導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障的性質(zhì)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計，籌資模式

一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當中。

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現(xiàn)反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

篇2

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障政府行為

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度是事關(guān)社會和諧發(fā)展的根本性問題。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立和不斷完善，農(nóng)村原有的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)迅速瓦解，90%的農(nóng)村居民被排除在醫(yī)療保障體系之外，許多農(nóng)民看不起病，導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧返貧的現(xiàn)象越來越凸現(xiàn)，一些地方性疾病和傳染病又重新抬頭和蔓延，引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。由此推動農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，如何為農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù)，將是我國今后一段時期建設(shè)新農(nóng)村、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措，這對促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定、實現(xiàn)全面小康具有十分重要的意義。

推動和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，需要各方面的努力，而政府行為將起著主導(dǎo)作用。綜合世界各國經(jīng)驗，公平高效地實施農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須需要政府的介入和調(diào)控。本文在介紹我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探討政府如何行為的問題。

一、我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

2003年1月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知，提出了建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，并開始在全國試點推廣。力爭到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的目標。截止到2005年底，全國有678個縣（市、區(qū)）開展了試點工作，占縣（市、區(qū)）總數(shù)的23.7％，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民為1.79億人，參合率75.8％1。新型合作醫(yī)療保障制度的實施提高了農(nóng)民健康保障水平，減輕了農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，并取得了重大成效。但在實施過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：

（一）農(nóng)民參保積極性不高,覆蓋面低

到目前為止，全國試點地區(qū)，農(nóng)民參與率為76%。但實際上，76%的參保率很大程度是在一些鄉(xiāng)村干部努力工作結(jié)果，甚至采取某些強制手段的結(jié)果。影響農(nóng)民積極性因素有很多，且是非常復(fù)雜的。一傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度采取“自愿原則”，新型的合作醫(yī)療也強調(diào)“自愿原則”，這給廣大農(nóng)民群眾有充分的更大的選擇空間。但在實際操作過程中，導(dǎo)致了許多農(nóng)民家庭把成員人為分為健康者和老弱病殘者，選擇老弱病殘者參加醫(yī)療保障而健康者不愿意參加。許多貧困人口由于缺乏繳費能力也被排斥在外；二現(xiàn)行的合作醫(yī)療保障補償水平不高，受益面與受益率較低。我國目前實施的新型農(nóng)村合作社主要保障大病住院醫(yī)療，把一些費用很高的慢性病治療和其常發(fā)病都排除在外，與農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本目標相悖，不少農(nóng)民覺得合作醫(yī)療給予的實惠不大，受益面必然很低，對此吸引力不強。且在許多地方都有明確規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時必須到定點醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民自由選擇權(quán)相對較小，特別對一些流動人口來說參保積極性就更小。第三農(nóng)民對政府、對政策的不信任。目前許多地區(qū)在合作醫(yī)療管理上缺少系統(tǒng)化和規(guī)范化，也沒有完整的規(guī)章制度可以約束和監(jiān)督。為此有的人擔(dān)心合作醫(yī)療資金被挪用，有的擔(dān)心政策能否能長久實行，許多農(nóng)民對此都比較謹慎，先觀望一段時間再說，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療覆蓋面狹小。

（二）資金籌集缺乏可持續(xù)性

按照目前政策規(guī)定，新型農(nóng)村合作社資金主要來源于集體、政府和個人。從各地試點情況看，農(nóng)民特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的農(nóng)民，年人均繳費20元錢并不是什么大問題。但對許多經(jīng)濟薄弱的集體經(jīng)濟和地方財政來說，面臨嚴重資金壓力?，F(xiàn)行“分稅制”財政體制在加強中央對地方宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上，財力越來越向上級政府集中，而公共責(zé)任被層層下移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責(zé)基本上落在了縣鄉(xiāng)財政身上。事實許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負債運轉(zhuǎn)，哪有錢來重建合作醫(yī)療。同時在農(nóng)村經(jīng)濟體制改革之后，許多農(nóng)村村級組織體系盡管比較健全，但功能在逐漸弱化，導(dǎo)致在開展合作醫(yī)療時，往往基于自上而下的行政力量推動的原因，迫于形勢村組織才做些宣傳發(fā)動和部分資金投入。一旦外部推動力有所松動，合作醫(yī)療的資金籌集就缺乏連續(xù)性。因此對一些經(jīng)濟條件和基礎(chǔ)比較差的地區(qū)來說，如果農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建，沒有各級政府的財政補貼和支持，僅僅依靠農(nóng)民個人繳納的，這些資金無法使合作醫(yī)療制度發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險、互助共濟功能。

（三）醫(yī)療服務(wù)體系和管理不健全

從許多地區(qū)試點情況看，醫(yī)療費用總體保障水平很低，且報銷的手續(xù)和程序過于嚴格復(fù)雜。許多試點地區(qū)都明確規(guī)定醫(yī)療費用先由自己墊付,然后通過市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村層層統(tǒng)一結(jié)算，經(jīng)審核后統(tǒng)一結(jié)報，然后再逐級返回。手續(xù)繁雜，報銷周期相對較長，成本較高，報銷費用事先不可確定。因此許多農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療費用，特別是大病重病的高額費用能否及時報銷。同時現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保對定點醫(yī)院也作了嚴格規(guī)定，要求參保農(nóng)民在生病時必須到定點醫(yī)院和衛(wèi)生院接受治療，使農(nóng)民缺少一種自由選擇權(quán)。從某種意義上說，這些定點醫(yī)院具有壟斷的特性，也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中政府行為產(chǎn)生的理論依據(jù)

市場經(jīng)濟條件下，市場機制能夠使資源達到有效的配置，也是迄今為止最佳的資源配置方式。但是市場機制不是萬能的，存在著自身的缺陷和局限性，不可能調(diào)節(jié)經(jīng)濟生活中所有領(lǐng)域，現(xiàn)實客觀要求在充分發(fā)揮市場機制作用的同時強調(diào)政府行為。農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中，政府行為產(chǎn)生的背景也主要緣于市場機制固有的缺陷，即市場失靈。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型的準公共物品特點

醫(yī)療衛(wèi)生是典型的準公共物品，這是增進社會福利和保障社會公平所不可或缺的，如果單純由市場機制來提供，無法保證其效率和公平，必須由政府部門介入。這點幾乎沒有人提出質(zhì)疑，即使主張“自由放任”的亞當•斯密也承認政府應(yīng)提供最低限度的公共服務(wù)。從經(jīng)濟效率的角度看，一個社會的政府，其存在的經(jīng)濟理由就是為了增進人民的集體福利，而醫(yī)療衛(wèi)生就是這種集體福利的載體。在著名的《貝弗里奇報告》中，也把社會保障作為政府的一項基本職能確定下來，“政府由人民組成，而為人民謀福利之機關(guān)，人民有所困苦則應(yīng)加以救濟，人民有所需要，自當俾與協(xié)助，此乃賢明政府所應(yīng)負之責(zé)任”。因此決定了農(nóng)村醫(yī)療保障需要政府來保證有效供給，這是政府義不容辭的責(zé)任。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型外部性特點

“外部性”指生產(chǎn)者或消費者在自身的生產(chǎn)或消費的過程中，對其他生產(chǎn)者或消費者帶來的非市場性影響。這種影響可能是有利的，如一個地區(qū)有好的醫(yī)療條件，不僅會給本地區(qū)的人群帶來好的醫(yī)療保障，預(yù)防疾病提高健康，且對周圍的人群和地區(qū)產(chǎn)生良好的效應(yīng)；但也可能是不利的，如某些疾病由于貧困而無法醫(yī)治時，很有可能會導(dǎo)致這種疾病的進一步惡化和蔓延，造成更大范圍內(nèi)的疾病傳播和發(fā)生，從而帶來負外部性。這種外部性影響，一般要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有強制性特點，要求人人都能接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而這不可能通過市場行為自行消除，必須由政府出面進行解決。

（三）醫(yī)療服務(wù)市場具有明顯的信息不對稱和“委托―”特點

1963年ANOW在其經(jīng)典著作《不確定性和醫(yī)療保障經(jīng)濟學(xué)》中指出，醫(yī)療市場中供需雙方存在著嚴重的信息不對稱4。醫(yī)療衛(wèi)生的消費者即委托人是信息擁有的劣勢者，無法掌握了解人的完全信息，往往是在信息嚴重缺失的情況下作出購買決定的；而醫(yī)生（人）既是醫(yī)療服務(wù)供給者，又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者，增加了其“尋租”的可能性。這種行為是難以監(jiān)督和規(guī)避，必須由政府介入。

在醫(yī)療衛(wèi)生中，信息不對稱和委托問題以道德敗德和逆選擇的形式表現(xiàn)出來。道德敗德在醫(yī)療領(lǐng)域中主要表現(xiàn)在病人過度利用衛(wèi)生資源，要求醫(yī)生多開些不必要的貴重藥品，多使用先進的醫(yī)療設(shè)備等，導(dǎo)致衛(wèi)生費用的不合理上漲和衛(wèi)生資源的浪費。逆選擇表現(xiàn)在醫(yī)療市場中往往風(fēng)險大者更愿意購買保險，從而使根據(jù)大多數(shù)法則制訂的保險費難以應(yīng)付事故損失的賠償。必須由政府通過醫(yī)療保險的強制性購買得到有效的規(guī)避。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中的政府行為

黨的十六大將“全民族的健康素質(zhì)明顯提高，形成比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系”作為我國全面建設(shè)小康社會的奮斗目標之一。強調(diào)從中央到地方，各級政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，加強管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，建立和完善適合中國國情的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，解決廣大農(nóng)村的缺醫(yī)少藥問題，保護農(nóng)民的身體健康。

（一）加強宣傳教育，努力提高農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋面

由于我國農(nóng)村醫(yī)療保障在歷史上曾起起落落，再加上一部分農(nóng)民僥幸心理，使農(nóng)民在個人掏腰包參加醫(yī)療方面很謹慎和被動?；鶎拥胤秸貏e是村、鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部要通過現(xiàn)實中發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負擔(dān)的典型事例，利用各種宣傳媒體，深入到各農(nóng)戶家中，進行廣泛細致的宣傳教育，促使農(nóng)民盡快了解農(nóng)村醫(yī)療保障內(nèi)容、意義，增強農(nóng)民互助共濟意識，調(diào)動農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性。在此基礎(chǔ)上，吸收和借鑒世界各發(fā)達國家農(nóng)村醫(yī)療保障成功的做法，通過制定一系列政策和法律條文，把農(nóng)村醫(yī)療保障納入到整個社會保障體系中，并帶有強制性的特點。德國在1884年就制定《疾病保障法》，規(guī)定農(nóng)民醫(yī)療的加入是強制性的。日本政府規(guī)定所有居民必須全部參加醫(yī)療保險，并按不同職業(yè)納入到期不同醫(yī)療保險組織，使農(nóng)民無后顧之憂。因此我國政府也必須以立法的形式來強制實施?，F(xiàn)階段我國堅持自愿原則，現(xiàn)實中，由于農(nóng)民對政府管理合作醫(yī)療的不信任，農(nóng)民的健康意識和收入水平等因素促使部分農(nóng)民不愿參加農(nóng)村醫(yī)療保障，導(dǎo)致覆蓋面較低，不利于農(nóng)村醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，也減弱了農(nóng)民抗風(fēng)險的能力。建議政府根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況，探索建立不同層次和水平的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。對經(jīng)濟發(fā)達、農(nóng)民參與率高的地區(qū)先以法律條文逐步強制全體農(nóng)民入保，其他地區(qū)采取部分強制原則，做到村不漏戶、戶不漏人的原則，擴大農(nóng)民參與率。

（二）采取多種措施促進籌資的持續(xù)性，保障資金的有效供給

目前我國衛(wèi)生總費用占整個GDP的比重不足6%，且這一比例還在緩慢降低，而世界大部分國家為10%，且其中的80-90%由政府負擔(dān)。即使是美國那樣市場經(jīng)濟高度發(fā)達、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%。我國農(nóng)村醫(yī)療保障缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的資金投入。因此必須采取多種措施促進籌資的持續(xù)性，保證醫(yī)療資金有效供給。

首先政府應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入。

其次加大中央和省級財政對農(nóng)村基層的轉(zhuǎn)移支付力度。

第三要發(fā)動全社會的力量，拓展醫(yī)療資金的多元融資渠道。

（三）加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機構(gòu)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機構(gòu)建設(shè)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進行的物質(zhì)載體，也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。目前農(nóng)村許多地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民進城看病的現(xiàn)象，一個重要原因是我國農(nóng)村衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施嚴重不足，不能完全滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。因此必須堅持以政府為主導(dǎo)，雙管其下，一方面要加強改善房屋設(shè)備等外在物質(zhì)條件，特別是鄉(xiāng)、村兩級，這是農(nóng)民主要利用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；另一方面要加強其技術(shù)水平的提高。加大對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強農(nóng)村全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能，從而使農(nóng)民小病不出鄉(xiāng)村，能方便就醫(yī)，確保農(nóng)民權(quán)益。

（四）建立和完善農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助制度

我國《憲法》明確規(guī)定:“中華人民共和國公民在年老、疾病、或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！币虼宿r(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，是保障農(nóng)民基本權(quán)益和實現(xiàn)“人人都享有衛(wèi)生保健目標”的手段。政府特別是民政部門要把對貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧和救濟作為發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點內(nèi)容之一，必須在每年財政資金中安排專門的救助資金，列入當年的財政預(yù)算，并把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧科學(xué)結(jié)合起來，把農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助計劃與整個社會保障體系有機結(jié)合起來。

（五）加強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品高價是導(dǎo)致農(nóng)民看病難、看病貴的主要原因。為此首先必須建立健全專門的、獨立的監(jiān)督管理部門，如藥品價格監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督部門、醫(yī)療基金管理機構(gòu)等。藥品價格監(jiān)督管理機構(gòu)主要實現(xiàn)藥品價格部門與新藥審批部門的一體化管理，建立由企業(yè)、政府、醫(yī)院各代表共同參與價格聽政制度、聯(lián)合定價的方式，形成相互信息溝通機制和相互制衡的約束機制。做到醫(yī)藥分開核算，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，盡可能減少藥品流通。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機構(gòu)主要對醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)進行獨立監(jiān)督，定期或不定期地對醫(yī)生處方進行檢查、審核，對不規(guī)范行為者給予一定的處分，從而規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。醫(yī)療基金管理機構(gòu)主要隨時檢查和監(jiān)督基金使用情況，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和審計，定期向村民公布合作醫(yī)療基金使用情況，使農(nóng)民有一定的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在此基礎(chǔ)上，建立合理的醫(yī)療費用控制制度。探索改革付費方式，有效利用衛(wèi)生資源從而約束成本。

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篇3

【關(guān)鍵詞】個人帳戶 醫(yī)?？?單位繳費 定點醫(yī)院

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫(yī)療費用過快增長,醫(yī)療資源浪費嚴重的客觀現(xiàn)實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國有企業(yè)職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度模式,并在醫(yī)療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長,個人帳戶規(guī)模急劇擴大,定點醫(yī)院和定點藥店迅速增加,醫(yī)?？üδ苁ъ`,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策建議和大家進行探討。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險實踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過ic卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費;醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4 醫(yī)?？▊€人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)保卡設(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風(fēng)險。

2 針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)效率;定點醫(yī)院取消醫(yī)保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫(yī)院收費系統(tǒng)運行效率。這樣可以緩解一下當前醫(yī)、患、保三者的對立矛盾。

篇4

>> 以程序保障人權(quán)：新刑訴法視野下精神病人的強制醫(yī)療程序的路徑選擇 新刑訴法精神病人的強制醫(yī)療程序研究 精神病人強制醫(yī)療程序的現(xiàn)實問題及對策 實體與程序并重,為保障人權(quán)導(dǎo)航 關(guān)于依法不負刑事責(zé)任的精神病人的強制醫(yī)療程序的分析 淺論我國精神病人刑事強制醫(yī)療程序的構(gòu)建與完善 我國精神病人刑事強制醫(yī)療程序研究 保障人權(quán)的實現(xiàn) 新刑訴法:尊重和保障人權(quán) 試論新刑訴法下刑事強制醫(yī)療程序的檢察監(jiān)督 全面保障人權(quán)的戰(zhàn)略布局 淺談新刑訴法視野下的尊重和保障人權(quán) “尊重與保障人權(quán)”寫入刑訴法的意義 關(guān)于尊重和保障人權(quán)的思考 尊重和保障人權(quán)的法治實踐與完善 淺談懲罰犯罪與保障人權(quán)的關(guān)系 論新刑訴法在保障人權(quán)方面的進步 尊重和保障人權(quán)在新刑訴法中的體現(xiàn) “尊重和保障人權(quán)”在刑訴法新修訂中的寫入和展開 人權(quán)保障視野下的程序性辯護 常見問題解答 當前所在位置：.

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篇5

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體制改革；公益化 ；市場化 

 

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑 

在《意見》頒布之際，眾多的學(xué)者專家對于我國應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導(dǎo)型，由國家向社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導(dǎo)型，通過市場向社會成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險型國家的方式。三是，政府——市場主導(dǎo)型，基本醫(yī)療由國家免費提供給公眾，大病醫(yī)療則有市場提供。這種方式將政府和市場結(jié)合起來，分工合作，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。政府發(fā)揮其強大的凝聚力和財力向全體社會成員提供免費的醫(yī)療服務(wù)，市場發(fā)揮其競爭機制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣，醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。 

醫(yī)療保障體制主要包括三個部分，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康醫(yī)療保險。其中，醫(yī)療救助由政府供給，而商業(yè)健康保險作為私人產(chǎn)品有市場運作是毋庸置疑的。因此，對醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會醫(yī)療保險的改革上?？偟膩碚f，醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。 

（一）醫(yī)療保障體制的公益化路徑 

公益化路徑就是指由政府的財政資金直接補助給醫(yī)療服務(wù)的供給方（即醫(yī)療機構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)免費或部分免費）由醫(yī)療機構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方，其中所發(fā)生的費用由政府承擔(dān)。在這種路徑下，政府既是醫(yī)療保障的保險人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔(dān)了包括制訂政策法規(guī)、提供財政資金和具體的管理服務(wù)等全部責(zé)任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源，同時也保證了醫(yī)療保障的可及性。 

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實行的公費、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當時的計劃經(jīng)濟體制密切相關(guān)，公有制、按勞分配和計劃經(jīng)濟被認為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實現(xiàn)了全民公平的思想。 

（二）醫(yī)療保障體制的市場化路徑 

市場化路徑是指，政府將財政資金投入到醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)（即醫(yī)院）將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場上提供，醫(yī)療服務(wù)的價格由供需雙方共同決定，受市場規(guī)律的影響，醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險機構(gòu)支付給醫(yī)院，醫(yī)療保險機構(gòu)支付的費用來源于政府資金支出、雇主和個人繳納的醫(yī)療保險金。在這種路徑下，醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔(dān)一定的費用支付，在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費。并且，受到市場機制約束的醫(yī)院，必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因為醫(yī)療服務(wù)是按照市場價格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性，即醫(yī)療保障的購買力，醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。 

我國是在經(jīng)濟體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下，醫(yī)療保障體制由四個利益體構(gòu)成：政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對醫(yī)療服務(wù)的供求進行監(jiān)督、管理，醫(yī)療保險機構(gòu)作為“第三方支付”組織，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。 

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境 

（一）政府失靈 

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需

付醫(yī)療費用而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費，增加了政府的財政負擔(dān)。正是這一弊端，使得我國公費、勞保醫(yī)療制度寸步難行，最終無疾而終。 

（二）醫(yī)療服務(wù)的準公共性 

醫(yī)療保障是一種準公共產(chǎn)品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫(yī)療機構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補助，從患者身上幾乎得不到費用補償，沒有經(jīng)濟利益的刺激，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時間，得不到及時的醫(yī)治，最終導(dǎo)致病情的加重。此外，由于醫(yī)療機構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進步。

（三）市場配置的優(yōu)勢 

市場配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場的價格機制和競爭機制能夠很好對供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價值規(guī)律中得知，商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價值，必然通過采用先進的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動生產(chǎn)率，使其個別勞動時間小于社會必要勞動時間，最終導(dǎo)致行業(yè)的必要勞動時間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為，醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時價值規(guī)律還會使得各個醫(yī)療機構(gòu)之間相互競爭，引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機構(gòu)流動，促進了醫(yī)療保障資源的有效利用，使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外，由于市場中供需規(guī)律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。 

因此，只有將市場機制引入公益化的醫(yī)療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫(yī)療保障可得性，同時還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率，有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費。 

三、我國醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇 

（一）醫(yī)療機構(gòu)的公益性 

1、我國醫(yī)療保障改革的目標定位在體現(xiàn)社會福利最大化，醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫(yī)療保障的機會，同時又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機構(gòu)中，使之在藥費診費之外等能得到維持其基本運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補償。此外，政府還參與到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督中，保證公立醫(yī)療機構(gòu)平價低價的公益本色。 

2、從我國的經(jīng)濟實力來看。雖然我國的經(jīng)濟發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總?cè)丝跒?3.2億人，預(yù)計到2020 年達到15億。目前，我國在經(jīng)濟上不具備足夠的實力，同時又沒有英國那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度，一旦推行全民免費醫(yī)療制度，必然對我國財政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價的基本醫(yī)療保障。 

（二）市場機制的引入 

將市場機制引入醫(yī)療保障中，在醫(yī)療機構(gòu)間形成相互競爭，為了追求自身經(jīng)濟效益最大化，醫(yī)療機構(gòu)不斷自我改進，提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量，使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品，間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用，進而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本，同時促進醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，增進整個社會的健康水平。 

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責(zé)任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎(chǔ)，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個人三者負擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設(shè)就不能實現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。

首先，疾病難以預(yù)測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預(yù)測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個人賬戶形同虛設(shè)。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權(quán)當然歸存款人，其財產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風(fēng)險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應(yīng)當是一種幸運?，F(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔(dān)費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔(dān)的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔(dān)，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責(zé)任，強調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對等關(guān)系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應(yīng)堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風(fēng)險和要求看，大病顯然是風(fēng)險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔(dān)繳費義務(wù)。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關(guān)實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務(wù)的預(yù)算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費用分擔(dān)

醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應(yīng)當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應(yīng)當具有差別對待。這兩個問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應(yīng)當自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔(dān)一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設(shè)立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔(dān)，個人僅負擔(dān)10%。這樣一個比例由于職工個人承擔(dān)比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔(dān)比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應(yīng)當納入社會保障范疇，其資金應(yīng)當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應(yīng)地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔(dān)，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時該部門還應(yīng)會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費用?，F(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔(dān)沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點。

對長期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應(yīng)由社會承擔(dān)全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財政應(yīng)當安排預(yù)算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔(dān)負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點

從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應(yīng)當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會服務(wù)體系。

篇7

第二次世界大戰(zhàn)中，新加坡被日本占領(lǐng)了3年，政府機構(gòu)的工作人員和少數(shù)幾家私營企業(yè)的雇員開始享有退休保障，盡管覆蓋面窄，但總算為新加坡的社會保障開了先河。

1955年，新加坡議會通過《中央公積金法》，實行強制性的、以個人儲蓄為主的中央公積金制度（Central Provident Fund，CPF）。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續(xù)工作時提供一定的經(jīng)濟保障。

中央公積金制度的建立，是新加坡社會保障制度發(fā)展的重要里程碑。

在實行中央公積金制度的早期，很長一段時期內(nèi)，醫(yī)療保障沒有被納入其中。

20世紀60～80年代。新加坡政府把工作重點放到兩件大事上：一是實現(xiàn)充分就業(yè)，為每一個有勞動能力的人提供就業(yè)機會，二是推行政府組屋政策，讓人民都有房子住。

這兩點為人民提供了最大和最安全的社會保障，至于其他社會福利措施，則做得不多。

在這期間，新加坡也有獨立于中央公積金制度以外的醫(yī)療保障制度。

在1974年以前，新加坡的醫(yī)療保障制度是借鑒英國的福利型醫(yī)療保健制度，但在20世紀70年代，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生費用急劇增長，這讓新加坡政府意識到，必須對過去的制度進行改革。

新加坡及時調(diào)整了國家醫(yī)療保健的指導(dǎo)思想，由過去國家的大包大攬，轉(zhuǎn)變?yōu)閺娬{(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費用保證基本醫(yī)療服務(wù)。比如門診費用在國家補償?shù)幕A(chǔ)上個人自付，以體現(xiàn)個人責(zé)任。

20世紀90年代之后，新加坡新總理吳作棟上臺，對以前的政策作了一些調(diào)整。尤其是在社會福利方面，許多新的措施被采取。

中央公積金制度先后推出了10余項公積金計劃（見表），逐步從單一的老年經(jīng)濟保障功能向多功能轉(zhuǎn)化。而醫(yī)療保障計劃也是眾多功能之一，它以模塊拼裝，多元化籌措資金的方式，基本實現(xiàn)了病有所醫(yī)。

在中央公積金制度實行30年后，終于開始與醫(yī)療保障制度有了融合，強制儲蓄機制被移植到醫(yī)療保障制度中，并與新加坡公有制的公司化醫(yī)院管理體制改革密切結(jié)合，建立了具有新加坡特色的，由醫(yī)保儲蓄、個人賬戶管理、付費個人授權(quán)制和醫(yī)生問責(zé)制等制度構(gòu)成的公民健康保障和醫(yī)療行為治理制度，強化了參?；颊邫?quán)利主體的地位和責(zé)任。

1984年，中央公積金局推出了全國性的醫(yī)藥儲蓄計劃——保健儲蓄計劃（Medisave），設(shè)立了會員的保健儲蓄賬戶，協(xié)助個人把收入的一部分存入保健儲蓄戶頭，以備需要時支付會員個人或直系家庭成員的醫(yī)療費用。

除了強制性的保健儲蓄計劃，1990年7月，中央公積金局又實施了具有社會統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計劃（Medishield），它又被稱為大病保險計劃，是一項重病醫(yī)療保險計劃。

健保雙全計劃順利推開之后，1993年，中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計劃（Medisfund），它是在保健儲蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網(wǎng)。

3M計劃正式成組，標志著新加坡建立了較為完善的醫(yī)療保障制度。

篇8

醫(yī)療保障權(quán)是一項基本的社會保障權(quán)，因此也是一項基本的人權(quán)，是憲法賦予每個人的平等權(quán)利。現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險權(quán)相比傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保障權(quán)還是具有比較大的區(qū)別，后者只是明確在居民生病時已所能及的提供相應(yīng)的治療技術(shù)和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內(nèi)涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個角度進行剖析。從宏觀角度看醫(yī)療保障權(quán)是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進行，會通過相關(guān)的政策、法規(guī)來建立基本的醫(yī)療保障制度，最終目標是保證居民享有衛(wèi)生保障。從微觀上講，醫(yī)療保障權(quán)主要指個人有權(quán)在醫(yī)療機構(gòu)進行健康檢查，患病時有權(quán)得到醫(yī)療部門的檢查、診斷、治療等衛(wèi)生服務(wù)?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條：“每個人，作為社會的成員，有權(quán)享受社會保障?！薄渡鐣⒔?jīng)濟、文化權(quán)利國際公約》第九條：“本締約國承認人人有權(quán)享受社會保障，包括社會保險。”國際勞工組織《社會保障最低標準公約》規(guī)定，公約生效的成員國至少應(yīng)當為本國工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項津貼中的3項保障。

農(nóng)民工是隨著我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟體制改革的深化而產(chǎn)生并發(fā)展壯大的群體，為中國的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和現(xiàn)代化做出了巨大的貢獻，應(yīng)該與城鎮(zhèn)居民一樣分享改革開放的成果。據(jù)估計“我國20世紀最后二十年9%以上的經(jīng)濟增長率中，勞動力流動的貢獻占到1.5個百分點”。而他們面對市場經(jīng)濟和工業(yè)化帶來的各方面社會風(fēng)險時，傳統(tǒng)的家庭保障和土地保障已不能滿足農(nóng)民工的而需要，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會保險對于緩解農(nóng)民工的社會風(fēng)險具有十分重要的作用。

農(nóng)民的生活成本越來越高，于是大部分農(nóng)民開始拋棄家里的土地，進城務(wù)工。但是農(nóng)民工在城市沒有在農(nóng)村時的土地作保障，生活中會面臨各種風(fēng)險，特別是醫(yī)療事故風(fēng)險。政府雖然意識到了這個問題，但是在實際建設(shè)社會保障體系的過程中，對于其系統(tǒng)的保障是嚴重缺失的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中西部地區(qū)農(nóng)民工生病以后，高達59.3%的人看不起病，農(nóng)民因此死于家中的比例高達60%―80%。即使在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，也有30%―40%得了絕癥的農(nóng)民因無錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們?nèi)司С鍪?85.46元，而他們就業(yè)所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實際看病費用的1/12。

根據(jù)公平的原則，每個公民應(yīng)該享受最基本的國民權(quán)益和保障，國家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來源地和職業(yè)等而區(qū)別地對待每個公民，因為每個公民都履行了同等的國民義務(wù)和責(zé)任。但由于農(nóng)民工自身的一些特殊性和各地的醫(yī)療水平及政策都有很大差異，所以農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的實際落實過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農(nóng)民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會應(yīng)對各階層的勞動者一視同仁。農(nóng)民工有權(quán)依照相關(guān)法律規(guī)范享有利醫(yī)療保障的權(quán)利，并且依據(jù)農(nóng)民工對社會的奉獻，也具備享有這種權(quán)利的必要性。但是在實踐中，由于受到各種因素的影響，農(nóng)民工享有的醫(yī)療保障權(quán)是十分有限的。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，在一定的歷史時期對于經(jīng)濟的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。工業(yè)經(jīng)濟的長期發(fā)展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國的特殊原因，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟規(guī)?；执嬖诶щy，因此很多農(nóng)民都選擇了進城務(wù)工。但是和二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的二元戶籍制度使進城務(wù)工的農(nóng)民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農(nóng)民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農(nóng)民工是居住在城市里的身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”，他們并不能享受國家為城市成功提高的醫(yī)療保障體系，如果農(nóng)民工生病他們絕大部分的費用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點補償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農(nóng)民工收入水平低，醫(yī)療保障意識不強

農(nóng)民工的從小是在家庭的庇護下成長，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農(nóng)民進城務(wù)工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費參加醫(yī)療保險，他們大多數(shù)情況下都會拒絕。農(nóng)民工的工資水平低也是一個很重要的原因，農(nóng)民工的收入一部分用來生活，一部分要養(yǎng)活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫(yī)療保險費用。而目前我國的醫(yī)院格局還是一個壟斷的態(tài)勢，沒有市場化的醫(yī)療價格必定會給農(nóng)民帶來很大的負擔(dān)，部分農(nóng)民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因為一時的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環(huán)會使農(nóng)民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫(yī)療保險制度存在內(nèi)在缺陷

由零點調(diào)查和指標數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機構(gòu)合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務(wù)研究報告》顯示，我國部分城市的醫(yī)療保險存在著很多不公平的現(xiàn)象，特別是衛(wèi)生資源在覆蓋的區(qū)域內(nèi)分配并不是公平的，城市內(nèi)的醫(yī)療補貼大部分給予了相對富有的市民，而不是急需醫(yī)療補貼的農(nóng)民，這就是分配中的馬太效應(yīng)。其結(jié)果就會導(dǎo)致原本是用來熨平收入分配不合理的補貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍首。這種內(nèi)在不合理的制度，使得利益分配、成本分攤、風(fēng)險負擔(dān)等方面都欠缺公平性，使得作為農(nóng)民工的作為平等主體得到醫(yī)療保障的權(quán)益受到侵害。并且各地政府的醫(yī)療保障制度是以各地的收入水平、財政支出為基礎(chǔ)進行設(shè)計，在繳費水平、支付水平上有很大的差距，這使得農(nóng)民工流動時并不能很到的受到醫(yī)療保障。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國的關(guān)乎公民權(quán)益的法律法規(guī)都存在選擇性的對農(nóng)民缺位，農(nóng)民工的主人公地位并沒有得到體現(xiàn)?！妒I(yè)保險條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工，農(nóng)民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會保障機構(gòu)支付的微薄的一次性生活補助。另一方面，我國對于規(guī)定農(nóng)民福利的實體法也是缺位的，大部分立法關(guān)注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對于農(nóng)民福利的體現(xiàn)只能是在憲法和勞動法中宣言性的規(guī)定，只是做了一個原則性的規(guī)定，并不能指導(dǎo)實際操作。

三、構(gòu)建多層次結(jié)合的農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)制度相關(guān)建議

面對上述問題，建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國建立小康社會必須邁出的一步。建立多層次的醫(yī)療保障體系，關(guān)鍵在于明確健康保障中不同層次的服務(wù)保障的物品屬性，進而確定該層次醫(yī)療保障中的政府、社會、用人單位和個人的責(zé)任。我們可以從以下幾個方面為建立和完善多層次農(nóng)民工醫(yī)療體系創(chuàng)造條件。

（一）推進戶籍制度改革

城鄉(xiāng)分割的戶籍制度是目前農(nóng)村流動人口社會保障制度的最大制度障礙，也是造成農(nóng)民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國戶籍制度的核心在于解決如何適應(yīng)勞動力市場的發(fā)展的客觀要求，逐步實現(xiàn)人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時，還要相應(yīng)的改革和完善戶口登記制度，只依據(jù)職業(yè)來確認身份，這種確認只具有統(tǒng)計意義。應(yīng)該統(tǒng)一的登記為居民戶口，不再劃分“農(nóng)業(yè)戶口”或“非農(nóng)業(yè)戶口”。因此，從長遠來看，取消現(xiàn)行的二元戶籍制是將農(nóng)村流動人口納入城市社會保障制度，最終建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會保障制度的根本舉措。

（二）促進醫(yī)療保險管理的一體化和網(wǎng)絡(luò)化

要切實的保護農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)利，則必須建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。這種醫(yī)療保障體系必須以農(nóng)民工本身的現(xiàn)實需求情況與條件為基礎(chǔ)，以多層次、多類型為原則，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的接軌。政府可以從以下三個方面完善相應(yīng)的制度。（1）首先在地、市一級建立醫(yī)療保險關(guān)系信息庫，并與醫(yī)療機構(gòu)、公安戶籍、工商、稅務(wù)、銀行等部門進行信息共享。（2）逐步實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系信息庫在地市間、省市間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享，最終實現(xiàn)全國社會保險關(guān)系信息互聯(lián)互換。并制定統(tǒng)一的農(nóng)民工保險基金省際轉(zhuǎn)移管理辦法，保證農(nóng)民工保險基金能夠隨之進行轉(zhuǎn)移和對接。（3）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障分類管理信用制度，對農(nóng)民工進行分類管理。對符合一定條件的農(nóng)民工應(yīng)納入所在務(wù)工城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系，實行與城市職工相同的醫(yī)療保障。對于短期務(wù)工沒有固定和穩(wěn)定工作單位暫時不符合一定條件的農(nóng)民工，應(yīng)逐步建立與其身份證相一致的醫(yī)療保障個人賬戶，保證其個人賬戶能在全國范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。以此擴大醫(yī)療保險的范圍，最終達到不分所有制、不分職工工作性質(zhì)的統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一待遇的醫(yī)療保險系統(tǒng)。

（三）完善慈善事業(yè)制度

社會的分配機制有三重：一是市場機制的首次分配，企業(yè)通過經(jīng)營獲得收入；二是政府通過稅收機制實施第二次分配；三是在自愿的基礎(chǔ)上實行第三次分配，即慈善公益事業(yè)。其中，慈善醫(yī)療救助是一種重要的社會救助方式。慈善醫(yī)療救助是指社會通過各種慈善行為，對患病或遭遇意外傷害而無經(jīng)濟能力進行治療的貧困人群實施幫助和經(jīng)濟支持的一種制度，是政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度的有益補充。目前，我國的希望工程實際上發(fā)揮了從城市向農(nóng)村、從發(fā)達地區(qū)向貧困地區(qū)、從中高收入階層向低收入階層的轉(zhuǎn)移，起到了濟貧濟弱、緩解矛盾的作用。我國的慈善醫(yī)療救助制度還不完善，政府可以聯(lián)合農(nóng)民工醫(yī)療保險管理部門通過財政撥款、社會募捐、農(nóng)民工與用人單位繳費等方式湊集資金，用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。還可以加大宣傳力度，積極營造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運作能力慈善醫(yī)療救助。并且給予慈善醫(yī)療救助機構(gòu)或組織一定的政策支持，完善慈善法規(guī)；據(jù)悉，對第三次分配進行規(guī)范的《基金會管理條例》已由國務(wù)院頒布，明確了基金會的公益性質(zhì)，細化分類標準，提高設(shè)立“門檻”，規(guī)范組織結(jié)構(gòu)，這將大大促進第三次分配的作用。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險的公共性和自我管理性

我國的醫(yī)療保險更多的體現(xiàn)出社會保障體系的公共性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在目前農(nóng)民工尚未完全納入社會醫(yī)療保障體系的情況下，針對農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，普及工傷自救和互救的有關(guān)技巧。強化農(nóng)民工自我保健意識和能力，提高農(nóng)民工自身的綜合維權(quán)素質(zhì)，才能根本上維護醫(yī)療保障權(quán)利。

（五）法律層面明確農(nóng)民工享受社會保障的權(quán)利

農(nóng)民工的享受城鎮(zhèn)社會保障的權(quán)利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項措施和政策都得到實行后，為了保障農(nóng)民工的權(quán)利，必須在法律層面明確相關(guān)的權(quán)利。上層建筑決定經(jīng)濟基礎(chǔ)和人們的行為，有了法律的強制性效果，地方政府就不會怠慢農(nóng)民工的醫(yī)療保障福利。當農(nóng)民工的合法的醫(yī)療保障權(quán)益受到侵犯的時候，農(nóng)民工可以團結(jié)起來聘請相關(guān)的律師維護自己的合法權(quán)益。

篇9

至此，全國已經(jīng)有蘇州、上海、深圳和北京四大城市有了“少兒醫(yī)?！?，這會讓成千上萬的父母們減少很多后顧之憂。

曾經(jīng)缺失的“少兒醫(yī)?！?/p>

“年僅2歲的小鳴不幸被診斷為患有白血病，希望大家能夠幫幫他們，給他們一個生的希望!”

“我女兒9個月了，膽道閉鎖。她從滿月以后一直在看病，用光了我所有的積蓄，做手術(shù)的十幾萬元，這對工薪階層來說，是很大的一筆錢。我也想過放棄，可是每天翻來覆去地想，還是不舍得，我不想讓女兒死!希望好心人能幫幫我們!”

近年來，孩子生大病家長無力負擔(dān)巨額醫(yī)藥費用，社會好心人自發(fā)捐助的事件，屢屢見諸于報端。我們在同情、憐憫、感受人間真情的時候，也感嘆著少兒基本醫(yī)療保障的缺失。

根據(jù)上世紀50年代國家頒布的《勞動保險條例》規(guī)定，企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬享受醫(yī)療費報銷50％的待遇。但是1998年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》后，對包括孩子在內(nèi)的職工供養(yǎng)直系親屬是否繼續(xù)享受醫(yī)療費報銷50％的待遇，一直沒有具體作出規(guī)定。出于成本的考慮，大多數(shù)三資、民營、股份制企業(yè)其實已經(jīng)不再提供此類福利。而這幾年興起的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度雖然把農(nóng)民子女納入了保障范圍，在制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但保障水平總體上較低。

在這樣的保障缺失下，“哪怕賣房子賣地，也要多弄點錢給孩子看病”成了病孩家長們最大的心愿。而因為孩子生重病，也同樣屢屢導(dǎo)致一個小康家庭變赤窮。

少兒基本醫(yī)保浮出水面

好在少兒基本醫(yī)保似有破竹之勢，已經(jīng)在國內(nèi)幾大城市相繼試行起來。

最新的消息出自深圳和北京，這兩地幾乎同時在今年秋季新學(xué)年來臨前公布了試點少兒住院和大病基本醫(yī)療保障的消息。

而在此前一年，也就是自2006年9月1日起，上海市在保持原有的少兒醫(yī)療互助基金的基礎(chǔ)上又推出了上海少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障，著重解決上海少兒學(xué)生在患有如白血病、惡性腫瘤等大病、重病時的家庭負擔(dān)。

2005年9月23日，蘇州市人民政府印發(fā)了《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法》的通知，要求從2006年1月1日在蘇州市區(qū)范圍內(nèi)全面建立少兒住院和大病醫(yī)療保險，下屬各縣市也隨之實施相應(yīng)的保障辦法。

對于這四地的家長來說，少兒大病和住院這樣的基本醫(yī)療保障，雖然還沒有涉及到少年兒童的普通門急診費用報銷，但已經(jīng)能夠大大減輕家庭的壓力，不啻為一個福音。

四地少兒醫(yī)保有啥異同

綜合比較這四地的少年兒童基本醫(yī)療保障試行辦法，都能夠保障少年兒童的住院費用，而且還都承保了該類人群中發(fā)生率比較高的白血病、血友病、癌癥等重大疾病的?？崎T診費用，雖然四地對少兒重大疾病的保障范圍劃分不完全相同，但思路相似。

在少兒基本醫(yī)療保障的資金籌措上，四地有所區(qū)別。上海規(guī)定該筆保障基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和財政資金共同承擔(dān)，個人和家庭不必為此增加負擔(dān)。蘇州、深圳和北京三地，則規(guī)定由政府補貼和個人家庭繳費共同完成，當然，這三地對于低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭等給予免繳少兒醫(yī)療保險費的福利。

報銷額度方面，各地給出的比例和總額也不盡相同。上海由于同時實行少兒醫(yī)療互助基金體系(該體系仍然可以承擔(dān)少年兒童大病和住院費用50％的報銷)，而且與少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障不沖突，因此上海的少年兒童基本醫(yī)療保障只給到50％的報銷比例，且沒有起付標準要求。蘇州、深圳和北京，都規(guī)定了更高額度的起付標準，標準線下個人承擔(dān)，此后分段按不同比例報銷。

當然，家長朋友們要了解清楚，無論是50％，還是80％，還是100％，都是針對社保范圍內(nèi)的用藥目錄和各項雜項診療費用標準而言的，如果孩子治療的用藥超出了成人社保目錄范圍或少兒醫(yī)保用藥目錄范圍，那么就必須由家長自行承擔(dān)超出報銷范圍的費用。同樣的，如果其他治療條件，比如儀器、病床等使用超出了原定的標準，超出部分的費用也不能報銷。

有少兒醫(yī)保還要買保險嗎

“那么，孩子參保了少兒基本醫(yī)療保障后，家長還需要為孩子買哪些商業(yè)保險作為補充?”保障意識較強的家長，可能會提出這樣的問題。

由于少兒醫(yī)保對于少年兒童的大病和住院醫(yī)療已經(jīng)保障程度較高，因此已經(jīng)參保的家庭而言，可以不用再為孩子購買住院費用報銷型的保險。

如果擔(dān)心重大疾病治療費用支出可能超過少兒醫(yī)保的最高報銷額，則可以少量購買少兒重大疾病保險，幫助應(yīng)付今后可能產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費用風(fēng)險。

篇10

醫(yī)療保險覆蓋率低，無任何醫(yī)療保險者達65.7%

當前，社會統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險和商業(yè)性的醫(yī)療保險是居民醫(yī)療保險的主要來源，另有少量居民享有民政救濟性質(zhì)的醫(yī)療救助。在此次調(diào)查中，有高達65.7%的居民沒有任何醫(yī)療保險，雖然較2003年同期同題調(diào)查中的75.4%下降了10個百分點，但是，醫(yī)療保險的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對貧困的廣大農(nóng)村地區(qū)，高達79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險，這部分群體一旦生病，所有的醫(yī)療費用均需自己承擔(dān)。

衛(wèi)生部最新公布的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：我國醫(yī)療服務(wù)費用的增速超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費；過去5年中，我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民年醫(yī)療衛(wèi)生費用的增幅分別為13.5%和11.8%，大大高于城鄉(xiāng)人均收入的增長幅度8.9%和2.4%。

快速增長的醫(yī)療服務(wù)費用和極低的醫(yī)療保險覆蓋率，使看病就醫(yī)成為絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民心頭揮不去的痛和憂?！靶〔】浮⒋蟛⊥稀?，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在城市、小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村均時有發(fā)生。本次調(diào)查中，25.1%受訪者明確表示過去兩年中自己或家人就曾出現(xiàn)過因為費用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)的情況；9.3%受訪者明確表示自己或家人在過去兩年中出現(xiàn)過因為費用問題而在需要住院治療時放棄治療。

城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源占有程度差距巨大

社會醫(yī)療保險覆蓋不到、商業(yè)醫(yī)療保險嚴重不足是當前中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障中不容忽視的問題。

在本次調(diào)查中，分別有40.1%和13%的城市、小城鎮(zhèn)居民享有社會統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險；而在農(nóng)村居民中，享有社會統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險者僅占4%。分別有36.5%、23.5%的城市和小城鎮(zhèn)居民享有商業(yè)醫(yī)療保險，這一比例在農(nóng)村居民中下降至9.4%。購買商業(yè)性重大疾病保險者比例在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)分別為29.7%、25.7%，在農(nóng)村地區(qū)僅有15.4%。而沒有任何醫(yī)療保障者比例在城市、小城鎮(zhèn)居民中分別為32.3%和59.9%，在農(nóng)村居民中則高達79.4%。

衛(wèi)生資源分配中的城鄉(xiāng)差距不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險覆蓋率上。如果按照出資購買者來劃分，商業(yè)醫(yī)療保險可以區(qū)分成“單位購買的”、“個人購買的”和“單位和個人共同購買的”三種類型。城市、小城鎮(zhèn)和農(nóng)村三地居民相比較，在商業(yè)醫(yī)療保險的實際消費上，城市居民可以更多地依賴工作單位，而農(nóng)村居民更多地只能靠自己。在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險消費者中，分別有72.3%和72.7%的人享有完全或部分由單位出資購買的商業(yè)醫(yī)療健康保險，在農(nóng)村地區(qū)，這一比例下降至57%。

城鎮(zhèn)地區(qū)不同群體間衛(wèi)生資源占有程度也顯著不同