導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障制度概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：老年人；醫(yī)療需求；醫(yī)療保障制度

在世紀(jì)之交，我國60歲以上老年人口超過了人口的10%，達(dá)到世界衛(wèi)生組織確定的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)，而且，我國的老齡人口還在以每年3%的速度增長，預(yù)計到2050年，老齡人口的比例將達(dá)到28%，居世界之首。可以說，人口老齡化是我國21世紀(jì)人口發(fā)展的重要特征之一。人口老齡化給社會經(jīng)濟(jì)帶來的諸多影響中，醫(yī)療服務(wù)需求及相關(guān)保障是相當(dāng)重要的一個方面。醫(yī)療保障是一個國家社會保障制度的內(nèi)容之一，它是指社會和國家為其社會成員的健康和疾病提供醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會保障制度。醫(yī)療保障包括醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、特殊人群醫(yī)療保障、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等內(nèi)容，涉及到相關(guān)的政策、法律、籌資渠道、管理模式等諸多方面。

一、老年人健康狀況和醫(yī)療保健需求分析

1.老年人發(fā)病率高，有較高的治療疾病恢復(fù)健康的需求：據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，65歲以上的老年人發(fā)病率是中年人的兩倍，是青少年的2-5倍。據(jù)對大連市三所大型綜合性醫(yī)院1998、1999年出（入）院調(diào)查統(tǒng)計，在97380人次住院患者中，60歲以上老人為33715人次，占住院總?cè)藬?shù)的34.7%；據(jù)市衛(wèi)生防疫站對市內(nèi)五區(qū)1998、1999年腫瘤發(fā)病情況統(tǒng)計，在9256名患者中，60歲以上老人占61%；市體檢中心近三年對離退休干部正常體檢中發(fā)現(xiàn)，除衰老體弱或一般性炎癥外，患有高血壓、冠心病、高血脂等各種慢性病和器質(zhì)性病變的高達(dá)66.34%。據(jù)此，相當(dāng)數(shù)量的老年病人需要通過醫(yī)療，盡快治愈或緩解病情，保持健康。

2.老年人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，有醫(yī)療快捷和經(jīng)濟(jì)的需求：醫(yī)療費(fèi)用高是老年人生活費(fèi)用支出的突出問題。老年人發(fā)病率高，慢性病多，就診率高，住院次數(shù)多且時間長，自然帶來一個費(fèi)用高的問題。在60歲以上老人中，一般退休金比較低，而且年齡越大，退休越早，退休金越低。還有不少不享受退休金的老人和農(nóng)村老人，他們更為醫(yī)藥費(fèi)擔(dān)憂。因此，老年人除期望降低醫(yī)藥價格外，也希望得到簡便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.老年人生活條件特殊，有患病護(hù)理照料的需求：老年人患一般慢性病能自理或有老伴照料時，困難尚小。一旦病重、住院、喪偶或不能自理時，患病照料便成了一大難題。而今家庭照料功能逐步減弱，患病老人對社會服務(wù)需求增高，對社會依賴性增強(qiáng)。

4.老年人保健知識匱乏，有接受健康教育的需求：據(jù)有關(guān)專家對多種老年病發(fā)病原因分析，有60%是由不科學(xué)的生活習(xí)慣和生活方式形成的，有70%是與老人自身心理不健康有關(guān)。據(jù)此，老年人亟需社會提供科學(xué)、普及的健康教育。

5.老年醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)不健全，不適應(yīng)老年保健服務(wù)需求：由于老年病特點(diǎn)即病期長、需要特殊護(hù)理等原因，不少老人還是感到治病難。目前，沒有專門的老年病院，在現(xiàn)有的綜合性醫(yī)院里沒有專設(shè)老年病科，不少患多種慢性病的老人，在醫(yī)院各科轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去不得其所。以居家養(yǎng)老為主的老年群體，特別需要社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供就近、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健服務(wù)。

二、老年人現(xiàn)有醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

隨著生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，城市老年人口的主要患病類型在變化。目前，老年人口被確診患病率最高的疾病是：高血壓、骨關(guān)節(jié)病、冠心病、慢性支氣管炎等四種疾病，同時患骨折、糖尿病、前列腺病、腦中風(fēng)的比例也很高。據(jù)調(diào)查，有80-90%的老年人患有一種或多種慢性病，這些慢性疾病一般難以痊愈，患病期較長，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。

老年醫(yī)療保障制度處于缺失狀態(tài)，在現(xiàn)今社會中，老年人比勞動人口需要更多的醫(yī)療服務(wù)，患病概率也高于成年人，而且多是患慢性病等一些需要大量花錢的疾病，在這種情況下，“封頂線”就成了制約老年人看病的障礙。社會醫(yī)保顧不上老年人，商業(yè)保險公司追求盈利，不愿意開發(fā)適合老年人的險種，使老年人無法加入到商業(yè)保險中去。退休人員發(fā)病率高，但醫(yī)藥費(fèi)尤其是企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益差的和退休人員多的單位醫(yī)藥費(fèi)長期報銷不了的難題己相當(dāng)普遍，這種現(xiàn)狀使不少退休人員陷入困境。高齡老人的經(jīng)濟(jì)保障和醫(yī)療保障的覆蓋面太窄，人均保障水平太低，高齡老人享有離退休金的人不足20%，大部分老人要靠家庭子女和孫子女提供經(jīng)濟(jì)來源。

三、完善醫(yī)療保障制度的對策

1.提高認(rèn)識，重視老年醫(yī)療保健工作各級政府應(yīng)加強(qiáng)對老年衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)，給予必要的投入。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)把老年醫(yī)療衛(wèi)生工作納入衛(wèi)生工作總體計劃。

2.逐步建立和完善基本醫(yī)療保險制度，并隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展相應(yīng)調(diào)整基本醫(yī)療保險費(fèi)率，提高基本醫(yī)療保險的保障水平。同時還應(yīng)積極發(fā)展各種類型的老年補(bǔ)充醫(yī)療保險，如對老年人常見的慢性病、大病、重病要制定一些特殊辦法，給以適當(dāng)?shù)尼t(yī)療費(fèi)用保障。

3.建立和完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為依托的老年醫(yī)療保健服務(wù)體系：居家養(yǎng)老是當(dāng)今社會養(yǎng)老的主要形式。社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，是最適應(yīng)老齡化需求的服務(wù)模式，保證老年人得到就近、及時、便捷、價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療保健服務(wù)，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體制，建立家庭健康責(zé)任制，強(qiáng)調(diào)以防為主，防治結(jié)合；建立和完善雙向轉(zhuǎn)診、便民服務(wù)制度；把社區(qū)老年醫(yī)療服務(wù)列入職工基本醫(yī)療保險支付范圍。社區(qū)還應(yīng)逐步建立起老年人口健康檔案，進(jìn)行日常健康監(jiān)測、健康教育與健康管理。

4.加強(qiáng)對老年群體的健康教育：建議健康教育中心進(jìn)一步加強(qiáng)這方面的宣傳教育和對基層單位的指導(dǎo)，形成全社會關(guān)注老年保健教育的氛圍，強(qiáng)化老年人自我保健意識。

5.加強(qiáng)老年醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施建設(shè)，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)定原則，充實(shí)老年醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)、護(hù)理和臨終關(guān)懷等設(shè)施，大力發(fā)展家庭病床等上門服務(wù)，為老年人提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理照料等便捷的一體化服務(wù)。

6.調(diào)整醫(yī)療資源布局與結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院老年病科、臨終關(guān)懷科建設(shè)，根據(jù)實(shí)際需要，設(shè)立老年病、臨終關(guān)懷病房。開展試點(diǎn)，探索建立針對老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。

總之，我們要重視老年群體的醫(yī)療保健問題，提高老年期的生命質(zhì)量。但說到底、從整個人口來看，老年階段的“頂部”健康主要的還應(yīng)從“底部”抓起，需要全程的健康保障。我們談21世紀(jì)老年人口的生命質(zhì)量，就需要關(guān)注目前的中青年人乃至兒童的健康。許多慢性病盡管“顯形”于老年階段，實(shí)際上起源于中青年時期，是不良的生活習(xí)慣和行為方式隨歲月不斷累加的結(jié)果。與藥物治療相比，普及健康教育、強(qiáng)化健康管理，加強(qiáng)人群的自我保健意識和能力以及早期檢查、早期診斷更為重要。發(fā)達(dá)國家已有的成功經(jīng)驗(yàn)表明，重視投入和良好的預(yù)防措施確實(shí)能取得事半功倍的效果。我國的預(yù)防保健戰(zhàn)略應(yīng)該緊密結(jié)合時代特點(diǎn)，將改進(jìn)生活方式、促進(jìn)心理健康、治理環(huán)境污染等作為重要內(nèi)容，加大對預(yù)防的投入，始終貫徹預(yù)防為主的方針。展望21世紀(jì)，提高老年人生命質(zhì)量，還需要我們開闊視野，關(guān)注和運(yùn)用高新科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展成果，為人類長壽和健康造福。

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一、我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）政府在農(nóng)村醫(yī)療保障中責(zé)任缺失。第一，政府主體責(zé)任不明確。從醫(yī)療保險的特殊性來看，農(nóng)村醫(yī)療保障具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，它是促進(jìn)整個農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應(yīng)當(dāng)義不容辭地承擔(dān)起公共產(chǎn)品的供給責(zé)任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農(nóng)村醫(yī)療保障的根本前提，承擔(dān)農(nóng)村醫(yī)療保障責(zé)任的主要是國家，其次是社會。如果農(nóng)村醫(yī)療保障資金主要來源于個人平均繳納的費(fèi)用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)過程中，政府的主導(dǎo)責(zé)任是缺位的，這主要體現(xiàn)在政府醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)失衡。以2000年為例，農(nóng)民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為188.6元，城市居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占全國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重僅為32.72%。同時政府衛(wèi)生預(yù)算支出在城鄉(xiāng)之間的分配極不合理。2000年居民個人衛(wèi)生支出占醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)的比重已達(dá)到60%以上，而農(nóng)民個人支付的醫(yī)療費(fèi)用則達(dá)到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識，動員農(nóng)民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例，逐步提高保障水平?！比欢?dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入主要集中于城市醫(yī)院的建設(shè)，對農(nóng)村衛(wèi)生院的投資很少，所以農(nóng)村衛(wèi)生院的設(shè)備簡陋，人員素質(zhì)不高。

（二）農(nóng)民對制度的不認(rèn)同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在試點(diǎn)中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現(xiàn)。第一，農(nóng)民主動參加合作醫(yī)療的意愿較低。合作醫(yī)療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數(shù)參加者提供較高的補(bǔ)償。由于亂收費(fèi)、亂集資現(xiàn)象的存在使得農(nóng)民對主管部門不信任。很多農(nóng)民怕交了錢不能受益，也害怕出現(xiàn)“領(lǐng)導(dǎo)干部吃好藥，農(nóng)民群眾吃草藥”的現(xiàn)象。另外，農(nóng)民對合作醫(yī)療政策、對自己的權(quán)利和義務(wù)不甚了解，也是原因之一。第二，農(nóng)民的逆向選擇問題。由于國家規(guī)定必須堅持農(nóng)民自愿原則，這就體現(xiàn)出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風(fēng)險大的農(nóng)民，傾向于參加合作醫(yī)療；而身體健康、疾病風(fēng)險小的農(nóng)民，利用醫(yī)療服務(wù)的概率低，預(yù)期效用低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。如果參與合作醫(yī)療的多為健康狀況差的人，那么醫(yī)療基金的使用必定加大，可能導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療陷入入不敷出的困境，抗風(fēng)險的能力更小，整個制度將難以正常運(yùn)行。第三，合作醫(yī)療基金籌集困難。合作醫(yī)療基金的主要來源是農(nóng)民自己籌資，但農(nóng)民大多數(shù)位于貧困地區(qū)，收入水平相對較低，其經(jīng)濟(jì)收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫(yī)療中。第四，許多基層干部本身對醫(yī)療保障制度在認(rèn)識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫(yī)療制度有畏難情緒，認(rèn)為收費(fèi)難、管理運(yùn)作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫(yī)療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數(shù)農(nóng)民對農(nóng)村醫(yī)療保障仍然抱著觀望的態(tài)度，影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨(dú)的法律法規(guī)出臺，專門規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的問題，只是正在一些農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，并出臺了一些相關(guān)意見。如，2003年1月衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念及到2010年實(shí)現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標(biāo)；2003年12月衛(wèi)生部、民政部等聯(lián)合的《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的意見》，充分肯定了創(chuàng)建新型合作醫(yī)療對解決三農(nóng)問題的重要作用，并提出試點(diǎn)工作的主要目標(biāo)任務(wù)。但是上述意見只在宏觀層次具有指導(dǎo)意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規(guī)定具體的權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)?？梢哉f，我國目前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上處于無法可依的狀態(tài)。立法滯后勢必造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中缺乏足夠的法律依據(jù)，僅僅依靠政策規(guī)定和行政手段推行，則不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。同時，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律實(shí)施和法律監(jiān)督機(jī)制相當(dāng)薄弱。例如，籌資機(jī)制，盡管中央政府明確表示將對農(nóng)村醫(yī)療給予資金扶持，但關(guān)于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應(yīng)的責(zé)任規(guī)范和制裁辦法。在實(shí)際運(yùn)作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實(shí)施。而由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制來確保政府為農(nóng)村醫(yī)療保障投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農(nóng)村醫(yī)療保障制度的運(yùn)行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴(yán)格管理與監(jiān)督機(jī)制，農(nóng)村醫(yī)療保障資金運(yùn)作效率不高，透明度低，出現(xiàn)了諸如挪用、截流醫(yī)療保障資金的行為，導(dǎo)致農(nóng)民對以新型合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的農(nóng)村醫(yī)療保障制度缺乏熱情。

二、重構(gòu)我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度

（一）差異化的農(nóng)村醫(yī)療保障模式。我國農(nóng)村醫(yī)療保障的模式主要有福利型、風(fēng)險型、福利風(fēng)險型合作醫(yī)療。福利型合作醫(yī)療，其特點(diǎn)是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，即“保小不保大”；風(fēng)險型合作醫(yī)療，其特點(diǎn)是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農(nóng)民予以幫助，其抗風(fēng)險能力強(qiáng)，能減輕高額醫(yī)療費(fèi)用對農(nóng)民家庭的負(fù)擔(dān)；福利風(fēng)險型合作醫(yī)療，這是在福利型合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上引進(jìn)機(jī)制形成的一種合作醫(yī)療形式，它可以解決多數(shù)人的小傷小病，減輕了群眾的負(fù)擔(dān)，受到大多數(shù)農(nóng)民的擁護(hù)。由于我國東中西部農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異很大，因此應(yīng)根據(jù)不同的模式建立不同的農(nóng)村醫(yī)療保障形式：其一，城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度。對于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東部農(nóng)村，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，農(nóng)民已經(jīng)不只滿足于風(fēng)險型的合作醫(yī)療，對醫(yī)療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風(fēng)險型合作醫(yī)療的模式。同時，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保障體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面，提高資金的運(yùn)營效率。其二，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度。在我國中部地區(qū)，適用風(fēng)險型醫(yī)療保障制度，可以使用和推廣以鄉(xiāng)村衛(wèi)生院為中心建立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，其主要資金來源包括村集體衛(wèi)生保障基金、農(nóng)民個人互助和國家投入的基金。其三，風(fēng)險型合作醫(yī)療制度。西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)或貧困地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不高，農(nóng)民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風(fēng)險合作醫(yī)療保障制度，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌，實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（二）明確政府責(zé)任。首先，基于在低水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下要迅速推進(jìn)工業(yè)化進(jìn)程的考慮，國家為解決工業(yè)化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農(nóng)民利益的做法，待國家實(shí)現(xiàn)了工業(yè)化以后再來解決農(nóng)民問題，這種二元結(jié)構(gòu)的社會經(jīng)濟(jì)政策所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)差別巨大的客觀現(xiàn)實(shí)，短期內(nèi)不可能使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度完全統(tǒng)一起來，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農(nóng)民的收入水平低，因此作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療保障不應(yīng)該僅僅局限于城鎮(zhèn)居民，更要面向廣大農(nóng)村。從某種意義上說，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要國家在醫(yī)療保障方面的支持與保護(hù)。這是建立完善的市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保障體制，也有利于維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的正常運(yùn)行。此外，隨著我國不斷向城市化發(fā)展的趨勢，農(nóng)村人口持續(xù)不斷地向城鎮(zhèn)遷移，如果不解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，勢必對城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)運(yùn)行。所以，在解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題上，政府不僅應(yīng)充分發(fā)揮政府財政對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財政資金向農(nóng)村傾斜的力度，更重要的是應(yīng)引起政府對全社會的高度重視，將農(nóng)民醫(yī)療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規(guī)劃。

（三）基金籌集與管理機(jī)構(gòu)設(shè)置

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國外合作醫(yī)療保險的理論模式

初級醫(yī)療合作社它是由一個特定社區(qū)的消費(fèi)者成立，重點(diǎn)是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費(fèi)者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運(yùn)作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會費(fèi)和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優(yōu)惠的價錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費(fèi)的合約。

醫(yī)療保險合作社醫(yī)療保險合作社的成立是為會員提供醫(yī)療保險服務(wù)。它的成員可以由個人或團(tuán)體組成。這些保險服務(wù)是互濟(jì)性質(zhì)的，實(shí)行成員之間的風(fēng)險分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協(xié)會網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險。

綜合服務(wù)與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費(fèi)者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費(fèi)者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對消費(fèi)者者的不利。

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險繳費(fèi)的渠道不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實(shí)行福利型醫(yī)療保險管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費(fèi)用中，來自政府稅收的費(fèi)用約占79％，患者自付費(fèi)用部分約占醫(yī)療費(fèi)用總開支的4%。該種模式的特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價甚至免費(fèi)服務(wù)。

社會保險型模式作為醫(yī)療保險制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟(jì)”、“以服務(wù)作為實(shí)物所得”(被保險人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時，原則上無需自己支付費(fèi)用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。參保人的配偶和子女可不付保險費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的費(fèi)用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實(shí)行自主管理。

商業(yè)保險型模式20世紀(jì)60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助”這兩個方面。美國商業(yè)保險模式的主要特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點(diǎn)是受保人會獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強(qiáng)制性質(zhì)，而大病保險計劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險，窮人醫(yī)療救濟(jì)計劃則屬于政府提供的免費(fèi)醫(yī)療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲蓄可能會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費(fèi)醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負(fù)擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

全民醫(yī)療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費(fèi)制度。巴西的醫(yī)療保險事業(yè)由社會福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險協(xié)會，由該協(xié)會自辦保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，第一級以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費(fèi)獲得初級衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫夅t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)初級醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級或高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在經(jīng)費(fèi)投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)堅持以政府投入為主，同時實(shí)行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補(bǔ)貼。醫(yī)療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報的實(shí)際需要，經(jīng)社會福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費(fèi)下?lián)艿街?，各州再根?jù)預(yù)算，經(jīng)州長批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費(fèi)。

城鄉(xiāng)有別的社會醫(yī)療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等?？傮w上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來著手進(jìn)行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強(qiáng)政府對社會保險的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險系統(tǒng)：全國職工社會保險協(xié)會的主要對象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協(xié)會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)的對象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會保險協(xié)會的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)管理，由政府和協(xié)會簽訂協(xié)議，利用協(xié)會的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)，費(fèi)用全部由政府負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險協(xié)會下屬的醫(yī)院提供，全國各級社會保險協(xié)會下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500多所，為保險協(xié)會的參加者提供免費(fèi)醫(yī)療。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級為綜合醫(yī)院；三級為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對協(xié)會成員的醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)逐級轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險“福利危機(jī)”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開始，西方各國普遍推行擴(kuò)張性社會保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀(jì)80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強(qiáng)對醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格，對于超過的部分，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)不予報銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實(shí)行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實(shí)行自我約束，以控制醫(yī)療費(fèi)用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內(nèi)部市場機(jī)制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進(jìn)低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進(jìn)私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競爭。

醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會保障協(xié)會主管全國私營企業(yè)的社會保險，一方面自辦醫(yī)療單位，實(shí)行嚴(yán)格的分級醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級分片診所、第二級綜合醫(yī)院、第三級專科醫(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場館等公共健康實(shí)施，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。

引入新醫(yī)療保險模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計劃等基本特征。在服務(wù)中保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險費(fèi)收入，提高病人自付費(fèi)用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，對探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是財政投入，各級政府?yīng)當(dāng)把對農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項預(yù)算內(nèi)財政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會各界對農(nóng)村合作醫(yī)療的社會慈善捐贈，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強(qiáng)對全社會醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠適應(yīng)社會不斷變化的需求，及時調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運(yùn)行機(jī)制是個復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險運(yùn)行的實(shí)踐來看，要建立良性的運(yùn)行機(jī)制，必須加快社會保險立法，運(yùn)用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險操作機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)藥的使用實(shí)行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強(qiáng)制性。美國醫(yī)療保險依靠企業(yè)、個人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強(qiáng)制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點(diǎn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費(fèi)用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補(bǔ)償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a(bǔ)償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究――最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費(fèi)用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負(fù)擔(dān)一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻(xiàn)綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學(xué)者普遍認(rèn)為醫(yī)療保險機(jī)制能夠通過成本分?jǐn)偟姆椒ㄓ绊憛⒈Ｕ叩男l(wèi)生服務(wù)利用和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。面對衛(wèi)生服務(wù)價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務(wù)，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即出現(xiàn)道德風(fēng)險損失。部分研究探討了道德風(fēng)險損失的存在，通過估算費(fèi)用分?jǐn)傋兓瘞淼男l(wèi)生服務(wù)需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當(dāng)共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風(fēng)險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險項目的復(fù)雜性，最優(yōu)的共付率水平在實(shí)際中很難確定。

成本分?jǐn)傉撸ㄖ饕ü哺堵逝c起付線標(biāo)準(zhǔn)）已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療保險制度實(shí)施費(fèi)用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險制度還是私人醫(yī)療保險制度，都在制度運(yùn)行中不斷協(xié)調(diào)成本分?jǐn)傉?，而且大多?shù)實(shí)現(xiàn)了對總醫(yī)療費(fèi)用或者單個疾病費(fèi)用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費(fèi)用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行價格上的控制，還需要考慮運(yùn)用醫(yī)療保險手段來調(diào)整成本分?jǐn)傉?。此外，部分國家在降低總衛(wèi)生費(fèi)用、調(diào)整成本分?jǐn)傉叩耐瑫r，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務(wù)價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調(diào)整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費(fèi)情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進(jìn)行調(diào)整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎(chǔ)，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現(xiàn)在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費(fèi)狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務(wù)的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調(diào)整，因?yàn)樵跁r間維度上要素也會產(chǎn)生變化，所以每年都應(yīng)根據(jù)上一年度要素的變化對共付率進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務(wù)需求的消費(fèi)，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進(jìn)基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：?；?、多層次、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點(diǎn)――“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點(diǎn)：

（1）上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力，適當(dāng)拉開不同收入人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（3）不同類型衛(wèi)生服務(wù)的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)；

（5）該政策的變化將可能導(dǎo)致的短期效應(yīng)和長期效應(yīng)，根據(jù)醫(yī)療保險制度的完善程度和實(shí)施狀況來制定相應(yīng)的成本分?jǐn)傉摺?/p>

因此，我國醫(yī)療保障制度下實(shí)行成本分?jǐn)傉咭瑫r考慮到每種成本分?jǐn)偡椒ǖ奶攸c(diǎn)，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務(wù)價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來源來自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽(yù)檔案。

①上年度醫(yī)療消費(fèi)情況

老年人的上年度醫(yī)療消費(fèi)情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行評價，將該評價成為信譽(yù)檔案。當(dāng)老年人多年的信譽(yù)檔案記錄較差時，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，對老年人的起付線和共付率進(jìn)行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務(wù)需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認(rèn)為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進(jìn)行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費(fèi)用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分?jǐn)傉咧械纳舷抟彩莿討B(tài)的。以杭州市為例，有學(xué)者認(rèn)為杭州最低生活標(biāo)準(zhǔn)約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設(shè)老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指不同級別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國社會醫(yī)療保險應(yīng)建立更加完善的分級診療制度。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險由于缺乏相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度、對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的約束和激勵機(jī)制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴(yán)重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)運(yùn)用信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的“信息甄別”理論，設(shè)置一、二、三級醫(yī)院對應(yīng)的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務(wù)需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠展開公平的競爭，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提升服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)所患疾病種類，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費(fèi)特征設(shè)置不同的共付率，如針對感冒、風(fēng)寒等所需醫(yī)療消費(fèi)較少的疾病設(shè)置較高的共付率。

3.作用：促進(jìn)家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)，對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平的促進(jìn)主要體現(xiàn)在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的促進(jìn)水平不同，通過對共付率的調(diào)整，可以很好地促進(jìn)家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進(jìn)他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費(fèi)情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進(jìn)行調(diào)整，這對老年人進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生了約束作用。

4.實(shí)現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽(yù)檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽(yù)檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護(hù)患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復(fù)檢查，提高診療效率；個人的信譽(yù)檔案便于監(jiān)督參保人的消費(fèi)行為，對違規(guī)行為進(jìn)行處罰。這可以強(qiáng)化對參?；颊叩闹Ц都s束，強(qiáng)化患者節(jié)約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L(fēng)險。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究，完善動態(tài)共付率建立機(jī)制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實(shí)證分析不足。我們認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機(jī)制中。

（3）設(shè)置科學(xué)的動態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分?jǐn)傉叩恼{(diào)整時間跨度大，現(xiàn)代社會瞬息萬變，過長的調(diào)整頻率使成本分?jǐn)傉邿o法適應(yīng)社會的發(fā)展。因此各地應(yīng)科學(xué)設(shè)置動態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進(jìn)行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，既可以降低運(yùn)行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因而這一措施具有較強(qiáng)的可行性。同時明確將這項醫(yī)療保障業(yè)務(wù)交予一個政府部門主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎(chǔ)。

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篇5

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，重慶 404100

[摘要] 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會醫(yī)療保險制度從誕生到發(fā)展已經(jīng)有上百年歷史，世界各地許多各國已進(jìn)入了“全民醫(yī)?！睍r代，許多發(fā)展中國家也正在引進(jìn)或?qū)嵤┻@一制度。我國在實(shí)現(xiàn)”全民醫(yī)?！边@一目標(biāo)的過程中，雖然取得了一定成績，但仍面臨著巨大挑戰(zhàn)：看病難、看病貴、醫(yī)療資源分配不均衡、政府監(jiān)管失力、誘導(dǎo)消費(fèi)顯現(xiàn)泛濫等。實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，需要建立完善的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作體系，并充分發(fā)揮政府在醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)督作用。

[

關(guān)鍵詞 ] 全民醫(yī)保；挑戰(zhàn)；醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式

[中圖分類號] R19　[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0048-05

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in Universal Coverageera

TIAN Lu

Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

[Abstract] In the field of medical and health， the countries of the world has entered the era of universal coverage. In implementing \"the goal of universal health care\" ，our country is still in the process of facing huge challenges： to see a doctor， the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance， government regulation power loss， induced consumption appeared flood， etc. Britain´s national health service （The NHS Model ） and a new round of medical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model. Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system， and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

[Key words] Universal health care；Challenges； Medical service operation pattern

[作者簡介] 田璐（1987-），女，山東濟(jì)寧人，西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院2012級行政管理專業(yè)碩士研究生，研究方向：公共衛(wèi)生管理。

1社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

這種制度起源于19世紀(jì)末期的德國，第二次世界大戰(zhàn)以后，開始擴(kuò)大到發(fā)展中國家。如今在世界范圍內(nèi)，通過該制度的實(shí)施實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家已多達(dá)30幾個。但對于任何一個國家而言，要想實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保都不是輕而易舉的事情，這個一個十分復(fù)雜的過程，牽涉利益十分廣泛，有時利益相關(guān)者之間會發(fā)生激烈的較量，因此整個過程往往曠日持久。德國用了整整127年，才真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋，比利時用時僅次于德國，為127年。盧森堡和以色列用了七八十年，用時較短的日本、韓國也分別經(jīng)歷36年和26年。

1.1醫(yī)保的內(nèi)涵

簡稱“醫(yī)?！?，人們往往難以理解其真正含義，因?yàn)椤搬t(yī)?！奔瓤赡苁恰搬t(yī)療保障”，也可能是“醫(yī)療保險”。實(shí)際上，兩者是截然不同的概念。而且有些醫(yī)療保證形勢或醫(yī)療保險類別存在自身的獨(dú)特性，并不適合或沒有必要實(shí)現(xiàn)全社會覆蓋。

醫(yī)療保障是個籠統(tǒng)的集合概念，具體指人們在獲取醫(yī)療服務(wù)時被提供的諸如公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助和醫(yī)療保險等各種保障措施。而醫(yī)療保險的內(nèi)涵要小于醫(yī)療保障，它是利用繳納保險費(fèi)的方式進(jìn)行醫(yī)療籌資，借此獲得醫(yī)療服務(wù)的一種醫(yī)療保障形式。不過，醫(yī)療保險仍可細(xì)分社區(qū)保險、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和國家醫(yī)療保險等若干類型。

文章所探討的特指社會醫(yī)療保險。

1.2社會醫(yī)療保險的起源與發(fā)展

一場疾病往往會給個人和家庭帶來巨大的健康和經(jīng)濟(jì)損失，為最大限度地減小這種損失，人們設(shè)計了保險機(jī)制。這就是醫(yī)療保險的起源。人群疾病難以確定，但疾病的發(fā)生率在一定程度上是可以掌握的。所以匯集眾人平日積累的小額資金作為保險金，那么當(dāng)個別人生病時，就可以從中拿出一部分來用于疾病的治療，這無疑對那些病患是個巨大的幫助。

在發(fā)展初期，資源性質(zhì)的商業(yè)保險是最常見的一種醫(yī)療保險。但是這種保險方式存在雙方因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ而引起的雙向“逆向選擇”問題：保險方為了減少補(bǔ)償費(fèi)用，總希望健康的人參加、而抵制那些生病概率高的人；而在參保方，情況則正好相反，健康的人參與積極性很低，身體不佳的人則非常愿意參與。要解決這種問題，就必須對這一過程施加強(qiáng)制性，此時，國家開始出面，一方面借助法令成立一些保險機(jī)構(gòu)來承擔(dān)保險責(zé)任，另一方面，則以國家的名義強(qiáng)制社會成員參與。參與雙方隨意挑選對方的弊端就得到了解除，因此可以形成穩(wěn)定的分擔(dān)風(fēng)險機(jī)制。這就是社會醫(yī)療保險的形成緣由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麥政府頒布《疾病保險法》，連同1884年的《工傷保險法》，1889年的《殘疾和老年保險法》，這些標(biāo)志著大規(guī)模強(qiáng)制性社會保險的誕生。該制度最初主要面向收入較低的藍(lán)領(lǐng)工人。1885年，覆蓋人口達(dá)到總?cè)丝诘?1%，到1910年，該數(shù)字達(dá)到30%。該制度得到歐洲各國如奧地利、挪威、比利時、法國、丹麥等的紛紛效仿。在經(jīng)過首相勞合喬治對德國的考察后，英國也于1911年建立了工人保險，規(guī)定由雇主為年滿16周歲且年收入不足160英鎊的工人支付保險金（每周三個便士），國家也給予每周兩便士的補(bǔ)貼。二戰(zhàn)后，英國建成國家衛(wèi)生服務(wù)體系，取代了先前的社會醫(yī)療保險制度（Klein，2001）。總之，歐美主要資本主義國家社會醫(yī)療保險制度的建立都在20世紀(jì)初前后，覆蓋人口十分廣泛，常常數(shù)以百萬計，其中沒有的覆蓋面尤其廣泛，在工人中達(dá)到了33%（Murray，2007）。當(dāng)然，相對于今天而言，發(fā)展初期的醫(yī)療保險的待遇并不太高（平均工資替代率為42%），但是這種制度的發(fā)展方向是良好的。

2我國構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式之發(fā)展歷程

2.1我國構(gòu)建“全民醫(yī)?！斌w系之取得的成果

自2009年公布和頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》以來，我國開始了新一輪的醫(yī)療改革?！靶箩t(yī)改”方案明確提出了實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。要想實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，基本醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍必須擴(kuò)大到全體社會成員。從1998年開始，我國已逐步形成了城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本醫(yī)療保險體系。就醫(yī)療保障的對象而言，我國的三大基本醫(yī)療保險涉及城鄉(xiāng)職工、城市居民和農(nóng)民，所以三大基本醫(yī)療體系總體上可以稱得上是全民基本醫(yī)療保障制度。2009年至今，我國新醫(yī)改取得成效并逐步深化，不僅醫(yī)療保障體系和衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，衛(wèi)生科技水平、醫(yī)藥生產(chǎn)供給能力等不斷改善，而且人民的健康水平、平均壽命也得到顯著提高。

為解決“看病難”、“看病貴”等問題，在不斷加大財政投入的同時，我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作也并未停止。近幾年，我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展一直沒有停止過，政府加強(qiáng)對公共衛(wèi)生體系的投入，建立起覆蓋省市縣三級的疾病防控體系。[1]醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢：2000年時為4586.6億元，到2012年時，已達(dá)到28914.4億元，且增幅較大，2012年的衛(wèi)生總費(fèi)用比2011年的24345.9億元增長近20%（2000年—2012年我國衛(wèi)生總費(fèi)用及各項衛(wèi)生支出情況見表1）。換句話說，從國家層面看，中國政府衛(wèi)生支出已初具規(guī)模，且保持一定的增長態(tài)勢[2]。

2011年、2012年數(shù)據(jù)來源于《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

衛(wèi)生總費(fèi)用為測算數(shù)，按當(dāng)年價格計算。

2.2我國構(gòu)建”全民醫(yī)?！斌w系面臨的障礙

對于發(fā)展中國家來講，更適合選擇社會醫(yī)療保險作為擴(kuò)大醫(yī)療保障政策。中國要想實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！保獙赡苊媾R的困難有充分的認(rèn)識，并找出解決辦法。

①目前，中國依然是中低收入國家，因此當(dāng)務(wù)之急是擴(kuò)大保險覆蓋面、讓更多的人獲得醫(yī)療保險。

擴(kuò)大覆蓋面、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保是一個十分的復(fù)雜性的過程，因?yàn)槲覈鄰钠渌麌业陌l(fā)展過程中吸取經(jīng)驗(yàn)。目前，中國經(jīng)濟(jì)社會正處于轉(zhuǎn)型期，社會的醫(yī)保需求日益增加，相應(yīng)的條件也日益成熟：一方面，在城市化、市場化的過程中，人們生活風(fēng)險上升、抵抗風(fēng)險的能力卻下降，社會正需要一個成熟穩(wěn)定的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制；另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，國家財政實(shí)力日益充沛，發(fā)展醫(yī)保的各種條件都愈發(fā)成熟。

②政府雖然對發(fā)展醫(yī)保的必要性有了充分認(rèn)識，但國家能力，尤其是行政能力和強(qiáng)制能力，尚存在一些不足。

單位制瓦解后，中國亟需建立一套社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。目前，這種機(jī)構(gòu)建設(shè)雖然取得了一些成效，但不少問題依然存在（楊燕綏，2007）。其中，新建不久的新農(nóng)合和居民醫(yī)保問題最多，涉及到人員編制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、辦公經(jīng)費(fèi)等方方面面（劉軍強(qiáng)，2009）。這可以體現(xiàn)為三個方面。

一是勞動監(jiān)察機(jī)構(gòu)力量弱小，難以發(fā)揮足夠的強(qiáng)制職能（岳經(jīng)綸、莊文嘉，2009）。據(jù)統(tǒng)計，2005年全國僅有兩萬余名勞動監(jiān)察員。其中寧夏全區(qū)僅有5名勞動監(jiān)察員（《中國勞動保障》編輯部，2005）。從這一統(tǒng)計結(jié)果，我們可以看到勞動監(jiān)察力量的嚴(yán)重不足。因此，我國應(yīng)該盡快加強(qiáng)勞動監(jiān)察力量，這樣社會保險的強(qiáng)制性才能得到體現(xiàn)，之策執(zhí)行過程中阻礙力量才會得到順利克服。

二是設(shè)法減少雇主的避保行為，這就需要再政策對象方面尋找途徑，具體來講，即需要健全勞動者權(quán)益保護(hù)機(jī)制，尤其是對于那些非正規(guī)渠道而言的勞動者來講。目前，我國非正規(guī)就業(yè)人口增加十分迅速，這是所有制改革和人口流動等因素作用下的必然結(jié)果，醫(yī)保發(fā)展因之面臨巨大挑戰(zhàn)（Cook，2008）。目前，據(jù)估計，城鎮(zhèn)的非正規(guī)就業(yè)人口已達(dá)城鎮(zhèn)總就業(yè)人口的一半（胡鞍鋼、趙黎，2006）。

三是中國目前存在醫(yī)保結(jié)余率過高的問題，這主要源于制度設(shè)計和運(yùn)行方面（顧昕，2009）。1993年，醫(yī)保基金的結(jié)余率是30%，到2007年竟上升到110%。據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2008）結(jié)果，新農(nóng)合為34.6%，居民醫(yī)保為49.2%，職工醫(yī)保的住院費(fèi)用報銷比例為66.2%（衛(wèi)生部，2009）。因?yàn)獒t(yī)?；疬@種類型不具備累積性，如果基金結(jié)余率節(jié)節(jié)攀升、居高不下，醫(yī)保制度的吸引力就會大大下降，這對擴(kuò)大覆蓋面會產(chǎn)生負(fù)面影響。

③目前醫(yī)保的統(tǒng)籌層次太低，大多停留在縣級水平，全國有7450多個社會保險統(tǒng)籌單位，其中多數(shù)都是縣級的，這種情況有許多弊端。

首先，參保者要想實(shí)現(xiàn)地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移操作起來十分不便。

其次，統(tǒng)籌層次低，則風(fēng)險分擔(dān)范圍小，這基金的平穩(wěn)運(yùn)作十分不利。

再次，存在基金安全問題。社?；鸸芾碇黧w太多，監(jiān)管起來十分不易，導(dǎo)致基金被挪用擠占的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，為了確?；鸢踩?、降低風(fēng)險、提高管理效率，有必要將社會保險統(tǒng)籌項目提到一個更高的層次上。

最后，目前的三類醫(yī)保分屬不同制度，應(yīng)該對彼此之間重疊的部分加以調(diào)和整頓。例如，進(jìn)城的農(nóng)民工可同時參加職工醫(yī)保和新農(nóng)合；個體營業(yè)人員可同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保。因此可以嘗試將三種制度合而為一，以提高運(yùn)行效率。屆時，如果中國人的醫(yī)療保障不因戶籍、收入、就業(yè)狀況而異，那么離全民醫(yī)保就不遠(yuǎn)了。

3我國構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式之存在的問題

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的三大基本醫(yī)療保障制度，國家對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政支持力度也在逐年增大。但是，在“新醫(yī)改”的背景下要真正實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，我國仍然面臨各方面的挑戰(zhàn)和制約因素。

3.1看病難：衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例偏低，衛(wèi)生資源不足

近幾年來，雖然我國逐步加大對衛(wèi)生領(lǐng)域的財政支持力度，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重逐年增加，2012年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重達(dá)5.57%。但是，與其他國家如美國、英國、德國、日本相比，我國不僅對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入較少、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例較低；而且政府衛(wèi)生支出，不僅在衛(wèi)生總費(fèi)用中占比偏低，而且在財政支出方面所占比例也偏低；此外，我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用僅為146美元，美國人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)達(dá)7164美元，德國4720美元，英國3771美元，日本3190美元（見表2）。

3.2看病貴：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，城鄉(xiāng)居民參保率高達(dá)90%，醫(yī)保機(jī)構(gòu)分擔(dān)了參保人員的大部分醫(yī)療費(fèi)用，但是在實(shí)際的操作過程中，由于體制不健全、政事不分、官辦不分、監(jiān)管不力等原因，我國公民個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然過重。雖然我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的比重已由新醫(yī)改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（見表3）。但是與其他國家相比，我國的個人衛(wèi)生支出比例仍然過高，英國的個人衛(wèi)生支出占總支出的17.4%（2008年），現(xiàn)在其個人衛(wèi)生支出比例已不足10%。我國個人衛(wèi)生支出比例過高，致使居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，甚至出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”、“因病暴力”等風(fēng)險。

2011年、2012年數(shù)據(jù)來源于《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

3.3醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院層級之間配置比例嚴(yán)重失衡

要確保國家社會的穩(wěn)定，對基本醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行適度公平的分配是比不可少的，這項工作本身也是國家社會安全網(wǎng)的重要組成部分[3]。但是由于受城鄉(xiāng)分割的二元社會結(jié)構(gòu)的影響，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度也存在二元化和分隔的現(xiàn)象。在我國，大約80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在占中國人數(shù)35%左右的城市，在城市中，又有80%的城市醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大型醫(yī)院和公立醫(yī)院。據(jù)《2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，雖然我國農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人數(shù)達(dá)到8.32億人，參保率達(dá)97.5%，但是與城市相比，農(nóng)村人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用與城市居民的人均醫(yī)療費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)（2000年至2010年我國人居醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用及城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比較見表四）：2000年—2010年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，2011年我國人均衛(wèi)生費(fèi)達(dá)到1806.9元，城市2697.5元，農(nóng)村879.4元，2012年我國人均衛(wèi)生費(fèi)達(dá)2135.8元，比2011年增加了約329元，增速超過18%。雖然我國人均醫(yī)療費(fèi)用在快速增長，但城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生資源方面的差距也在拉大，資源配置不合理。見表4。

3.4政府監(jiān)管失力，“誘導(dǎo)消費(fèi)”現(xiàn)象泛濫，醫(yī)藥費(fèi)仍呈上漲趨勢

醫(yī)療消費(fèi)中存在著信息不對稱、供方主導(dǎo)、被動消費(fèi)等特點(diǎn)，因此供方作為理性“經(jīng)濟(jì)人”出于自身利益的考慮，提供過度醫(yī)療服務(wù)，最大化的追求個人利益，在醫(yī)療市場中經(jīng)常出現(xiàn)“誘導(dǎo)消費(fèi)”等道德風(fēng)險。這種道德風(fēng)險在政府監(jiān)管失力的情況下，最大化地?fù)p害了醫(yī)療消費(fèi)者的利益。雖然，政府通過政府管制、行政定價等措施，已基本控制住了藥品價格，但是由于政府監(jiān)管不力等職能“缺位”和市場機(jī)制扭曲等因素，醫(yī)藥費(fèi)仍呈上漲趨勢。

4我國構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)模式之對策

4.1完善“全民醫(yī)?！睍r代我國醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式

在“全民醫(yī)?！睍r代，對任何一個國家來說，“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”都應(yīng)是其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政策制定的優(yōu)先目標(biāo)和終極目標(biāo)。在2009年—2011年“新醫(yī)改”第一個實(shí)施階段結(jié)束之后，我國距離“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)依然很遠(yuǎn)。因此在接下來的醫(yī)療改革中，需要借鑒新一輪醫(yī)療改革的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式（見圖1：“全民醫(yī)保”時代醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作模式），兼顧醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的效率與公平，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革，保證我國公民能夠獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)入“全民醫(yī)保”時代。

在“全民醫(yī)?！睍r代醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作模式中，醫(yī)療服務(wù)需求者（患者）并不與醫(yī)療服務(wù)供給者（醫(yī)院等）直接發(fā)生服務(wù)購買關(guān)系，而是通過醫(yī)療服務(wù)購買者（醫(yī)保機(jī)構(gòu)等第三方醫(yī)療服務(wù)購買者）與醫(yī)療服務(wù)供給者建立間接的服務(wù)購買關(guān)系。在醫(yī)療服務(wù)需求者與醫(yī)療服務(wù)購買者，即患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間建立起醫(yī)療保險關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)患者的醫(yī)療需求以“團(tuán)購”的方式向醫(yī)療服務(wù)供給者購買醫(yī)療服務(wù)，二者（醫(yī)療服務(wù)購買者和醫(yī)療服務(wù)供給者）之間形成一種契約化的服務(wù)購買關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)需求者（患者）和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督者（政府）之間是一種委托關(guān)系。政府作為公共權(quán)力的行使者、公共利益的代表者，有責(zé)任代表患者的利益對醫(yī)療服務(wù)購買者和醫(yī)療服務(wù)供給者進(jìn)行監(jiān)督。政府對醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供給者發(fā)揮著制約性的監(jiān)督作用。

醫(yī)療服務(wù)購買者和醫(yī)療服務(wù)供給者之間這種契約化的服務(wù)購買關(guān)系不僅可以抑制供給方誘導(dǎo)“過度消費(fèi)”、提供“過度服務(wù)”等道德風(fēng)險，降低醫(yī)療成本，避免醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，而且可以增強(qiáng)各醫(yī)療供給方的競爭，從而提高醫(yī)療服務(wù)的供給效率和供給質(zhì)量。引入第三方醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)構(gòu)和發(fā)揮政府的監(jiān)督作用可以使醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生體系更加注重患者（醫(yī)療服務(wù)需求者、消費(fèi)者）的需求，為醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)注入這種注重消費(fèi)者需求的“企業(yè)式”管理模式，從而提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，也避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，最終有利于“全民醫(yī)?！钡膶?shí)現(xiàn)。

4.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置的合理化

要想“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)、真正進(jìn)入全民醫(yī)保的時代，需要在保證國家財政持續(xù)投入的基礎(chǔ)上，合理配置醫(yī)療資源，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域統(tǒng)籌效率與公平。需要借鑒英國的“NHS模式”及其新醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國的國情，將國家的財政投入發(fā)揮到最大化，做到“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的結(jié)合，不僅支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，而且通過財政補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民，使之最大范圍地參加醫(yī)療保障體系，推動“全民醫(yī)?！钡膶?shí)現(xiàn)。另外，應(yīng)建立完善的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作體系，引入第三方服務(wù)購買者，進(jìn)行內(nèi)部市場化改革，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)供給者之間的競爭環(huán)境。

4.3轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)對醫(yī)療行業(yè)的宏觀管理

社會醫(yī)療保險不僅是一個資金密集型政策，需要政府財政的極大支持，而且它也對技術(shù)要求也很高， 要完成其日常事務(wù)，并非易事，除了要設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)外，還需要招募專業(yè)人員實(shí)施系統(tǒng)化管理，政府能否建立起一套完善的社會保險管理機(jī)構(gòu)極為關(guān)鍵。[6]在新一輪的醫(yī)改過程中，轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)對醫(yī)療行業(yè)的宏觀管理對實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)具有關(guān)鍵性的作用。

4.4加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作中的監(jiān)督力度

在“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的過程中，轉(zhuǎn)變政府的職能首先要明確政府在醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)作過程中所扮演的角色。既不應(yīng)該是供給方，給大眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也不應(yīng)該購買方，要購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作過程的監(jiān)督者。政府應(yīng)加大對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管力度，完善對醫(yī)療市場的監(jiān)督約束機(jī)制，控制衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。作為醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)作過程的監(jiān)督者，一方面，政府可以通過制定公共衛(wèi)生政策提出醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的宏觀發(fā)展方向和戰(zhàn)略。另一方面，也可以通過政府規(guī)制影響醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，設(shè)立專門的醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)督各醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品招標(biāo)、杜絕其腐敗和尋租行為，從而維護(hù)公平的競爭環(huán)境、合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源、限制醫(yī)療費(fèi)用的增速，同時也監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給者為醫(yī)療服務(wù)需求者提供高效、高質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。

4.5我國醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作模式要有靈活的制度

在設(shè)計制度時，國家要采取靈活的辦法，因?yàn)榉钦?guī)就業(yè)者和無業(yè)者在收入水平、就業(yè)穩(wěn)定性和流動性等方面存在各自的特點(diǎn)和彼此間的差異。面對人口流動的問題，政府應(yīng)降低醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移的難度；對于低收入人群，則可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)貼；醫(yī)保管理者可根據(jù)人口結(jié)構(gòu)的變化情況降低基金結(jié)余率。哥倫比亞的做法：抽取部分職工醫(yī)保的沉淀資金來補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、充實(shí)醫(yī)療救助基金，這種方法或許值得中國借鑒。但中國有自己具體的國情，目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分屬兩種獨(dú)立運(yùn)行的制度，所以只能首先將兩項制度加以合并，才可考慮借鑒問題。

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篇6

1.醫(yī)療保險制度的建立促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展

首先，醫(yī)療保險作為社會保障體系中必不可少的一部分，近來被越來越多的國家重視起來，到目前為止，醫(yī)療保險的模式已達(dá)到了近乎上百種，并分別被各個國家所采納，從歷史的實(shí)踐上來看，醫(yī)療保障作為社會保障層次中范圍最廣，復(fù)雜性最高的一種保險制度，雖然世界上有許許多多的國家都在不斷探索它，完善它，但是就某些方面來說依然存在著許許多多的問題沒有得到解決，這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理的支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終將使國家和職工受到傷害?？傊瑢︶t(yī)療保障制度的研究與探索將會成為全球長期關(guān)注的話題，為此，加快對醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，對醫(yī)療保險制度的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的繁榮將起著至關(guān)重要的作用。

2.加快醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)的復(fù)雜性

首先，醫(yī)療保險與我們平常所說的社會保險有很大的不同之處，我們平常說的社會保險僅僅涉及保險，但是除此之外醫(yī)療保險還涵蓋了倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)等很多學(xué)科以及不同的領(lǐng)域，目前，由于人們生活水平的提高，疾病等問題也頻繁發(fā)生，再加上醫(yī)療衛(wèi)生部門服務(wù)態(tài)度的問題，以及國家對這方面的一些公益性補(bǔ)助等的各種原因，最終導(dǎo)致了醫(yī)療保險與其他任何一種保險相比之下都還要復(fù)雜，從某些方面來說作為醫(yī)療保險專業(yè)的人員要具備相當(dāng)大的知識儲備量和技能的培養(yǎng)。綜上所述，加快醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)必須要具有多樣化，而且對這種人才的需求也是十分必要的。

3.加快醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)已迫在眉睫

近年來我國的城職保改革從“兩江”擴(kuò)大至全國近58個城市，這不得不說是一個令人十分欣喜的現(xiàn)象，但是就此也引發(fā)了人們陷入了深深的思索之中，改革的城市大都照搬兩江模式，很少有自己的創(chuàng)新之處，明顯也存在著很多的不足之處，最最重要的也是最突出的問題就是缺乏對醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，經(jīng)歷了這么多年的醫(yī)改，也從新醫(yī)改的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)人才的缺乏，尤其是對創(chuàng)新型人才的需求，近年來國家不斷推行新醫(yī)改，的卻帶給了我們許多的成就，但是我們也不能忽視了它們所帶來的問題。

二、加快醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)的可行性

1.醫(yī)療保險人才需求具有廣闊的前景

隨著我們國家社會保障制度的不斷完善與發(fā)展，尤其是國務(wù)院和社會保障部的建立，使得醫(yī)療保障制度改革的步伐逐漸加快，為了跟上時代的步伐，我國一些地方的省、地、市、縣、等也紛紛設(shè)立了自己的一些機(jī)構(gòu)來響應(yīng)這些改革，與此同時，一些醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也相繼建立起來，比如一些社會基金管理中心等，設(shè)立這些機(jī)構(gòu)主要目的是為了安置一部分精誠的退休人員，與此同時，我們也需要增加一些醫(yī)療保險的專業(yè)人員來適應(yīng)醫(yī)療保險制度改革的要求，為了將來能夠更好的與社會保障部門進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通，更加迫切需要懂這方面的知識和人才，有的事業(yè)單位為了維護(hù)職工參保的權(quán)益，維護(hù)自身的利益，對醫(yī)療保險專業(yè)的人才也有著急切的需求，近來，由于農(nóng)村合作醫(yī)療逐步向社會保險過度，農(nóng)村社會保障制度的不斷建立和完善，同時發(fā)展以商業(yè)保險為主體的補(bǔ)充醫(yī)療保險等等，都需要大量的，層次廣的醫(yī)療保險專業(yè)的人才，綜上所述，我國的新醫(yī)改為醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)提供了一個廣闊的前景。

2.對于醫(yī)療保險專業(yè)的學(xué)科安排

我們開設(shè)的學(xué)科門類繁多，例如專門開設(shè)了衛(wèi)生事業(yè)管理、公共課衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，醫(yī)學(xué)課等等的學(xué)科并形成了一套較為合理的成熟的學(xué)科體系，專門針對醫(yī)療保險專業(yè)人才的知識技能的培養(yǎng)，相應(yīng)的適應(yīng)教學(xué)水平的要求，達(dá)到近乎成熟的階段，一些教材比如社會保險精算等我們會專門聘請一些對保險專業(yè)有研究的各大高校的教授等前來答疑并傳授知識，同學(xué)們也可以對有疑問或者想要了解更多的知識可以自行上網(wǎng)查閱，或者與各大高校的同學(xué)老師積極探討，還可以自行學(xué)習(xí)，師資培訓(xùn)等多種方式尋求自己內(nèi)心的答案，與此同時，為了加快發(fā)展對醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，利用商業(yè)保險公司和一些經(jīng)過醫(yī)療保險改革的城市的改革經(jīng)驗(yàn)走出了一條專業(yè)理論與實(shí)踐相結(jié)合的模式，我們有理由相信，隨著對醫(yī)療保險制度的研究不斷深入，該專業(yè)的教學(xué)條件將不斷完善下去。

三、加快醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)的對策和建議

1.提高意識、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

首先要做好政府以及各級領(lǐng)導(dǎo)和一些有關(guān)部門的帶頭作用，多多重視起來，并且相應(yīng)的給予一些經(jīng)濟(jì)和政策上的鼓勵和支持，與此同時還要結(jié)合有關(guān)我國醫(yī)療保險方面的現(xiàn)狀，從實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是，相應(yīng)地建立合理的制度和一些規(guī)范化的政策，加強(qiáng)對醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，并使他逐步適應(yīng)我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展。

2.鼓勵多種形式培養(yǎng)人才

針對對當(dāng)前從事我國醫(yī)療保險專業(yè)的人員的經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)療保險專業(yè)人才的缺乏，發(fā)展醫(yī)療保險專業(yè)具備的條件不夠充分，等等的現(xiàn)狀，政府及其相關(guān)部門應(yīng)大力提倡多種形式的人才培養(yǎng)。例如大力支持開展與醫(yī)療保險專業(yè)有關(guān)的學(xué)校使之與其他相關(guān)高校等研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行相互交流，合作共建，優(yōu)勢互補(bǔ)，通過這些方式來加強(qiáng)對醫(yī)療保險專業(yè)人才的培養(yǎng)，進(jìn)一步提高教學(xué)的質(zhì)量和水平。

篇7

關(guān)鍵詞：人口老齡化 經(jīng)濟(jì) 管理

1 測度人口老齡化的指標(biāo)

在研究人口老齡化的過程中，除了要界定好人口老齡化的概念，還要確定反映人口老齡化的具體指標(biāo)。在這里我們主要闡述最主要的指標(biāo)是反映人口老齡化程度的指標(biāo)。它主要包括以下兩種：①老年人口比例，也就是指60歲或65歲以及以上老年人口占總?cè)丝诘陌俜直取＿@個比例的變動用來衡量人口老齡化或年輕化的標(biāo)準(zhǔn)。計算公式為：老年人口比例=（60歲或65歲以上人口數(shù)÷總?cè)丝跀?shù)）×100%。②人口的老少比，是指老年人口與少年兒童人口數(shù)之比，老少比的變動能夠反映出老年人口與少年兒童人口的比例情況，它可以反映出人口年齡結(jié)構(gòu)是老齡化還是年輕化。[2]老少比高于30%的為老年型社會，低于15%的為年輕型人口，介于兩者之間的是成年型人口結(jié)構(gòu)。它的計算公式為：老少比=（60歲或65歲及以上的人口數(shù)÷0-14歲人口數(shù)）×100%。

2 我國人口老齡化的原因分析

2.1 人口慣性導(dǎo)致老齡人口在出生率下降后仍在增加 人口慣性是指達(dá)到生育更替水平后人口繼續(xù)增長的趨勢。因經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、政策等因素的影響，人口的生育率會在短時間內(nèi)出現(xiàn)較大幅度的下降，以至降到生育更替水平以下。但是人口的慣性作用會使老齡人口仍保持相當(dāng)一段時間內(nèi)的增長。隨著低齡組人口生兒育女，劇增的出生人口數(shù)，將超過死亡人數(shù)。但隨著他們年齡繼續(xù)增大，死亡人數(shù)將逐漸下降，老齡人口越來越多，老齡人口占總?cè)丝诘谋戎夭粩嘣黾?。我國又?shí)施了嚴(yán)格的計劃生育政策，生育水平和出生率不斷下降，人口慣性會使老齡人口總數(shù)持續(xù)增長。在越來越大的總?cè)丝谥校?-14歲的人口所占比例變小，60歲及以上的人口所占比例變大。我國的人口老齡化問題將越來越嚴(yán)重，因人口老齡化引起的社會問題和經(jīng)濟(jì)問題將越來越凸顯。

2.2 計劃生育政策加速了人口老齡化 為了控制人口的過快增長，減少消費(fèi)和資源消耗，提高儲蓄率和投資率，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的快速增長，提高人民生活水平，確保重要產(chǎn)品的人均產(chǎn)量更快地提高，我國在20世紀(jì)80年代起，就開始實(shí)行計劃生育政策，即一對夫婦只能生育一個孩子。計劃生育政策的實(shí)施使我國的人口出生率不斷下降。根據(jù)《2002年全國人口和計劃生育主要統(tǒng)計數(shù)據(jù)》可知，我國2002年的生育率為12.86‰，比1973年的生育率下降了15.21‰，我國的少年人口比重也急劇下降，從39.7%下降到24.9%。由此可見，計劃生育政策帶來的低生育率是人口老齡化的重要原因。

2.3 經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)了人口平均壽命的增長 改革開放以來，我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展加快，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平和社會保障水平不斷提高。死亡率下降是經(jīng)濟(jì)發(fā)展尤其是醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的直接原因。經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生產(chǎn)力的提高，物質(zhì)產(chǎn)品越來越豐富，不僅能夠滿足了人民的溫飽需求，而且還提高了人們的營養(yǎng)水平，為延長人們的壽命提供了基本的物質(zhì)保障。

3 人口老齡化帶來的經(jīng)濟(jì)后果

3.1 人口老齡化影響社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度 勞動年齡結(jié)構(gòu)的老化對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的各個環(huán)節(jié)產(chǎn)生總體性影響。人口老齡化會導(dǎo)致勞動生產(chǎn)率和經(jīng)濟(jì)增長速度下降。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，一個地區(qū)的國民收入總額等于每個經(jīng)濟(jì)活動人口平均創(chuàng)造的國民收入乘以經(jīng)濟(jì)活動的人口數(shù)量。國民收入經(jīng)初次分配和再分配，最終要形成積累基金和消費(fèi)基金兩大部分。積累基金是擴(kuò)大再生產(chǎn)的源泉，是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必要條件。在國民收入一定的情況下，積累基金和消費(fèi)基金是此消彼長的關(guān)系，消費(fèi)基金多，積累基金就少，反之，消費(fèi)基金少，積累基金就多。隨著老年人口數(shù)量的增加，公共和私人兩個方面支出的養(yǎng)老金和退休金的數(shù)量要增加，用于社會保險和福利支出增加，對生產(chǎn)基金的積累產(chǎn)生消極的影響，從而制約經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。政府近年來在養(yǎng)老保障、退休金和社會福利方面的資金投入不斷增加，不斷擴(kuò)大養(yǎng)老保險的覆蓋范圍，在一定程度上減少了積累基金，制約了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.2 人口老齡化帶來了健康和醫(yī)療保障的挑戰(zhàn) 伴隨著人口老齡化的快速發(fā)展，老年人口的健康狀況、醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)提供三個方面都面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。首先，老年人的健康水平和老年人口疾病譜發(fā)生變化。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，老年人慢性病患病率明顯高于其他年齡組，慢性病治療的成本將成為社會沉重的負(fù)擔(dān)。其次老齡化將加重醫(yī)療保障的籌資壓力。我國沒有專門針對老年人口的醫(yī)療保障制度，老年人的醫(yī)療保障包含在其他醫(yī)療保障制度中。目前醫(yī)療保障制度控制成本的機(jī)制尚未建立完善，醫(yī)療服務(wù)體系的行為還遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離公益性，老年人口患病率的增加將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求的增加和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加重，這進(jìn)一步加大了籌資的壓力。最后，人口老齡化加大了社會保障缺口。由于人口老齡化進(jìn)程快于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，使得社會對人口老齡化的承受能力較為軟弱，尤其是城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的存在，致使社會養(yǎng)老保障體系重在城鎮(zhèn)，在農(nóng)村的覆蓋面則較窄。

3.3 人口老齡化降低了投資和儲蓄水平 人口年齡結(jié)構(gòu)的變化對儲蓄有明顯的影響，居民的儲蓄是銀行貸款的主要來源之一，是重要的投資資本。儲蓄率越高，能用于投資的錢就越多，有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長；儲蓄率下降，能用于投資的錢就少，不利于經(jīng)濟(jì)的增長。人口老齡化后，老年人口增加，老年人退休后的經(jīng)濟(jì)收入下降，用于儲蓄的錢變少。另外，伴隨著年齡的增大，老年人用于養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出增加，可能還會動用過去的儲蓄。老年人退休后成為單純的消費(fèi)人口，成為勞動力人口提供稅收的享受者，導(dǎo)致儲蓄率下降，投資比例降低。在我國儲蓄水平下降后，政府用于投資的資金就會隨之減少，投資減少將會嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，減慢全面建設(shè)小康社會的速度。

4 結(jié)束語

但是鑒于我國目前的國情，調(diào)整計劃生育政策，實(shí)現(xiàn)二胎軟著陸是需要一定時間的，且調(diào)整計劃生育政策后也只可能在幾年甚至更長的時間后，才會收到實(shí)際的緩解老齡化的效果。因此，針對我國人口老齡化的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，政府要建立和完善應(yīng)對老齡化的社會保障制度，努力建立廣泛覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老保障制度，實(shí)行彈性的退休政策，強(qiáng)化人力資源投資，大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)為應(yīng)對人口老齡化提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]廖立國.中國人口老齡化的經(jīng)濟(jì)增長效應(yīng)分析[D].吉林大學(xué) 2011.

篇8

關(guān)鍵詞 社會保障 收入差距 收入分配

中圖分類號：F323 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

一、我國居民收入分配現(xiàn)狀

經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的今天，我國居民收入不斷增加，城鄉(xiāng)居民的收入快速增長。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年城鎮(zhèn)居民人均純收入達(dá)到26959元，同比增長12.6%；農(nóng)村居民人均純收入7917元，同比增長13.5%。隨著市場經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，我國居民純收入在持續(xù)增長中，但從2012年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民的人均純收入3.41：1的比率可見，我國當(dāng)前的收入差距相對較大。這也是社會機(jī)制調(diào)解下，優(yōu)勝劣汰的一種必然現(xiàn)象。當(dāng)前，我國的收入分配還是存在著一定的不規(guī)范，差距也在不斷擴(kuò)大，矛盾日益凸顯，影響到國民經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。

（一）城鄉(xiāng)收入差距。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)一直以來發(fā)展困難，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、企業(yè)效益等度制約了經(jīng)濟(jì)發(fā)展。在1978年，我國城鄉(xiāng)居民收入比是2.57：1，在這一時期，打破了大鍋飯時代，實(shí)行農(nóng)民承包制，農(nóng)產(chǎn)品的價格逐漸上升，農(nóng)民的收益開始逐漸增加，城鄉(xiāng)的收入差距開始減小。之后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展改革把重點(diǎn)從農(nóng)村移向城市，城市的人均收入增長速度比農(nóng)村居民人均收入增長快。2012年城鄉(xiāng)居民收入比3.10：1，收入分配明顯傾向城鎮(zhèn)居民。這樣的收入比率還不包括城鎮(zhèn)居民享受的公費(fèi)醫(yī)療、教育財政補(bǔ)貼、福利保險等等，可見我國城鄉(xiāng)收入差距之大。

（二）地區(qū)收入差距。

不同地區(qū)的收入與當(dāng)?shù)氐膭趧恿κ袌?、人員素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)水平等差距密切相關(guān)。結(jié)合以往相關(guān)數(shù)據(jù)和國家統(tǒng)計局公布的17省人均可支配收入情況分析，上海一直處于人均收入分配最高的城市，2012年上海人均可支配收入為40188元，但是作為17省中最低的城市寧夏，只有19831.4元，相差2倍之多。在我們主觀概念中，東西部之間的城鎮(zhèn)居民收入一直是老大難問題，發(fā)達(dá)的東部，落后的西部，造成了貧富差距之嚴(yán)重，地區(qū)之間收入差距更是顯而易見。

（三）城鎮(zhèn)居民內(nèi)部與行業(yè)間居民收入差距。

除了最為常見的城鄉(xiāng)和地區(qū)收入差距以外，城鎮(zhèn)居民內(nèi)部與行業(yè)間居民收入差距也是比較明顯的。在沒有采用改革制度之前，我國城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入基本上很平均。自1978年改革后，我國的城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入就逐漸開始拉大。低收入戶、平困戶和最高收入之間的收入最大差距達(dá)到21：1。行業(yè)間居民收入差距來源于職工工資的不相同性，相同的崗位在不同的城市工資也有所不同。從平時我們可以看出，國家壟斷性行業(yè)的職工收入偏高，如金融、電信等行業(yè)；而農(nóng)林也、采掘業(yè)就相對較低。

二、收入分配之社會保障完善

社會保障制度是根據(jù)國家的政策法規(guī)來制定實(shí)施的社會保障措施和社會保障體系，為了實(shí)現(xiàn)保障公民權(quán)益，促進(jìn)社會和諧發(fā)展的重要支柱。當(dāng)前，我國社會保障制度包括社會保險、社會福利、社會救助、社會安置和優(yōu)撫等 。其中對于大多數(shù)居民而言，社會保險是社會保障制度的核心，養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等保險組成了社會保險。

城鎮(zhèn)社會保障體系中已逐步建立了養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷為主的社會保險體系，以及下崗職工基本生活保障、失業(yè)保險和城市軍民最低生活保障等，社會保障體系還將持續(xù)不斷的擴(kuò)大 。城市居民享有的保障制度比農(nóng)民的保障制度完善且水平也比較高。

農(nóng)村保障制度的實(shí)施較晚，和城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村社會保障尤其不完善。尤其農(nóng)村的養(yǎng)老保險制度還是未全面覆蓋。即使在一些已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療保險改革的農(nóng)村，報銷補(bǔ)償只占到30%左右，達(dá)不到有病及時醫(yī)的效果。農(nóng)村的大多數(shù)社會保險項目還沒有完全成熟，甚至還沒有全面建設(shè)。如在浙江省的農(nóng)村社會保障制度，在一些比較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，僅僅只有養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。養(yǎng)老保險也沒有完全普及，醫(yī)療保險更只是擺設(shè)。有數(shù)據(jù)顯示，占據(jù)我國絕大多數(shù)人口的農(nóng)村只占到社會保障費(fèi)的10%左右。在農(nóng)村實(shí)行最低生活保障制度更是無從說起。另外，對于公共設(shè)施和福利待遇的設(shè)置城鎮(zhèn)和農(nóng)村差距甚遠(yuǎn)，農(nóng)村居民遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有享受到應(yīng)有的社會保障制度。從某種意義上來說，我國的城鄉(xiāng)社會保障制度其實(shí)拉大了城鄉(xiāng)居民收入差距。

三、完善社會保障對策

政府通過提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品等支出行為實(shí)現(xiàn)公平分配收入的功能 。社會保障制度的健全實(shí)質(zhì)上是減少收入分配的有效手段，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的保障。因此，無論是城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，都應(yīng)建立起符合當(dāng)?shù)厍闆r的社會保障體系。

（一）完善失業(yè)保險制度。

失業(yè)保險制度的實(shí)施是為了一部分失業(yè)人群提供必要的生活保障，使其增加就業(yè)的信心，間接促進(jìn)了就業(yè)的幾率。政府應(yīng)該重視失業(yè)保險制度，不僅是城鎮(zhèn)居民策略的實(shí)施，更要注重農(nóng)民工的失業(yè)保險制度的完善，從而改善農(nóng)民工失業(yè)后的生活狀況。失業(yè)保險職能應(yīng)該不僅是支付一定的保險費(fèi)用，而應(yīng)主動提供就業(yè)機(jī)會，聯(lián)系各個用工企業(yè)提供適合失業(yè)人員的崗位，招聘其在就業(yè)。

（二）完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織的個人、集體、國家三者共同集結(jié)資金的，且農(nóng)民自愿參加的農(nóng)民醫(yī)療互助制度。當(dāng)前，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)占據(jù)到一半以上的縣市。中央財政對于該項的資金投入逐年加大，要求農(nóng)村合作醫(yī)療加強(qiáng)基金管理，保證中央和地方的財政能夠及時足額到位[3]。把農(nóng)村困難戶全部納入到合作醫(yī)療保障制度中?；诖耍t(yī)療救助制度應(yīng)該全面建立，避免因病枝貧。

（三）建立農(nóng)村最低保障制度。

農(nóng)村最低保障制度在形成之初，是國家為了保證農(nóng)村困難人員的生活保證的一種救濟(jì)措施。從該點(diǎn)看，我國大多數(shù)地區(qū)的最低生活保障制度存在，但是沒有真正落實(shí)到有困難的居民中去。農(nóng)村最低保障制度主旨是為了能夠減小城鄉(xiāng)之間的收入差距，對一些困難戶進(jìn)行資金扶持，從而減少社會矛盾，促進(jìn)社會健康穩(wěn)定的發(fā)展。政府在完善城鎮(zhèn)低保制度時，應(yīng)該盡快完善農(nóng)村的最低保障制度。

（作者單位：中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]劉曉路.論政府在改善收入分配狀況中的作用.財貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2003 （8 ）：42-47.

篇9

目錄

中文摘要……………………………………………4

英文摘要……………………………………………5

前言…………………………………………………6

一、貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障的現(xiàn)狀………………6

二、貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障問題的成因…………8

三、在貧困的農(nóng)村建立社會保障的重要性………10

四、對于農(nóng)村社會保障問題的對策………………12

參考文獻(xiàn)……………………………………………17

辭謝…………………………………………………18

貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障問題研究

專業(yè)班級：

指導(dǎo)教師：

摘要:隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,農(nóng)村社會保障在以農(nóng)業(yè)為主的我國越來越重要了,尤其是在貧困的農(nóng)村,社會保障問題更是得到人們的關(guān)注。建國以來,我國農(nóng)村的社會保障從無到有發(fā)展到現(xiàn)在,取得了令人鼓舞的成績,但是在貧困的農(nóng)村地區(qū)依然存在著非常嚴(yán)重的問題,如保障覆蓋面窄,保障水平低，資金來源不足等。研究貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障問題并提出可行的實(shí)施方案，對于建設(shè)和諧社會而言具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：社會保障農(nóng)村社會保障貧困地區(qū)

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社會保障是一國政府為全體國民（無論是在城市還是在農(nóng)村）因各種原因失去收入來源而生活貧困時，向他們提供的生活保障。建立農(nóng)村社會保障體系，不能不考慮到我國的地區(qū)差異。我國貧困地區(qū)人口比重大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相對較低，而且集中了我國大部分的貧困人口，建立社會保障體系的任務(wù)更艱巨，貧困農(nóng)村社會發(fā)展中的問題更為突出，建立社會保障體系的緊迫性更為明顯。我國目前正在建立的社會保障制度主要限于城鎮(zhèn)地區(qū)，盡管從1991年開始已經(jīng)在發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了商業(yè)性的社會保障制度改革試點(diǎn)，但真正意義上的社會保障制度在農(nóng)村地區(qū)仍是一個空白。我國現(xiàn)在仍然是一個農(nóng)業(yè)大國，建立較為完善的農(nóng)村社會保障，其迫切性及意義不亞于城鎮(zhèn)的社會保障。

一、貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障的現(xiàn)狀

建國50多年來，我國部分農(nóng)村地區(qū)建立了一些初步的社會保障制度，對于保障人民生活安定，調(diào)動廣大農(nóng)民的積極性，都曾發(fā)揮過極為重要的作用。部分地區(qū)解決了部分群眾“老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的問題。但是，由于它是在高度集中的計劃經(jīng)濟(jì)體制下，在自給自足自然經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展的，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革開放的推進(jìn)，它對農(nóng)村社會發(fā)展的保障功能，卻沒有很好地發(fā)揮出來，存在多方面的弊端和問題。

（一）范圍小，覆蓋面窄

1994年，建立社會保障網(wǎng)絡(luò)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)雖達(dá)14854個，卻僅占全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)總數(shù)的31%，建立社會保障基金會的村委會僅占24％。沒有建立社會保障機(jī)構(gòu)的地區(qū)，盡管集體也以公益金和合作醫(yī)療基金的形式向農(nóng)民收取社會保障費(fèi)用，但由于個人繳納的公益金只是贍養(yǎng)無兒無女的孤寡老人，社會供給性差，而且使用缺乏有效的監(jiān)督和約束，農(nóng)民沒有積極性。而且大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和私有企業(yè)以及農(nóng)村勞動力就業(yè)的國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、三資企業(yè)對農(nóng)村勞動者的社會保障基本上是空白。這種情況，使國家無法對農(nóng)村勞動者提供基本的生活保障，極不適應(yīng)多種所有制并存的格局。

（二）保障水平低下

由于我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)長期處于極低的發(fā)展水平，農(nóng)民可自由支配的收入也極其有限，所以他們用于社會保障方面的消費(fèi)，也只能是一種低水平的社會保障。例如，自1992年開始在全國推行的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度，盡管民政部門和政府其他部門投入了相當(dāng)大的精力，但距離農(nóng)民最基本的養(yǎng)老需求的滿足尚有相當(dāng)距離。農(nóng)村的醫(yī)療保障制度也基本上處于同樣的境地。農(nóng)民很多情況下都陷入缺醫(yī)少藥、療費(fèi)昂貴、毫無醫(yī)療保障的窘境，社會保障無論是范國還是標(biāo)準(zhǔn)都是很低的。有調(diào)查顯示，占人口80%的農(nóng)村居民，僅享受社會保障的11%，可見保障水平之低。

（三）社會化程度低

目前，在我國農(nóng)村推行的各種社會保障制度從嚴(yán)格意義上說都不是真正的社會保障，而僅僅屬于社區(qū)保障。農(nóng)村以養(yǎng)老、醫(yī)療為重點(diǎn)的社會保障工作僅在小范圍內(nèi)實(shí)行。沒有在全國范圍內(nèi)大面積推廣，社會保障基金調(diào)劑范圍小，在如何確定福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系方面國家沒有一個具有法律意義上的數(shù)量規(guī)定。全國雖有1100個縣開辦養(yǎng)老保險，但參加人口只占總?cè)丝诘?0%，積極推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然解決部分群眾“病有所醫(yī)”的問題，但是沒有從根本上解決農(nóng)村人口在保健醫(yī)療問題上對集體的依附關(guān)系，醫(yī)療保障只是社區(qū)化，而不是社會化。一般說來，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村社會保障水平亦較高，而經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，則集中了我國大多數(shù)貧困人口，許多人連溫飽還未解決，農(nóng)村社會保障水平仍然很低。另外，農(nóng)村地區(qū)各社會保障項目發(fā)展不平衡，大部分地區(qū)的農(nóng)村社會保障項目不全，而且各項目間缺乏有機(jī)聯(lián)系，構(gòu)不成整體優(yōu)勢。

（四）資金來源不盡合理

目前，我國社會保障資金來源是以農(nóng)民個人激納為主，集體次之，國家為補(bǔ)充。這使國家和集體所體現(xiàn)的社會責(zé)任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標(biāo)準(zhǔn)，而且也影響了農(nóng)村參加養(yǎng)老和醫(yī)療等保障的積極性，加大了保障工作的難度。所以我國應(yīng)盡快改變目前這種資金來源方式，尋找適合我國貧困地區(qū)實(shí)際情況的多渠道的來源方式。

（五）立法不健全，管理不夠科學(xué)與規(guī)范

首先，管理體制不順，表現(xiàn)為政出多門，管理多頭。民政部門、計生委、基金會、壽險公司等機(jī)構(gòu)涉及了農(nóng)村社會保障，導(dǎo)致相互扯皮，辦事效率低下的狀況。其次，有些地方的管理規(guī)章制度不健全，難以保證農(nóng)村社會保障事業(yè)的健康發(fā)展。再次，國內(nèi)尚未立法，使農(nóng)村社會保障工作無法可依，由于多家分割，條塊分割，職）權(quán)不分，缺乏監(jiān)督，使本來已經(jīng)夠亂的管理體制更加混亂。

二、貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障問題的成因

（一）貧困地區(qū)的農(nóng)村人口比重較大

貧困地區(qū)城市化僅為20%左右，低于全國20個百分點(diǎn)，這使農(nóng)村人口占總?cè)丝诘谋戎剡h(yuǎn)高于我國其他地區(qū)。而且由于貧困農(nóng)村城鄉(xiāng)非農(nóng)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，廣大農(nóng)村人口又大多積淀在農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。1999年，我國農(nóng)村第一產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員占總就業(yè)人員的比重高達(dá)63.7%，而其它產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員的比例又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他地區(qū)。農(nóng)村人口比例大，農(nóng)業(yè)從業(yè)人員比重高，那么建立農(nóng)村社會保障體系的任務(wù)和負(fù)擔(dān)重，這是顯而易見的。

（二）農(nóng)民收入水平低下

貧困地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，貧困面大，貧困率高，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，其人均可支配收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他地區(qū)。另外，貧困地區(qū)農(nóng)業(yè)產(chǎn)值水平低，農(nóng)民人均收入水平低，加上非農(nóng)產(chǎn)業(yè)落后，農(nóng)民從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)擴(kuò)大收入的機(jī)會也很有限。大部分地區(qū)的居民收入還處于維持生計水平的狀態(tài)。收入的低下使他們維持基本生活都很困難,根本不會考慮社會保障的問題。所以，農(nóng)民收入低會嚴(yán)重制約其對加入社會保障網(wǎng)的積極性。在當(dāng)前這種情況下，要農(nóng)民自己出一部分錢，無疑還是一個不小的負(fù)擔(dān)。

（三）政府財政困難大

由于一系列原因，貧困地區(qū)各級政府的財政困難較大。以1998年的統(tǒng)計資料為例，西部11個省區(qū)市財政收入共868.58億元，財政支出則高達(dá)1678.21億元，收支相抵，赤字為809.63億元，財政赤字為當(dāng)年財政收入的93%。分省區(qū)看，則各個省區(qū)市都有赤字。而東部地區(qū)地方財政既能辦大事，又能有節(jié)余，并且還有潛力可挖，西部則支出不大，赤字不小，暫時也沒有多大的潛力可挖。如果在現(xiàn)有財力的基礎(chǔ)上再增加大筆的建立社會保障體系支出，地方財政可謂是雪上加霜。

很顯然，貧困農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力薄弱，三農(nóng)問題突出，地方財力又很有限。而建立社會保障體系從總量上看首先是大筆的、而且是持續(xù)的支出，然后才是持續(xù)的受益。它的財政支付能力和農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承載力的困難是問題的核心。解決支出的問題在先，辦成好事的收獲在后。解決社會發(fā)展中的各種矛盾和問題在先，形成良性循環(huán)在后。這是對在此地區(qū)建立農(nóng)村社會保障體系的難題所做的基本估計。

三、建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障的重要性

建立和完善貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障制度是健全和發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的必然要求，是實(shí)現(xiàn)對國民收入再分配、矯正收入分配市場失靈的有力手段，是促進(jìn)社會公平和維護(hù)社會穩(wěn)定的重要措施。

（一）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障是維護(hù)農(nóng)村社會穩(wěn)定和促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀要求

作為社會主義的市場經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)共同富裕是不可動搖的目標(biāo)，對于貧困地區(qū)的農(nóng)村尤其如此。因此我們必須注意防止兩極分化，主要是防止城鄉(xiāng)分化和農(nóng)村內(nèi)部分化。要防止兩極分化，建立完善的社會保障體系便是一個重要的措施。社會保障可以在高收入和低收入之間進(jìn)行分配，使整個社會收入趨于公平，這不僅可以保障老、弱、病、殘等農(nóng)民的基本生活，而且也促進(jìn)了農(nóng)村社會穩(wěn)定。健全的社會保障制度不僅是農(nóng)村社會的“穩(wěn)定器”，而且是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的“穩(wěn)定器”。

（二）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障符合利益對等原則和稅收公平原則

從農(nóng)民的角度看，他們不僅以上繳各種費(fèi)稅直接為國家財政做出貢獻(xiàn)，而且還通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品剪刀差的方式間接為國家積累了大量的財政資金，且這種積累方式目前還在持續(xù)。按照利益對等的原則，政府以財政資金向社會提供服務(wù)及公共產(chǎn)品，作為這些服務(wù)及公共產(chǎn)品的受益者應(yīng)該包括所有向政府上交稅費(fèi)的人。社會保障實(shí)際上就是政府向國民提供的一種公共產(chǎn)品，與城鎮(zhèn)居民一樣，農(nóng)民應(yīng)該是享有社會保障的主體。稅收公平原則的標(biāo)準(zhǔn)之一就是根據(jù)受益的多少，即享受到政府提供的服務(wù)水平，一般而言，多享受服務(wù)者多交稅，反之則少交稅，但無論如何納稅人都應(yīng)在不同程度上享受到政府的服務(wù)。因此在農(nóng)村建立社會保障制度也符合稅收公平的原則。

（三）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障是貫徹以人為本，應(yīng)對人口老化，提高人口素質(zhì)的重要條件

計劃生育是我國的一項基本國策，執(zhí)行這一國策的難點(diǎn)在貧困地區(qū)的農(nóng)村。在農(nóng)村社會保障欠缺的情況下，除了土地，養(yǎng)兒防老是農(nóng)民生活保障的第二道防線。農(nóng)村老年人在年輕時，其全部收入投入家庭，主要是子女養(yǎng)育上，當(dāng)其年老時只能由子女尤其是兒子來贍養(yǎng)。在這種社會存在下，要改變幾千年來在儒家傳統(tǒng)文化中形成的“多子多福”、“養(yǎng)兒防老”的生育觀念，是非常困難的。何況，我國已明文規(guī)定“子女有贍養(yǎng)父母的義務(wù)?！笨梢?，只有建立健全了農(nóng)村社會保障制度，使老年人“老有所養(yǎng)，老有所用”，逐步淡化傳統(tǒng)觀念才成為可能。

隨著改革開放后農(nóng)村青壯年勞動力向城市的大量轉(zhuǎn)移，“空巢家庭”增多、“3859”部隊成為農(nóng)村主力的情況日益突出，因此農(nóng)村養(yǎng)老壓力將十分沉重，未雨綢繆是智者的選擇，對于國家也是這樣，健全農(nóng)村社會保障制度，才有可能度過這段危險時期。

我們常說要提高全民素質(zhì)，全民素質(zhì)主要是指身體素質(zhì)和文化素質(zhì)，而農(nóng)村醫(yī)療保障的缺乏嚴(yán)重威脅著農(nóng)村人口的身體健康。在貧困地區(qū)的農(nóng)村，有不計其數(shù)的農(nóng)民不是因?yàn)獒t(yī)療設(shè)施不健全便是因?yàn)榘嘿F的醫(yī)療費(fèi)用而耽誤了病情。社會保障是一個寬泛的概念，它既保障公民的生存權(quán)，也保障公民的發(fā)展權(quán)，后者主要是指保障公民受教育的權(quán)利。據(jù)統(tǒng)計，“八五”期間，我國1.45億失學(xué)兒童中，絕大部分分布在中國的貧困地區(qū)。要改變這諸多情況，建立健全農(nóng)村社會保障制度是非常重要的。

（四）建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障有利于刺激消費(fèi)，擴(kuò)大內(nèi)需

啟動內(nèi)需，一個重要的出路就是啟動廣大的農(nóng)村市場。中國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占大多數(shù)，農(nóng)村市場是非?？捎^的。但是當(dāng)前農(nóng)民消費(fèi)水平比較低，據(jù)調(diào)查，1997年全國農(nóng)村居民平均每百戶僅擁有電冰箱8.49臺，彩電27.32臺，洗衣機(jī)21.87臺，摩托車10.89輛。沒有社會保障的農(nóng)民希望為自己和家人的生老病死積攢下足夠的錢，為自己孩子的成長和教育積攢基礎(chǔ)，這樣就抑制了他們對高水平的消費(fèi)。農(nóng)民每年增加為數(shù)不多的收入很大部分會沉淀到儲蓄中去，很多研究顯示，中國農(nóng)村居民的邊際消費(fèi)傾向要遠(yuǎn)小于城市居民。所以沒有社會保障的配合，只通過提高農(nóng)民收入水平、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)和向農(nóng)村提供合適的產(chǎn)品并不一定就能取得理想的啟動農(nóng)村需求的效果。

四、建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障的對策

我國貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障制度因經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和社會主義市場經(jīng)濟(jì)的建立而面臨新的任務(wù)。我國計劃生育政策的實(shí)施、家庭結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化以及農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、農(nóng)村工業(yè)化、農(nóng)村城市化的趨勢等客觀現(xiàn)實(shí)情況，以及過去搞的社區(qū)型社會保障的夭折，迫使我們必須建立起中國貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障制度。這對我們既是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，又是一個很好的機(jī)遇。建立貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障制度必須立足我國貧困地區(qū)的基本國情，即人口多，底子薄，經(jīng)濟(jì)落后，地區(qū)發(fā)展不平衡。我國目前城鎮(zhèn)職工社會保險的做法和國際社會保障經(jīng)驗(yàn)，都不能很好地解決我國農(nóng)村社會保障問題。按通用的社會保障方式，即按嚴(yán)格的收入比例、嚴(yán)格的時間和地點(diǎn)、嚴(yán)格的投保年齡建立起一種規(guī)范的管理辦法，在我國貧困地區(qū)的農(nóng)村相當(dāng)長的時間內(nèi)是難以做到的。因此，建立我國貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障制度的指導(dǎo)思想是：從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，堅持以保障農(nóng)民的基本生活為目的，借鑒我國城市和國外社會保障的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以農(nóng)民自我保障為主，自助為主與互濟(jì)為輔相結(jié)合，社會基本保障與家庭保障、集體保障、企業(yè)保障相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全方位的社會保障。建立一個包括養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險，工傷保險，社會福利、社會救濟(jì)和生育等全方位的、城鄉(xiāng)一體的有中國特色的社會保障體系，使農(nóng)村勞動者和全體農(nóng)民在面臨年老、疾病、生育、喪失勞動能力以及其他諸困難時，能夠得到最基本的生活保障，能享有老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)。

（一）加大投入，擴(kuò)大社會保障覆蓋面

覆蓋面是反映勞動者消除生、老、病、死、傷、殘的后顧之憂，生活于有安定感的網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)的比例數(shù)。覆蓋面越高，社會越穩(wěn)定，我國社會保障城鄉(xiāng)的差別很大，農(nóng)村社會保障覆蓋面和社會保障水平都很低。作為一個農(nóng)業(yè)大國，我們必須重視農(nóng)村社會保障的發(fā)展，擴(kuò)大農(nóng)村社會保障覆蓋面。這樣就需要政府和有關(guān)部門加大資金、技術(shù)和精力的投入，建立包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、教育、生育等在內(nèi)的全面的保障制度。

（二）采取各種措施加速農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而提高社會保障水平

社會保障基金的多少直接受經(jīng)濟(jì)發(fā)展的制約，社會保障水平的提高必然要依賴經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。因此，健全和完善農(nóng)村社會保障體系的根本，在于加速農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)，這就要求我們?nèi)Πl(fā)展經(jīng)濟(jì)，同時要求我們在建立農(nóng)村社會保障體系時，保障水平不能要求過高。

（三）從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，按步驟分期實(shí)施

一般地區(qū)，先從養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險入手，創(chuàng)造條件逐步展開。經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)，根據(jù)貧困地區(qū)農(nóng)村的實(shí)際情況，要把社會保險與救濟(jì)救災(zāi)工作統(tǒng)一起來，鼓勵每一位農(nóng)民參加社會保險，尤其要扶持貧困戶參加社會保險，提高他們戰(zhàn)勝災(zāi)害、脫貧致富的能力。保障范圍由小到大，項目由低到高。逐漸從社區(qū)化的保障制度中走出來，建立全國范圍的社會化的保障制度?？傊?，開展農(nóng)村社會保障工作要順應(yīng)農(nóng)民的要求，尊重農(nóng)民的感情，留有余地，循序漸進(jìn)，以適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾心理上、物質(zhì)上的承受能力。

（四）多渠道籌措社會保障資金

要給我國貧困地區(qū)的農(nóng)民建立社會保障制度，無疑需要巨額的資金投入。因此，建設(shè)貧困地區(qū)農(nóng)村社會保障體系，首先要求國家投入資金。由于我國貧困地區(qū)農(nóng)村人口多，國家財力有限，單一依靠國家財政來開展社會保障工作，是極不現(xiàn)實(shí)的。這就需要我們多種形式籌措資金。如，通過有關(guān)政策來大力發(fā)展集體經(jīng)濟(jì)，來強(qiáng)化農(nóng)村集體對保障資金的投入，采取政府積極引導(dǎo)和農(nóng)村自愿相結(jié)合的原則，在一定范圍內(nèi)推行強(qiáng)制性養(yǎng)老保險和養(yǎng)老儲蓄，建立個人賬戶，不論集體補(bǔ)助多少連同個人繳費(fèi)全部記在個人名下，屬個人所有，讓農(nóng)民既有安全感又有自主感，從而充分調(diào)動廣大農(nóng)民參加社會保險的積極性，鼓勵農(nóng)民積極參加各種商業(yè)保險，因?yàn)樯虡I(yè)保險適應(yīng)性強(qiáng)，能適應(yīng)不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

（五）加快相關(guān)立法，提高管理水平

首先，在鼓勵農(nóng)民自我保障的同時，加快農(nóng)村社會保障立法建設(shè)是非常必要的。而社會保障又必須通過國家立法才能得到保證，目前社會保障在農(nóng)村進(jìn)展不力，舉步維艱，其中很重要的一個原因就是社會保障立法滯后，比如，在許多私營、三資企業(yè)中，常常以社會保險不是法律規(guī)定為由，拒絕為農(nóng)民工設(shè)立保險。因此可見，加快農(nóng)村社會保障立法建設(shè)是非常必要的，只有這樣才能使貧困地區(qū)的農(nóng)村社會保障工作有法可依，使貧困的農(nóng)民感覺到社會保障有了法律的保護(hù)，可以很容易地落在實(shí)處。其次，要根據(jù)我國農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)情況建立多層面的社會保障體系，提高社會保障的管理水平。因?yàn)榈貐^(qū)發(fā)展不平衡是我國的國情，就是在同一村莊，戶與戶之間的收入也各不一樣，單一的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。在農(nóng)村建立社會保障體系，必須改變以往“政出多門”的現(xiàn)象。各項保障項目都設(shè)立一個統(tǒng)一管理的機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，讓保障有統(tǒng)一文件，有統(tǒng)一的人員，把事情落在實(shí)處，確實(shí)讓農(nóng)民感受到社會保障的益處。

（六）堅持國家政策指引，農(nóng)民自我保障為主，集體補(bǔ)助為輔的保障原則

社會保障也有度的問題，社會保障若過于濃厚，農(nóng)民從社會保障中得到的好處越多，他們就會減少勞動供給，產(chǎn)生一種惰性心理，只等著社會的補(bǔ)助，而自己不去勞動，導(dǎo)致社會和經(jīng)濟(jì)效率的損失，國家財政負(fù)擔(dān)過重。所以社會保障的實(shí)施過程中一定要設(shè)法引導(dǎo)農(nóng)民產(chǎn)生自我保障的意識，幫助他們實(shí)現(xiàn)自我保障，把集體保障作為輔助方面。務(wù)必要處理好“養(yǎng)窮人”與“養(yǎng)懶人”之間的關(guān)系。因此，農(nóng)村的社會保障制度必須要制訂一個適度的保障標(biāo)準(zhǔn)，即社會保障的均衡點(diǎn)。在這一點(diǎn)上，既能夠使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同時又不會喪失尋找新工作機(jī)會的動力。

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[10]鄭功成：《農(nóng)民工的權(quán)益與社會保障》，《中國黨政干部論壇》，2002年第8期，加上起止頁碼。

[11]李強(qiáng)：《城市農(nóng)民工的失業(yè)與社會保障問題》，《新視野》，2001年第5期，加上起止頁碼。

[12]翟從海：《我國民工社會保障現(xiàn)狀與立法建議》，《社會保障制度》，2004年第6期，加上起止頁碼。

篇10

關(guān)鍵詞：失獨(dú)家庭；社會保障；失獨(dú)老人

20世紀(jì)70年代以來我國實(shí)行計劃生育政策，至今已三十余年，取得的成果是不可否認(rèn)的。但是，計劃生育政策也產(chǎn)生了獨(dú)生子女家庭和失獨(dú)家庭。目前我國對失獨(dú)家庭的社會關(guān)懷不足以及社會保障水平的低下，導(dǎo)致失獨(dú)家庭生活貧困、精神痛苦等問題突出。2001年以來，專家學(xué)者們圍繞“失獨(dú)家庭”這一特殊群體展開了多視角的研究，并取得了一定的成果。學(xué)者們分別從法律援助、經(jīng)濟(jì)困境、精神保障等多角度進(jìn)行了大量研究，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)前存在對“農(nóng)村失獨(dú)家庭”的社會關(guān)懷度不夠、社會保障措施不到位、專門針對失獨(dú)群體的法律缺乏、農(nóng)村失獨(dú)老人的社會保障水平低等問題，因此建議采取以政府為主導(dǎo)、社會多主體共同參與的方式，完善“農(nóng)村失獨(dú)家庭”的社會保障措施，通過完善的社會保障機(jī)制來幫助“失獨(dú)家庭”成員走出困境，讓失獨(dú)者能夠幸福生活。

一、研究文獻(xiàn)樣本分析

筆者以2001-2015年為時間段，在中國知網(wǎng)（CNKI）分別以“獨(dú)生子女死亡家庭”“計劃生育無后家庭”“失獨(dú)家庭”“失獨(dú)家庭社會保障”“農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障”五個關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，分別檢索出種18774、3647、2899、2283、1554種結(jié)果?？梢酝茰y2012年以前關(guān)于“失獨(dú)家庭”的研究都是圍繞“獨(dú)生子女死亡家庭”和“計劃生育無后家庭”開展的。具體統(tǒng)計分析見表1。根據(jù)表1和圖1的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，失獨(dú)家庭逐漸成為社會熱點(diǎn)問題，研究的數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)大。特別是2012年以來，關(guān)于失獨(dú)家庭的研究數(shù)量成倍增長。通過圖1我們可以清楚地看到，在2001-2015年這個時間段內(nèi)，關(guān)于獨(dú)生子女死亡家庭的研究數(shù)量總體上處于上升趨勢。但折線圖中2008年是一個研究數(shù)量的峰值，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為該峰值的產(chǎn)生可能是由于2008年四川汶川地震這一自然災(zāi)害導(dǎo)致獨(dú)生子女意外死亡數(shù)量增加，產(chǎn)生了更多獨(dú)生子女死亡家庭，形成了社會問題，引起了社會和學(xué)術(shù)界更多的關(guān)注。從圖1中我們可以得出，2012-2014年間關(guān)于失獨(dú)家庭方面的研究也處于逐年上升的趨勢。所以，失獨(dú)家庭問題仍然是當(dāng)前的社會熱點(diǎn)問題。同時在2012-2014年間關(guān)于農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障問題的文獻(xiàn)研究數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，說明國內(nèi)學(xué)者更多地關(guān)注農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障問題。

二、研究成果述評

通過對相關(guān)文獻(xiàn)的分析和總結(jié)，對失獨(dú)家庭社會保障問題的述評主要從失獨(dú)家庭內(nèi)涵及規(guī)模、失獨(dú)家庭社會保障的政策依據(jù)、失獨(dú)家庭社會保障存在的問題、失獨(dú)家庭社會保障問題原因分析和對策分析五個方面進(jìn)行梳理。

（一）關(guān)于失獨(dú)家庭內(nèi)涵及規(guī)模的研究

關(guān)于“失獨(dú)家庭”的內(nèi)涵，學(xué)者們已形成基本的共識。謝勇才、黃萬丁、王茂福（2013）[1]等認(rèn)為，“失獨(dú)家庭”指獨(dú)生子女死亡，其父母不再生育、不能再生育和不愿意收養(yǎng)子女的家庭。失獨(dú)者年齡大都在50歲以上，基本已經(jīng)失去再生育能力。穆光宗（2011）[2]等人曾經(jīng)提出“計劃生育無后家庭”的概念，是指按照當(dāng)?shù)赜媱澤呱⒆迂餐龅募彝?，一般是指母親超過49周歲，退出了生育期的家庭。關(guān)于失獨(dú)家庭規(guī)模的研究，首先根據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有獨(dú)生子女2.18億，15-30歲年齡段的死亡率至少為平均每10萬人中有40人死亡，每年的獨(dú)生子女死亡人數(shù)至少有7.6萬人[3]。因此，每年增加約7.6萬個失獨(dú)家庭[4]。另外，中國社科院人口學(xué)者王廣州(2008）[5]測算指出，2010年中國失獨(dú)家庭達(dá)100萬，如現(xiàn)行生育政策不變，到2050年中國累計死亡獨(dú)生子女超過1100萬人。易富賢（2012）[6]根據(jù)人口普查數(shù)據(jù)對失獨(dú)老人的規(guī)模進(jìn)行了推算，2.18億獨(dú)生子女在1975-2010年期間誕生，這就意味著將有1009萬獨(dú)生子女會在這期間死亡，會產(chǎn)生至少1000萬的失獨(dú)家庭。這么龐大的失獨(dú)群體，給社會的進(jìn)步與發(fā)展以及社會文明的發(fā)展造成了巨大的壓力，成為了社會治理的難題。

（二）失獨(dú)家庭社會保障政策依據(jù)研究

2007年人口計生委、財政部關(guān)于印發(fā)《全國獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度試點(diǎn)方案》的通知對獨(dú)生子女傷殘家庭扶助對象做了明確規(guī)定[7]，政府將向他們發(fā)放扶助金并決定從2007年開始在全國范圍內(nèi)開展試點(diǎn)工作。2008年11月28日，獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度正式更名為計劃生育家庭特別扶助制度。根據(jù)國務(wù)院有關(guān)要求，國家計生委、財政部決定在全國范圍內(nèi)開展該項扶助制度[8]。從2009年1月1日起，提高農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的獎勵扶助標(biāo)準(zhǔn)。扶助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年不低于600元提高到每人每年不低于720元。這是最早關(guān)于扶助金標(biāo)準(zhǔn)的國家政策[9]。經(jīng)國務(wù)院同意，根據(jù)人口計生委、財政部《關(guān)于將符合規(guī)定的“半邊戶”農(nóng)村居民一方納入農(nóng)村部分計劃生育家庭獎勵扶助制度的通知》（人口政法﹝2011﹞53號）規(guī)定，從2011年開始，將“半邊戶”納入農(nóng)村獎勵扶助制度。2013年12月26日，國家衛(wèi)計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部等五部門聯(lián)合下發(fā)通知，從經(jīng)濟(jì)救助、養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、社會關(guān)懷等多方面對計劃生育特殊困難家庭給予幫扶。并自2014年起，特別扶助金標(biāo)準(zhǔn)分別提高到城鎮(zhèn)每人每月340元，農(nóng)村每人每月170元，并建立動態(tài)增長機(jī)制[10]。

（三）失獨(dú)家庭社會保障存在的問題研究

關(guān)于失獨(dú)家庭社會保障存在的問題，大部分學(xué)者認(rèn)為主要存在養(yǎng)老保障不足、精神保障缺失和醫(yī)療保障不健全這三個方面的問題。

1.養(yǎng)老保障不足

在社會救助方面，學(xué)者洪娜（2011）[11]認(rèn)為目前我國社會扶助制度存在嚴(yán)重不足。首先，2001年12月份出臺的《中國計劃生育條例》第27條規(guī)定：獨(dú)生子女意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養(yǎng)子女的，地方政府應(yīng)給予必要的幫助。針對這個必要的幫助，許佳（2014）[12]等很多學(xué)者提出了質(zhì)疑，到底什么是必要的幫助，標(biāo)準(zhǔn)是多少，“必要的幫助”這一概念過于模糊。其次，2010年人口計生委、財政部關(guān)于印發(fā)《全國計劃生育家庭特別扶助專項資金管理暫行辦法》的通知，要求對獨(dú)生子女傷殘家庭發(fā)放每人每年不低于720元的扶助金。學(xué)者張必春、江立華（2012）[13]認(rèn)為這一扶助標(biāo)準(zhǔn)甚至趕不上“低保金”。最后，2013年12月26日國家衛(wèi)計委、民政部、財政部、人力資源社會保障部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部等五部門聯(lián)合下發(fā)通知，規(guī)定自2014年起，特別扶助金標(biāo)準(zhǔn)分別提高到城鎮(zhèn)每人每月340元，農(nóng)村每人每月170元，并建立動態(tài)增長機(jī)制。學(xué)者張艷丹（2013）[14]認(rèn)為這樣的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)相對于當(dāng)前的物價水平來說是杯水車薪，無法滿足失獨(dú)老人基本養(yǎng)老需求。學(xué)者陸杰華和馮鐿峰（2014）[15]則認(rèn)為，這些社會扶助制度本身就存在定位缺陷和扶助效果缺失的問題。社會保險方面，劉嵐（2008）[16]認(rèn)為我國目前還沒有針對失獨(dú)群體的專項保險制度，現(xiàn)有的社會保險無法滿足失獨(dú)老人的基本生活需要。另外，周璇、吳翠萍（2015）[17]認(rèn)為我國城鄉(xiāng)社會保險“碎片化”，仍然存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)養(yǎng)老金不統(tǒng)籌的問題。城鎮(zhèn)失獨(dú)老人有退休工資和社會保險，而農(nóng)村失獨(dú)老人沒有社會保險，只有年滿60周歲才會有“新農(nóng)?！?，農(nóng)村失獨(dú)老人僅僅依靠“新農(nóng)?！钡难a(bǔ)助金是無法滿足基本養(yǎng)老需求的。對于“新農(nóng)保”，學(xué)者鄧大松、劉遠(yuǎn)風(fēng)（2011）[18]指出新農(nóng)保的基礎(chǔ)養(yǎng)老金替代率和個人賬戶養(yǎng)老金替代率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)企業(yè)職工的養(yǎng)老金替代率，過低的替代率直接導(dǎo)致農(nóng)村居民養(yǎng)老金偏低的問題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方面，學(xué)者金瓏嘉（2013）[19]提出目前我國缺乏專門針對失獨(dú)老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時存在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)制度不健全的問題。學(xué)者張祺樂（2013）[20]指出我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在入院門檻過高的問題，同時目前我國缺少對失獨(dú)老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相關(guān)優(yōu)惠政策。學(xué)者張艷丹（2013）[14]認(rèn)為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量和水平存在很大的差距，甚至存在管理不善的問題。

2.精神保障不完善

關(guān)于精神保障，學(xué)者張艷丹（2013）[14]、李永蘭、王秀銀（2008）[21]認(rèn)為目前我國存在尚未建立關(guān)于失獨(dú)家庭的情感關(guān)懷機(jī)制的問題，缺乏針對失獨(dú)群體的情感支持網(wǎng)絡(luò)。同時，學(xué)者李曉蘭、鞏文彧（2014）[22]認(rèn)為目前我國存在對失獨(dú)家庭的社區(qū)關(guān)愛網(wǎng)絡(luò)建設(shè)缺乏的問題，并且指出失獨(dú)家庭精神關(guān)愛機(jī)制不健全。江雅琴、劉雪蘭（2013）[23]兩位學(xué)者認(rèn)為政府現(xiàn)有的失獨(dú)群體社會保障體系中缺乏對失獨(dú)老人的社會關(guān)懷，很少建立專門的心理疏導(dǎo)機(jī)構(gòu)來滿足失獨(dú)老人精神慰藉方面的需求，廣大農(nóng)村地區(qū)關(guān)于失獨(dú)家庭的心理疏導(dǎo)幾乎一片空白。

3.醫(yī)療保障不健全

對于醫(yī)療保障方面，學(xué)者秦秋紅（2014）[24]認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)療保障制度存在設(shè)計不合理的問題，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行手術(shù)和特殊檢查時，必須有直系家屬簽字。中國計生協(xié)會黨組副書記楊玉學(xué)（2015）[25]提出我國缺乏針對失獨(dú)家庭的國家政策性保險，沒有專門針對失獨(dú)家庭這一特殊群體的醫(yī)療保險制度。學(xué)者王文華、周麗英、陳秀玲、王建國認(rèn)為目前“新農(nóng)合”的患者受益水平不高，與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險相比，在住院時農(nóng)民需要先墊付全部醫(yī)藥費(fèi)，這是“新農(nóng)合”制度本身存在的問題。所以，農(nóng)村失獨(dú)家庭的醫(yī)療保障狀況更加嚴(yán)峻。

（四）農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障問題產(chǎn)生的原因

關(guān)于農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障問題的產(chǎn)生，學(xué)者們認(rèn)為是國家政策、經(jīng)濟(jì)原因和社區(qū)功能等原因造成的。因此，將對以上三方面原因進(jìn)行宏觀分析。

1.國家政策原因

國家政策層面，鄭功成（2007）[26]認(rèn)為，社會保障制度的不完善、養(yǎng)老制度的不健全都對失獨(dú)老人的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障造成了影響。首先，桑宗艷（2013）[27]、周沛、周進(jìn)萍（2012）[28]等人都認(rèn)為由于國家實(shí)行計劃生育政策才產(chǎn)生了失獨(dú)家庭。其次，學(xué)者張必春、江立華（2012）[13]都認(rèn)為國家針對獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭特別扶助金標(biāo)準(zhǔn)過低。所以國家的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)低是社會救濟(jì)不足的原因之一。再次，李貞怡（2014）[29]認(rèn)為國家的醫(yī)療保障制度還不夠健全，“新農(nóng)?！睙o法保障農(nóng)村失獨(dú)老人的醫(yī)療需要。最后，陳鑫婕（2014）[30]認(rèn)為國家沒有關(guān)于失獨(dú)老人的特殊養(yǎng)老保障制度，而且我國現(xiàn)行的城鄉(xiāng)養(yǎng)老保障制度存在很大差異，農(nóng)村失獨(dú)老人的生活更為貧困。

2.經(jīng)濟(jì)原因

吉林大學(xué)李世佳（2014）[31]認(rèn)為目前雖然地方政府積極響應(yīng)國家政策的號召，相繼出臺了一系列幫扶失獨(dú)家庭的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助措施，但是各地的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)高低不統(tǒng)一，政策的范圍參差不齊。王國軍（2009）[32]認(rèn)為在計生家庭扶助的標(biāo)準(zhǔn)方面也存在較大的地區(qū)差異，特別是城鄉(xiāng)差異。通過學(xué)者羅丹（2013）[33]整理的我國各省市對失獨(dú)家庭的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)來看，各地區(qū)因?yàn)榈貐^(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，例如北京市對失獨(dú)家庭一次性補(bǔ)助5000元，而山西省則是每月200元。穆光宗（2011）[34]認(rèn)為獨(dú)生子女家庭本身就是一個風(fēng)險家庭，我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念是養(yǎng)兒防老。張怡靜（2014）[35]認(rèn)為失獨(dú)老人的自我保障不足，失去了獨(dú)生子女之后，缺少了來自子女的經(jīng)濟(jì)供給。學(xué)者王輝（2014）[36]指出農(nóng)村失獨(dú)老人沒有退休金，大部分經(jīng)濟(jì)來源于自己年輕時的儲蓄，失去了子女的經(jīng)濟(jì)供給，很容易導(dǎo)致生活貧困。鐘宇菲和張瑩（2013）[37]認(rèn)為我國養(yǎng)老金的替代率普遍偏低，特別是農(nóng)村失獨(dú)老人，在沒有退休金的情況下又失去子女的經(jīng)濟(jì)供給，僅僅靠“新農(nóng)保”無法滿足基本生活需要。

3.社區(qū)功能原因

胡亞光（2015）[38]認(rèn)為目前我國雖然積累了一定的社區(qū)養(yǎng)老的經(jīng)驗(yàn)，但是還沒有建立完善的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，社區(qū)中也缺乏專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊。顧立（2010）[39]指出我國目前的社區(qū)養(yǎng)老仍然處在初級階段，仍然存在資金不足等問題。湯雯雯（2014）[40]指出社區(qū)缺乏針對失獨(dú)老人的幫扶機(jī)制，缺乏專業(yè)的心理輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)、必要的娛樂設(shè)施，這些都導(dǎo)致了社區(qū)的服務(wù)功能缺失。

（五）關(guān)于解決農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障問題的對策

1.國家政策方面

第一，失獨(dú)家庭很大程度上是受計劃生育政策影響的，所以，穆光宗認(rèn)為國家要適時調(diào)整現(xiàn)行的計劃生育政策，減少獨(dú)生子女家庭的數(shù)量，這是從根源上解決失獨(dú)家庭產(chǎn)生的途徑。第二，王國軍（2009）[33]認(rèn)為國家要設(shè)立獨(dú)生子女死亡、意外傷害和重大疾病的政策性保險，來抵御養(yǎng)老風(fēng)險。第三，趙新軍、吳曉靜、周瑋瑋（2014）[41]等學(xué)者認(rèn)為要加快完善失獨(dú)老人的養(yǎng)老保障機(jī)制，并加強(qiáng)立法工作，為養(yǎng)老服務(wù)提供法律依據(jù)。第四，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，孫煒紅（2012）[42]等學(xué)者認(rèn)為應(yīng)建立單獨(dú)針對失獨(dú)老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時王海濤（2015）[43]認(rèn)為還要通過修正現(xiàn)有的養(yǎng)老院入住制度，建立失獨(dú)老人優(yōu)先入住養(yǎng)老院的機(jī)制，讓老年人老有所依。

2.經(jīng)濟(jì)保障方面

王秀銀、穆光宗、周沛、周進(jìn)萍等多位學(xué)者都普遍認(rèn)為目前的社會保障水平還比較低，要提高社會保障救濟(jì)金的水平，并建議建立養(yǎng)老金動態(tài)增長機(jī)制，通過擴(kuò)大融資渠道來獲得更多的救濟(jì)金以幫助失獨(dú)家庭。學(xué)者高（2013）[44]建議國家應(yīng)設(shè)立失獨(dú)家庭專項扶助金來應(yīng)對失獨(dú)老人的養(yǎng)老和醫(yī)療方面的問題。學(xué)者周偉和米紅（2013）[45]建議國家設(shè)定統(tǒng)一的失獨(dú)家庭扶助標(biāo)準(zhǔn)，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的差異，各地區(qū)可以適當(dāng)提高本地區(qū)的保障水平。孫煒紅（2012）[42]認(rèn)為，要通過建立對農(nóng)村失獨(dú)家庭的幫扶機(jī)制，來提高農(nóng)村失獨(dú)家庭的自我保障能力。

3.社區(qū)功能方面

社區(qū)要構(gòu)建完善的關(guān)懷和精神干預(yù)機(jī)制，對失獨(dú)老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)(金燕燕，2012)[46]。政府應(yīng)加大資金投入力度，引進(jìn)專業(yè)的心理輔導(dǎo)人才，建立心理輔導(dǎo)站、愛心服務(wù)站，通過心理疏導(dǎo)改變傳統(tǒng)觀念對農(nóng)村失獨(dú)老人的束縛（趙新軍等，2014）[41]。各地對失獨(dú)家庭的救助大部分體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)救助方面，所以，韋艷、姜全保（2014）[47]建議在社區(qū)工作中，在加強(qiáng)對失獨(dú)老人的心理干預(yù)和心理慰藉的同時更要考慮不同家庭的特殊性。同時，要積極發(fā)揮社會工作者、農(nóng)村社區(qū)的獨(dú)特作用，對失獨(dú)老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、生活照料（張艷丹）[14]。趙仲杰（2009）[48]強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社區(qū)居委會的作用，以社區(qū)為依托，構(gòu)建農(nóng)村失獨(dú)家庭社區(qū)自助體系。

三、研究成果的簡要評價與展望

縱觀2001-2015年的文獻(xiàn)，從研究數(shù)量上看，關(guān)于該主題的總量約有29157篇，但是關(guān)于農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障這一主題的僅有1554篇，約占文獻(xiàn)總量的5.33%，所以，關(guān)于農(nóng)村失獨(dú)家庭社會保障這一主題的研究數(shù)量還相對較少；從研究視角上看，由單一的人口學(xué)逐漸轉(zhuǎn)向經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)等多門學(xué)科交叉研究；從研究方法上看，在精讀的50篇文獻(xiàn)中，定量分析的僅有8篇，約占16%，定性分析的為42篇，約占84%，所以，目前該主題定性研究的數(shù)量偏多，定量研究的數(shù)量較少；從論文的水平與檔次來看，作者精讀的50篇文獻(xiàn)中，其中CSSCI論文有10篇，約占總量的20%，所以，目前關(guān)于該主題研究的高水平論文的數(shù)量還不多。雖然研究失獨(dú)家庭的文獻(xiàn)總量較多，但是研究農(nóng)村失獨(dú)家庭的數(shù)量較少，僅占文獻(xiàn)總量的5.33%；在研究對象中，研究失獨(dú)家庭生活困境的多，綜合研究社會保障問題的少，特別是針對農(nóng)村失獨(dú)家庭的社會保障問題研究更少。所以，在未來的失獨(dú)家庭社會保障問題研究中，可以采取定量研究的方法，更多地關(guān)注農(nóng)村失獨(dú)家庭的社會保障問題。

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