導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇急性闌尾炎病發(fā)原因，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：老年患者；急性闌尾炎；診治；分析

    在急腹癥中，急性闌尾炎發(fā)病率較高，老年患者發(fā)病率呈現(xiàn)出升高的趨勢(shì)[1]。2008年1月～2010年12月期間收治63例老年急性闌尾炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法

1.1  一般資料：選取2008年1月～2010年12月收治的63例老年急性闌尾患者，其中男38例，女25例，年齡59～84歲，平均68.3歲。按照發(fā)病時(shí)間劃分，＜24 h的患者有12例，24～48 h之間的患者有15例，48～72 h之間的患者有16例，＞72 h的患者有20例。

1.2  臨床表現(xiàn)：所有患者全部呈現(xiàn)腹痛癥狀，癥狀較為典型，24例患者呈現(xiàn)右下腹部轉(zhuǎn)移性疼痛癥狀，18例患者呈現(xiàn)單純性的右下腹部疼痛；10例患者呈現(xiàn)出臍周部位疼痛癥狀，8例患者呈現(xiàn)體溫升高加全腹部疼痛癥狀，3例患者呈現(xiàn)反復(fù)嘔吐和不排氣排便癥狀，患者中有2例被診斷為腸梗阻住院治療?；颊唧w征主要為右下腹部具有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛以及反跳痛不嚴(yán)重，肌緊張程度較弱。

1.3  伴發(fā)癥狀：3例患者并發(fā)感染中毒性休克，15例患者有闌尾炎發(fā)病史，合并高血壓、糖尿病、膽結(jié)石、肺源性心臟病、前列腺增生尿潴留分別為12例、2例、3例、3例、4例。經(jīng)輔助檢查，27例患者血常規(guī)白細(xì)胞＜10×109/L，26例患者≥10×109/L；經(jīng)B超檢查，14例患者右下腹部呈現(xiàn)包快，10例患者腹腔以及闌尾周圍出現(xiàn)積液。

2 結(jié)果

    采取保守治療方法的有14例患者，膿腫消除后痊愈，辦理出院手續(xù)。其余49例患者全部以手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)，21例為單純性闌尾炎，15例急性壞疽性闌尾炎伴腹膜炎，闌尾穿孔、闌尾周邊粘連以及慢性闌尾炎急性病發(fā)24例，回盲部、結(jié)腸脾區(qū)、直腸上段和乙狀結(jié)腸交界等部位腫瘤破裂各1例。其中闌尾切除、闌尾切除伴腹腔引流、腹腔沖洗引流分別為21例、19例、6例，右伴結(jié)腸癌根治、橫結(jié)腸加左伴結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸癌根治各1例，全部治愈。術(shù)后并發(fā)腸梗阻和切口感染各2例，肺部感染1例，進(jìn)行針對(duì)治療后全部治愈，辦理出院手續(xù)。

3 討論

    老年闌尾炎患者對(duì)于疼痛刺激反應(yīng)降低，腹肌出現(xiàn)萎縮，機(jī)體防御技能弱化，表現(xiàn)為癥狀不顯著，病理變化沒(méi)有能夠和臨床癥狀一致，早期病發(fā)重視不足，出現(xiàn)延誤，闌尾穿孔以及其他并發(fā)癥比例上升，導(dǎo)致病情加重[2]。本組患者中，就有14例患者在發(fā)病72 h之后才去醫(yī)院診治，其中發(fā)病7 d以后才就診的有8例。有3例患者系腫瘤破裂，呈現(xiàn)右下腹部斷續(xù)性疼痛并發(fā)不全性腸梗阻，病發(fā)超過(guò)20 d，并以腸胃炎和消化功能問(wèn)題開(kāi)展治療，直到病發(fā)急性腹膜炎住院后才確診，并開(kāi)展針對(duì)治療。出現(xiàn)這樣現(xiàn)象的原因，主要為老年患者合并多臟器慢性疾病通常不表現(xiàn)為強(qiáng)烈的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不明顯，重視不足，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)[3]。

    在老年患者接診中，臨床醫(yī)生要重視對(duì)腹痛癥狀的了解，要對(duì)患者以往病史進(jìn)行全面了解，認(rèn)真進(jìn)行查體，尤其要對(duì)腹部體征進(jìn)行檢查，對(duì)照患者既往病史進(jìn)行分析。遇到臨床癥狀和局部體征不明顯無(wú)法確診的，要仔細(xì)觀察患者臨床癥狀和體征變化情況，要借助于血尿常規(guī)、X線、B超以及診斷性腹腔穿刺等檢查手段進(jìn)行診斷，如有必要還需開(kāi)展腸鏡檢查確定是否患有腸道腫瘤，通過(guò)綜合分析提高診斷準(zhǔn)確性和及時(shí)性[4]。由于老年患者免疫力低，血管和淋巴管出現(xiàn)退化，闌尾動(dòng)脈出現(xiàn)變化，導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)展快速，造成闌尾缺血、壞疽、穿孔，加重病情，因此要做到盡早診斷，早期施行手術(shù)，提高治療效果[5]。

    對(duì)于確診的老年闌尾炎患者，除了部分合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或者局部包塊形成、炎性反應(yīng)局限的患者，要嚴(yán)密觀察病情變化，開(kāi)展保守治療，其余有手術(shù)指征患者要做好圍手術(shù)處理，只要無(wú)嚴(yán)格禁忌證，當(dāng)即時(shí)開(kāi)展手術(shù)，年齡因素不成為禁忌，耽擱病情只會(huì)加重。術(shù)中規(guī)范無(wú)菌操作，做好切口保護(hù)和探查，認(rèn)真操作，盡快將闌尾切除并吸盡腹腔內(nèi)液體，避免沖洗擴(kuò)散感染。腹腔膿液過(guò)多、病情嚴(yán)重的可用甲硝唑和NaCl溶液進(jìn)行認(rèn)真沖洗，并進(jìn)行引流，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展，對(duì)各種異常癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)處置，要保護(hù)心肺肝腎，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，盡早開(kāi)展下床活動(dòng)，改善腸功能[6]。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 龍克艱.老年人闌尾炎診治體會(huì)[J].安慶醫(yī)學(xué),2008,28(1):101.

[2] 陳康林.老年急性闌尾炎55例報(bào)告[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,29(1):85.

[3] 黃印富.老年人急性闌尾炎57例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué),2007,11(2):158.

[4] 陳道軍.68例老年人急性闌尾炎的臨床分析[J].臨床中老年保健,2010,30(1):53.

篇2

關(guān)鍵詞 急性闌尾炎 誤診 回顧性分析

急性闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。1999年3月～2010年9月收治急性闌尾炎患者537例，其中誤診14例，誤診率為2.6%?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組誤診14例，男8例，女6例，年齡2～73歲，發(fā)病時(shí)間為30分鐘～20天不等。

臨床特點(diǎn)：均有腹痛，伴有發(fā)熱者10例，惡心嘔吐8例，病程30分鐘～20天；14例均有右下腹壓痛，其中肌緊張、反跳痛者10例；血常規(guī)WBC升高10例，尿常規(guī)隱血陽(yáng)性8例，白細(xì)胞陽(yáng)性8例，首次B超12例無(wú)異常，右下腹積液10例，包塊3例，X線提示腸腔液平2例，余12例未見(jiàn)明顯異常。

結(jié) 果

誤診的疾?。浩渲衅渌膊≌`診為闌尾炎11例，包括卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2例，右側(cè)卵巢黃體破裂1例，膽囊穿孔1例，急性胰腺炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，右輸尿管結(jié)石1例，右髂窩膿腫1例，十二指腸潰瘍穿孔1例，腸系膜囊腫感染1例。闌尾炎誤診為其他疾病3例，急性胃腸炎1例，腸梗阻2例。

治療結(jié)果：①其他疾病誤診為闌尾炎11例中，3例婦科疾病，十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，膽囊穿孔1例，右髂窩膿腫1例，急性胰腺炎1例，腸細(xì)膜淋巴結(jié)炎1例，帶狀皰疹1例，腸系膜囊腫感染1例，手術(shù)治療。其余保守治愈。②闌尾炎誤診為其他疾病的2例手術(shù)治愈。住院時(shí)間3～21天。

討 論

急性闌尾炎是常見(jiàn)急腹癥之一，各年齡段人及妊娠期婦女均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)變化多，癥狀體征變化快，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)鑒別診斷，否則容易造成誤診誤治。包括急性闌尾炎診斷為其他疾病或其他疾病診斷為急性闌尾炎。思想重視不夠。認(rèn)為急性闌尾炎的診斷比較簡(jiǎn)單，詢問(wèn)病史及體格檢查草率，未認(rèn)真對(duì)病史、體征與其相關(guān)醫(yī)技檢查進(jìn)行綜合分析。每當(dāng)右下腹疼痛伴壓痛、反跳痛時(shí)，就輕率地診斷為闌尾炎，由此而造成誤診屬多數(shù)，如胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結(jié)腸旁溝降到右下腹的刺激下，出現(xiàn)典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”癥狀，極易誤診為急性闌尾炎，本組十二指腸潰瘍穿孔1例即誤診為急性闌尾炎。

臨床思維局限：典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點(diǎn)，但也有20%～30%的病例缺乏這一特點(diǎn)。同時(shí)“腹痛”的病因很多，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病。要求醫(yī)生掌握各相關(guān)疾病診斷要點(diǎn)。而且闌尾解剖變異多，梗阻、血運(yùn)障礙、血行感染等病因不同，臨床表現(xiàn)多樣。需要結(jié)合必要的輔助檢查，結(jié)合急性闌尾炎各個(gè)發(fā)病時(shí)期臨床特點(diǎn)全面分析、鑒別。闌尾的部位大多在右下腹，轉(zhuǎn)移后的腹痛常在右下腹。但在結(jié)腸旋轉(zhuǎn)和盲腸下降過(guò)程中盲腸的最后位置有很多可能，轉(zhuǎn)移后的腹痛位置也有很多可能，可以在右腹肝下或盆腔，也可以在左腹或劍突下。轉(zhuǎn)移到左腹時(shí)有全腸道旋轉(zhuǎn)相反。腹膜固定升結(jié)腸多少，也影響轉(zhuǎn)移痛的位置。與闌尾位置相近的疾病，Meckel憩室炎、傷寒、局限性腸炎等引起的病變及腸穿孔，由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內(nèi)與闌尾部位很近，且臨床癥狀多為右下腹痛，壓痛、肌緊張。故極易誤診為急性闌尾炎穿孔，本組回腸系膜囊腫感染1例，診斷比較困難，需術(shù)中證實(shí)。

對(duì)女性患者在診斷闌尾炎時(shí)，考慮患者有無(wú)宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂出血、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病。本組其他疾病誤診為闌尾炎11例中包括右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)2例，黃體破裂出血1例，但也不能輕易放棄闌尾炎的診斷，對(duì)女性患者應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史及結(jié)婚生育史，對(duì)惡心嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應(yīng)將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查，及時(shí)請(qǐng)婦科會(huì)診，以降低闌尾炎和婦科疾病的混淆。并存婦科疾病發(fā)作的急性闌尾炎既要考慮患者有無(wú)婦科疾病，也不能輕易放棄闌尾炎的診斷。

注意特殊人群闌尾炎的鑒別，小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)往往不典型，不能準(zhǔn)確表述轉(zhuǎn)移性右下腹痛這一疾病演變過(guò)程，懼怕檢查，查體不合作，影響醫(yī)生判斷腹部壓痛、肌緊張的部位和范圍。小兒患者出現(xiàn)的發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀出現(xiàn)先后順序難以弄清，腹部壓痛、肌緊張的定位不易判斷，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔，隨時(shí)注意患兒的面部表情。觸診時(shí)檢查兩側(cè)腹部，觀察觸不同部位時(shí)的患兒反應(yīng)，往往腹部的壓痛與腹壁的肌緊張相一致，有時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的檢查對(duì)比方能確定?；純涸谏虾粑栏腥净蚰c道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者，應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能，腸系膜淋巴結(jié)炎的上呼吸道感染臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較早，如發(fā)熱、咽喉疼痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛，腹痛以臍周為主，無(wú)陣發(fā)性加劇，右下腹無(wú)固定壓痛；腹部B超檢查可見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大，可作為首選診斷方法，有助于防止疾病的誤診，正確處理病情，指導(dǎo)治療。經(jīng)6小時(shí)觀察，不排除闌尾炎者，應(yīng)行手術(shù)探查。

老年患者對(duì)疼痛反應(yīng)低，臨床癥狀不典型，癥狀體征多較輕，與闌尾實(shí)際的病變程度不相符合，老年人腹痛癥狀多逐漸出現(xiàn)，也缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且不很重。老年人闌尾點(diǎn)壓痛和腹肌緊張程度也不如年輕人明顯。有時(shí)急性闌尾炎病理發(fā)展已很嚴(yán)重，如發(fā)生穿孔和腹膜炎，但因老年人反應(yīng)能力差，臨床表現(xiàn)可能并不嚴(yán)重，病情常被忽視。當(dāng)闌尾炎診斷可疑時(shí)，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時(shí)作大便隱血實(shí)驗(yàn)，癌胚抗原，結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查便于和腸套疊，克羅恩病，結(jié)腸腫瘤等鑒別，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕，對(duì)被診斷為急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，若伴有慢性腹脹、腹痛，大便習(xí)慣改變者，需進(jìn)行腸道檢查，如鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢查等進(jìn)行鑒別，對(duì)診斷為闌尾周圍膿腫的右下腹腫塊，仍應(yīng)作全面檢查，不宜長(zhǎng)期觀察抗炎。闌尾切除手術(shù)時(shí)，若有闌尾病變和癥狀不符時(shí)，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴(kuò)張明顯，腸壁僵硬粘連，應(yīng)仔細(xì)探查回盲部，對(duì)可疑的盲腸或腫塊應(yīng)認(rèn)真檢查，必要時(shí)作快速病理切片，不能僅滿足于闌尾切除“手術(shù)順利”。

結(jié)腸癌引起的穿孔可導(dǎo)致膿腫，腹膜炎形成，最常見(jiàn)的穿孔位置是腫瘤所在位置，穿孔也可以與憩室炎、闌尾炎等炎性疾病伴隨出現(xiàn)。當(dāng)患者有腹膜炎征象時(shí)，應(yīng)常規(guī)作腹腔穿刺，通過(guò)穿刺后的性質(zhì)來(lái)加以鑒別。肥胖患者由于皮下脂肪厚，右下腹反跳痛，特別是肌緊張不明顯，有時(shí)雖然有較典型的病史，但主訴的疼痛程度不及病變的嚴(yán)重性，若并發(fā)腹膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為呼吸急促或易發(fā)生休克，原有心血管疾病者，病情急速惡化，診斷時(shí)需了解以上各點(diǎn)，克服治療措施選擇上的遲疑不決。本組1例體型肥胖患者系腹膜后位闌尾穿孔，即屬上述情況，被誤診為急性胰腺炎。1例帶狀皰疹患者誤診為急性闌尾炎，術(shù)中闌尾未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后仍感疼痛，術(shù)后4天右腰部出現(xiàn)皰疹，才明確診斷為帶狀皰疹。對(duì)腹痛明顯而腹膜炎體征不明顯的老年患者，注意觀察腰腹部有無(wú)皰疹。診斷不明確時(shí)，注意動(dòng)態(tài)觀察，任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，早期癥狀體征不明顯時(shí)，多借助輔助檢查加以鑒別。診斷仍不明確時(shí)，邊治療邊動(dòng)態(tài)觀察癥狀體征變化，對(duì)比腹痛部位、疼痛程度、范圍、有無(wú)固定壓痛，以期盡早確診，提高早期確診率，降低誤診率。

參考文獻(xiàn)

1 董雨亭,段志泉.腹部外科診療借鑒［M］.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1989:139-146.

篇3

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；抗菌藥物；圍手術(shù)期

抗菌藥物在臨床上的使用極為頻繁和廣泛，其作為控制疾病發(fā)展和預(yù)防感染的藥物品種之一，其具有種類繁多、針對(duì)性不一等特點(diǎn)。急性闌尾炎圍手術(shù)期給予抗菌藥物治療，有助于患者康復(fù)。選取在我院接受治療的急性闌尾炎患者108例為研究對(duì)象，對(duì)其中54例患者圍手術(shù)期時(shí)應(yīng)用抗菌藥物治療，獲得較為滿意的效果，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取于2012年06月-2013年12月在我院接受手術(shù)治療的急性闌尾炎患者108例為研究對(duì)象；108例患者中，男56例，女52例；年齡20-64歲，平均年齡（37.1±4.7）歲采取數(shù)字標(biāo)記法隨機(jī)將上述患者分成對(duì)照組和觀察組，每組54例；且兩組患者在性別、年齡等一般資料對(duì)比上均無(wú)明顯差異性（P>0.05），具有可比性。所有選取對(duì)象在接受手術(shù)治療，均經(jīng)過(guò)相應(yīng)的臨床檢查后，確診為急性闌尾炎，并在知情同意書(shū)上簽字。

1.2 方法

A組54例患者，在行闌尾炎切除術(shù)前，不給于抗菌藥物治療；觀察組54例患者在圍手術(shù)期階段應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療：采取頭孢三代、青霉素、硝基咪唑三種抗菌藥物聯(lián)合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者平均用藥時(shí)間、術(shù)后切口愈合情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對(duì)比采取x2檢驗(yàn)；對(duì)比以P

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用效果對(duì)比

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：觀察組54例患者平均住院時(shí)間、平均用藥時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組間上述指標(biāo)對(duì)比有顯著性差異（P

3 討論

闌尾炎手術(shù)作為一種感染性的手術(shù)治療方式，其具備預(yù)防性或治療性給予抗菌藥物的絕對(duì)指征。對(duì)急性闌尾炎患者行闌尾切除術(shù)前，預(yù)防性給予抗菌藥物治療，有助于降低患者手術(shù)完成發(fā)生感染或引發(fā)其他并發(fā)癥的幾率。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于單純性闌尾炎患者，圍手術(shù)期階段使用抗菌藥物，有明顯的預(yù)防作用；而對(duì)于闌尾病灶部位病變嚴(yán)重，出現(xiàn)化膿、穿孔、壞疽等問(wèn)題者，應(yīng)用抗菌藥物也可起到術(shù)后預(yù)防作用，同時(shí)也會(huì)對(duì)感染組織進(jìn)行治療[1]。

兩組患者圍手術(shù)期是否應(yīng)用抗菌藥物效果對(duì)比

在圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療能降低感染發(fā)生率或其他并發(fā)癥發(fā)生率的主要原因有以下幾點(diǎn)：給藥2h后，行手術(shù)治療，此時(shí)患者血液中含有大量的抗菌藥物，且濃度較高，這能有效預(yù)防切口感染；同時(shí)血液中含有藥物會(huì)充分殺滅感染細(xì)菌。臨床上引發(fā)闌尾炎術(shù)后患者感染的細(xì)菌主要為腸球菌、銅綠假單胞菌、脆弱桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等[3]。而臨床上預(yù)防性使用抗菌藥物常針對(duì)于腸道厭氧菌、革蘭氏陰性菌等引發(fā)的切口混合型感染，而預(yù)防該類感染使用抗菌類藥物主要為頭孢三代菌素和頭孢二代菌素。而闌尾炎術(shù)后70%左右的切口感染中是由腸道厭氧菌引發(fā)，而硝基咪唑?qū)捬蹙囊种菩Ч^為明顯。本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的平均用藥時(shí)間和平均住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，且切口甲級(jí)愈合率明顯增高，這說(shuō)明對(duì)行闌尾炎切除術(shù)治療的急性闌尾炎患者圍手術(shù)期階段應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程，提升其治療效果，這與梅伊任等人的研究基本保持一致[2]。

綜上所述，對(duì)于采取手術(shù)治療的急性闌尾炎患者，在圍手術(shù)期應(yīng)用合理的抗菌類藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，有助于加快患者康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)切口愈合，縮短住院時(shí)間，這對(duì)改善患者預(yù)后，提升治療滿意度有著積極的意義，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]龔文娟.藥師干預(yù)對(duì)急性闌尾炎術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用的效果分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013（03）：6318-6319

篇4

1.1基本資料

90例急性闌尾炎患者中，男性52例，女性38例，年齡段在14—69歲，平均年齡為（36.8±1.5）歲。根據(jù)急性闌尾炎類型分類，一般性的闌尾炎32例，化膿性闌尾炎28例，壞疽性闌尾炎30例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1、術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前按照醫(yī)生的安排對(duì)患者開(kāi)展血、尿常規(guī)檢查，以及凝血試驗(yàn)等等，并按照患者的具體身體情況以及是否出現(xiàn)穿孔病狀進(jìn)行全面的病情評(píng)定。針對(duì)那些穿孔造成急性腹膜炎的患者，必須立即實(shí)施抗生素靜脈注射，同時(shí)改善水電解質(zhì)混亂的情況。

2、心理護(hù)理：由于急性闌尾炎屬于急性病例，并屬于較為嚴(yán)重的疾病，患者及家屬心理承受壓力大，擔(dān)憂、恐懼、緊張等不良情緒隨之產(chǎn)生，醫(yī)護(hù)人員需要做好患者及家屬的心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與患者及家屬交談，從急性闌尾炎的方面入手，用淺顯平實(shí)的語(yǔ)言向患者普及急性闌尾炎的健康知識(shí)，使患者對(duì)于疾病發(fā)展過(guò)程有一個(gè)大致的認(rèn)識(shí)。另外注重對(duì)患者進(jìn)行激勵(lì)，引導(dǎo)患者欣然接受治療，安撫患者及家屬緊張、焦慮不安的心理，堅(jiān)持積極向上的生活觀念，爭(zhēng)取患者及家屬信任，增強(qiáng)患者及家屬手術(shù)配合度。

3、密切觀察患者病情：因?yàn)榧毙躁@尾炎的臨床身體變化不是很明顯，再加上患者表達(dá)能力有限，所以，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)與家屬溝通，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，正確分析出患者的發(fā)病原因。認(rèn)真觀察患者的身體溫度、脈搏、呼吸、血壓等生理體征的變化，并注意患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐等急腹癥的現(xiàn)象，全面掌握患者的身體情況，并合理用藥。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

1、連硬麻醉術(shù)后護(hù)理：把患者去枕取平臥位，頭偏向一側(cè)，從而避免嘔吐物進(jìn)入氣管，確保呼吸道暢通。針對(duì)那些過(guò)于不安分的患者可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹萍s，避免引流管被拖出等情況出現(xiàn)。麻醉作用消失后查雙下肢溫覺(jué)、觸覺(jué)是否正常，運(yùn)動(dòng)功能是否正常，如雙下肢不能活動(dòng)，應(yīng)考慮硬膜外血腫壓迫脊髓的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。注意觀察患者硬膜外腔有無(wú)感染，如有感染情況應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生。

2、飲食護(hù)理：患者的飲食應(yīng)當(dāng)以溫和清淡為主。在日常飲食中，患者應(yīng)當(dāng)避免辛辣煎炒或是油膩肥厚的食物。指導(dǎo)患者多飲水，多攝入新鮮水果蔬菜等富含高蛋白質(zhì)的食物。囑咐患者夜間不宜宵夜，平常少食零食。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)要求患者規(guī)律作息，不宜進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)。另外護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者多外出散步，與人交流，增加腸胃蠕動(dòng)。同時(shí)要求患者少食多餐。

3、引流管護(hù)理：把引流管放置在低于切口24cm處[2]，避免引流袋內(nèi)的藥液出現(xiàn)逆流而導(dǎo)致感染，同時(shí)認(rèn)真觀察引流管內(nèi)藥液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量的變化，并真實(shí)記載。確保引流管暢通，避免引流管出現(xiàn)彎曲，每天對(duì)引流袋進(jìn)行更換，并抽取袋內(nèi)的藥物進(jìn)行檢查，另外對(duì)接管處必須進(jìn)行有效的消毒，定時(shí)更換切口部位的藥物，防止出現(xiàn)傷口感染和并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4、出院指導(dǎo)：告知病人在養(yǎng)病期間保持良好的飲食習(xí)慣，改變以前不合理的生活方式。參加適量的勞動(dòng)，但是不要過(guò)度運(yùn)動(dòng)。需要記住在出院后15天內(nèi)最好不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，例如踢足球、挑水等等[3]。

5疼痛護(hù)理：急性闌尾炎手術(shù)后，其切口會(huì)出現(xiàn)疼痛感，所以，需要指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛的原因以及形成疼痛的原理等等，護(hù)理人員需要使用按摩或松弛肌肉等干預(yù)性護(hù)理措施，一定程度上減少了患者的疼痛感，從而逐漸轉(zhuǎn)移患者的焦慮和緊張的心情。

2結(jié)果

通過(guò)我院對(duì)90例患者實(shí)施闌尾切除手術(shù)后，再實(shí)施干預(yù)性護(hù)理措施，全部患者手術(shù)都進(jìn)行得很順利，出現(xiàn)了2例切口感染病例，通過(guò)針對(duì)性護(hù)理后病情穩(wěn)定，90例患者都痊愈出院。在90例患者出院1個(gè)月后調(diào)查患者情況得知，沒(méi)有任何一例子出現(xiàn)任何并發(fā)癥狀。

篇5

關(guān)鍵詞：健康教育路徑；急性闌尾炎；護(hù)理效果

所謂健康教育是指借助多學(xué)科的理論，通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)等方法，幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生保健知識(shí)，樹(shù)立健康觀念，并自愿采納有利于健康的行為和生活方式的教育活動(dòng)和過(guò)程。本文就健康教育路徑在小兒急性闌尾炎護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2013年1月～2014年1月收治的急性闌尾炎患兒60例，所有患兒均經(jīng)臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室等檢查明確診斷，并均行腹腔鏡手術(shù)治療。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各30例，觀察組男18例，女12例，年齡4～11歲，平均年齡（8.2±1.3）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～28h，平均時(shí)間（11.9±3.5）h；對(duì)照組男19例，女11例，年齡5～12歲，平均年齡（7.9±0.8），發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～30h，平均時(shí)間（10.6±3.8）h。兩組患兒一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即遵醫(yī)囑治療性護(hù)理，觀察組應(yīng)用健康教育路徑給予護(hù)理，主要包括：

1.2.1路徑的制定 首先成立護(hù)理路徑小組，組織科室人員進(jìn)行小兒急性闌尾炎整個(gè)圍手術(shù)期期間健康教育路徑知識(shí)和技能的培訓(xùn)，并重點(diǎn)放在理論知識(shí)和路徑方式、流程的培訓(xùn)上，并制定切實(shí)可行的健康教育路徑表單。

1.2.2 路徑的實(shí)施 護(hù)理人員根據(jù)制定的健康教育路徑表逐一實(shí)施，在完成的項(xiàng)目前打“√”，并同時(shí)對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的需求給予及時(shí)反饋和總結(jié)，直至最終完成所有項(xiàng)目。

1.2.2 路徑的內(nèi)容 路徑的具體內(nèi)容包括術(shù)前和術(shù)后兩部分的健康宣教。術(shù)前的健康教育包括用通俗易懂的語(yǔ)言向患兒家長(zhǎng)介紹小兒急性闌尾炎的發(fā)生原因、治療方法以及預(yù)后等，并重點(diǎn)向患兒家長(zhǎng)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，以降低患兒和家長(zhǎng)顧慮；在術(shù)前準(zhǔn)備期間密切觀察患兒生命體征的變化情況，及時(shí)為病情較重的患兒補(bǔ)充液體，以適應(yīng)手術(shù)需要；術(shù)后健康宣教包括囑患兒家長(zhǎng)術(shù)后暫禁食，以避免過(guò)早進(jìn)食引起腹脹腸梗阻等，并做好解釋工作，以更好的取得患兒與家長(zhǎng)的配合；術(shù)后排氣后可進(jìn)食流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到普食，但應(yīng)注意避免使用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，同時(shí)囑患兒家長(zhǎng)為患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充機(jī)體所失；囑患兒及家長(zhǎng)術(shù)后6h應(yīng)開(kāi)始早期下床活動(dòng)，以防止腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患兒的住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及護(hù)理滿意度進(jìn)行比較，其中護(hù)理滿意度應(yīng)用糊數(shù)字評(píng)分方法進(jìn)行評(píng)定，設(shè)置分值為0～100分，以≥85分判定為護(hù)理滿意，向患兒以及家長(zhǎng)解釋清楚，以使患兒或家長(zhǎng)選擇其中一個(gè)分值來(lái)評(píng)價(jià)自己對(duì)護(hù)理的滿意情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量資料采用x±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較 對(duì)兩組患兒的住院時(shí)間和住院費(fèi)用的比較，觀察組住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯小于對(duì)照組（P

2.2 護(hù)理滿意度比較 觀察組和對(duì)照組分別28例（93.3%）、21例（70.0%）患兒評(píng)分≥85分，因此兩組護(hù)理滿意度比較，觀察組明顯大于對(duì)照組，且P

3 討論

健康教育路徑是指為了滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中對(duì)健康教育的需求，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃為某種疾病患者制定的在住院期間進(jìn)行的健康教育路徑或表格[2]。急性闌尾炎是臨床外科常見(jiàn)病，患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛以及闌尾點(diǎn)壓痛或反跳痛等，一般均行手術(shù)治療。兒童由于其年齡和自身生理特點(diǎn)，對(duì)疼痛的耐受性較低，對(duì)手術(shù)的恐懼度較高，這些都會(huì)對(duì)護(hù)理工作的正常進(jìn)行造成影響。而健康教育路徑的制定可使護(hù)理人員更好的明確工作內(nèi)容，減少工作的隨意性，措施落實(shí)起來(lái)也更準(zhǔn)確、到位[3]。從本組結(jié)果可知，實(shí)施健康教育路徑護(hù)理的觀察組其住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯小于僅行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P

參考文獻(xiàn)：

[1]聶雷霞，張敏，喻娟.系統(tǒng)性健康教育路徑表在闌尾炎患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2011，17（3）：157-158.

篇6

【關(guān)鍵詞】彩色超聲；小兒腸系膜淋巴結(jié)炎；臨床價(jià)值

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.788文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6955-01腸系膜淋巴結(jié)是臨床常見(jiàn)的小兒急腹癥之一，是造成小兒腹痛的重要原因，多發(fā)于7歲以下兒童，臨床表現(xiàn)為腹痛間隙性反復(fù)發(fā)作或者急性腹痛，伴隨嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，病癥進(jìn)展可引起上呼吸道感染等，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此易與腸跌套、急性闌尾炎等急腹癥混淆，臨床診斷難度較大，耽擱患兒的病情。為對(duì)彩超診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，筆者對(duì)自2010年8月至2011年8月診治的62例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒進(jìn)行研究，具體報(bào)告如下。1資料與方法

1.1臨床資料我院自2010年8月至2011年8月診治的62例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒，男38例，女24例，年齡1.5-10歲，平均年齡（5.2±0.4）歲?；純壕忻鞔_的急性呼吸道感染病史，患兒均因間歇性腹痛就診，其中腹痛以右下腹46例，臍周疼痛16例。患者均伴隨著嘔吐、腹痛、腹部輕壓疼痛等癥狀。臨床診斷確診為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。

1.2儀器與方法

1.2.1使用儀器PhilipsHD7、PhilipsIU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率在5-12MHz、2.0-5.0MHz。

1.2.2診斷方法患兒取仰臥，采用低頻探頭對(duì)患兒腹部進(jìn)行常規(guī)檢查，對(duì)疼痛部位進(jìn)行確認(rèn)，探查各主要臟器，排除膽囊炎、急性闌尾炎及胰腺炎等，觀察患兒腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)積液。采用高頻探頭對(duì)臍周各個(gè)方向進(jìn)行探查，同時(shí)對(duì)右下腹也要進(jìn)行橫、斜、縱等多切面全方位的檢查，從而獲得清晰圖像。對(duì)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行掃描后，記錄腫大淋巴結(jié)數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲，并對(duì)縱橫比進(jìn)行測(cè)量，觀察其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)，包膜是否完好，淋巴門是否損壞，同時(shí)觀察血流圖的聲像特征。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)①淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界整齊圓滑，包膜無(wú)損壞。②淋巴結(jié)呈規(guī)則的橢圓形或者扁圓形。③腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)不同程度的腫大，同一區(qū)域內(nèi)至少有兩個(gè)淋巴結(jié)清晰顯示。④淋巴結(jié)縱橫比大于2。⑤多普勒血流圖顯示下，淋巴結(jié)內(nèi)血流明顯增多。2結(jié)果

本組62例患兒中，26例患兒出現(xiàn)下腹腔內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)不同程度的腫大，16例患兒出現(xiàn)臍周腸系膜淋巴結(jié)腫大，12例患兒出現(xiàn)左下腹淋巴結(jié)腫大，8例患兒右下腹腸系膜、臍周淋巴結(jié)同時(shí)腫大。其中同一區(qū)域淋巴結(jié)長(zhǎng)直徑集中在1.2-1.6cm之間，短直徑集中在0.51-0.72cm之間，縱橫比均大于2。淋巴形態(tài)呈橢圓形、扁圓形，部分淋巴結(jié)融合，包膜完整，邊界整齊，其髓質(zhì)及皮質(zhì)出現(xiàn)均勻增大，彩超下顯示清洗，淋巴門無(wú)損壞。淋巴結(jié)回聲主要為低回聲，內(nèi)部血流信號(hào)明顯增多，出現(xiàn)枝條狀血流信號(hào)，均確診為小兒腸系膜淋巴結(jié)炎。3討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生在上呼吸道感染及胃腸道感染之后，病毒、細(xì)菌鏡經(jīng)由血循環(huán)進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)，其代謝物在該區(qū)域停留較長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致腸系膜淋巴結(jié)腫大的發(fā)生。多發(fā)于兒童，臨床表現(xiàn)主要為腸系膜淋巴結(jié)充血、增生及水腫等，然而細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，發(fā)病機(jī)制：小兒腸系淋巴結(jié)尚未發(fā)育成熟，對(duì)于細(xì)菌、病毒等抵抗能力較差，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入腸系淋巴結(jié)較容易，腸系膜被累及?；孛げ俊⒒啬c末端的關(guān)閉作用，導(dǎo)致病毒、細(xì)菌及其代謝物停留在回腸末端時(shí)間較長(zhǎng)，并被該處吸收，從而引發(fā)腹痛、便秘、腹瀉等癥狀。腹痛是腸系膜淋巴結(jié)炎最為常見(jiàn)的癥狀，可發(fā)生于腹部任何部位，由于末端回腸淋巴結(jié)為主要的侵入的部位，因此右下腹及臍周腹痛較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性或者間歇性疼痛，然而壓痛點(diǎn)并不固定，與急性闌尾炎有著顯著區(qū)別，其中以腹下側(cè)最為常見(jiàn)。偶爾有在右下腹部及小結(jié)節(jié)樣腫物，為腫大的淋巴結(jié)，個(gè)別患兒可發(fā)展為腸梗塞。

腸系膜淋巴結(jié)炎臨床癥狀主要表現(xiàn)無(wú)特異性，與腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、急性闌尾炎、腸套疊及惡性淋巴瘤等有著較高的相似性，在臨床診斷時(shí)容易導(dǎo)致誤診漏診現(xiàn)象，耽擱患兒的治療。因此在臨床診斷時(shí)，要依靠多種手段進(jìn)行確診，對(duì)患兒的病史進(jìn)行詢問(wèn)，看是否出現(xiàn)腸道感染、上呼吸道感染及頸部淋巴結(jié)炎等癥狀，觀察患兒體征，若出現(xiàn)咽部充血、面部潮紅、口唇蒼白等可推測(cè)為腸系膜淋巴結(jié)炎，并進(jìn)行下一步檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)室檢查是對(duì)患兒的周圍血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞進(jìn)行觀察，而B(niǎo)超、彩超等影響檢查也在臨床診斷中廣泛使用。彩超檢測(cè)下，患兒闌尾無(wú)明顯增粗腫大變化，回聲管狀結(jié)構(gòu)也不同，從而與急性闌尾炎進(jìn)行區(qū)分，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的包膜不完整，內(nèi)部回聲分布不均勻，晚期可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化或者液化區(qū)，與腸系膜淋巴結(jié)炎有著顯著差別。

臨床治療中根據(jù)患兒不同病情采用不同治療手段，對(duì)于病史較為典型，腹部壓痛范圍較廣，腹肌無(wú)緊張患兒可采用非手術(shù)治療，采用抗生素或者清熱解毒劑等藥物進(jìn)行治療，并對(duì)患兒病情進(jìn)行觀察，若病情加重，同時(shí)與Meckel憩室炎、闌尾炎等疾病難以區(qū)分時(shí)，剖腹探查，切除闌尾。對(duì)于急性腸系膜淋巴結(jié)炎患者，采用氨芐青霉素聯(lián)合生理鹽水靜脈滴注治療，腹痛、發(fā)熱較為嚴(yán)重患兒可追加地塞米松治療。對(duì)于病癥難以準(zhǔn)確診斷患兒，直接采用手術(shù)治療，避免耽擱急性闌尾炎患兒的治療。術(shù)中對(duì)于回盲部位腸系膜淋巴結(jié)腫大充血患兒，應(yīng)取其腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理切片檢查。雖然腸系膜淋巴結(jié)眼預(yù)后良好，多可在治療后好轉(zhuǎn)，然而對(duì)患兒機(jī)體仍有一定的損傷，因此要采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。多注意保暖，避免感冒發(fā)燒現(xiàn)象的產(chǎn)生，同時(shí)保證規(guī)律飲食，預(yù)防疾病發(fā)生。對(duì)于伴隨發(fā)熱等上呼吸道感染前驅(qū)癥狀患兒。應(yīng)立即采取有效的抗病毒、抗感染治療等，避免演變?yōu)榧毙苑翘禺愋阅c系膜淋巴結(jié)炎。

本次研究結(jié)果表明，彩超診斷腸系膜淋巴結(jié)炎診斷清晰，診斷準(zhǔn)確率較高，安全方便、重復(fù)性較好，有助于為臨床診斷及治療提供有效準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，減少誤診的發(fā)生，有助于患者疾病的及時(shí)治療，有著顯著的臨床價(jià)值，值得在臨床推廣使用。參考文獻(xiàn)

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篇7

【關(guān)鍵詞】闌尾腫瘤;腺癌;原發(fā)性

原發(fā)性闌尾腺癌(primary apendiceal adenocarcinama,PAA),非常少見(jiàn)[1],其臨床表現(xiàn)和術(shù)前檢查和闌尾急慢性炎性反應(yīng)非常相似,所以極易造成臨床和病理上的漏診或者誤診,作者對(duì)本院近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的兩例標(biāo)本進(jìn)行臨床病理學(xué)分析,探討其組織發(fā)生,臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷等方面的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2000年1月至2010年1月闌尾標(biāo)本,其中發(fā)現(xiàn)兩例闌尾原發(fā)性腺癌標(biāo)本,例1,患者男,44歲,因陣發(fā)性中上腹痛2 d入院,曾有慢性闌尾炎病史,無(wú)惡心嘔吐,查體T 39.1℃;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陰性, 血常規(guī)檢查WBC 20.4×109/L,B超示闌尾腫大,移位可能,手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾位于結(jié)腸外后側(cè),紫紅色,根部有糞石嵌頓,闌尾長(zhǎng)約5 cm,末端膨大,直徑約3 cm。例2,患者男,55歲,因發(fā)現(xiàn)右下腹包塊伴疼痛2個(gè)月入院。體檢T 36.8℃,右下腹偏上方觸及一約5.0 cm×4.0 cm大小腫物,質(zhì)中,輕壓痛、反跳痛(-),血常規(guī)檢查WBC 4.8×109/L,臨床診斷闌尾炎性包塊。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾膨大變形,表面可見(jiàn)菜花樣腫物突出,有大網(wǎng)膜包裹,腫物與周圍組織黏連較重,腸系膜淋巴結(jié)腫大,遂行右半結(jié)腸切除術(shù)。

1.2 方法 標(biāo)本均采用4 %甲醛固定,取材、常規(guī)脫水、石蠟包埋切片,HE 染色,鏡檢觀察及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision二步法進(jìn)行染色,Ckpan)、CK8/18、CK7、CK20、CEA、NSE 、CgA、 Syn等抗體均購(gòu)自上海長(zhǎng)島試劑公司。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察 兩例闌尾表面均為紫紅色,漿膜充血,切面第1例黏膜及肌層為紫紅色,末端膨大并管腔明顯狹窄,未見(jiàn)明顯腫物;第2例于闌尾根部腔內(nèi)見(jiàn)一菜花樣腫物,灰白色,大小3 cm×1.8 cm×1.0 cm,浸潤(rùn)闌尾肌層達(dá)外膜。

2.2 鏡下觀察

兩例闌尾粘膜大部分均消失,第1例闌尾大部分表現(xiàn)為蜂窩織性炎性改變,黏膜下及肌層內(nèi)可見(jiàn)散在的一致的腺管樣結(jié)構(gòu),破壞平滑肌,浸潤(rùn)性生長(zhǎng)直達(dá)漿膜,細(xì)胞卵圓形或者柱狀,胞漿豐富,細(xì)胞核卵圓形,染色質(zhì)較深,異型性明顯。第2例腫瘤呈腺樣結(jié)構(gòu),不規(guī)則,間質(zhì)灶性黏液湖形成,細(xì)胞呈高柱狀上皮樣,胞漿豐富,部分可見(jiàn)黏液形成,細(xì)胞核異型明顯,核仁明顯,腸系膜淋巴結(jié)查見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.3 免疫組織化學(xué) 兩例免疫組化結(jié)果均為: CK(pan)(+)、CK8/18(+)、CEA(+)、CK20(+)、CK7(-)、NSE (-)、CgA(-)、 Syn(-)。

3 討論

闌尾原發(fā)性腫瘤臨床上較少見(jiàn),其發(fā)生率約在0.03%~0.08%[2,3],其中絕大部分為闌尾類癌,腺癌極為少見(jiàn),約占闌尾原發(fā)性腫瘤的3%,其發(fā)生率低可能是由于腸內(nèi)容物一般不易進(jìn)入闌尾腔內(nèi),即使進(jìn)入因易引起闌尾炎出現(xiàn)癥狀而被及時(shí)手術(shù)切除之故;男性患者多見(jiàn),年齡多在40歲以上[4],本組患者均為男性,年齡均超過(guò)40歲;本病發(fā)病原因目前尚不十分清楚,有學(xué)者認(rèn)為其病因可能與大腸癌類似,;大體觀察分為息肉型(型或者菜花型)、 浸潤(rùn)型 、潰瘍型,以前兩者多見(jiàn),本組第1例為浸潤(rùn)型,腫物不明顯,只有在光鏡下才能觀察到浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤,第2例為菜花型,腫物較明顯;本病組織學(xué)起源為闌尾黏膜腺上皮;臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,常有右下腹隱痛病史,當(dāng)闌尾腔引起梗阻,闌尾腔內(nèi)壓力增高時(shí),或繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí),可表現(xiàn)為急性闌尾炎的癥狀和體征,少數(shù)可表現(xiàn)為闌尾膿腫癥狀,因此術(shù)前多不能作出正確診斷。筆者認(rèn)為有下列癥狀者要想到本病的可能:年齡超過(guò)40歲的中老年患者,經(jīng)常右下腹部隱痛;右下腹部發(fā)現(xiàn)腫塊,行灌腸檢查,回盲部未發(fā)現(xiàn)腫瘤,或腸腔受外壓,腸壁僵硬;腹部CT或彩超發(fā)現(xiàn)闌尾有腫塊; 術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾有腫塊,以及系膜淋巴結(jié)腫大者;右下腹塊無(wú)明顯惡液質(zhì)或突然并發(fā)急性闌尾炎;已排除婦科疾患的右下腹實(shí)質(zhì)性腫塊者。本病診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查,腺管樣結(jié)構(gòu),浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為其特點(diǎn),免疫組化表達(dá)細(xì)胞角蛋白、癌胚抗原等腺上皮標(biāo)記抗原,不表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和間皮細(xì)胞來(lái)源等腫瘤,診斷應(yīng)該不難,本病主要和闌尾轉(zhuǎn)移性腺癌和類癌鑒別,前者主要靠病史確定原發(fā)灶;后者腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)為巢團(tuán)狀生長(zhǎng),細(xì)胞大小比較一致,胞漿豐富,顆粒狀,嗜酸性粉染,免疫組化神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性。本病以手術(shù)治療為主要手段,有人認(rèn)為病變比較局限,無(wú)外侵和淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移者,可以闌尾單純切除,也有人認(rèn)為應(yīng)盡早行右半結(jié)腸切除術(shù), 與單純切除闌尾相比,可明顯提高5年生存率,減少?gòu)?fù)發(fā)病變[5],局限型一般預(yù)后良好;如果闌尾腺癌侵出漿膜或闌尾穿孔在腫瘤附近時(shí),極易引起大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)甚至廣泛的腹腔種植轉(zhuǎn)移,預(yù)后則較差,本組第1例病變較局限,隨訪5年仍健在,而后者病變已腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后化療,2年后死亡。

總之,本病術(shù)前明確診斷十分困難,臨床醫(yī)生尤其是普外科醫(yī)生對(duì)闌尾病變應(yīng)引起足夠的重視,不能只滿足于闌尾炎的診斷,對(duì)切除的闌尾標(biāo)本常規(guī)行病理檢查,通過(guò)大體、光鏡檢查輔以免疫組化染色分析確診為原發(fā)性腺癌者,應(yīng)積極治療以提高患者生存期。

參考文獻(xiàn)

[1] Stamatakos M, Stefanaki Ch, Tsaknaki S, Safioleas P,et al.Primary adenocarcinoma of the appendix:an update.Chirurgia (Bucur),2009,104(4):389-392.

[2] 姚奉祥.闌尾腫瘤.腹部外科雜志,1994,7(3):101.

[3] 黃世章,黃書(shū)偉.原發(fā)性闌尾腫瘤.中國(guó)腫瘤臨床,1993,20(9):689.

篇8

Maryland Emergency Medicine Pearls

急性腹瀉

Rose Chasm

腹瀉持續(xù)時(shí)間少于14 d；兒童幾乎所有的腹瀉都是由于感染性因素造成的；大多數(shù)病因是自愈性的。

除在下列情況下，并不需要進(jìn)一步的檢查：嬰兒

補(bǔ)液后，恢復(fù)孩子的正常飲食。

高張鹽水-轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)使用安全嗎？

Mimi Lu

處理顱內(nèi)壓增高是急診醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一，在縣級(jí)以下醫(yī)院處理兒科患者時(shí)會(huì)更具危險(xiǎn)性。因此制定一個(gè)能在將患者轉(zhuǎn)移到上級(jí)醫(yī)院時(shí)安全使用的治療方法尤為關(guān)鍵。

可幸的是，一個(gè)新的臨床研究提示3%的鹽水可以滿足這一要求。由于過(guò)度通氣造成血管收縮和甘露醇造成低容量的危險(xiǎn)，高張鹽水已成為降低兒童和成人顱內(nèi)壓的有效方法。

2011年末，羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心發(fā)表了1個(gè)有關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)兒童使用3%鹽水的回顧性報(bào)告。雖然他們發(fā)現(xiàn)了在預(yù)見(jiàn)內(nèi)的鈉、氯、和碳酸氫鈉增高，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)于注射高張鹽水有關(guān)的不良反應(yīng)（如局部反應(yīng)、腎功能異常、或腦橋中部髓鞘溶解）。96%的患者通過(guò)末梢血管接受注射。

要點(diǎn)：在轉(zhuǎn)運(yùn)有顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)兒童時(shí)，高張鹽水是有效安全的降低顱內(nèi)壓的方法。

腰穿和超聲

Jennifer Guyther

嬰兒腰椎穿刺往往是困難的，可能需要多次嘗試。傳統(tǒng)的身體姿勢(shì)是側(cè)臥。以往的研究已經(jīng)檢查了讓患者坐著安全性； 同時(shí)新生兒研究表明，新生兒蛛網(wǎng)膜下腔隨患者移動(dòng)到坐在而增加。

2013年7月Lo等發(fā)表了一項(xiàng)研究，對(duì)50個(gè)健康的小于4個(gè)月的嬰兒在L3～L4之間的蛛網(wǎng)膜下腔的大小用超聲在3個(gè)不同的位置：側(cè)臥，45°傾斜，正坐位進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔的大小在3個(gè)位置之間沒(méi)有顯著不同。作者推測(cè)，麻醉雜志報(bào)到的坐位可增加腰穿成功率，可能是由于其他因素，如腦脊液壓力增高、脊突間間隙增寬或表面標(biāo)記更明顯。

2013年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)急性中耳炎治療指南更新

Mimi Lu

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最近公布了急性中耳炎（AOM）診斷和治療的臨床實(shí)踐指南。

中耳炎的診斷：中耳有滲出再加上， （1） 中度到重度耳膜（TM）隆突或新出現(xiàn)的外耳道滲出； （2） 輕度TM隆突和新的耳痛或TM紅腫。

治療原則：（1）嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)AOM（> 6個(gè)月）：給抗生素。嚴(yán)重AOM的定 義為溫度>102.2°F（39 ℃），中度或嚴(yán)重耳痛，或癥狀超過(guò)48 h。（2）不嚴(yán)重的單側(cè)AOM （6～23個(gè)月）：建議家長(zhǎng)密切觀察患兒并在 24～72 h內(nèi)隨診。如患者臨床狀態(tài)惡化，應(yīng)用抗生素。（3）不嚴(yán)重的雙側(cè)AOM兒童（6～23個(gè)月）：應(yīng)用抗生素。（4）不嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)AOM（>24個(gè)月）：建議家長(zhǎng)密切觀察患者并 在24～72 h內(nèi)隨診。如患兒臨床狀態(tài)惡化，應(yīng)用抗生素。

兒童操作鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢(shì)選擇

Joey Scollan

一氧化二氮（笑氣）具有抗焦慮，溫和的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

優(yōu)點(diǎn)：效果好，起效和作用消失快，一旦氣體被排除就無(wú)遺留的影響；當(dāng)患者自己拿著面罩時(shí)，可做自我調(diào)整 ；安全性能好；不需要空腹。

缺點(diǎn)：必須掌握禁忌證——任何有空氣存在空洞的患者（如氣胸、肺大皰、腸梗阻、顱內(nèi)病變等），因?yàn)樾饽軓难褐袛U(kuò)散到這些空腔，使它們擴(kuò)大；妊娠，因?yàn)樾庥兄禄饔谩?/p>

不良反應(yīng)：迄今為止惡心和嘔吐是最常見(jiàn)的；輕度缺氧。

鼻腔內(nèi)用藥選擇

Midazolam（咪達(dá)唑侖）：劑量0.2～0.5 mg/kg；起效時(shí)間：幾乎是立刻；作用時(shí)間：30～45 min； Fentanyl（芬太尼）：劑量1.5～3 μg/kg；起效時(shí)間：幾乎是立竿見(jiàn)影；作用時(shí)間：45 min 至1 h；

Dexmedetomidine（右美托咪定）：經(jīng)常被麻醉醫(yī)師用來(lái)做深度鎮(zhèn)靜前用藥，尚未有急診文獻(xiàn)報(bào)到；Ketamine（氯胺酮）：對(duì)適當(dāng)?shù)膭┝亢桶踩缘馁Y料報(bào)告很有限，但將來(lái)使用的潛力會(huì)很大。

小兒肺炎需要住院的標(biāo)準(zhǔn)

Mimi Lu

你剛剛診斷一個(gè)嬰兒或兒童患有肺炎。如何決定患者需不需要住院治療？

美國(guó)兒科感染病學(xué)會(huì)和英國(guó)胸科學(xué)會(huì)在2011年發(fā)表的指南將有助于你的決定。

美國(guó)兒科感染病學(xué)會(huì)住院治療標(biāo)準(zhǔn)：（1） 氧飽和度低于90%；（2） 3～6個(gè)月嬰兒高度懷疑有細(xì)菌感染；（3） 由可疑或證實(shí)的惡性病原菌（如院外獲得的MRSA）導(dǎo)致的肺炎；（4） 無(wú)法家庭治療，不能隨診，不能遵守門診治療方案。

英國(guó)胸科學(xué)會(huì)明確了需要住院的幾個(gè)危險(xiǎn)因素：（1） 氧飽和度低于92%；（2） 呼吸頻率>70次/min（大一點(diǎn)的小孩超過(guò)50次/min）；（3） 與發(fā)病程度不相符的心動(dòng)過(guò)速；（4） 毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過(guò)2 s；（5） 呼吸困難；（6） 間歇性呼吸停止；（7） 不能口入或有脫水征；（8） 慢性疾病或合并癥。

兒科超聲檢查與闌尾炎

Mimi Lu

一個(gè)超體質(zhì)量的5歲男孩，以急性右下腹腹痛就診。造成超聲檢查在兒童中受限或不能確診的原因有哪些？

急性闌尾炎是要快速診斷的。超聲在兒科患者中經(jīng)常被用來(lái)作為初始診斷的影像檢查手段。有幾個(gè)原因可以來(lái)解釋為什么有時(shí)候會(huì)看不到闌尾，包括盲腸后的位置、正常闌尾、穿孔、和尖端周圍發(fā)炎。另外一個(gè)造成超聲檢查結(jié)果質(zhì)量不高或不能確定闌尾炎的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)是高BMI（體質(zhì)量指數(shù)）。

包括263例小兒患者的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BMI>85百分位和闌尾炎臨床可能性

小兒泌尿系感染（年齡 2～24個(gè)月）

Lauren Rice

兒童泌尿系感染的診斷和治療分成不同的年齡組。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)最近更新了對(duì)2～24個(gè)月兒童的建議。

對(duì)病情看起來(lái)較重并發(fā)熱需要盡快給抗生素的2～24個(gè)月的兒童，醫(yī)生要在給第一個(gè)劑量抗生素前通過(guò)插尿管或恥骨上穿刺做尿常規(guī)和培養(yǎng)。

診斷UTI的關(guān)鍵是：尿常規(guī)里有膿尿（超過(guò)10個(gè)WBC）和菌尿。最終的診斷要依賴于培養(yǎng)中有超過(guò)50 000 CFU/ml的單一尿致病菌。

對(duì)看起來(lái)病情不重的2～24個(gè)月的兒童可用7～14 d的口服抗生素，常用的抗生素包括：奧格門汀，甲氧芐氨嘧啶 - 磺胺甲基異惡唑，或頭孢菌素（頭孢泊肟，頭孢克肟），要根據(jù)當(dāng)?shù)氐目咕V選擇。

發(fā)燒的小孩要做腎和膀胱超聲（RBUS），以檢查腎實(shí)質(zhì)和發(fā)現(xiàn)48 h內(nèi)對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者的合并癥。

用來(lái)診斷膀胱輸尿管返流（VUR）作為尿路感染原因的排尿膀胱尿道攝影（VCUG），僅僅用于有異常RBUS或復(fù)發(fā)性發(fā)熱性UTI的兒童。

兒童無(wú)創(chuàng)通氣失敗的原因預(yù)測(cè)

Mimi Lu

急診醫(yī)師經(jīng)常會(huì)遇到急性呼吸衰竭的孩子。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）如持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），雙期氣道正壓通氣（BIPAP）的使用可以幫助支持可逆性氣道疾病的孩子。有些孩子NIV無(wú)效，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣。

在ICU情況下，有些簡(jiǎn)單的臨床指標(biāo)可以用來(lái)預(yù)測(cè)NIV失敗的可能性。早期識(shí)別這些患者可以縮短進(jìn)行確切治療的時(shí)間，并可能進(jìn)一步降低發(fā)病率和病死率。

只要檢查開(kāi)始NIV——1 h后的所需給氧體積分?jǐn)?shù)（FiO2），就能夠判斷NIV失敗者。在一個(gè)前瞻性的研究中，1 h后給氧體積分?jǐn)?shù)>80%可以合理的預(yù)測(cè)具有多種潛在的呼吸系統(tǒng)疾病患者需要插管 。與此相反，對(duì)照組的所需給氧體積分?jǐn)?shù)平均為48%。

與水痘有關(guān)的腦卒中

Jennifer Guyther

每年100 000名 中會(huì)有3.3名兒童患急性缺血性腦卒中，其中高達(dá)30%是由水痘引起的。如有下列情況可以確診，如果患者在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有過(guò)水痘感染，具有單側(cè)的1個(gè)大血管狹窄，并具有陽(yáng)性PCR或腦脊液中IgG。

治療：抗凝，至少7 d的無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷和3～5 d的類固醇。

預(yù)后一般來(lái)說(shuō)是不錯(cuò)的，自然好轉(zhuǎn)也是常見(jiàn)的。

其他動(dòng)脈， 包括在其他的大腦區(qū)域也可以發(fā)生炎癥。治療方案可以包括高劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

兒童高血糖高滲狀態(tài)（HHS）-會(huì)越來(lái)越常見(jiàn)

Jennifer Guyther

急診醫(yī)師應(yīng)該知道，高血糖高滲狀態(tài)（HHS）可以發(fā)生在兒童，并且HHS可能因兒童肥胖和2型糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高而更常見(jiàn)。此外，典型的HHS雖然與2型糖尿病相關(guān)，也有越來(lái)越多的與1型糖尿病相關(guān)的報(bào)道。

正確區(qū)分HHS與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是至關(guān)重要的，因?yàn)樗鼈兊闹委熢瓌t是不同的。

臨床上，HHS和DKA脫水的輕重不同，是否存在酮癥及代謝性酸中毒。

HHS的特點(diǎn)是三聯(lián)癥：高血糖（通常> 600 mg/dl），高滲（血漿滲透壓>320 mOsm/ L），和無(wú)顯著的酸中毒或酮癥。

液體療法是治療小兒HHS的主要措施。最初要快速靜注20 ml/kg的生理鹽水并可以反復(fù)進(jìn)行，直至末梢循環(huán)/灌注重新建立。然后將全部的流體赤字在48 h內(nèi)逐步糾正。單靠輸液就可導(dǎo)致血糖大幅下降。

HHS的嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂，高滲要比腦水腫更多的造成死亡，因此，對(duì)腦水腫的擔(dān)憂不應(yīng)該拖延醫(yī)生給予必要的液體量，以恢復(fù)充足的水分和灌注。在一般情況下，只有在充分補(bǔ)液后血糖濃度不再明顯下降[

乳酸水平在兒科急診中的應(yīng)用

Jennifer Guyther

乳酸通常用于在急診科對(duì)成人膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)其在兒科急診的應(yīng)用卻缺乏文獻(xiàn)資料。兒科的研究表明，在ICU患者中，乳酸升高是一個(gè)預(yù)測(cè)死亡的一個(gè)指標(biāo)，可能是一個(gè)最早的預(yù)測(cè)死亡的標(biāo)記。

超過(guò)1年的回顧性調(diào)查表研究顯示， 高血清乳酸與增加的脈搏，呼吸率，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板有關(guān)。但血清乳酸與BUN，血清碳酸氫鈉和年齡呈負(fù)相關(guān)。住院患者的乳酸水平較高；然而，確診為敗血癥患者的平均血清乳酸水平與沒(méi)有敗血癥患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。某研究收入了289例（以往健康的兒童）小于18歲并都做了血培養(yǎng)和乳酸測(cè)定的患者，通過(guò)一個(gè)一個(gè)常規(guī)的敗血癥治療方案并自動(dòng)檢測(cè)乳酸和做血培養(yǎng)。盡管有一個(gè)成形的方案，但只有39%的患者有血培養(yǎng)和乳酸水平的結(jié)果可用于分析?；颊咂骄迦樗釣?.04 mmol，表明這些患者的病情并沒(méi)有嚴(yán)重到可以用來(lái)判斷病死率 。這項(xiàng)研究的缺陷為小樣本和乳酸水平低，且未對(duì)乳酸進(jìn)行連續(xù)測(cè)量。

要點(diǎn)：對(duì)疑似敗血癥兒科患兒，要考慮測(cè)定血清乳酸水平。兒科ICU文獻(xiàn)確實(shí)表明即使3 mmol的血清乳酸也與增加的ICU病死率相關(guān)。

兒童闌尾炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

Rose Chasm

在2002年Maden Samuel醫(yī)生提出了闌尾炎危險(xiǎn)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

小兒闌尾炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為1，特異性為0.92，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.96，陰性預(yù)測(cè)值為0..99。

體征：右下腹壓痛= 2分；咳嗽/敲擊/跳蹦加重右下腹疼痛= 1分；發(fā)熱=1分；

癥狀：遷移性右下腹疼痛 =1分；厭食=1分；惡心/嘔吐= 1分；

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多；多形粒細(xì)胞=1分；

少于4分的患者患有急性闌尾炎的可能性幾乎為零，而8分以上的可能性是最高的。

美國(guó)急診醫(yī)學(xué)教育之家——每日一題

—Daily Questions

問(wèn)題：腦水腫是DKA潛在的病死率極高的合并癥。腦水腫的危險(xiǎn)因素包括年齡?。ㄌ貏e是5歲以內(nèi)）。腦水腫通常在治療開(kāi)始后什么時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)？

答案： 腦水腫通常在開(kāi)始治療后4～12 h出現(xiàn)。早期跡象包括頭痛，頻繁嘔吐和神志恍惚。意想不到的持續(xù)性心率降低， 應(yīng)高度懷疑腦水腫（JEM， epub， Online7/22/13）。

提示：①DKA兒童伴腦水腫的病死率是20%～30%；在幸存者中，15%～35%會(huì)出現(xiàn)永久神經(jīng)系統(tǒng)障礙。②治療：減少液體輸入量，甘露醇（0.25～1 g/kg，20 min內(nèi)靜注），3%生理鹽水（5～10 ml/kg，30 min內(nèi)靜注），呼吸支持。

問(wèn)題：兒童經(jīng)常因急性中耳炎（AOM）復(fù)發(fā)就診，家長(zhǎng)可能會(huì)咨詢鼓膜置管術(shù)的作用。什么時(shí)候應(yīng)考慮做鼓膜置管術(shù)？

答案：對(duì)于復(fù)發(fā)性AOM（6個(gè)月3次或1年內(nèi)4次其中6個(gè)月內(nèi)有1次），臨床醫(yī)生可能會(huì)建議做鼓膜置管術(shù) （Pediatrics，2013，131： e964 -e999）.

問(wèn)題：咨詢患腦震蕩青少年運(yùn)動(dòng)員的家長(zhǎng)經(jīng)常問(wèn)神經(jīng)心理癥狀將持續(xù)多久。在一次腦震蕩后會(huì)在什么時(shí)間段內(nèi)恢復(fù)到正常？答案：多數(shù)患者在一次腦震蕩7～10 d后恢復(fù)正常；約80%會(huì)在3周內(nèi)恢復(fù)正常。

問(wèn)題：在新生兒復(fù)蘇過(guò)程中，輔助通氣的頻率應(yīng)該是什么？

答案：40～60次/min （Circulation，2010，122：S909-919）。

問(wèn)題：對(duì)新生兒復(fù)蘇時(shí)開(kāi)始胸外按壓的適應(yīng)癥是什么？

答案：胸外按壓的指征為心搏

問(wèn)題：什么是兒茶酚胺誘導(dǎo)的多形性室性心動(dòng)過(guò)速（CPVT）？

答案：CPVT是一個(gè)由腎上腺素介導(dǎo)的心律失常，通常由運(yùn)動(dòng)或情緒緊張引起，心臟結(jié)構(gòu)多屬正常。這是一個(gè)在兒童中導(dǎo)致心源性暈厥和猝死的重要原因（Pediatr Emerg Care，27：1065）。

問(wèn)題：在決定用抗生素治療小兒急性中耳炎后，阿莫西林是第一線的抗生素。但是，在什么情況下醫(yī)生需要用其他β-內(nèi)酰胺酶抗生素？

答案：如果孩子已經(jīng)在過(guò)去30 d內(nèi)用過(guò)阿莫西林，或合并有化膿性結(jié)膜炎，或有對(duì)阿莫西林無(wú)反應(yīng)而復(fù)發(fā)的急性中耳炎的病史，要用β-內(nèi)酰胺酶抗生素（Pediatrics， 3/1/13） 。

問(wèn)題：兒童百日咳疫苗接種通常免疫力會(huì)維持多久？

答案：免疫力很少保持超過(guò)12年 （JAMA，3048：890-896）。（收稿日期：2013-08-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.034

作者單位：UCMC（Xiao Feng），University of Marland，USA

篇9

[論文摘要] 目的:觀察小兒急腹癥的臨床表現(xiàn)、不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)及診斷治療，以期引起臨床醫(yī)師對(duì)小兒急腹癥的重視。方法:分析我院138例以急腹癥為主要表現(xiàn)的患兒的臨床資料，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)、影像等輔助檢查及術(shù)后病理診斷確診，總結(jié)不同年齡的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病率及診治方法。結(jié)果:小兒急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同，新生兒以先天性畸形所致急腹癥多見(jiàn)，如胎糞性腹膜炎、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸等;嬰幼兒則常見(jiàn)急性壞死性小腸結(jié)腸炎、腸套疊等;隨年齡增長(zhǎng)，逐漸與成人急腹癥類似，以闌尾炎、急性腹膜炎、絞窄性疝、腸梗阻和腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)。其中，手術(shù)治療101例，保守治療37例，136例治愈出院。結(jié)論:根據(jù)患兒年齡、臨床表現(xiàn)，結(jié)合各種輔助檢查等對(duì)小兒急腹癥可作出診斷，并盡快確定治療方案。手術(shù)是主要的治療方法，部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果。合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。

小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病，基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血，依原因分為不需外科手術(shù)的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。兒童急腹癥隨年齡不同而好發(fā)疾病不同，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易于誤診。本文收集我院2003~2008年診治的小兒急腹癥病例138例并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例138例，男性73例，女性65例，年齡0～12歲。本組病例全部經(jīng)手術(shù)及治療預(yù)后所證實(shí)。就診時(shí)間均在48 h之內(nèi)，其中24 h內(nèi)就診136例。臨床表現(xiàn):138例均有腹痛，嬰幼兒表現(xiàn)為劇烈哭鬧，發(fā)熱108例，惡心、嘔吐121例，嘔血16例，便血56例，便秘、腹瀉47例，腹膜刺激征陽(yáng)性93例，腹部捫及包塊79例，腹股溝包塊18例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

均常規(guī)行血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查，其中，血紅蛋白降低35例，白細(xì)胞升高98 例。138例均行B超檢查， 120例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，13例B超檢查見(jiàn)闌尾區(qū)囊性包塊;X線檢查可見(jiàn)腹部液平面18例;13例有膈下游離氣體;98例行CT檢查，90例有陽(yáng)性征象。

2 治療措施與效果

小兒急腹癥手術(shù)治療是主要的治療方法，部分疾病采用非手術(shù)療法亦取得良好效果，合并腹膜炎等是影響療效的主要因素。根據(jù)患兒病史、體溫、脈搏、呼吸等全身狀況，及時(shí)糾正休克、高熱、脫水、酸中毒，必要時(shí)吸氧、迅速建立靜脈通道及圍術(shù)期準(zhǔn)備，視腹膜刺激征嚴(yán)重程度及腹部穿刺陽(yáng)性結(jié)果決定是否行剖腹探查術(shù)。本組手術(shù)治療101例，保守治療37例。本組2例(1.5%)因術(shù)后并發(fā)腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭死亡，余136例(98.5%)均治愈。術(shù)式包括:胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、部分腸切除吻合術(shù)、腸旋轉(zhuǎn)不良和腸套疊復(fù)位術(shù)及血腫清除術(shù)等。腹股溝嵌頓疝經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙、手法還納不能緩解或反復(fù)嵌頓行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)6 例;腸套疊經(jīng)空氣或溫?zé)? g/L 鹽水灌腸不能緩解者行手術(shù)治療15例。平均住院日為10.5 d，癥狀消失，痊愈出院，術(shù)后隨訪1～5年，小兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。

3 討論

小兒急腹癥是以急性腹痛為主要臨床特征的一組疾病，病情急、重，必須在短時(shí)間作出正確診斷并緊急處理，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體格檢查。小兒一般不會(huì)主動(dòng)訴說(shuō)病情，也不能正確描述癥狀，只能根據(jù)家長(zhǎng)陳述病史、流行病學(xué)資料，實(shí)驗(yàn)室、影像檢查等資料進(jìn)行分析診斷。鑒別診斷較為復(fù)雜[1]。兒童時(shí)期處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，不僅個(gè)體之間存在差異，還有更加明顯的年齡差異。本組急腹癥的病因以急性闌尾炎居首位，其中以化膿性為最多。小兒患闌尾炎的癥狀多不明顯，常因哭鬧及檢查不合作影響診斷。腸套疊次之，本組病例中影像表現(xiàn)提示腸梗阻9例;急性闌尾炎51例;腸旋轉(zhuǎn)不良2例;腸套疊37例;胎糞性腹膜炎1例;壞死性小腸結(jié)腸炎1例;消化道穿孔(氣腹) 15例;嵌頓性腹股溝疝12例;先天性巨結(jié)腸3例;腹部創(chuàng)傷7例。據(jù)報(bào)道急性闌尾炎多發(fā)生在3歲以后， 7～15歲占86%。腸套疊發(fā)生于2歲以下， 5～11個(gè)月居多，占90%。腸扭轉(zhuǎn)則多在9歲以下，消化道胃腸穿孔在3～15歲多見(jiàn)，腹股溝嵌頓疝多在4歲以下， 1～3歲占80%[2]。本組病例發(fā)病率與之大致相符。

小兒急腹癥特點(diǎn):本組患者入院后能立即確診者僅101例(73%)。分析其原因:①癥狀、體征不典型;不能真實(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度;本組約有1/5患者臨床表現(xiàn)不典型。②病史敘述常不確切。③病理變化重，疾病發(fā)生發(fā)展時(shí)間快;發(fā)病后如不能得到及時(shí)正確的處理，病情可急轉(zhuǎn)直下，迅速惡化。④病因較復(fù)雜，需要進(jìn)行鑒別的疾病多。由于小兒與成人在各系統(tǒng)都存在很大的差異，故發(fā)生急腹癥所表現(xiàn)的癥狀和體征具有其一定的特殊性[3]。小兒急腹癥的檢查中X線透視及攝片是小兒急腹癥最常用、最簡(jiǎn)便、安全而有效的檢查方法。新生兒腹腔容積小，腹壁薄，當(dāng)發(fā)生胃穿孔時(shí)，X線立位腹透和攝片均可見(jiàn)有橫貫全腹的巨大液氣面;當(dāng)并發(fā)腹膜炎發(fā)生腹壁水腫時(shí)，前腹壁有發(fā)紅透亮的體征;腸旋轉(zhuǎn)不良，其系膜壓迫十二指腸引起腸梗阻時(shí)，立位腹透會(huì)發(fā)現(xiàn)特殊的“雙氣泡”征。新生兒急腹癥的診斷離不開(kāi)X線、B超及CT等必要的影像檢查，其獨(dú)有的影像學(xué)特點(diǎn)為早期、正確地作出診斷提供了依據(jù)，本組138例病例中，每例影像檢查均有一種或多種陽(yáng)性影像表現(xiàn)，因此除一些針對(duì)性的輔助檢查如血、尿、糞常規(guī)及血生化檢查對(duì)診斷急腹癥有很大幫助外，腹部影像檢查如X線、B超及CT等則是非常必要的[4]。

小兒的防御和免疫功能都很差，手術(shù)的創(chuàng)傷又會(huì)增加體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，一旦發(fā)生感染時(shí)極易并發(fā)敗血癥和多臟器功能衰竭。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇時(shí)間短、損傷小、出血少的術(shù)式，如:對(duì)胃腸穿孔，盡量作修補(bǔ)術(shù)而不做胃大部切除或腸段切除術(shù)。無(wú)論哪一種手術(shù)都要認(rèn)真進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)，術(shù)后最好送入NICU監(jiān)護(hù)24～72 h，尤其對(duì)要求禁食時(shí)間較長(zhǎng)的小兒，要實(shí)施好全胃腸外靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)，每日補(bǔ)充一定量的蛋白質(zhì)、脂肪乳、葡萄糖、氯化鈉及多種維生素，保證足夠的熱量，保持正氮平衡，同時(shí)，還要選擇廣譜有效的抗生素控制感染。小兒術(shù)后多要求仰臥位，護(hù)理應(yīng)注意勤翻身，及時(shí)更換纖細(xì)潔凈的尿布，這些對(duì)促進(jìn)小兒的早日康復(fù)都十分重要。本組除2例患兒因感染并發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余均治愈。因此，把握手術(shù)時(shí)機(jī)、及時(shí)剖腹探查很重要。只要有手術(shù)指征，無(wú)絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)[5]。

[參考文獻(xiàn)]

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篇10

關(guān)鍵詞 兒童 糖尿病酮癥酸中毒 誤診

兒童糖尿病98%為1型胰島素依賴型糖尿病，是常見(jiàn)的兒童內(nèi)分泌代謝性疾病。資料顯示約40%～50%的糖尿病患兒在就診時(shí)即處于糖尿病酮癥酸中毒(DKA)狀態(tài)［1，2］，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、隱蔽，極易誤診、漏診。DKA是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一?，F(xiàn)就2006～2011年收治27例糖尿病患兒中12例誤漏診病例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析如下。

資料與方法

本組患兒12例，男7例，女5例，年齡：≤3歲2例，3～6歲6例，≥7歲4例。城市5例，農(nóng)村7例。全部病例均符合《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009版)》標(biāo)準(zhǔn)［3］。

臨床表現(xiàn)：12例患者臨床查體均有明顯脫水貌，同時(shí)伴或不伴隨發(fā)熱等繼發(fā)病表現(xiàn)，其中發(fā)熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差6例，多尿1例，頭痛，精神差，嗜睡2例，昏迷1例，發(fā)熱咳嗽、呼吸深大3例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖23.8～28.6(26.4+2.3)mmol/L，血pH值6.93～7.22，HCO3 3.0～12.4mmol/L，BE 14.6～22.5mmol/L，血鉀3.4～4.6mmol/L，血鈉128～146mmol/L，血氯93～102mmol/L。血常規(guī)：WBC (11.4～19.1)×109/L。尿糖均(++++)，酮體(++～+++)。

治療：本組12例患兒的搶救措施均符合兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南的方案。常規(guī)急查電解質(zhì)、血糖、腎功、血?dú)夥治黾把?、尿、糞常規(guī)，監(jiān)測(cè)神志、呼吸等生命體征。給予兩條靜脈通路，一條通路補(bǔ)液，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，另一通路小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注。同時(shí)積極抗感染及對(duì)癥治療。補(bǔ)液在胰島素治療前，一般糾正脫水應(yīng)較其他原因?qū)е碌拿撍徛?。首先輸注生理鹽水10ml/kg，10～15分鐘內(nèi)輸入，繼之以10ml/(kg?小時(shí))輸注，1～2小時(shí)后減為5ml/(kg?小時(shí))。液體計(jì)算：需要量=累積丟失量+維持量。累積丟失液量的1/2于前8～10小時(shí)輸入，余量在隨后的16～24小時(shí)補(bǔ)足，補(bǔ)液張力為1/2～等張。維持液以1/3張含鉀鹽水輸入。繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按隨丟隨補(bǔ)半張液原則進(jìn)行。胰島素一般在補(bǔ)液后1小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用，開(kāi)始為常規(guī)胰島素0.1U/(kg?小時(shí))加入生理鹽水，1ml/分輸入。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH＞7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時(shí)逐漸減少靜脈輸液，過(guò)渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療。在停止滴注胰島素前半小時(shí)皮下注射常規(guī)胰島素0.25U/kg。開(kāi)始進(jìn)餐后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。堿性液的應(yīng)用：當(dāng)動(dòng)脈血?dú)鈖H＜6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時(shí)可考慮使用堿性液。通常用5%NaHCO，1～2ml/kg稀釋后在l小時(shí)以上時(shí)間內(nèi)緩慢輸入，必要時(shí)重復(fù)。DKA患兒死亡的原因主要是腦水腫，常發(fā)生在開(kāi)始治療的4～12小時(shí)內(nèi)，需緊急輸入甘露醇。

結(jié) 果

12例患者中首診誤診44%，其中誤診為消化道疾病6例(闌尾炎2例，腸炎伴脫水3例，急性胃腸炎1例)，誤診為呼吸道疾病3例(肺炎2例，哮喘1例)，誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2例，心肌炎1例。其中≤3歲組2例，3～6歲組2例，≥7歲組2例，均被誤為消化系統(tǒng)疾病(腸炎伴脫水、闌尾炎、急性胃腸炎)，3～6歲組2例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，2例誤為肺炎，≥7歲1例誤為哮喘，1例誤為心肌炎。誤診時(shí)間24小時(shí)內(nèi)3例，24～48小時(shí)7例，48～72小時(shí)2例，平均1.5天。轉(zhuǎn)歸：12例均搶救成功。

討 論

發(fā)病機(jī)制及誘因：兒童1型糖尿病是在人類遺傳易感基因的基上，由外界環(huán)境因素激發(fā)的自身免疫性疾病。其始動(dòng)因素是病毒感染或其他因子觸發(fā)易感者產(chǎn)生由細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)參與的自身免疫過(guò)程，最終破壞胰島細(xì)胞，使其分泌胰島素的功能衰竭［4］。糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA是糖尿病患兒血循環(huán)中胰島素缺乏/胰島索抵抗，反調(diào)節(jié)激素增加，導(dǎo)致代謝紊亂進(jìn)展，病情不斷加重的結(jié)果，常因急性感染、過(guò)食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)。

誤診原因：兒童糖尿病以酮癥酸中毒起病者，忽略糖尿病癥狀時(shí)，易誤診為肺炎、哮喘、急腹癥或腸炎伴脫水、腦炎等。該病的誘發(fā)因素很多，早期癥狀不典型，27例病例中，12例誤診，誤診率44%。分析原因如下：①臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足詢問(wèn)病史不仔細(xì)：兒童糖尿病發(fā)病率低，首診醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，未詳細(xì)詢問(wèn)病史，僅限于考慮多發(fā)病、常見(jiàn)病，是導(dǎo)致誤診的原因所在。本組確診后追問(wèn)病史，其中8例均在近1～3個(gè)月內(nèi)有不同程度的多飲、多尿、夜尿增多、體重下降、易口渴、疲乏、厭食史，2例發(fā)病前半個(gè)月有食量明顯增加，這些重要病史首診醫(yī)師均未采集。②本身臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥掩蓋DKA癥狀：兒童糖尿病往往以合并全身系統(tǒng)并發(fā)癥為首要表現(xiàn)，臨床無(wú)典型“三多一少”癥狀，往往在發(fā)生意識(shí)障礙之前以發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛及脫水、呼吸快、反應(yīng)差等全身系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀，本組以發(fā)熱、腹痛和(或)腹瀉、嘔吐、納差脫水等為主要表現(xiàn)，臨床上易誤診為急性胃腸炎、腸炎伴脫水、闌尾炎等；以發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等首發(fā)時(shí)，易誤診為肺炎、支氣管哮喘等；表現(xiàn)為頭痛、精神差、嗜睡、昏迷者易誤診為腦炎或心肌炎等。DKA患兒易并發(fā)各種感染，從而掩蓋DKA癥狀，臨床極易混淆，造成延誤糖尿病的診斷。

防范措施：臨床工作中應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，切忌先入為主，最大限度的避免誤診誤治。對(duì)有消化道癥狀伴脫水患者，按脫水、酸中毒處理后病情仍不緩解，反而呈進(jìn)行性加重，血壓低而尿量不減少，出現(xiàn)呼吸深大、意識(shí)改變時(shí)，要高度警惕1型糖尿??；對(duì)表現(xiàn)有呼吸道癥狀，但呼吸改變程度與臨床體征、影像學(xué)資料不相符的患者要拓展思維，考慮有原發(fā)糖尿病的可能。有上述可疑糖尿病均應(yīng)及時(shí)測(cè)血糖、尿糖和酮體、血電解質(zhì)和血?dú)夥治?，認(rèn)真分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如有酸中毒，伴血糖增高可考慮糖尿病酮癥酸中毒。對(duì)危重患兒不宜盲目使用高滲葡萄糖和(或)糖皮質(zhì)激素，對(duì)嚴(yán)重脫水酸中毒在擴(kuò)容糾酸的同時(shí)應(yīng)積極找病因。另外兒童糖尿病患者，因其年齡較小，自我控制能力差，對(duì)糖尿病缺乏認(rèn)識(shí)。因此家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患兒進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，教育患兒預(yù)防感染，正確使用胰島素使其自覺(jué)的接受治療，以消除DKA的誘因，降低DKA的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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