)醫(yī)療器械安全教育和宣傳，利用各種會(huì)議、刊物、培訓(xùn)和交流的等機(jī)會(huì)和方式使相差的人員學(xué)習(xí)、了解和掌握醫(yī)療器械安全的基本知識(shí)和法律法規(guī)知識(shí)。要建立設(shè)備操作臨床準(zhǔn)入制度。國(guó)家行業(yè)主管部門(mén)應(yīng)該協(xié)同各類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同努力，制定醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的“三基”培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和各類(lèi)設(shè)備的通用操作技術(shù)規(guī)范、指南或手冊(cè)，逐步對(duì)醫(yī)療設(shè)備操作人員實(shí)行培訓(xùn)、考核與認(rèn)證制度，設(shè)備使用人員一定持證上崗。

3.2 建立基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療設(shè)備全過(guò)程、全壽命質(zhì)量控制體系：醫(yī)療設(shè)備管理是一個(gè)“系統(tǒng)工程。要建立以質(zhì)量、安全及效益為核心，持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備全過(guò)程、全壽命的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療設(shè)備全方位風(fēng)險(xiǎn)管理，要涉及到醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備管理、使用科室、質(zhì)控管理等多個(gè)部門(mén)。

3.3 醫(yī)療設(shè)備持續(xù)的質(zhì)量保證：醫(yī)療器械的種類(lèi)很多，長(zhǎng)期使用無(wú)論有怎樣好的安全設(shè)計(jì)，也會(huì)出現(xiàn)故障或破損等，降低安全性能，為此，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)做好設(shè)備儀器的日常維修和保養(yǎng)，并按有關(guān)規(guī)定做好性能檢測(cè)和計(jì)量檢定工作。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療器械安全事件的防范，完善醫(yī)療設(shè)備不良事件監(jiān)測(cè)體系：要加強(qiáng)醫(yī)療器械安全事件的防范，還應(yīng)該注意：堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，建立醫(yī)療器械安全事件的防范和應(yīng)急處理機(jī)制，執(zhí)行國(guó)家《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法》，建立醫(yī)院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)、跟蹤的報(bào)告體系，對(duì)使用中發(fā)現(xiàn)的或可疑的醫(yī)療器械不良事件，及時(shí)上報(bào)，防止不良事件造成更大的醫(yī)療安全事件。

3.5 加強(qiáng)政府和行業(yè)監(jiān)管，嚴(yán)格內(nèi)部環(huán)境的監(jiān)督職能：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械注冊(cè)證制度，對(duì)國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的所有醫(yī)療器械必須進(jìn)行全面檢測(cè)合格后，才能進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在單位或行業(yè)中嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制度，在其計(jì)劃采購(gòu)、科學(xué)論證、驗(yàn)收使用和維修報(bào)廢的每個(gè)階段，都嚴(yán)格接受有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督指導(dǎo)。嚴(yán)厲禁止有任何質(zhì)量問(wèn)題或潛在質(zhì)量問(wèn)題的安全隱患的醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

綜合上述，在醫(yī)療設(shè)備安全應(yīng)用中，使用者要加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，做到使用、操作零失誤；管理者要加強(qiáng)維護(hù)與質(zhì)控，確保設(shè)備無(wú)故障、無(wú)隱患運(yùn)行。在整個(gè)設(shè)備管理過(guò)程中以人為本，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，齊抓共管，把醫(yī)療設(shè)備的使用風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

參考文獻(xiàn)

[1] 錢(qián)英.醫(yī)療設(shè)備使用安全性探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，26（6）：95-96

篇8

案似乎賦予醫(yī)療行業(yè)的普遍做法以終局性。bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)不僅在治療領(lǐng)域得到了適用，而且被擴(kuò)展到了診斷領(lǐng)域

和知情同意領(lǐng)域。但這一標(biāo)準(zhǔn)在澳大利亞和加拿大并沒(méi)有得到認(rèn)可。在bolitho一案，英國(guó)的司法觀點(diǎn)與澳大利亞和

加拿大的司法觀點(diǎn)逐漸接近。法官特別強(qiáng)調(diào)了來(lái)自醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)是“有邏輯基礎(chǔ)的”、“合理的”、“值得尊敬的”。鑒于

醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)的非終局性，盡管專(zhuān)家意見(jiàn)的存在，法官應(yīng)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)一益處方法具體分析具體案件。

【關(guān)鍵詞】bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)；普遍做法；法官；醫(yī)學(xué)專(zhuān)家

【中圖分類(lèi)號(hào)】d915．2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)03—0169—13

medical expert opinion and judge’s discretion in medical lawsuits：which will be decisive?zha 0 xi-ju．shandong

university oftcm,shandong,jinan 250355

【abstract】in the field of medical lawsuits，medical expert testimony or common practice is strong evidence，but

not a conclusive one． the famous bolam case seems to deem common practice in medical profession as conclusive one．

th e bolam test is not only applied in treatment cases but also is extended to diagnosis and informed consent cases． but

this test is not recognized in australia and canada．in bolitho case，the judicial opinion in uk changed，making it more

similar to that of australia and canada．in this case the judge specifically emphasized that the medical opinion should

have a logical basis，reasonable and respectable．the judge can learn to utilize risk-benefits analysis to make their’own

decision in particular cases．

【key words】bolam test；common practice；judge；medical expert

在侵權(quán)法中，在判定被告過(guò)失方面，除了主觀判

斷．法官往往會(huì)參考一些既存的外部證據(jù)，比如某一

行業(yè)的普遍做法，或某一行業(yè)的行業(yè)規(guī)范，或某一行

業(yè)的專(zhuān)家意見(jiàn)。此種做法是有道理的。一方面，我們

不能期望法官去知曉各個(gè)行業(yè)的規(guī)范和術(shù)語(yǔ)．特別

是一些專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)、技術(shù)含量較高的行業(yè)(如醫(yī)生、

律師、建筑師等)。依照或參考行業(yè)做法和專(zhuān)家意見(jiàn)

是一種現(xiàn)實(shí)需求。另一方面．我們也不能期望某一行

業(yè)的執(zhí)業(yè)人員遠(yuǎn)離行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而去“孤獨(dú)地行走

(plough a lone furrow)”①。利用行業(yè)一般做法去衡量

其成員的行為是一種合理需求。不過(guò)，由此引發(fā)的問(wèn)

題是，這些專(zhuān)家意見(jiàn)或行業(yè)做法在法官對(duì)注意義務(wù)

和過(guò)失乃至因果關(guān)系的判斷上究竟應(yīng)被置于何等重

要的位置。

在判定行為人是否構(gòu)成義務(wù)上的違反從而構(gòu)成

過(guò)失方面，法律所適用的是一個(gè)“合理人”的標(biāo)準(zhǔn)。此

標(biāo)準(zhǔn)基本上是一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)?！昂侠砣恕睒?biāo)準(zhǔn)應(yīng)用

到諸如律師、醫(yī)生、會(huì)計(jì)師這樣一些需具有特殊技能

fspecial skil1)的領(lǐng)域便演繹成了一個(gè)“合理執(zhí)業(yè)人員

freasonable professiona1)”的標(biāo)準(zhǔn)．而不再是公共汽

車(chē)、地鐵或大街上之人的標(biāo)準(zhǔn)。再具體一點(diǎn)講，在醫(yī)

療領(lǐng)域法律所適用的標(biāo)準(zhǔn)通常是一個(gè)“合理醫(yī)生

(reasonable doctor)”的標(biāo)準(zhǔn)。那么，“合理醫(yī)生”的行

為標(biāo)準(zhǔn)是否也以醫(yī)療某一領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)或行業(yè)做

法為依歸呢?這也是醫(yī)療侵權(quán)法發(fā)展到細(xì)微之處需

要探究的一個(gè)問(wèn)題。

一

、英國(guó)bolam 案一治療領(lǐng)域、醫(yī)學(xué)不同觀點(diǎn)、

對(duì)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的極大尊重

(一)案情及系爭(zhēng)點(diǎn)

在bolam案②中．原告(john hector bolam)曾是

[作者簡(jiǎn)介]趙西巨(1969一)，男，山東新泰人，副教授，山東大學(xué)民商法法學(xué)碩士。研究方向?yàn)榍謾?quán)法、醫(yī)事法、歐盟法和人權(quán)

法。tel：15910102526；e—mail：xijuzhaoc／~ahoo．com

① thompson v．smith shiprepairers[19841 qb 405 at 416．per mustill j．

② bolam v、ffiem hospital management committee[19571 1 wlr 582．

· 1’7u ·

被告方friern醫(yī)院(精神病醫(yī)院)自愿人院的病人，

他因抑郁癥于1954年8月16日再次自愿人院。根

據(jù)其病情，醫(yī)院分別于8月19日和23日對(duì)他實(shí)施

了電抽搐治療fe．c．t．)。在電抽搐治療中，需要將電

極置于頭部的每一側(cè)。讓電流通過(guò)大腦。讓電流通過(guò)

大腦的后果之一是會(huì)突然產(chǎn)生劇烈的抽搐運(yùn)動(dòng)，此

種抽搐運(yùn)動(dòng)可表現(xiàn)為痙攣和肌肉收縮。如果在治療

前向患者實(shí)施了弛緩藥物(relaxa nt drug)，肌肉的反

應(yīng)會(huì)減少以至到很難辨別出的程度。問(wèn)題是，在本案

中。醫(yī)院在實(shí)施治療時(shí)并沒(méi)有事先施以弛緩藥物，而

患者在治療中的肌肉抽搐運(yùn)動(dòng)中遭受了傷害。在8

月23日的治療中，該醫(yī)院的allfrey醫(yī)生，根據(jù)其通

常的做法，對(duì)患者實(shí)施的是“未加控制的(unmodi．

fled)”電抽搐治療，即沒(méi)有事先施以弛緩藥物，也沒(méi)

有施以任何形式的手工控制。在實(shí)施此種治療時(shí)，醫(yī)

方所做的是僅是讓患者躺在一個(gè)長(zhǎng)沙發(fā)椅上。采取

了些支持其下巴和雙肩的措施，并在患者口中放置

了塞口物。治療時(shí)護(hù)士站在沙發(fā)椅的兩側(cè)，目的是防

止患者從上面摔落下來(lái)。結(jié)果是，患者在治療中因劇

烈的抽搐運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了其骨盆骨折。

原告訴稱(chēng)被告在以下方面存在過(guò)失：(1)未能事

先對(duì)患者施以適當(dāng)?shù)某诰徦幒停蛭飦?lái)預(yù)防

或控制劇烈抽搐；(2)未能配備足夠的護(hù)士來(lái)控制痙

攣時(shí)的抽搐運(yùn)動(dòng)；(3)在沒(méi)有事先施以弛緩藥或提供

手工控制的情況下，允許實(shí)施電抽搐治療；(4)未能

警告他此治療的風(fēng)險(xiǎn)，特別是，未能警告他醫(yī)方將在

沒(méi)有弛緩藥物和手工控制的情況下實(shí)施此療法。被

告拒絕上述過(guò)失責(zé)任。

在本案中，需要回答的問(wèn)題是，“allfrey醫(yī)生。遵

循他在fdern醫(yī)院習(xí)得的做法。遵循bastarrechea醫(yī)

生展示給他的技術(shù)，未采用弛緩藥物，這是否存在過(guò)

失；在決定不使用弛緩藥物的情況下。他只是采取了

支持肩部和下巴、使用塞口物、背部下放置枕頭的措

施，除此以外而未采取任何手工控制患者的措施。這

是否存在過(guò)失”。①

(二)原被告專(zhuān)家意見(jiàn)

本案的一個(gè)特點(diǎn)是原被告雙方在是否使用弛緩

藥物和手工控制問(wèn)題上存在著分歧。

代表原告方的專(zhuān)家(randall醫(yī)生)認(rèn)為。在實(shí)施

電抽搐治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用弛緩藥物和物。這些

藥物可預(yù)防肌肉對(duì)電流刺激的反應(yīng)從而減少骨折的

風(fēng)險(xiǎn)。該專(zhuān)家講道，在1953年前他只是在某些場(chǎng)合

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l4卷(第3期)

下使用弛緩藥物，而自1953年以來(lái)他已經(jīng)在所有的

電抽搐治療中使用弛緩藥物。不過(guò)，他承認(rèn)，盡管他

傾向于使用弛緩藥物，仍有為數(shù)不少的執(zhí)業(yè)人員對(duì)

此持不同意見(jiàn)。對(duì)于此種職業(yè)上的不同意見(jiàn)，他表示

了尊重。該專(zhuān)家認(rèn)為，還不能說(shuō)，一個(gè)1954年實(shí)施電

抽搐治療的執(zhí)業(yè)人員僅因?yàn)槲茨苁褂贸诰徦幬锞团?/p>

定其醫(yī)療行為低于一個(gè)合格的醫(yī)療人員所應(yīng)有的注

意標(biāo)準(zhǔn)。該專(zhuān)家的個(gè)人觀點(diǎn)是，如果不使用弛緩藥

物。某種形式的手工控制應(yīng)是必要的。他認(rèn)為，在既

不施以弛緩藥物。也不施以手工控制的情況下就盲

目實(shí)施電抽搐治療是愚蠢的。他講道。上述觀點(diǎn)已得

到其他人的認(rèn)同。不過(guò)，他承認(rèn)，在醫(yī)療行業(yè)中存在

另一種不同看法。該種看法認(rèn)為。對(duì)患者的控制或限

制越多，骨折的可能性就越大。

被告方的專(zhuān)家bastarrechea醫(yī)生則認(rèn)為，一般

情況下。在實(shí)施電抽搐治療中他不主張使用弛緩藥

物。原因是此種藥物的使用可帶來(lái)致命的風(fēng)險(xiǎn)fa

risk of mortality1。而“未加控制的”電抽搐療法所內(nèi)

含的骨折風(fēng)險(xiǎn)則是微小的。因此。在權(quán)衡兩種做法所

隱含的風(fēng)險(xiǎn)之后。他傾向于在ect治療中不使用弛

緩藥，除非存在特殊情形。另外。來(lái)自其他證人的證

據(jù)表明，在實(shí)施電抽搐治療時(shí)。醫(yī)療界的控制做法不

一

： 有使用起限制作用的被單的。有使用弛緩藥物

的，有使用手工控制的。但是，他們都認(rèn)為，醫(yī)療界存

在一種通常情況下不使用弛緩藥物的觀點(diǎn)和做法。

被告醫(yī)院也認(rèn)為，他們?cè)?951年之前曾使用過(guò)手工

控制，但是1951年后便放棄了這一做法，因?yàn)?，在?/p>

們看來(lái)，根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在實(shí)施治療過(guò)程中對(duì)患

者的限制越少，骨折的風(fēng)險(xiǎn)就越小。

另外，證據(jù)顯示，原告所遭受的傷害是并不常見(jiàn)

的(exceptiona1)。

(三)法院觀點(diǎn)

本案面臨的一個(gè)問(wèn)題是上述醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)分歧

是否會(huì)影響法官對(duì)被告行為的認(rèn)定。

在mcnair法官給陪審團(tuán)的指示fdirection)中。

mcnair法官首先明確，在判定專(zhuān)業(yè)人員過(guò)失問(wèn)題

上，“測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是行使和聲稱(chēng)擁有那種特殊技能的通

常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)fthe standard of the

ordinary skilled man exercising and professing to have

that special skil1)”；“一個(gè)人不需要擁有最高的專(zhuān)家

技能，既定的法律規(guī)則是如果他行使了操守那種特

定行業(yè)的一個(gè)通常適格的人的通常技能．這已足

① bolam v．friern hospital management committee[19571 1 wlr 582，586，mcnair j

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

矣?！雹?當(dāng)然，注意標(biāo)準(zhǔn)的適用也有個(gè)時(shí)間維度。就本

案而言，所適用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是1954年事件發(fā)生時(shí)的標(biāo)

準(zhǔn)．而不是1957年案件審理時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，“不能用

1957年的眼鏡來(lái)觀察1954年所發(fā)生的事”。②

mcnair法官顯然意識(shí)到了本案中對(duì)于同一個(gè)

問(wèn)題不同醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和i臨床做法的存在，這是否影響

到過(guò)失的認(rèn)定呢?在推出自己觀點(diǎn)之前，法官引用了

蘇格蘭案子hunter v hanley中的一段論述：③

在診斷和治療領(lǐng)域，存在許多真誠(chéng)的不同意見(jiàn)。

很明顯．一個(gè)人不能僅因?yàn)樗慕Y(jié)論與其它職業(yè)人

員有異就認(rèn)定其存在過(guò)失? ?在診斷和治療領(lǐng)域認(rèn)

定醫(yī)生過(guò)失的真正的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)是，是否他被證明他

應(yīng)對(duì)其行為承擔(dān)責(zé)任．對(duì)于此種行為一個(gè)具有通常

技能的醫(yī)生若行使合理注意是不會(huì)承擔(dān)責(zé)任的

對(duì)于此問(wèn)題，mcnair法官的表述是：

如果他按照一個(gè)做法行事，而該種做法被熟知

那種特定技能的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員(a responsi—

ble bodv ofmedicm men1接受為適當(dāng)．他就不應(yīng)負(fù)過(guò)

失責(zé)任 ??換句話(huà)講．如果一個(gè)人按照這種做法行

事．不能僅因?yàn)榇嬖谝环N相反的意見(jiàn)應(yīng)認(rèn)定他有過(guò)

失。

因此，在此案中，法院的立場(chǎng)是：(1)在醫(yī)療領(lǐng)

域，測(cè)試醫(yī)療人員是否存在過(guò)失的注意標(biāo)準(zhǔn)是行使

和聲稱(chēng)擁有此種特殊技能的通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)

到的標(biāo)準(zhǔn)；(2)如果一位醫(yī)生按照一個(gè)被當(dāng)時(shí)熟知某

一特定治療的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員接受為適當(dāng)?shù)?/p>

做法行事了，他不應(yīng)僅因?yàn)榇嬖谝粋€(gè)主張使用不同

方法的不同的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和做法而去承擔(dān)過(guò)失責(zé)任

在職業(yè)界存在兩種不同做法和觀點(diǎn)的時(shí)候，需要決

定的事不是兩種做法孰優(yōu)孰劣，而是被告的行為是

否符合一群負(fù)責(zé)任人員的做法，“是否遵循了已經(jīng)業(yè)

已被認(rèn)可的某一學(xué)派的觀點(diǎn)(school of thought)”。當(dāng)

然，這并不意味著“一位醫(yī)療人員可以固執(zhí)地和愚蠢

地去堅(jiān)守一些舊的做法，如果這些做法被證明是有

· 1 71 ·

違實(shí)質(zhì)上真實(shí)存在的不斷更新的整個(gè)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的

話(huà)”。④ 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，陪審團(tuán)最后做出了有利于被

告的認(rèn)定。

(四)評(píng)析

bolam案建立了測(cè)試一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員行為是

否存在過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)一“行使和聲稱(chēng)擁有那種特殊技

能的通常的熟練人員所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)”或者“一群負(fù)

責(zé)任的醫(yī)療人員”所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，此種測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)不

受業(yè)界不同意見(jiàn)的影響。bolam案在很大程度上正

視了醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的性質(zhì)、醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)

界的現(xiàn)狀。案中mcnair法官非常鐘情于denning法

官在roe v．miniver of heath一案中所闡述的一番

話(huà)：⑤

醫(yī)學(xué)已經(jīng)給人類(lèi)帶來(lái)了巨大的益處，但是跟隨

這些益處的是相當(dāng)可觀的風(fēng)險(xiǎn) 每一個(gè)外科手術(shù)是

伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。我們不能只獲取益處而不去面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

技術(shù)上的每一個(gè)進(jìn)步也同樣伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生，就像

我們一樣．需要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)去學(xué)習(xí)：而經(jīng)驗(yàn)經(jīng)常是一種

殘酷的方式獲得的。? ?如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)

所發(fā)生的任何不幸事都承擔(dān)責(zé)任的話(huà)，這會(huì)給整個(gè)

社會(huì)帶來(lái)不利益。這將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生考慮更多的是他

們的自身安全而不是患者的利益。干勁將會(huì)被抑制，

自信將會(huì)被動(dòng)搖

bolam案在醫(yī)事法中不可動(dòng)搖的地位和價(jià)值已

被下列事實(shí)所證實(shí)：bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)曾被英國(guó)上議

院(house of lord)數(shù)次援引作為判定醫(yī)療過(guò)失責(zé)任

的試金石。⑥它也被英國(guó)的樞密院(privv council)所

認(rèn)可，從而被推廣到整個(gè)英聯(lián)邦國(guó)家。⑦而且，bolam

測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有被限于醫(yī)療行業(yè)．而是一個(gè)具有普通

適用性的可適用于需要專(zhuān)門(mén)技能、知識(shí)或經(jīng)驗(yàn)的其

它職業(yè)的規(guī)則。⑨

根據(jù)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)．如果一位醫(yī)生按照一個(gè)

被當(dāng)時(shí)熟知某一特定治療的一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員

接受為適當(dāng)?shù)淖龇ㄐ惺铝?，他就不?yīng)去承擔(dān)過(guò)失責(zé)

bolam v．friem hospitm mana~ment commiree[1957】1 wlr 582，586，mcnair j．

② bolam v．friem hospitm management commi~ee[1957】1 wlr 582，588，mcnair j．

⑧ hunter v．hanley 1955 slt 213 at 217． 此段論述也得到了英國(guó)上議院的認(rèn)可。參見(jiàn)mayna~v．west midlands rha『19841

1 wlr 634，638；sidaway v bethlem royal hospital govemo~ [1985】1 au er 643，660，per rd bridge．

bolam v．ffiem hospitm mana~ment committee[1957】1 wlr 582，587，mcnair j．

⑧ roe v．minister of health[19541 2 q．b．66，83，86．

⑥ whitehouse v．j0rdan[1981】1 al1 er 267，[1981】1 wlr 246(hl)；maynard v．west mi~ands re onal hemth autl1ority

【1984]1 wlr 634；sidaway v be~lem royal ho~itm govemo~[1985】1 al1 er 643；bolitho v．city and hackney ha[1997】

4 a11 er 771．

⑦ chin keow v．government of malaysia【1967】1 wlr 813(pc)．

⑧ gold v．haring~ ha[1987】2 al1 er 888，894(ca)．

· 172 ·

任，哪怕行業(yè)里存在一個(gè)主張使用不同方法的不同

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)和做法?？傮w來(lái)看，bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)更多

強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)通常(ordinary)執(zhí)業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)

職業(yè)觀點(diǎn)給予了更多的關(guān)注。bolam案曾援引過(guò)英

國(guó)早年的marshall v．lindsey county council一案 。

在此案中，maugham就認(rèn)為，“如果一種行為符合人

類(lèi)的一般做法，就不能認(rèn)定它是缺乏合理注意的”，

“如果他能表明他的行為符合一般的、經(jīng)認(rèn)可的做

法．被控存在過(guò)失的被告就可能洗清自己了”。同樣，

在vancouver general hospital v． mcdaniel一案②

中．來(lái)自英國(guó)樞密院的alness法律議員也認(rèn)為，“如

果一位被控以過(guò)失的被告能證明他遵循一般的、經(jīng)

認(rèn)可的做法(general and approved practice)行事了，

他便可以‘洗清自己的雙腳”’。

盡管有人士認(rèn)為在bolam案中mcnair法官的

本意也許并非賦予行業(yè)觀點(diǎn)以決定性，但是從bo—

lam案以后的案例看，他實(shí)際上是被演繹成了這樣

一層意思以致于到了sidaway案中scarman這位英

國(guó)法律議員眼中注意標(biāo)準(zhǔn)僅“是一個(gè)醫(yī)學(xué)判斷問(wèn)題”

了。scarman法官認(rèn)為，“bolam原則可以這樣描述為

這樣一個(gè)規(guī)則：如果一位醫(yī)生遵循了當(dāng)時(shí)一種負(fù)責(zé)

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖龇?，不?yīng)判定他存在過(guò)失．

哪怕其他醫(yī)生遵循另一種不同的做法。簡(jiǎn)單地講．注

意義務(wù)是法律所賦予的．但是注意標(biāo)準(zhǔn)則是一個(gè)醫(yī)

學(xué)判斷問(wèn)題”。⑧

二、英國(guó)sidaway案一傳統(tǒng)的bolam 測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)

在知情同意領(lǐng)域的延續(xù)

除了治療(treatment)領(lǐng)域④和診斷fdiagnosis)領(lǐng)

域⑤．sidaway一案⑥ 可以說(shuō)是bolam案所建立的測(cè)

試標(biāo)準(zhǔn)在知情同意(informed consent)領(lǐng)域得以適用

的一個(gè)見(jiàn)證。在sidaway一案中，原告因頸部、右肩

和雙臂疼痛于1974年在被告處做了一個(gè)手術(shù)．手術(shù)

是有一位資深的神經(jīng)外科醫(yī)生做的。該手術(shù)．即使投

入了適當(dāng)?shù)淖⒁夂图寄?，仍?xún)?nèi)含有一種風(fēng)險(xiǎn)．對(duì)脊柱

和神經(jīng)造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率較低一

只有1～2％。潛在的風(fēng)險(xiǎn)在原告身上發(fā)生了．導(dǎo)致了

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

其嚴(yán)重癱瘓。原告訴稱(chēng)被告在以下方面存在過(guò)失：未

能向她披露或解釋該手術(shù)內(nèi)含的風(fēng)險(xiǎn)。在初審法院，

skinner法官駁回了原告的訴訟請(qǐng)求，原因在于，在

1974年．不向患者告知上述風(fēng)險(xiǎn)是被一群盡責(zé)的、

有技能的、有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生認(rèn)為是適當(dāng)?shù)囊?/p>

種做法，法官根據(jù)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)做出了上述判決。

上訴法院肯定了初審法院法官的決定。爭(zhēng)端被上訴

至了英國(guó)上議院。英國(guó)上議院仍做出了有利于被告

的判決。

在此案中．醫(yī)生的職業(yè)功能被劃分為三個(gè)領(lǐng)域：

診斷、建議和治療；而本案所涉及的是第二個(gè)領(lǐng)域，

需回答的問(wèn)題是在醫(yī)生就治療方案給出建議(即履

行告知或風(fēng)險(xiǎn)警示義務(wù))方面，法律是否應(yīng)給出不同

的衡量醫(yī)生注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，英國(guó)上議院

需要考慮bolam原則是否應(yīng)當(dāng)適用到診斷和治療領(lǐng)

域之外的信息提供領(lǐng)域(知情同意領(lǐng)域)。在此案的

諸多法律議員中，多數(shù)派意見(jiàn)持有者diplock法律

議員算是bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)較為忠誠(chéng)和堅(jiān)定的支持

者．它更認(rèn)可bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)的廣泛適用性。在他看

來(lái)．知情同意領(lǐng)域與診斷、治療領(lǐng)域應(yīng)適用同一的標(biāo)

準(zhǔn)一bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)：“決定什么風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)向患者主動(dòng)

地告知以及在考慮警示的后果后此種警示(如果有

的話(huà))應(yīng)以何種方式給出這些問(wèn)題仍是職業(yè)技能和

判斷(professional skill and iudgment)的行使，這與醫(yī)

生需要全面地 對(duì)患者負(fù)注意義務(wù)的其它領(lǐng)域是一樣

的．因此在此問(wèn)題上專(zhuān)家醫(yī)學(xué)證言應(yīng)得到同樣的對(duì)

待。bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)得以適用?！倍鄶?shù)派意見(jiàn)持有

者bridge和templeman法律議員⑦ 對(duì)bolam測(cè)試

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了知情同意領(lǐng)域的修正，但尚不能構(gòu)成革

命性的演繹。比如，briage法律議員首先肯定的是

“醫(yī)學(xué)臨床判斷”在知情同意領(lǐng)域仍然需發(fā)揮主導(dǎo)作

用．然后才是法官在某些場(chǎng)合下對(duì)“醫(yī)學(xué)臨床判斷”

的再判斷：

? ? 決定什么程度的風(fēng)險(xiǎn)告知最能幫助特定患

者就是否接受某一特定的治療做出合理的選擇必須

首要地(prirnarily)是一個(gè)臨床判斷(chnical judgment)

問(wèn)題。也就是說(shuō)，在特定案件中未披露行為是否應(yīng)被

① marshall v．lindsey county council【1935]1 kb 516(ca)．

② vancouver general hospital v．mcdaniel f1934)152 lt 56．

⑧ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871(hl)，at 881，per lord scarman

④ whitehouse v．jordan【1981]1 wlr 246(hl)．

⑤ maynard v．west midlands regional health authority【1984]1 wlr 634(hl)．

⑥ sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871；【1985]1 au er 643(hl)．

⑦ 此外，還有keith法律議員。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

譴責(zé)為對(duì)醫(yī)生注意義務(wù)的違反這一問(wèn)題是一個(gè)主要

根據(jù)專(zhuān)家醫(yī)學(xué)證言適用bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定的

問(wèn)題。但是。我并不認(rèn)為此種方法需要‘將警示義務(wù)

的范圍整個(gè)問(wèn)題。包括是否存在此義務(wù)的違反問(wèn)題，

轉(zhuǎn)讓給醫(yī)療業(yè)來(lái)做決定’。當(dāng)然，如果在一個(gè)負(fù)責(zé)任

的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)是否同意特定案件中的未披露行為問(wèn)題

上存在證據(jù)沖突．法官應(yīng)去解決這一沖突。

? ? 我認(rèn)為．法官在特定情況下也許會(huì)得出結(jié)

論說(shuō)．對(duì)某一特定風(fēng)險(xiǎn)的披露對(duì)患者做出知情選擇

來(lái)說(shuō)是如此明顯地必需以致于不會(huì)有合理謹(jǐn)慎的醫(yī)

療人員不去做它。我想到的此類(lèi)案件可能是含有會(huì)

產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面后果之巨大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，比如加拿大

案件reibl v．hughes(1980)__ dlr (3d)1中所涉

及到手術(shù)中10％的風(fēng)險(xiǎn)。在此案中，在對(duì)于為何不對(duì)

患者告知問(wèn)題上缺乏一些中肯的臨床原因的情況

下。一位應(yīng)承認(rèn)并尊重患者決定權(quán)的醫(yī)生很有可能

認(rèn)識(shí)到有必要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)木尽?/p>

與bridge法律議員相比。templeman法律議員

看起來(lái)更不太情愿讓來(lái)自醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)主宰在知情

同意領(lǐng)域?qū)ψ⒁饬x務(wù)和過(guò)失的判斷，他認(rèn)為，“法院

必須決定向患者提供的信息是否足夠充分以向患者

警告實(shí)際上遭受到的嚴(yán)重傷害的可能性?！北M管如

此．兩位法律議員還是賦予了醫(yī)生很大的具有實(shí)質(zhì)

性的權(quán)力空間。讓他們有權(quán)力根據(jù)“醫(yī)療特權(quán)”和所

謂的“患者最佳利益”來(lái)決定是否向患者披露相關(guān)風(fēng)

險(xiǎn)。本案的多數(shù)派意見(jiàn)仍然認(rèn)為，在決定被告的未告

知風(fēng)險(xiǎn)行為是否構(gòu)成注意義務(wù)的違反這一問(wèn)題上，

bolam原則應(yīng)得到適用。即使兩位法律議員的上述

看法算是對(duì)bolam測(cè)試方法的修正．此種修正在適

用范圍上也是有局限性的。在gordon v．wilson一案

① 中，penrose議員就談到bridge議員的意見(jiàn)只限于

信息披露領(lǐng)域，他并沒(méi)有意圖對(duì)bolam測(cè)試方法做

出限制。倒是sidaway案中的不同意見(jiàn)持有者

scarman法律議員較為徹底地否定了bolam原則在

信息提供領(lǐng)域的適用，他認(rèn)為初審法官和上訴法院

法官的意見(jiàn)是令人困惑的。它們。

將法定義務(wù)的決定權(quán)留給了醫(yī)生去做判斷。負(fù)

責(zé)任的醫(yī)療判斷也許確實(shí)可以提供給法律一個(gè)可接

受的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定一位醫(yī)生在診斷或治療領(lǐng)域是否遵

· 1。73 ·

守他的義務(wù)。但是是否也應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)療判斷來(lái)決定是

否存在一個(gè)警示風(fēng)險(xiǎn)的義務(wù)以及義務(wù)的范圍呢?如

果法院得出結(jié)論說(shuō)我們的法律一方面毫無(wú)疑問(wèn)地應(yīng)

認(rèn)可患者在決定是否接受或拒絕所建議的治療上所

享有的權(quán)利，而另一方面又允許醫(yī)生來(lái)決定要求醫(yī)

生警示他所建議的治療中潛在的風(fēng)險(xiǎn)這樣一個(gè)義務(wù)

是否產(chǎn)生以及在何種情況下產(chǎn)生，這將是一個(gè)奇怪

的結(jié)論。? ?

依我看。不做警示是否構(gòu)成了對(duì)患者所負(fù)注意

義務(wù)的違反這一問(wèn)題不應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)現(xiàn)行的盡責(zé)的和

稱(chēng)職的職業(yè)觀點(diǎn)和做法來(lái)獨(dú)斷地決定，盡管它們當(dāng)

然是相關(guān)的考慮因素。這一問(wèn)題而是應(yīng)有法院的觀

點(diǎn)來(lái)決定。法院應(yīng)看醫(yī)生在向患者做出建議時(shí)是否

根據(jù)法律要求考慮了患者根據(jù)相關(guān)信息就是否接受

所建議的治療做出決定的權(quán)利。

盡管存在不同意見(jiàn)生存的縫隙，英國(guó)bolam案

與sidaway案基本上是對(duì)醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”的傳

統(tǒng)認(rèn)知主宰主流意見(jiàn)的判例。bolam案、whitehouse

v．jordan案②、maynard案③ 和sidaway案在很短的時(shí)

間里就形成了一個(gè)案例群。讓bolam測(cè)試方法很快

就貫徹到了醫(yī)療的所有領(lǐng)域一治療領(lǐng)域、診斷領(lǐng)域

和信息提供領(lǐng)域。這些案例都給予醫(yī)療界通行的意

見(jiàn)和做法以及被告的簡(jiǎn)單遵循很大程度的尊重和肯

定，盡管一個(gè)人遵循通行做法也許僅僅是出于便利、

成本或習(xí)慣的考慮．而與一個(gè)人的合理注意并無(wú)關(guān)

系。在這種思維中，法官對(duì)注意標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)失的認(rèn)定幾

乎淪落成了對(duì)醫(yī)療界專(zhuān)家意見(jiàn)的簡(jiǎn)單依附?！搬t(yī)生的

行為只要與一個(gè)盡責(zé)的職業(yè)人員認(rèn)為適當(dāng)?shù)淖龇ㄒ?/p>

致，他就可以脫責(zé)；換句話(huà)說(shuō)，法官或陪審團(tuán)沒(méi)有空

間再去認(rèn)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療做法存在過(guò)失。法律通

過(guò)用醫(yī)療界設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)替換通常的合理注意標(biāo)準(zhǔn)的

方式，實(shí)際上是賦予了醫(yī)療界一個(gè)其它同樣需要專(zhuān)

門(mén)技術(shù)的職業(yè)一諸如會(huì)計(jì)師、律師一所沒(méi)有的特

權(quán)?！雹?只所以出現(xiàn)這樣的司法局面．其中原因耐人

尋味。也許與無(wú)法期望法官和專(zhuān)業(yè)外人士去知曉精

深的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有關(guān)；也許是為了防止出現(xiàn)美國(guó)

那樣的因醫(yī)療訴訟泛濫而導(dǎo)致的“防御性醫(yī)療fde—

fensive medicine)”現(xiàn)象；⑤也許是“懼怕陪審團(tuán)會(huì)同

情受害人而將醫(yī)療人員置于難以預(yù)料的旋渦之中”

① gordon v．wilson[1992]3 med lr 401，426(court of session)．

② whitehouse v．jordan【1981】1 wlr 246(hl】．

③ maynard v．west midlands regional health authority[19841 1 wlr 634 fhl)．

④ fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

⑤ kennedy&grubb，medical law(third edition)，oxford university press，20__，p 430

· 1 74 · ·

③ 但是，上述思維和方法并無(wú)很強(qiáng)的合理性。一方

面，一位醫(yī)療人員遵守了行業(yè)內(nèi)的普遍做法并不等

于他盡了一個(gè)合理人的合理注意，業(yè)內(nèi)人士的通常

行為標(biāo)準(zhǔn)不同于一個(gè)合理人應(yīng)當(dāng) 具備的行為標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，上述方法會(huì)遷就醫(yī)療業(yè)也許并不高的通

常行為標(biāo)準(zhǔn)，使一些醫(yī)療人員安然地享受著同行觀

點(diǎn)的庇護(hù)，而將患者的利益置于不利的境地。正如

coyne法官在anderson v．chasney案④ 所說(shuō)的，“一

群經(jīng)營(yíng)者通過(guò)采納某種做法、通過(guò)采納并繼續(xù)使用

一種明顯有過(guò)失的做法就可以在法律上將他們置于

對(duì)公眾應(yīng)負(fù)的過(guò)失責(zé)任之外?”。另外，既然法律已

經(jīng)在醫(yī)療業(yè)外的其他職業(yè)責(zé)任(professional liability)

案件中適用了法院可認(rèn)定行業(yè)普遍做法為過(guò)失的方

法，⑤ 沒(méi)有理由單挑出醫(yī)療這一職業(yè)而適用不同于

其它職業(yè)的方法。

三、澳大利亞rogers v．whitaker案和加拿大

的reibl v．hughes案一普通法系中的不同聲音

在對(duì)待bolam測(cè)試方法的態(tài)度上，雖然同處于

普通法系和英聯(lián)邦法律體系之下，澳大利亞一直保

持與英國(guó)司法態(tài)度的距離。在專(zhuān)門(mén)技能人員的注意

標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上，澳大利亞傳統(tǒng)的司法觀點(diǎn)是這一注意

標(biāo)準(zhǔn)不是唯一地甚至不是主要地由一群負(fù)責(zé)的職業(yè)

人員所支持的做法所決定的。⑥即使在醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員的專(zhuān)業(yè)中心領(lǐng)地一診斷和治療領(lǐng)域，英國(guó)bolam

原則也不總是得到適用。⑦ 更不用說(shuō)在信息提供領(lǐng)

域了。早在sidaway案之前，在f．v．r．案⑧ 中，南澳

大利亞州最高法院就信息提供一風(fēng)險(xiǎn)披露方面拒絕

了bolam原則。此案的king法官認(rèn)為一個(gè)職業(yè)內(nèi)某

種做法的出現(xiàn)并不總是為了它所服務(wù)的對(duì)象的利益

的需要，而可能是出于該職業(yè)的利益需要，因此，一

個(gè)職業(yè)有可能采納一種不合理的做法，法院有義務(wù)

去審查職業(yè)做法以確保它與法定合理標(biāo)準(zhǔn)的一致。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

該法官談到：

最終的問(wèn)題．不是被告的行為是否符合他所在

的職業(yè)或部分職業(yè)領(lǐng)域的做法，而是它是否符合法

律所要求的合理注意的標(biāo)準(zhǔn)。那是一個(gè)需由法院決

定的事情，決定它的義務(wù)不能讓渡給社區(qū)中的任何

職業(yè)或團(tuán)體。

在澳大利亞的rogers v． whitaker案⑨ 中澳大

利亞高等法院(high court of australia)也明確否定了

英國(guó)bolam案和sidaway案的適用。在該案中，被上

訴人(原告)whitaker是一位患者，許多年來(lái)她的右

眼一直不好，幾乎失明。上訴人(被告)rogers是一位

眼科外科醫(yī)生，他為被上訴人(原告)做了一眼部手

術(shù)。在手術(shù)前，他告訴患者此手術(shù)不僅可以達(dá)到祛斑

美容的效果，而且很可能很大程度上恢復(fù)右眼的視

力。但是，手術(shù)后，患者的右眼視力不僅沒(méi)有改善，而

且手術(shù)也導(dǎo)致了患者左眼感染從而使左眼完全失

明。因此，患者幾乎雙眼都失明了，嚴(yán)重影響了生活

質(zhì)量?；颊咭蚴中g(shù)遭受了災(zāi)難性后果?；颊咦笱鄣母?/p>

染是因交感性眼炎(sympathetic ophthalmia)導(dǎo)致的。

有證據(jù)表明，此種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率大約是14 000例

手術(shù)1例或更高一點(diǎn)，且通常情況下不會(huì)導(dǎo)致視力

喪失。此案中對(duì)于被告在手術(shù)中的技能和注意并沒(méi)

有爭(zhēng)議，原告醫(yī)生的是在手術(shù)前未能向其披露

交感性眼炎這一風(fēng)險(xiǎn)。案情顯示，患者對(duì)右眼手術(shù)對(duì)

其左眼的影響非常關(guān)注。本案涉及的主要問(wèn)題是，被

告未能向患者警示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否構(gòu)成注意義務(wù)的違

反。對(duì)于此種風(fēng)險(xiǎn)的披露，醫(yī)療界存在著觀點(diǎn)和做法

上的分歧。根據(jù)一群“聲譽(yù)良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員的

證言，當(dāng)時(shí)的一種醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，如果患者沒(méi)有明確

問(wèn)及，醫(yī)生可能不去理會(huì)它，而根據(jù)本案情況，醫(yī)生

不會(huì)向患者警示交感性眼炎這一風(fēng)險(xiǎn)。但是，根據(jù)另

一群“聲譽(yù)良好的”醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員所提供的證言，另

一種相反的醫(yī)療觀點(diǎn)認(rèn)為，在本案中，他們會(huì)向患者

① fleming，the law of torts(9th ed．1998)，p 121．

② anderson v．chasney【1949】4 dlr 71，85(man ca)；aft’d【1950】4 dlr 223(scc)．

③ lloyds bank v．savory＆co【1993】ac 201，203；edward wong finance co ltd v．johnson，stokes and masters【1984】ac 296；

roberge v．bolduc(1991)78 dlr(4th)666(scc)．

④ 比如，florida hotels ny．lld．v．mayo(1965)，113 c．l．r．588，at pp．593，601．

⑤ albrighton v．royal prince alfred hospital【1980】2 n．s．w．l．r．542，at pp．562—563．在此案中，法院認(rèn)為，“如果所有或者大部

分悉尼的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員都會(huì)習(xí)慣性地不采取一種可及的預(yù)防措施來(lái)避免對(duì)患者可預(yù)見(jiàn)的傷害風(fēng)險(xiǎn)，那么就沒(méi)有醫(yī)療人員

會(huì)被認(rèn)定為過(guò)失。上述說(shuō)法不是法律?！?/p>

⑥ f．v．r．(1983)33 s．a(chǎn)．s．r 189．在此案中，一位婦女接受了一種絕育手術(shù)一輸卵管結(jié)扎術(shù)，但未成功而懷孕，她醫(yī)生未

能向她警示此種手術(shù)的失敗率。

⑦ rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

提供警示?；诖?，被告企圖借助bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)而

脫責(zé)。

在批判性地審視了英國(guó)的bolam案和sidaway

案之后。本案的多數(shù)派意見(jiàn)① 否定了被告的辯解理

由。多數(shù)派法官一方面肯定了醫(yī)療人員在諸職能領(lǐng)

域注意義務(wù)的不可分割性。認(rèn)同此注意義務(wù)是“一個(gè)

單一的綜合性的義務(wù)(single comprehensive duty)，涵

蓋了所有的需要醫(yī)生行使其技能和判斷fskill and

iudgment)的領(lǐng)域”②，這些領(lǐng)域不僅包括對(duì)患者的檢

查、診斷和治療，也包括信息提供；③ 另一方面也指

出在決定醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否違反注意標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上，

法院應(yīng)根據(jù)案件的不同性質(zhì)一是關(guān)于診斷、治療的

還是關(guān)于信息提供的一去考慮不同的“因素fac．

tors)”：

診斷和治療與給患者的信息提供之間存在著重

大區(qū)別。在診斷與治療領(lǐng)域，患者的貢獻(xiàn)仍限于對(duì)癥

狀和相關(guān)病史的陳述。診斷與治療是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人

員根據(jù)其技能水平來(lái)提供的。然而。除非存在緊急

(emergency)或必需(necessity)的情況，所有的醫(yī)學(xué)治

療都是以患者對(duì)治療的選擇為先導(dǎo)。? ? 由于對(duì)治

療的選擇需要患者做決定。而患者的決定所需要的

信息是由醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員而不是由患者所知，因此，如

果認(rèn)為醫(yī)療人員應(yīng)提供的信息量?jī)H僅由執(zhí)業(yè)人員或

者醫(yī)療職業(yè)界的視角所決定，這將是不合邏輯的。要

解決一位醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員是否依據(jù)適當(dāng)?shù)淖⒁鈽?biāo)準(zhǔn)實(shí)

施了某一特定治療這一問(wèn)題。負(fù)責(zé)的職業(yè)觀點(diǎn)將發(fā)

揮有影響的(influentia1)，通常是決定性的(decisive)，

作用；但是，在決定是否提供給了患者所有的相關(guān)信

息讓其選擇是否接受某種治療這一問(wèn)題上．側(cè)重次

序應(yīng)有所不同。一般來(lái)講，它不是一個(gè)由醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)或

做法來(lái)回答的問(wèn)題。除非存在對(duì)所有相關(guān)信息的提

供會(huì)傷害一位異常敏感或情緒不易控制的患者這一

特定的危險(xiǎn)，對(duì)信息的披露，包括對(duì)擬定治療所含風(fēng)

險(xiǎn)的披露。不需要專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療技能(special medical

skit1)。

本案的另一位法官gaudron(同意意見(jiàn)持有者)

對(duì)bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)適用面上的限制則更進(jìn)一步。此

· 175 ·

法官認(rèn)為，說(shuō)醫(yī)生在負(fù)“一個(gè)單一的綜合的義務(wù)”是

一種高度概括的說(shuō)法，它沒(méi)有考慮在診斷和治療與

信息和建議提供之間所存在的“巨大的概念上和實(shí)

踐中的不同”。此法官同時(shí)認(rèn)為，即使在與診斷或治

療有關(guān)的案件中?！疤囟L(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)以及它們的可預(yù)

見(jiàn)性也不是絕對(duì)地屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)或?qū)I(yè)領(lǐng)域內(nèi)的事

項(xiàng)”。實(shí)際上它們“通常是簡(jiǎn)單的共同常識(shí)(simple

commonsense)問(wèn)題”，在一些情況下，關(guān)于某一特定

預(yù)防措施的合理性問(wèn)題也是共同常識(shí)問(wèn)題，因此，即

使在診斷與治療領(lǐng)域，“也沒(méi)有合法根據(jù)去借助被稱(chēng)

之為‘bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)’的規(guī)則來(lái)限制責(zé)任”。

在naxakis v．westem general hospital一案④中，

澳大利亞高等法院再次肯定了rogers案。測(cè)試醫(yī)療

過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)不是其它醫(yī)生在相同的情況下會(huì)如何去

做。⑤ 來(lái)自澳大利亞的司法聲音同樣也在加拿大上

空回響。在reibl v．hughes一案⑥中，加拿大最高法

院(supreme court of canada)認(rèn)為：

讓專(zhuān)家醫(yī)學(xué)證言來(lái)決定什么風(fēng)險(xiǎn)是實(shí)質(zhì)的因而

應(yīng)得到披露以及。相關(guān)地。什么風(fēng)險(xiǎn)不具有實(shí)質(zhì)性就

是將披露義務(wù)之范圍這一整個(gè)問(wèn)題．包括是否存在

義務(wù)違反問(wèn)題，交給了醫(yī)療界來(lái)回答。在認(rèn)定所建議

的手術(shù)或其它治療內(nèi)含的或?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)這一問(wèn)題

上，專(zhuān)家的醫(yī)學(xué)證言是相關(guān)的。它也與風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性

有關(guān)聯(lián)。但是這不是一個(gè)僅基于專(zhuān)家醫(yī)學(xué)證言便可

以得出結(jié)論的問(wèn)題。需考慮的問(wèn)題與醫(yī)生是否根據(jù)

可適用的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施了其職業(yè)活動(dòng)這一問(wèn)題不是

同樣性質(zhì)的問(wèn)題。這兒需考慮的患者知曉實(shí)施特定

手術(shù)或其它治療之風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利。

前述對(duì)行業(yè)做法的定性在程序法上會(huì)有什么意

義呢?在澳大利亞另一案件lowns v．woods~0中．

kirby法官認(rèn)為，“如果被訴的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員已經(jīng)證

明了他或她已經(jīng)遵守了所涉專(zhuān)業(yè)內(nèi)的通常的醫(yī)療做

法，法庭上的負(fù)擔(dān)便轉(zhuǎn)移給了患者，應(yīng)由患者來(lái)向法

院證明，盡管如此，通行的做法并沒(méi)有達(dá)到在此情境

中法律所要求的合理注意?！眒ahoney法官則指出，

“要說(shuō)服法院得出這樣一個(gè)事實(shí)上的結(jié)論：那些在某

一領(lǐng)域有專(zhuān)長(zhǎng)的人所說(shuō)的[比如】應(yīng)該或不應(yīng)該實(shí)施

① mamn c．j．，brennan，dawson，toohey and mchugh jj．

② sidaway v．governors of the bethlem royal hospital【1985]ac 871，at p．893，per lord diplock．

③ gover v．south australia(1985)，39 s．a(chǎn)．s．r．543。at p．551．

④ naxakis v．western general hospita1．[19991 hca 22；(1999)162 alr 540．

⑧ naxakis v．western general hospital，【1999]hca 22，per gaudron at【18】and【19]．

⑥ reibl v．hughes【1980]2 scr 880(scc)，at pp．894-895；(1980)1 14 d．l．r．(3d)，at p．13．

④ lowns v．woods【1996]australian torts reports para 81-376(nsw ct app)．

· 1’76 ·

某一特定治療的結(jié)論是錯(cuò)誤的，是要需要有說(shuō)服力

的理由(cogent reasons)的。這可以做成，但是事實(shí)上

的說(shuō)服負(fù)擔(dān)通常情況下是很重的?！?/p>

三、英國(guó)的bolitho案一b0iam?測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)在治

療領(lǐng)域的更新

在bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療界“普遍做法”的性質(zhì)

問(wèn)題上．英國(guó)權(quán)威性的司法意見(jiàn)的轉(zhuǎn)折發(fā)生在1997

年的英國(guó)上議院。與澳大利亞和加拿大不同。此種轉(zhuǎn)

折沒(méi)有發(fā)生在較具特殊性的知情同意案件中．而且

發(fā)生在了醫(yī)生需有運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技能的中心領(lǐng)地一治

療。這便是著名的bolitho v． city and hackney

health authority一案①。此案的案情很簡(jiǎn)單：一位兩

歲的男孩因呼吸困難而住院。在入院后的第二天下

午12：40，小孩的呼吸困難突然惡化，護(hù)士電話(huà)通知

了主管小孩的醫(yī)生，但是醫(yī)生沒(méi)來(lái)，小孩最后恢復(fù)

了。同樣的事件發(fā)生在了下午2：00。下午2：30，小孩

因呼吸系統(tǒng)衰竭而出現(xiàn)虛脫，并導(dǎo)致心搏停止。當(dāng)小

孩的呼吸和心臟功能恢復(fù)后時(shí)。他已遭受到了嚴(yán)重

的腦部損害。原告被告存在過(guò)失，認(rèn)為一個(gè)合格

的醫(yī)生在第二次出現(xiàn)呼吸問(wèn)題后會(huì)安排預(yù)防性的插

管來(lái)提供呼吸通道以避免心搏停止和其它損害。被

告承認(rèn)在事件后未到場(chǎng)問(wèn)題上存在過(guò)失，但卻在因

果關(guān)系上做起了文章，辯稱(chēng)即使到場(chǎng)，也不會(huì)采取插

管措施，心搏停止和腦部損害無(wú)論如何會(huì)發(fā)生。因

此，在此情境中，醫(yī)療上是否應(yīng)采取插管措施成為關(guān)

鍵。但是，在此問(wèn)題上，醫(yī)學(xué)上的意見(jiàn)并不統(tǒng)一。被告

所提供的被認(rèn)為代表“一個(gè)盡責(zé)的職業(yè)觀點(diǎn)”的專(zhuān)家

稱(chēng)，在案中情境下，他不會(huì)采取插管措施。相反，為原

告出具證言的五位專(zhuān)家則稱(chēng)根據(jù)案中情況，他們會(huì)

采取插管措施，而且這是唯一的一種預(yù)防損害的措

施。盡管最終還是做出了對(duì)被告有利的結(jié)果，英國(guó)上

議院的思維較sidaway案卻出現(xiàn)了重大轉(zhuǎn)折，從而

推出了新的bolam測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)。

在代表英國(guó)上議院出具的判決② 中．browne—

wilkinson法律議員同意，“法院不應(yīng)受約束地去認(rèn)

定，一位被告醫(yī)生僅因?yàn)樘峁┝藬?shù)位醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的證

言一這些專(zhuān)家真誠(chéng)地認(rèn)為被告的治療或診斷符合恰

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

當(dāng)?shù)尼t(yī)療做法一就可以擺脫對(duì)其過(guò)失治療或診斷應(yīng)

負(fù)的責(zé)任?！弊h員注意到了英國(guó)bolam案和may．

nard’s案中對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的限定詞一“負(fù)責(zé)任的

(responsible)”、“合理的freasonable)”、“值得尊敬的

respectable)”，認(rèn)為這些形容詞的使用意味著法院應(yīng)

確保醫(yī)學(xué)界的觀點(diǎn)應(yīng)是“有邏輯基礎(chǔ)的(1ogical ba．

sis)”。在援引了hucks v．cole案④和edward wong

finance co．ltd．v．johnson stokes&master案④ 后．

議員指出：

這些案件顯示．在涉及診斷和治療的案件中，也

會(huì)出現(xiàn)即使一種職業(yè)觀點(diǎn)支持被告的行為．被告也

可被恰當(dāng)?shù)卣J(rèn)定對(duì)過(guò)失負(fù)責(zé)(這里我考慮的不是風(fēng)

險(xiǎn)披露的問(wèn)題)。根據(jù)我的判斷，這是因?yàn)椋谝恍┌?/p>

件中．法官不能滿(mǎn)意地認(rèn)為所依靠的此種觀點(diǎn)是合

理的或負(fù)責(zé)任的(reasonable or responsible)。在絕大多

數(shù)案件中．在某一領(lǐng)域知名的專(zhuān)家持某一種特定觀

點(diǎn)這一事實(shí)本身將會(huì)顯示此種觀點(diǎn)的合理性。??

但是，在一些較少見(jiàn)的案件中．如果顯示職業(yè)觀點(diǎn)是

不能經(jīng)得起邏輯分析(1ogical analysis)的，此時(shí)法官有

權(quán)去判定此種觀點(diǎn)并不是合理的或負(fù)責(zé)任的。

此種對(duì)專(zhuān)家證言“邏輯基礎(chǔ)” 的要求反映的是

“循證醫(yī)學(xué)fevidence—based medicine febm))”的要

求。此時(shí)，法律的關(guān)注點(diǎn)不再是證言出自“專(zhuān)家”以及

專(zhuān)家責(zé)任而是“證言(opinion)”本身。⑤不過(guò)，在認(rèn)可

了司法界對(duì)醫(yī)學(xué)界觀點(diǎn)的干預(yù)之后．browne—

wilkinson法律議員強(qiáng)調(diào)指出：

法官將會(huì)非常少見(jiàn)地得出正確結(jié)論說(shuō)一位稱(chēng)職

的醫(yī)療專(zhuān)家所真誠(chéng)持有的觀點(diǎn)是不合理的。對(duì)醫(yī)療

風(fēng)險(xiǎn)和益處的評(píng)估是一個(gè)臨床判斷問(wèn)題．在此領(lǐng)域

沒(méi)有了專(zhuān)家證言法官正常情況下不會(huì)做出此類(lèi)判

斷。正如scarman法律議員之引用所指明的．不能錯(cuò)

誤地允許將此種評(píng)估退化為尋求說(shuō)服法官去采納二

種都能得到邏輯支持的觀點(diǎn)的一種。只有在法官滿(mǎn)

意地認(rèn)為一種專(zhuān)家觀點(diǎn)一點(diǎn)也不能得到邏輯支持

(1ogically supported)，此種觀點(diǎn)才不能成為評(píng)判被告

行為的標(biāo)尺。

由此可見(jiàn)，在新的規(guī)則下，盡管法院保留了對(duì)被

告行為評(píng)判的最后的發(fā)言權(quán)從而向醫(yī)療業(yè)的自主發(fā)

bolitho v．city and hackney ha[1998】ac 232(hl)；[1997】4 al1 er 771．

② 對(duì)此，slynn、nolan、hofmann和clyde法律議員持同意意見(jiàn)。

⑧ hucks v．cole【19931 4 med．l．r．393．

(壘)edward wong finance co．ltd．v．johnson stokes&master【19841 a．c．296．

⑤ malcolm parker，chinese dragon or toothless tiger? regulating the professional competence of traditional chinese medicine

practitioners，joumal of law and medicine，volume 10，february 20__，285—295，at 294．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

出了挑戰(zhàn)，但是法院對(duì)醫(yī)療專(zhuān)家意見(jiàn)的再次判斷和

置之不理還是相當(dāng)謹(jǐn)慎的。不管如何，bolitho案是

英國(guó)司法中的一個(gè)標(biāo)志性案件，它基本上扭轉(zhuǎn)了英

國(guó)司法界在職業(yè)侵權(quán)訴訟中一味迎合職業(yè)流行觀點(diǎn)

和做法的局面。自bolitho案之后，英國(guó)的司法觀點(diǎn)

與澳大利亞① 和加拿大② 的司法觀點(diǎn)逐漸一致起

來(lái)。

在后來(lái)的marriott v．west midlands ha一案④

中，新的bolitho規(guī)則得到了適用。在此案中，原告因

摔倒而遭受頭部損傷并失去意識(shí)達(dá)約半小時(shí)之久。

原告入院。但在經(jīng)過(guò)x光照射和神經(jīng)學(xué)上的觀察之

后，第二天讓其出院。在家中，原告出現(xiàn)了嗜睡、頭痛

和喪失胃口現(xiàn)象。這種癥狀一直沒(méi)有改善。摔倒后的

第八天原告的gp(全科醫(yī)生)來(lái)到原告家中，gp進(jìn)

行了神經(jīng)學(xué)檢查，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。gp向原告的

妻子做出建議：若病情惡化請(qǐng)打電話(huà)，對(duì)于頭痛建議

服用止痛藥。四天后，原告的病情突然惡化，在經(jīng)過(guò)

緊急手術(shù)后，原告出現(xiàn)癱瘓和語(yǔ)言障礙。對(duì)于讓原告

留在家中而沒(méi)有及時(shí)收入醫(yī)院的做法，存在一種支

持它的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。初審法院認(rèn)為，此種觀點(diǎn)不是一種

合理的觀點(diǎn)，原因在于本案涉及一種原告摔倒后頭

部?jī)?nèi)部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)雖然小但后果會(huì)是災(zāi)

難性的，此時(shí)唯一的一個(gè)合理謹(jǐn)慎的做法是讓原告

再次人院做進(jìn)一步的檢查和觀察。上訴法院支持了

初審法院的意見(jiàn)，認(rèn)為法官有權(quán)拒絕被告的專(zhuān)家證

言。法官在考慮被告行為的合理性時(shí)，權(quán)衡了風(fēng)險(xiǎn)的

可能性和嚴(yán)重性以及醫(yī)院中進(jìn)一步的檢查設(shè)施是否

隨時(shí)可及等情況。

目前，在對(duì)待醫(yī)療行業(yè)“普遍做法”問(wèn)題上，英國(guó)

· 1’7’7 ·

的司法態(tài)度是：(1)來(lái)自醫(yī)療界的關(guān)于一般做法的專(zhuān)

家證言在判定過(guò)失方面并不具有結(jié)論性，特別是在

不需要專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)的領(lǐng)域；④醫(yī)療界其它同行

會(huì)有相同行為這一事實(shí)對(duì)被告來(lái)說(shuō)，只是一個(gè)重要

的有利因素，而不是決定性因素。⑤應(yīng)由法院最后決

定被告是否存在過(guò)失。(2)盡管不具有終局性，來(lái)自

同行的專(zhuān)家證言和通行做法是決定被告是否行使合

理注意的證明力較強(qiáng)的證據(jù)。法院不會(huì)隨時(shí)準(zhǔn)備著

對(duì)醫(yī)療通行的做法進(jìn)行譴責(zé)。正常情況下，只有在一

種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)被告來(lái)說(shuō)是如此明顯(obvious)以致于忽視

它是愚蠢之舉的情況下，法院才會(huì)做出干預(yù)。⑥一旦

證明被告行為是一種“負(fù)責(zé)任的”做法，法院就不應(yīng)

去認(rèn)定其為過(guò)失行為，哪怕存在另一種不同的醫(yī)學(xué)

觀點(diǎn)和做法。(3)如果案件不涉及較難的或者不確定

的醫(yī)療問(wèn)題，或高度技術(shù)性的科學(xué)問(wèn)題，而只是涉及

一種明顯的、簡(jiǎn)單的預(yù)防措施是否采取，法官會(huì)更加

容易去形成自己的判斷，專(zhuān)家的做法，盡管并不是不

相關(guān)，更容易被棄之。⑦與此相反，如果案件涉及較

為復(fù)雜的、不確定的、高度技術(shù)性的科學(xué)問(wèn)題，如果

在某一領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)知識(shí)存在嚴(yán)重分歧，法院最好不

要去輕易去認(rèn)定符合同行業(yè)觀點(diǎn)的做法存在過(guò)失。

⑧(4)對(duì)于行業(yè)做法或?qū)＜易C言，法院可以根據(jù)通常

的可信度(credibility)原則來(lái)決定拒絕采信專(zhuān)家證

言，比如在專(zhuān)家證言不具有獨(dú)立性的情況下。⑨ 被告

所援引的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是“在某一特定醫(yī)學(xué)領(lǐng)域令人

尊敬的(respectable)、盡責(zé)的(responsible)、有經(jīng)驗(yàn)的

(experienced)專(zhuān)家”所持有的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，應(yīng)是具有“實(shí)

質(zhì)性的一些人所持有的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)fa substantial body

of medical opinion)”。④ 醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)或?qū)＜胰藬?shù)的“實(shí)

① rogers v．whitaker(1992)175 clr 479(hca)；lowns v woods(1996)aust torts reps 81—376(nswca)；naxakis v．western

general hospital(1999)162 alr 540(hca1．

② reibl v．hughes[198o1 2 scr 880(scc)．

( marriott v．west midlands ha『19991 lloyd’s rep med 23．

④ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，85(man ca)；aft’d【1950]4 dlr 223(scc)．

⑤ hucks v．cole(1968)，[19931 4 med lr 393，397．

⑥ paris v．stepney borough counc il【195 1]qc 367，382，per lord normand；morris v．west hartlepool steam navigation co ltd

【19561 ac 552，579，per lord cohen．

⑦ anderson v．chasney【1949]4 dlr71，86—87 per coyne ja(man ca)；aft’d[1950]4 dlr 223(scc)；chapman v．rix(1959)

103 sj 940 per morris lj fca)．

⑧ ter neuzen v．kom (1993)1o3 dlr(4th)473，506(bcca)；aft’d(1995)127 dlr(4th)577(scc)．

⑨ mushy v．wj ha【1996]7 med lr 99，104；ei-morssy v bristol and district ha【1996]7 med lr 232，24o；wiszniewski v．

central manchester ha【1996]7 med lr 248，254，262．a(chǎn)lso see code of guidance on expert evidence，civil procedure(20__。

sweet＆maxwel1)，vol 1，35pd and 35．16．

hills v．potter【1983】3 ail er 716，728，per hirst j．

· 178 ·

質(zhì)性”不能以純粹的數(shù)量來(lái)衡量，在全國(guó)1000多個(gè)

矯形外科和神經(jīng)外科醫(yī)生中，11個(gè)專(zhuān)攻于脊椎外科

的醫(yī)生可以代表一種負(fù)責(zé)任的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。①

四、行業(yè)普遍做法一“重要性”但非“決定性”證據(jù)

某一職業(yè)內(nèi)存在的普遍做法fcommon practice)

在評(píng)估被告行為方面發(fā)揮著不可或缺的作用。正如

dunedin法律議員在早年的morton v william dixon

一案② 中所言：

在雇主的過(guò)失是一種我稱(chēng)之為疏忽的過(guò)錯(cuò)。我

認(rèn)為。這種疏忽過(guò)錯(cuò)的證據(jù)．絕對(duì)有必要。應(yīng)是兩類(lèi)

情況的一種：或者證明他所未做的事是一種處于相

同情境的其他人一般會(huì)做的事，或者證明這件事是

如何明顯地必要去做以致于任何人不去做均是蠢事

一柱。

在解決了法官關(guān)注“普遍做法”和行業(yè)規(guī)范的必

要性后．接下來(lái)的問(wèn)題是：這類(lèi)普遍做法的性質(zhì)如

何?它是不是一種具有終局性的證據(jù)?法官在此類(lèi)

“普遍做法”面前。有沒(méi)有可以行使自由裁量的空間?

首先．此類(lèi)“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過(guò)失方面是一種重要的、證據(jù)力度很強(qiáng)的證據(jù)。

也就是說(shuō)。被告遵守了此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范將是一個(gè)很有利于被告的證據(jù)。原告需承擔(dān)很

重的舉證負(fù)擔(dān)才能證明被告存在過(guò)失；③ 同樣，反過(guò)

來(lái)，如果被告未能遵守此等“普遍做法”和行業(yè)行為

規(guī)范，這將是被告缺乏注意的一個(gè)強(qiáng)有力的證據(jù)。④

因此，“如果存在一個(gè)業(yè)已認(rèn)可的和一般的做法fa

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

recognized and general practice1。此做法在相似的情

境中已經(jīng)被遵循了很長(zhǎng)一段時(shí)間而沒(méi)有發(fā)生不幸事

(mishap)，[被告】有權(quán)利去遵循它”⑤；即使發(fā)生了“不

幸事”。如果此風(fēng)險(xiǎn)是“此行業(yè)不可避免的特征之一

ran inescapable feature of the indust~)”。去遵守此類(lèi)

行業(yè)規(guī)范也是有道理的。⑥ 不過(guò)，對(duì)于此等“普遍做

法”的遵循，尚有幾種限制因素：(1)如果該“普遍做

法”．“根據(jù)共同意識(shí)common sense)或較新的知識(shí)，明

顯是錯(cuò)誤的”，被告無(wú)權(quán)去遵循它。⑦(2)“如果存在發(fā)

展中的知識(shí)(developing knowledg~，瞰告】須合理地不

停地了解此種知識(shí)并盡快應(yīng)用它”⑧．如果“怠于尋求

了解一些本身并不明顯的事實(shí)”⑨。這可能產(chǎn)生過(guò)失。

應(yīng)當(dāng)用發(fā)展的眼光去看待“普遍做法”。這一點(diǎn)在艾滋

病感染案件中表現(xiàn)得比較明顯。⑩隨著醫(yī)學(xué)對(duì)艾滋病

病毒了解的逐漸深入。在此一時(shí)并不存在過(guò)失的做

法在彼一時(shí)便成為疏于注意的過(guò)失行為了。

其次。此類(lèi)“普遍做法”和行業(yè)行為規(guī)范在判定

被告過(guò)失方面并不具有終局性。法官保留著最終發(fā)

表意見(jiàn)的機(jī)會(huì)，由法院根據(jù)案件事實(shí)最終決定被告

是否存在過(guò)失。也就是說(shuō)，法院的認(rèn)定“并不僅僅基

于職業(yè)的一般做法”?！胺ㄔ嚎梢缘贸鼋Y(jié)論說(shuō)。證人所

證明的標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)到法律所要求的標(biāo)準(zhǔn)一從事此項(xiàng)

工作的一個(gè)合理的和謹(jǐn)慎的(人)所應(yīng)達(dá)到的標(biāo)

準(zhǔn)” 一方面，法官可以自由地宣布某一做法存在

過(guò)失。盡管該做法符合該職業(yè)的一般做法 另一方

面，未遵守某一行業(yè)的一般做法本身并不表明過(guò)

① de freitas v．o’brien[1995】6 med lr 108．

② morton v．william dixon．1909 sc 807 at 809．

③ baker v．suzuki motor co(1993)17 cclt(2d)241．在此案中，一位遵守行業(yè)普遍的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)商被認(rèn)定為行使了合理

的注意。

④ doem v．phillips estate(1995)2 bclr(3d)349，on appeal(1998)43 bclr(3a)53(bcca)．在此案中，盡管警察關(guān)于追趕超

越車(chē)輛的政策本身并不設(shè)定注意標(biāo)準(zhǔn)，但是未遵守此政策卻是決定注意標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到的一個(gè)非常重要的因素。

⑤ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j．

⑥ thompson v．smith shiprepairers ltd[1984]qb 405，at 415，per mustill j．

⑦ stones v．gkn[1968】1 wlr 1776 at 1783，per swanwiek j．

⑧ stones v．gkn[19681 1 wlr 1776 at 1783．per swanwiek j

⑨ thompson v．smith shiprepairers ltd【1984]qb 405，at 416，per mustill j．

⑩ dwan v．farqubar[1988】1 qd r 234(1983年的輸未經(jīng)檢測(cè)的血的行為不存在過(guò)失)；walker estate v york—finch general

hospital(1999)169 dlr(4th)689(ont ca)(在1984年末在獻(xiàn)血中心未能使用有關(guān)aids的專(zhuān)門(mén)小冊(cè)子，存在過(guò)失)。也可

參見(jiàn)，robb estate v canadian red cross soc(20oo)1 cclt(3d1 70．

sulco ltd v．e s redit& co ltd[19591 nzlr 45 at 88(ca)．

edward wang finance co ltd v．johnson，stokes&master(a firm)[1984]ac 296(pc)．

brown v．rolls royce[1960】1 wlr 210(hl)． 在此案中，原告得了皮炎，他訴稱(chēng)此病是因在工作中其雇主(被告)未提供防護(hù)

性乳劑而接觸油所致。法院認(rèn)為，被告未提供防護(hù)性乳劑以避免皮炎的做法并不存在過(guò)失，盡管它有違于行業(yè)的通常做法．

因?yàn)獒t(yī)學(xué)上對(duì)于此種做法的效果存在重大分歧。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

五、風(fēng)險(xiǎn)一益處分析— — 法官行使自由裁量的

體現(xiàn)

根據(jù)“合理醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)，法律對(duì)醫(yī)療人員的考察

適用的是一個(gè)“合理人(合理醫(yī)生)”的標(biāo)準(zhǔn)。只有如

同一位“合理人(合理醫(yī)生)”盡到“合理注意”的醫(yī)療

人員才會(huì)擺脫法律上的指責(zé)。對(duì)醫(yī)療人員是否盡到

“合理注意(reasonable care)”從而達(dá)到“合理人(合

理醫(yī)生)”標(biāo)準(zhǔn)的考察不是一個(gè)純粹的理論演繹過(guò)

程，它需要具體到被告(醫(yī)療人員)所在的具體情境

和其具體醫(yī)療行為，判斷在特定情境下其行為是否

合理。在判定醫(yī)療人員行為的合理性，法律一般會(huì)考

察以下二個(gè)基本問(wèn)題：(1)案中所涉的風(fēng)險(xiǎn)是否是一

個(gè)合理人(合理醫(yī)療人員)可預(yù)見(jiàn)的，即風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)

見(jiàn)性；(2)如果所涉風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見(jiàn)的，一個(gè)合理醫(yī)療

人員會(huì)如何去做去避免或減少此種風(fēng)險(xiǎn)。在考察第

二個(gè)問(wèn)題時(shí)，法官的思維過(guò)程即是一個(gè)多種因素權(quán)

衡的過(guò)程。這些因素包括4個(gè)：(1)風(fēng)險(xiǎn)的可能性；

(2)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性；(3)采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

所需的成本和代價(jià)；(4)被告行為的目的／助益／社會(huì)

價(jià)值。其中。前二個(gè)因素可能會(huì)形成對(duì)被告不利的因

素，但是后二個(gè)因素則會(huì)形成制約前二個(gè)因素從而

對(duì)被告有利的因素。

醫(yī)療訴訟的一個(gè)重要特點(diǎn)是，基于其專(zhuān)業(yè)性，法

官往往會(huì)依賴(lài)醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)家意見(jiàn)。這一特點(diǎn)不會(huì)

減損上述因素權(quán)衡一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值和必要性。正

如上文要闡明的，專(zhuān)家意見(jiàn)在法官的判決意見(jiàn)形成

過(guò)程中并不起決定性作用。法官的思維仍可能是風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估的過(guò)程。

(一)風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性

風(fēng)險(xiǎn)是否是可預(yù)見(jiàn)的是考察醫(yī)療人員行為是否

合理的一個(gè)前提條件。只有是可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，才牽涉

到行為人是否應(yīng)采取措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的問(wèn)題 風(fēng)

險(xiǎn)是否是可預(yù)見(jiàn)的是以合理人為判斷標(biāo)準(zhǔn)的。如果

一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是不能被一個(gè)合理人所合理地預(yù)見(jiàn)到的，

它便是一個(gè)不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，便不能期望行為人去

· 1 79 ·

采取措施去避免或減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。在判斷一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)

是否可預(yù)見(jiàn)這一問(wèn)題上，應(yīng)把握一個(gè)時(shí)間維度。

只能用事件發(fā)生時(shí)的知識(shí)去衡量風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性，

而不是用事后的發(fā)展的知識(shí)去衡量過(guò)去的事件。在

roe v．minister of health案① 中，原告因麻醉劑被污

染而遭受傷害，在事件發(fā)生時(shí)(1947年)此種麻醉劑

被污染的方式是不可預(yù)見(jiàn)的，因此，法官在1954年

審判時(shí)并沒(méi)有“戴著1954年的眼鏡來(lái)觀察1947年

發(fā)生的事件”從而讓被告對(duì)此承擔(dān)責(zé)任，盡管此類(lèi)事

件若在1954年發(fā)生很有可能被定為過(guò)失事件，因?yàn)?/p>

在1954年醫(yī)學(xué)界對(duì)此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)已基本上眾所皆知。

(二)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和嚴(yán)重性

根據(jù)一般的侵權(quán)法規(guī)則，即使一種風(fēng)險(xiǎn)是可預(yù)見(jiàn)

的，被告也并不是對(duì)每一個(gè)可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)均應(yīng)負(fù)責(zé)；

如果一種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率非常之小，被告可以合理地

忽視一個(gè)非常遙遠(yuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)而不采取進(jìn)一步的預(yù)防措

施。特別是在預(yù)防措施之成本非常之高的情況下。②

被告的注意程度是與風(fēng)險(xiǎn)程度基本上是成正比的。一

種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性越小，發(fā)生后所帶來(lái)的后果越

小，被告越有道理不去采取進(jìn)一步的避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的

措施。反之亦然。③這一原則在醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域同樣適

用。正如jacobs法官在battersby v ．tottman案④ 中

所言：“在風(fēng)險(xiǎn)的程度和注意義務(wù)，特別是注意標(biāo)準(zhǔn)，

之間存在一種清晰的關(guān)系。任何擬行的治療措施所涉

及的風(fēng)險(xiǎn)越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行

治療方案之前就應(yīng)越加謹(jǐn)慎和勤勉地去權(quán)衡和考慮

其它可能的替代方案?！?在glasgow corporation v．

muir一案⑤ 中，macmillan法律議員亦言道：“那些參

與到具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)中的人必須采取一些若

是參與到通常日常生活的人則不會(huì)要求他們?nèi)プ龅?/p>

預(yù)防措施。”因此，如果一位麻醉師處置的是一種高度

易燃的物質(zhì)，而他知道手術(shù)室中靜電火花可產(chǎn)生的危

險(xiǎn)，他必須相應(yīng)地負(fù)很高的注意義務(wù)，采取特殊的預(yù)

防措施以避免對(duì)患者造成傷害。⑥

在衡量醫(yī)療人員行為的合理性時(shí)。風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重

① glasgow corporation v_muir[1943】ac 448，456．

② grits v_sylvester(1956)1 dlr(2d)502，511(ont ca)；aft’d(1956)5 dlr(2d)601(scc)；darley v．shale[19931 4 med lr

161，168(nswsc)．

( roe v．minister of healtll[1954]2 qb 66．

④ bohon v．stone[1951】ac 850，863，per ldrd oaksey；overseas tankship fuk)ltd v．the miller steamship co pty ltd the

wagon mound no 2))[1967】1 ac 617，642．

⑤ read v_j lyons&co ltd[1947】ac 156，173，per macmillan

⑥ battersby v．tottman f1985)37 sasr 524，542．

· 18o ·

性是一個(gè)重要的法碼。hiv感染所帶來(lái)的嚴(yán)重后果

是提升血液提供者注意標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要因素。① 一

些風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性雖不大，但若一旦發(fā)生所帶來(lái)

的后果異常嚴(yán)重．這種嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)后果也會(huì)使法官

的價(jià)值判斷發(fā)生傾斜。在reynolds v．north tyne．

side ha一案② 中．一位母親因生孩子而住院，當(dāng)時(shí)

存在著一種臍帶脫落的風(fēng)險(xiǎn)。此種風(fēng)險(xiǎn)被界定為“低

風(fēng)險(xiǎn)”，只有1比250—500的發(fā)生率。但是風(fēng)險(xiǎn)潛在

的后果卻非常嚴(yán)重。它會(huì)導(dǎo)致嬰兒低氧癥進(jìn)而導(dǎo)致

死亡或大腦損害。在本案中，不幸的事情真正發(fā)生

了。孩子因嚴(yán)重的臍帶脫落導(dǎo)致了大腦癱瘓。原告起

訴助產(chǎn)士。稱(chēng)其面對(duì)這種可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)未能采取即

時(shí)的陰道檢查。被告則辯稱(chēng)，臍帶脫落的風(fēng)險(xiǎn)是如此

之小以致于可以完全被忽略。但是此案的gross法

官并沒(méi)有同意被告的意見(jiàn)。在法官看來(lái)，雖然天平的

一邊是臍帶脫落的低風(fēng)險(xiǎn)，但是天平的另一邊則是

沉甸甸的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可帶來(lái)的嚴(yán)重后果．天平向何處

傾斜可想而知。另外，在本案中，天平向不利于被告

的一邊傾斜的因素還有陰道檢查是一件非常簡(jiǎn)單且

很便宜的事情?！皩?shí)施即時(shí)的(陰道檢查)的簡(jiǎn)單易行

和經(jīng)濟(jì)(低成本)”也使得完全忽視風(fēng)險(xiǎn)存在而不采

取此種預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的措施變得不再合理了。

(三)采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生所需的成本和

代價(jià)

采取預(yù)防措施避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生所需的成本和代價(jià)

是衡量醫(yī)療人員不采取此種預(yù)防措施而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)聽(tīng)之

任之是否合理的一個(gè)重要因素。一方面，如果剔除風(fēng)

險(xiǎn)的行為所帶來(lái)的成本并不高、簡(jiǎn)單易行且不會(huì)帶

來(lái)不利益，一個(gè)合理的人是不會(huì)去忽視一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的

存在的，哪怕是一個(gè)很小的風(fēng)險(xiǎn)。③ 如在coles v．

reading and district management committee一案④

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

中。法院就判定被告沒(méi)有給患者提供抗破傷風(fēng)注射

的行為存在過(guò)失，原因就在于這是一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)防

措施．而患者感染的后果則非常嚴(yán)重。另一方面，如

果剔除一種風(fēng)險(xiǎn)隱含著巨大的成本和困難，一個(gè)合

理的人更有理由去忽視風(fēng)險(xiǎn)的存在而不采取進(jìn)一步

的措施。在hardaker一案⑤ 中，burnton法官就認(rèn)

為．被告未能利用其“毫無(wú)疑問(wèn)有限的資源”來(lái)致力

于治療原告較為罕見(jiàn)的疾病并非是過(guò)失。

需要說(shuō)明的一點(diǎn)是。如果采取預(yù)防措施是合理

地、客觀地需要的話(huà)，被告的財(cái)力不支并不能形成有

效的抗辯理由。比如，在pq v．a(chǎn)ustralian red cross

society一案⑥ 中。mcgarvie法官就認(rèn)為，如果客觀

上需要被告采取措施來(lái)避免原告從血液制品輸入中

感染hiv。被告實(shí)際上是否存在或缺乏這樣的資源

并不是與考慮預(yù)防措施可行性相關(guān)的因素。

(四)被告行為的目的／助益／社會(huì)價(jià)值

被告行為之目的／益處是評(píng)估被告行為合理性

的一個(gè)考慮因素。目的在于挽救患者生命的行為會(huì)

更有可能使冒險(xiǎn)行為合法化。⑦醫(yī)療行為對(duì)患者所

帶來(lái)的益處越大，法律對(duì)風(fēng)險(xiǎn)漠視行為的容忍度就

越高，哪怕是較大的風(fēng)險(xiǎn)。在battersby v tottman一案

⑧ 中．一位醫(yī)生給一位患有精神疾病的患者開(kāi)了非常

高劑量的藥物。此種藥物會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的和永久性的眼

部損害。但是該醫(yī)生認(rèn)為如果不予治療該患者會(huì)有自

殺的危險(xiǎn)，藥物對(duì)患者的益處超過(guò)它所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

法院認(rèn)同了醫(yī)生的看法，而認(rèn)定醫(yī)生明顯超過(guò)正常

建議劑量開(kāi)藥的行為并不存在過(guò)失。

六、我國(guó)醫(yī)療事故鑒定一不具有終局性

最高人民法院關(guān)于參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》審

理醫(yī)療糾紛民事案件的通知(20__年1月6日)中

① e v australian red cross society(1991)105 alr 53，77(aus fed ca)per sheppard j．當(dāng)然，這一說(shuō)法也受到其它因素的一些

限制。比如是否具有檢測(cè)hiv的方法。在上述案件中，被告在訴訟中并沒(méi)有失利，原因在于當(dāng)時(shí)(1984年)并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)檢測(cè)

hiv的方法(此種方法直至1985年3月才出現(xiàn))，因此被告無(wú)法采取措施來(lái)避免hiv感染的發(fā)生。另一個(gè)限制因素可能是

血液使用的場(chǎng)景。為了挽救生命而實(shí)施的輸血會(huì)使風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)增加些合理性。

( reynolds v north tyneside ha『20__]lloyd’s rep med 459．

⑧ overseas tankship(uk)ltd v ri1le miller steamship co pt)r l【d(the wagon mound(no 2))[1967】1 ac 617，642；chin keow v

government of malaysia『19671 1 wlr 813 fpc1．

④ coles v reading and district management committee f19631 107 sj l15．

⑤ hardaker v newcastle ha and the chief constable of northumbria[20__1 lloyd’s rep med 5 12．

⑥ pq v australian red cross society[1992]1 vr 19，33(vict sc)．

⑦ watt v hertfordshire county council【195411 wlr 835．

⑧ battersby v tottman f1985)37 sasr 524．

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第3期)

規(guī)定：人良法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或

者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例

所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因

引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按

照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒

定。人民法院對(duì)司法鑒定申請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審

查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)

定》的有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療事故鑒定只能作為法院審查認(rèn)定事實(shí)的證

據(jù)。是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)

當(dāng)經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證。

依民事訴訟證據(jù)司法解釋?zhuān)t(yī)療事故鑒定結(jié)論

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為與受害人的損害后

果之間沒(méi)有因果關(guān)系?；蚱溽t(yī)療行為不存在過(guò)失的

證據(jù)。

醫(yī)療事故鑒定結(jié)論。是專(zhuān)門(mén)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療

單位所致?lián)p害事件進(jìn)行技術(shù)鑒定所作的認(rèn)定意見(jiàn)。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中屬于證據(jù)材

· 181 ·

料。如果對(duì)其進(jìn)行歸類(lèi)的話(huà)，屬于民事證據(jù)材料七種

中的鑒定結(jié)論?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于參照(醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》法[20__】

20號(hào)第2條第2款規(guī)定：“人民法院對(duì)司法鑒定申

請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于

民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理”?？梢?jiàn)

該通知也是認(rèn)為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論屬于證據(jù)材

料。在證據(jù)的分類(lèi)上屬于醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的鑒定結(jié)論，具有

很強(qiáng)的證明力。人民法院依證據(jù)規(guī)則審查屬實(shí)后可

做為定案證據(jù)使用。它是專(zhuān)家證言，是民事訴訟證據(jù)

之一，因而是案件的事實(shí)范疇，而不是法律范疇。既

然它是事實(shí)范疇，那么，法官對(duì)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性就

應(yīng)有權(quán)進(jìn)行審查。法官對(duì)鑒定結(jié)論有審查權(quán)，可以依

據(jù)審判經(jīng)驗(yàn)審查醫(yī)療事故鑒定人員、組織、程序及結(jié)

論的合法性，作出自己的判斷，對(duì)不合法的鑒定結(jié)論

篇9

[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶(hù)滿(mǎn)意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對(duì)理賠案件愈來(lái)愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶(hù)雙贏的關(guān)鍵。

在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。

其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶(hù)并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶(hù)出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶(hù)還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶(hù)滿(mǎn)意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶(hù)做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。

各家保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶(hù)對(duì)賠付的滿(mǎn)意度下降，對(duì)公司的誠(chéng)信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化

各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶(hù)少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對(duì)所有賠案都提供天衣無(wú)縫的依據(jù)，所以對(duì)于一些有爭(zhēng)議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評(píng)定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來(lái)應(yīng)當(dāng)做的就是對(duì)條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭(zhēng)議的地方做出讓客戶(hù)滿(mǎn)意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶(hù)感到理賠服務(wù)的滿(mǎn)意。

也許有人會(huì)擔(dān)心，過(guò)多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝?，?duì)部份客戶(hù)或部份項(xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對(duì)某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶(hù)滿(mǎn)意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要條件，況且一次讓客戶(hù)滿(mǎn)意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的社會(huì)效益以及隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。

實(shí)際上對(duì)理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來(lái)講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說(shuō)對(duì)于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過(guò)理賠的老客戶(hù)這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越??；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對(duì)象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對(duì)同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對(duì)于一些簡(jiǎn)單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭(zhēng)議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒(méi)有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。

其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀惡意的客戶(hù)畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識(shí)也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶(hù)溝通，最后客戶(hù)可能還是無(wú)法被說(shuō)服，依然決定要訴諸法庭。這些過(guò)程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際的理賠金額。所以無(wú)論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來(lái)計(jì)算，對(duì)待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無(wú)形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺(jué)兩者不成比例的話(huà)，那就要考慮原則性和靈活性的問(wèn)題了。以刻板地固守原則性來(lái)縮緊理賠也許在短期會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司有好處，但長(zhǎng)期看來(lái)，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；知識(shí)產(chǎn)權(quán)；質(zhì)押；融資；風(fēng)險(xiǎn)；防控

中圖分類(lèi)號(hào)：D923.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）33-0095-02

科技型t院在設(shè)備購(gòu)置、信息化投入時(shí)遇到的最大難題是資金不足。相對(duì)普通醫(yī)院而言，科技型醫(yī)院沒(méi)有太多固定資產(chǎn)可以作為抵押物，只有技術(shù)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)為其提供融資擔(dān)保，所以，知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押成為一種適宜科技型醫(yī)院融資的擔(dān)保方式。知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款為科技型醫(yī)院融資創(chuàng)新了思路，已成為政府支持的融資方法。通過(guò)這種融資方法，醫(yī)院所擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)盡可能最大限度地實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，為醫(yī)院今后的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)?；谝环N創(chuàng)新的質(zhì)押融資方式，知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資方式在我國(guó)科技型醫(yī)院中的發(fā)展卻始終難以發(fā)展和壯大。

一、知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資潛藏多重風(fēng)險(xiǎn)

1.估價(jià)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。在這里提到的知識(shí)產(chǎn)權(quán)價(jià)值評(píng)估是知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資中比較重要的環(huán)節(jié)。眾所周知，知識(shí)產(chǎn)權(quán)，其自身作為一種無(wú)形資產(chǎn)，對(duì)其進(jìn)行質(zhì)押與有形資產(chǎn)抵押存在很多不同之處。知識(shí)產(chǎn)權(quán)具有其自身固有的獨(dú)特性和唯一性，它的價(jià)值須在某一特定范圍內(nèi)得到充分的體現(xiàn)。這不僅導(dǎo)致知識(shí)產(chǎn)權(quán)使用面變得過(guò)于狹窄而致使其質(zhì)押權(quán)受到局限，同時(shí)還增加了銀行業(yè)變現(xiàn)難度和自身風(fēng)險(xiǎn)防范的難度，提高了價(jià)值判斷難度。此外，知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)不僅與時(shí)間有關(guān)，而且與地域有關(guān)，其受保護(hù)地域范圍的大小和期限的長(zhǎng)短直接決定了知識(shí)產(chǎn)權(quán)獲利能力的大小，這對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的判斷估價(jià)具有重要影響，使知識(shí)產(chǎn)權(quán)在質(zhì)押時(shí)價(jià)值需要接受專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定。

2.貶值風(fēng)險(xiǎn)。雖然法律規(guī)定了商標(biāo)權(quán)、專(zhuān)利權(quán)、著作權(quán)的保護(hù)期分別為十年、二十年、五十年。但是，因這一領(lǐng)域的市場(chǎng)起步較晚，新設(shè)備和新技術(shù)更新?lián)Q代時(shí)間也較短，所以醫(yī)院擁有的知識(shí)產(chǎn)權(quán)的價(jià)值隨時(shí)間的變化，風(fēng)險(xiǎn)隨之加大。有很多知識(shí)產(chǎn)權(quán)在沒(méi)有進(jìn)入開(kāi)發(fā)研究階段就失去了其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。利用知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行質(zhì)押擔(dān)保，銀行作為質(zhì)權(quán)人，自然承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)要比一般有形資產(chǎn)質(zhì)押物的風(fēng)險(xiǎn)大得多。

3.現(xiàn)金變現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。從銀行角度考慮，經(jīng)營(yíng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資的業(yè)務(wù)還存在現(xiàn)金變現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槲覈?guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)交易市場(chǎng)起步較晚，經(jīng)驗(yàn)尚且不足，還不夠成熟，而商業(yè)銀行處置知識(shí)產(chǎn)權(quán)需要大量人力、物力、財(cái)力，這無(wú)疑會(huì)增大變現(xiàn)的成本，這是銀行不得不考慮的關(guān)鍵因素之一。另一方面，醫(yī)院一旦還款承諾沒(méi)能兌現(xiàn)，銀行很難及時(shí)處置知識(shí)產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)，從而無(wú)法按期收回成本，造成銀行的損失，這樣的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大。

4.政策法律風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橹R(shí)產(chǎn)權(quán)的專(zhuān)業(yè)性、政策性較強(qiáng)，對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行有效性審查、質(zhì)押登記、風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)處置等各個(gè)環(huán)節(jié)均有可能出現(xiàn)政策、法律上的問(wèn)題或糾紛?；谖覈?guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)法律制度目前尚不完善、不健全，商標(biāo)專(zhuān)用權(quán)和專(zhuān)利本身存在較大的權(quán)利不確定性，權(quán)益人的權(quán)屬與權(quán)益的不確定性或可能導(dǎo)致權(quán)屬上的爭(zhēng)議存在，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致銀行貸款不安全性問(wèn)題的發(fā)生。

二、銀行控制風(fēng)險(xiǎn)要內(nèi)外兼顧、多策并舉

1.各級(jí)政府應(yīng)加大知識(shí)產(chǎn)權(quán)融資支持力度。我國(guó)雖已進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，但是政府的主導(dǎo)地位仍然不容忽視。一要建議各級(jí)政府的財(cái)政部門(mén)成立專(zhuān)門(mén)的擔(dān)保機(jī)構(gòu)或設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)擔(dān)?；?，為商業(yè)銀行開(kāi)展知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款提供一定范圍內(nèi)的信用擔(dān)保，以防止貸款風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，以此來(lái)消除銀行的“懼貸”想法；二要政府每年應(yīng)從財(cái)政預(yù)算中預(yù)留一定比例資金，用于設(shè)立貸款風(fēng)險(xiǎn)籌備基金，對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款損失給予一定的補(bǔ)償；三要對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)交易和流轉(zhuǎn)實(shí)行減免稅等優(yōu)惠政策，以降低知識(shí)產(chǎn)權(quán)資產(chǎn)處置成本。

2.科技型醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)其自身知識(shí)產(chǎn)權(quán)建設(shè)。如需積極運(yùn)用知識(shí)產(chǎn)權(quán)進(jìn)行融資，醫(yī)療行業(yè)就必須加強(qiáng)自身知識(shí)產(chǎn)權(quán)建設(shè)，一方面，加大科研投入力度，加強(qiáng)核心技術(shù)的再開(kāi)發(fā)和運(yùn)用，提高其經(jīng)濟(jì)價(jià)值和市場(chǎng)地位；另一方面，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療品牌進(jìn)行科學(xué)推廣，建立品牌保護(hù)體系及戰(zhàn)略規(guī)劃，使品牌價(jià)值能夠穩(wěn)步增長(zhǎng)。與此同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)還應(yīng)合理規(guī)劃醫(yī)療核心技術(shù)的保護(hù)形式，制定知識(shí)產(chǎn)權(quán)獎(jiǎng)懲辦法和激勵(lì)機(jī)制，適當(dāng)以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的方式鼓勵(lì)研發(fā)人員自主創(chuàng)新，優(yōu)化醫(yī)療行業(yè)核心技術(shù)，提高知識(shí)產(chǎn)權(quán)管理維護(hù)人員的積極性，并且設(shè)專(zhuān)人專(zhuān)崗管理知識(shí)產(chǎn)權(quán)。

3.銀行嚴(yán)格把握貸款風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)。銀行要嚴(yán)格做好知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資風(fēng)險(xiǎn)控制，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：一是制定嚴(yán)格的知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款條款；二是確定合理的貸款質(zhì)押比例；三是確定合理的貸款時(shí)間；四是對(duì)資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)采用的評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估價(jià)值與市場(chǎng)價(jià)值的合理性進(jìn)行嚴(yán)格的核查，以確保價(jià)值評(píng)估的合規(guī)性和準(zhǔn)確性；五是強(qiáng)化貸后的管理工作；六是積極利用銀行內(nèi)部政策監(jiān)管部門(mén)的專(zhuān)業(yè)力量把質(zhì)押貸款的風(fēng)險(xiǎn)控制到最小。

4.知識(shí)產(chǎn)權(quán)價(jià)值評(píng)估體系應(yīng)逐步完善。當(dāng)前，知識(shí)產(chǎn)權(quán)評(píng)估方法主要采用的有市場(chǎng)法、成本法、收益法、實(shí)物期權(quán)法等，這些評(píng)估方法都具有一定的局限性，且都不能準(zhǔn)確地評(píng)估知識(shí)產(chǎn)權(quán)的真正價(jià)值?；谥R(shí)產(chǎn)權(quán)的價(jià)值受其自身特點(diǎn)，如非物質(zhì)性、獨(dú)特性、唯一性等；環(huán)境評(píng)估如市場(chǎng)環(huán)境、法律環(huán)境、政策環(huán)境等；評(píng)估主體如評(píng)估機(jī)構(gòu)管理制度、評(píng)估人員職業(yè)素養(yǎng)、評(píng)估流程操作、評(píng)估具體要素，以及獲利能力、技術(shù)因素、獲得成本、機(jī)會(huì)成本等方面因素的制約影響，致使實(shí)際價(jià)值和評(píng)估價(jià)值之間必然存在較大的差異。這些是一個(gè)世界性的難題，至今沒(méi)有得到很好的解決。但是隨著世界金融業(yè)的逐漸發(fā)展和技術(shù)的不斷進(jìn)步，總會(huì)研究出一個(gè)比較理想的評(píng)估體系，能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的價(jià)值及其變化，以減少和防止因知識(shí)產(chǎn)權(quán)的價(jià)值變化而給銀行帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。