導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇循證醫(yī)學(xué)的重要性，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

仔細(xì)數(shù)來(lái)，芪藶強(qiáng)心膠囊的眾多研究已相繼發(fā)表于《細(xì)胞免疫學(xué)》、《心血管藥理學(xué)雜志》、《美國(guó)高血壓雜志》、《循證補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)》等國(guó)外雜志。多項(xiàng)芪藶強(qiáng)心膠囊研究的發(fā)表，打破了國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域鮮有來(lái)自我國(guó)中醫(yī)藥臨床研究數(shù)據(jù)及證據(jù)的尷尬現(xiàn)狀。事實(shí)上，這些年通過(guò)醫(yī)藥同仁的不斷探索與研究，中醫(yī)藥已經(jīng)逐步走上國(guó)際化舞臺(tái)。

中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)探索嶄露頭角

長(zhǎng)期以來(lái)，以辨證論治為主要特點(diǎn)和診療模式的中醫(yī)藥臨床研究水平難以提高，一直是業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的熱點(diǎn)之一?？梢哉f(shuō)，中醫(yī)藥防治疾病的水平尚過(guò)多依賴臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。迫切需要建立科學(xué)的防治對(duì)策和方案。而問(wèn)題主要糾結(jié)于科研設(shè)計(jì)存在缺陷、試驗(yàn)過(guò)程的質(zhì)量控制元保證、缺乏適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的臨床研究方法、缺乏適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)方法。

循證醫(yī)學(xué)研究是近年來(lái)在世界范圍內(nèi)新興起的一種最權(quán)威、最科學(xué)的醫(yī)學(xué)研究方法，以大范圍、多樣本、隨機(jī)、雙盲為特點(diǎn)，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究可得出國(guó)際公認(rèn)的具有良好有效性和安全性的藥物。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)發(fā)展。中醫(yī)藥的循證醫(yī)學(xué)研究得到不斷發(fā)展。但應(yīng)該說(shuō)，國(guó)內(nèi)中藥極少開(kāi)展循證研究，因?yàn)閷?duì)已上市的品種開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究不僅投入巨大，更冒著一旦研究結(jié)果不佳則產(chǎn)品市場(chǎng)將面臨巨大打擊的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著中醫(yī)絡(luò)病理論的發(fā)展，在脈絡(luò)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，以嶺藥業(yè)勇敢地邁出了這一步，這不僅僅體現(xiàn)了勇于探索的膽識(shí)，更展現(xiàn)了以嶺藥業(yè)對(duì)于中醫(yī)藥治療有效性和安全性的堅(jiān)定信心。

中醫(yī)藥臨床研究已叩響國(guó)際化大門(mén)

參松養(yǎng)心膠囊初戰(zhàn)告捷

最早開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究的是參松養(yǎng)心膠囊，其早在2008年即完成了“抗心律失常循證醫(yī)學(xué)研究”。該研究由阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等36家大型三甲醫(yī)院進(jìn)行，參與的醫(yī)學(xué)專家多達(dá)500余位。武漢大學(xué)人民醫(yī)院黃從新教授表示，該研究結(jié)果表明，參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏顯著優(yōu)于對(duì)照藥物，治療器質(zhì)性室性早搏顯著優(yōu)于西藥慢心律，治療陣發(fā)性房顫療效與西藥心律平相當(dāng)，并且對(duì)目前尚無(wú)有效藥物治療的緩慢性心律失常具有良好療效，填補(bǔ)了緩慢性心律失常藥物治療的空白。這標(biāo)志著通絡(luò)中藥在某些心律失常治療領(lǐng)域堪比西藥甚至超過(guò)西藥，尤其凸顯長(zhǎng)期用藥安全優(yōu)勢(shì)。

以嶺藥業(yè)中醫(yī)藥循證藍(lán)圖

心腦血管病

由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士牽頭，國(guó)內(nèi)30余家三甲醫(yī)院參與的“應(yīng)用通心絡(luò)干預(yù)頸動(dòng)脈斑塊的前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究”，旨在觀察通心絡(luò)膠囊延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的作用，為心腦血管病一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。本項(xiàng)目已在世界衛(wèi)生組織國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)一級(jí)注冊(cè)機(jī)構(gòu)注冊(cè)。

由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍教授為主要研究者發(fā)起的“通心絡(luò)膠囊治療缺血性腦卒中的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照、多中心臨床研究（TISS）”，擬在國(guó)內(nèi)60余家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開(kāi)展，計(jì)劃入選2000例患者。本研究將在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用通心絡(luò)膠囊，評(píng)價(jià)其缺血性卒中患者急性期和恢復(fù)期的改善程度，綜合評(píng)估缺血性卒中患者的功能水平和生活質(zhì)量，進(jìn)而評(píng)價(jià)缺血性卒中患者早期應(yīng)用通心絡(luò)膠囊的臨床療效。

“參松養(yǎng)心膠囊治療輕中度收縮性心功能不全伴室性早搏隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究”和“參松養(yǎng)心膠囊治療竇緩伴室性早搏隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心臨床研究”為國(guó)家“973”子課題，研究已于美國(guó)Clinical trials.gov登記注冊(cè)，高潤(rùn)霖院士、張伯禮院士、張澍教授擔(dān)任研究顧問(wèn)，黃從新教授和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹克將教授牽頭，全國(guó)60家三甲醫(yī)院參與。主要評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊對(duì)心衰伴室性早搏患者可有效治療室性早搏的同時(shí)保護(hù)心功能，評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊對(duì)竇緩伴有室性早搏患者可減少早搏次數(shù)，提高心室率。

腫瘤

“養(yǎng)正消積聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照循證醫(yī)學(xué)研究”由山東腫瘤醫(yī)院于金明院士和北京腫瘤醫(yī)院王潔教授牽頭，在全25家三甲醫(yī)院開(kāi)展。該研究旨在評(píng)價(jià)養(yǎng)正消積膠囊聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌提高患者生活質(zhì)量、減輕化療毒副作用的臨床療效。

篇2

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；胸外科；臨床帶教；課程設(shè)計(jì)

胸外科學(xué)是一門(mén)重要的三級(jí)學(xué)科。教學(xué)過(guò)程中既要學(xué)生掌握大量的理論知識(shí)，又要掌握基本臨床技能，有較強(qiáng)的動(dòng)手能力，同時(shí)又要注意各學(xué)科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合不緊密，很多學(xué)生認(rèn)為這門(mén)課枯燥，難度大，難以掌握，為了應(yīng)付考試，往往死記硬背，而在臨床實(shí)踐中，難以與所學(xué)知識(shí)相結(jié)合，容易出現(xiàn)高分低能得情況。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生， 必須更新教學(xué)法和教學(xué)內(nèi)容，在保證學(xué)生掌握基本理論、基本知識(shí)、基本技能的基礎(chǔ)上， 注意加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床的銜接。循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的臨床醫(yī)學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以“最可靠的證據(jù)”來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，其目的足為患者提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)的最理想的醫(yī)療服務(wù)。本文擬探討將循證醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用到胸外科臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，以提高醫(yī)學(xué)院學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)水平。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)要求在臨床實(shí)踐中整合最好的研究證據(jù)，臨床專業(yè)知識(shí)，患者價(jià)值觀，從而形成最適合的診療措施，以獲得最佳的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量[1]。循證醫(yī)學(xué)的核心是，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于臨床科學(xué)研究所獲得的客觀證據(jù)。也就是說(shuō)，臨床醫(yī)生所做出的任何有關(guān)疾病的診斷和治療決定，醫(yī)學(xué)專家們所制定的各種診療指南，政府部門(mén)制定的各項(xiàng)衛(wèi)生決策，都要依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式[2]。這就對(duì)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，如與患者和同行間溝通、交流的能力，從計(jì)算機(jī)上獲取信息的能力，將基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的能力，在處理疾病時(shí)會(huì)考慮社會(huì)有關(guān)因素的能力，學(xué)會(huì)在工作中考慮醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)精神相結(jié)合的能力，具備衡量所獲得信息正確性的循證醫(yī)學(xué)的能力，感知自我能力和心理狀況的能力[3]。

2 胸外科臨床培養(yǎng)帶教中體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念

循證臨床決策需要醫(yī)患雙方權(quán)衡治療方案的利弊，醫(yī)生必須了解治療方案的利弊，各種直接或間接的證據(jù)，患者希望決策的方式等。因此要強(qiáng)調(diào)學(xué)生要查房的重要性，掌握患者的第一手資料。首先，要與患者交流，真實(shí)地體會(huì)臨床醫(yī)生的神圣與責(zé)任。其次，查房前認(rèn)真閱讀病歷，仔細(xì)了解患者病史，熟悉患者各種相關(guān)檢查，仔細(xì)為患者做好體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，修正診斷，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。在查房過(guò)程中，提出明確的臨床問(wèn)題，并應(yīng)勤于思考，善于在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和提出問(wèn)題，選擇急需解決的問(wèn)題。高等教育最主要的任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識(shí)，而且學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，并進(jìn)行獨(dú)立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力。要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在學(xué)科實(shí)習(xí)中要進(jìn)行探索性、研究性的學(xué)習(xí)[4]。

胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)并發(fā)癥多，不能把胸外科手術(shù)看做簡(jiǎn)單的基本操作，而是要進(jìn)行科學(xué)的臨床思維，查房也是是加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[5]。

3 尋求“最佳”證據(jù)，制定“有據(jù)可循”、“有法可依” 的手術(shù)治療方案

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)獲取可靠的科學(xué)證據(jù)。在決定手術(shù)方案時(shí)，由于胸外科疾病多病情復(fù)雜，有時(shí)可能缺乏經(jīng)實(shí)踐證明切實(shí)可行的醫(yī)療原則，治療指南，應(yīng)強(qiáng)調(diào)可靠的科學(xué)證據(jù)，即“最佳證據(jù)”，真正做到“有據(jù)可循”。要根據(jù)各種文獻(xiàn)，找出可靠的根據(jù)。要正確處理好最佳證據(jù)同現(xiàn)行的法律法規(guī)的關(guān)系， 從而為患者提供最合理合法的醫(yī)療服務(wù)。帶教醫(yī)生既要傳授給學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)，也要幫助學(xué)生建立臨床思維，并培養(yǎng)其過(guò)硬的心理素質(zhì)。

4 培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的理念

高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)生和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵高質(zhì)量的臨床證據(jù)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而臨床醫(yī)生是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主體。新的醫(yī)學(xué)模式要求臨床醫(yī)生具備：①較高的理論水平及專業(yè)知識(shí)和技能；②一定的臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)；③較強(qiáng)的協(xié)作和交流能力；④專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)發(fā)展和提高。因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究非?；钴S，很少永恒不變的“真理”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)終身學(xué)習(xí)，隨時(shí)更新知識(shí)，跟蹤本領(lǐng)域最新研究進(jìn)展，才能保證為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù)，只有為臨床醫(yī)務(wù)工作者所熟知和應(yīng)用，才能對(duì)診治產(chǎn)生有利影響。因此，要引導(dǎo)學(xué)生把精力放在學(xué)習(xí)上，利用實(shí)習(xí)階段打牢醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)。并在考試中加大實(shí)踐內(nèi)容，以此來(lái)鞏固臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容。

5 尊重患者權(quán)益

患者的參與醫(yī)生的任何診治決策的實(shí)施，都必須通過(guò)病人的接受和合作，才會(huì)取得相應(yīng)的效果，如果病人不廣合作和接受是不可能奏效的。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施是要求醫(yī)生充分地關(guān)心愛(ài)護(hù)病人，尊重病人的人權(quán)和正當(dāng)權(quán)益，與患者建立起平等友好的合作關(guān)系，才能保證有效的診治措施取得病人的高度依從性，從而產(chǎn)生最佳效果。在臨床課程設(shè)計(jì)中，一定要灌輸這種理念。比如在選擇胸外科手術(shù)方案時(shí)，告訴患者各種方案的利弊，把選擇的權(quán)利交給患者，在保證醫(yī)療安全的前提下，一定要從患者的利益出發(fā)，兼顧患者的意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，做出最讓患者滿意的方案。

總之，在胸外科課程的設(shè)計(jì)中，一定要引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，讓學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，不僅要鞏固理論知識(shí)，也要提高臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的方式，并養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

參考文獻(xiàn)

[1]趙繼懋.臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的意義[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(4):41-43.

[2]陶軍，楊天德，劉禹蓮等.循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(9):549-551.

[3]秦孝智，關(guān)立克.循證醫(yī)學(xué)理論在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，15(9):1314-1320.

篇3

臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是培養(yǎng)人才，提高臨床醫(yī)療水平。其中醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)之一是臨床教學(xué)與實(shí)踐，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維以及獨(dú)立工作能力的重要階段。其教學(xué)效果的好壞關(guān)系著將來(lái)臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的核心是“以教為主”，即教學(xué)的進(jìn)行是以教學(xué)大綱為綱，以課堂教學(xué)為主，臨床見(jiàn)習(xí)為輔。但是這一教學(xué)模式限于有限的授課學(xué)時(shí)，教師僅能做到傳播知識(shí)，少有機(jī)會(huì)通過(guò)深刻的問(wèn)題促使學(xué)生主動(dòng)思考，掌握知識(shí)。久而久之，學(xué)生們習(xí)慣了被動(dòng)接受知識(shí)，而不會(huì)運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題。目前這一教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要［1］。循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedicine，EBM)的發(fā)展為改變現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式開(kāi)創(chuàng)了一條新的道路。2000年，國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家達(dá)維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個(gè)世紀(jì)，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的主流，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，而且這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革也正在逐步融入臨床教學(xué)實(shí)踐中，改變著教育模式。首都醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)開(kāi)展了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，我們對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院的醫(yī)學(xué)生和指導(dǎo)教師進(jìn)行了有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的調(diào)查，以了解目前神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度和實(shí)踐狀況，為今后進(jìn)一步深入教學(xué)打下基礎(chǔ)。

1對(duì)象和方法

1．1研究對(duì)象

首都醫(yī)科大學(xué)2006級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生和2007級(jí)五年制醫(yī)學(xué)生、神經(jīng)病學(xué)授課教師和見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)教師。

1．2方法

本研究采用封閉式問(wèn)題和開(kāi)放式問(wèn)題相結(jié)合的自填問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括個(gè)人基本情況，循證醫(yī)學(xué)及實(shí)踐的態(tài)度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項(xiàng)問(wèn)題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問(wèn)卷調(diào)查在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)結(jié)束后2周內(nèi)進(jìn)行。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)

處理使用SPSS11．5軟件建立問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)。所有資料分為3組，分別為七年制學(xué)生組、五年制學(xué)生組和教師組，并對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學(xué)本科3人，碩士1人，博士9人;技術(shù)職稱:主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主任醫(yī)師5人;臨床工作時(shí)間:19±6．44年(10～33年)。2006級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級(jí)五年制醫(yī)學(xué)生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。

2．2循證醫(yī)學(xué)及實(shí)踐的態(tài)度調(diào)查3組對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度上沒(méi)有顯著性差異(P＞0．05)，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實(shí)踐。

2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對(duì)專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評(píng)價(jià)方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對(duì)信心不足(P＜0．05)。

2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無(wú)顯著性(P＞0．05)。

3討論

當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究處于信息爆炸的時(shí)代，新的大量的研究結(jié)果不斷問(wèn)世，使知識(shí)的更新更快。如何適應(yīng)這一變化，對(duì)大量的研究成果進(jìn)行科學(xué)合理的分析，并應(yīng)用于臨床，在這一方面，循證醫(yī)學(xué)模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫(yī)學(xué)始于上世紀(jì)80年代，距今不超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，但目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，而且隨著臨床實(shí)踐還在不斷地發(fā)展深化中，而這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革同時(shí)也在改變著臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的方法，不僅有助于轉(zhuǎn)變授課教師的觀念、以及知識(shí)的更新與再提高，而且也有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、掌握以及工作后自我知識(shí)的更新［4，5］。

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于教學(xué)，在這一過(guò)程中涉及的最重要的兩個(gè)因素是授課教師和學(xué)生。從問(wèn)卷調(diào)查表1師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的態(tài)度調(diào)查中可以看出，師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度基本上沒(méi)有差異，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實(shí)踐。這一點(diǎn)是循證醫(yī)學(xué)能夠順利應(yīng)用于臨床教學(xué)并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對(duì)專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評(píng)價(jià)方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對(duì)信心不足。這可能與學(xué)習(xí)的信心和能力有關(guān)。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們?cè)诮窈蠼虒W(xué)中不僅要為學(xué)生創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)實(shí)踐，以達(dá)熟能生巧的地步，還要教會(huì)他們學(xué)習(xí)的方法，授人以漁。

篇4

2•循證醫(yī)學(xué)教育:作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,循證醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的必修課程,此外,全科醫(yī)生(開(kāi)業(yè)醫(yī)生)及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育,通過(guò)挖掘其基本理論和方法,使循證醫(yī)學(xué)在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用,如查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科學(xué)研究等過(guò)程實(shí)施循證實(shí)踐,從而有力促進(jìn)了臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。據(jù)筆者接觸和了解、很多醫(yī)生掌握了網(wǎng)上文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)庫(kù)查詢、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的方法。如果醫(yī)生們?cè)谂R床實(shí)踐中碰到不能解釋的問(wèn)題,需要尋求研究證據(jù)和答案,也可求助于“臨床療效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根據(jù)醫(yī)生需求可提供諸如文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及研究課題、項(xiàng)目咨詢等方面的服務(wù),如該中心曾為政府部門(mén)“水質(zhì)量與處理研究”項(xiàng)目提供技術(shù)咨詢。由于中心由州政府部門(mén)和所在大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提供經(jīng)費(fèi),向全州醫(yī)生提供服務(wù),均是免費(fèi)的,用戶只需通過(guò)電子郵件(或信件)發(fā)往該中心,可在一定時(shí)間內(nèi)得到所需服務(wù)。

3•循證醫(yī)學(xué)信息資源:目前,全世界有3萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)期刊每年發(fā)表約200萬(wàn)篇文章,其中僅1%文章科學(xué)性正確無(wú)誤,醫(yī)學(xué)干預(yù)文章僅15%~20%得到肯定的科學(xué)證據(jù)支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫(yī)生如何從浩翰的醫(yī)學(xué)信息海洋中獲得所需證據(jù),這就是循證醫(yī)學(xué)所要解決的主要問(wèn)題之一。至今,有關(guān)防治研究效果的大型數(shù)據(jù)庫(kù)有Cochrane圖書(shū)館,為一年4期的電子光盤(pán)雜志,如1999年第3期錄有228篇系統(tǒng)、253篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指南(Portocol),13萬(wàn)篇對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)目錄等信息;“BestEvidence”是類(lèi)似的另一本電子光盤(pán)雜志,它收集其他雜志已發(fā)表的臨床試驗(yàn);此外,以下期刊雜志也提供循證醫(yī)學(xué)的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心圖書(shū)館已廣泛使用,如安在因特網(wǎng)上進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫(yī)學(xué)的重要信息資源。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編制的指南也成為循證實(shí)踐的信息來(lái)源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實(shí)踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實(shí)踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療干預(yù)效果需用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)的認(rèn)識(shí),在英國(guó)著名流行病學(xué)家ArchieCochrane的倡導(dǎo)下,以他的名字命名的國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)于1992年在英國(guó)注冊(cè)成立,開(kāi)展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)并將結(jié)果予以傳播。由于對(duì)該組織工作重要性的認(rèn)識(shí),歐洲和北美紛紛相繼成立了協(xié)作網(wǎng)之下的Cochrane中心,澳州政府的“國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)”于1995年初出資在阿德萊得大學(xué)和南澳弗林德大學(xué)共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛(wèi)生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫(yī)療干預(yù)措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過(guò)應(yīng)用而促進(jìn)臨床實(shí)踐。通過(guò)參與國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作,將政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生工作者和用戶(病人)聯(lián)系起來(lái),訓(xùn)練系統(tǒng)評(píng)價(jià)者和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的使用者,促進(jìn)有效干預(yù)措施檢索、評(píng)價(jià)和推廣應(yīng)用,并開(kāi)展系統(tǒng)方法學(xué)研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已開(kāi)始顯示其重要地位,在衛(wèi)生行政決策、新藥開(kāi)發(fā)、促進(jìn)臨床實(shí)踐、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)學(xué)教育等方面正發(fā)揮越來(lái)越大的作用。目前,國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會(huì)正在制定實(shí)施要求所有臨床試驗(yàn)都先在Cochrane中心注冊(cè),以推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)在澳大利亞的進(jìn)一步發(fā)展。

中心的研究集中在以下幾方面:(1)臨床決策和決策支持系統(tǒng);(2)循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐影響的評(píng)估;(3)社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式干預(yù);(4)創(chuàng)新的循證健康促進(jìn);(5)醫(yī)療衛(wèi)生決策中用戶的權(quán)利;(6)醫(yī)療干預(yù)的費(fèi)用效益和經(jīng)濟(jì)模式分析。新近成立的Monash公共衛(wèi)生與衛(wèi)生服務(wù)研究所更將循證醫(yī)學(xué)推向?qū)拸V的領(lǐng)域,從臨床醫(yī)療擴(kuò)大到社區(qū)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng),從疾病治療擴(kuò)大到預(yù)防和健康促進(jìn),從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)擴(kuò)大到補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(ComplementaryMedicine),通過(guò)醫(yī)療、預(yù)防干預(yù)的費(fèi)用和效益系統(tǒng)研究使衛(wèi)生行政決策更加科學(xué)化、系統(tǒng)化。

篇5

“循證醫(yī)學(xué)”從文字的表述上可以認(rèn)為指的是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價(jià)值是什么?這是循證醫(yī)學(xué)討論的焦點(diǎn)。

(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來(lái)源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐,同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。從這一角度看,實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過(guò)程。為了改善對(duì)病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無(wú)法提高,舊的、無(wú)用甚至有害的診療方法無(wú)以摒棄,新的、有益的診療方法無(wú)以應(yīng)用;沒(méi)有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。

(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開(kāi)展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說(shuō)服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于防治措施的效果的評(píng)價(jià),從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng),而來(lái)自應(yīng)用Meta分析對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對(duì)比于單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說(shuō)服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實(shí)性級(jí)別的評(píng)定在國(guó)際普遍被采納*。證據(jù)級(jí)別的評(píng)定(其真實(shí)性依次減弱):Ⅰ級(jí),證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級(jí),證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。Ⅲ_1級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn),但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級(jí),證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例—對(duì)照研究,尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級(jí),證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列,或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施;無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級(jí),有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見(jiàn)。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)針對(duì)不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計(jì)。例如,評(píng)價(jià)診斷方法的價(jià)值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對(duì)象,而不是人體的局部,更不是動(dòng)物[1]?；谶@一觀點(diǎn),循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評(píng)價(jià),而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義[1,5,6]。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對(duì)推動(dòng)社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來(lái),對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的重要性,提倡開(kāi)展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗(yàn)研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評(píng)估中一個(gè)真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來(lái)進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過(guò)時(shí)的研究對(duì)健康服務(wù)決策帶來(lái)的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動(dòng)著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得到普遍重視。國(guó)際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評(píng)價(jià),建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實(shí)踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。

2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對(duì)象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問(wèn)題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時(shí)也十分重視臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評(píng)性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們?cè)谡劶把C醫(yī)學(xué)的時(shí)候,往往無(wú)法離開(kāi)臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點(diǎn)眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點(diǎn)似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實(shí)踐中提出并檢驗(yàn)假說(shuō)是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對(duì)于假說(shuō)的檢驗(yàn),以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過(guò)在人體身上的醫(yī)療實(shí)踐而完成。因此,臨床實(shí)踐在整個(gè)中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價(jià)值。這一點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)—臨床研究的過(guò)程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過(guò)程中從動(dòng)物到人的種屬差異,但同時(shí)由于研究因素不似實(shí)驗(yàn)研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說(shuō)無(wú)法通過(guò)臨床研究加以驗(yàn)證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。

(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對(duì)人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識(shí)和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢(shì)?！氨孀C”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過(guò)程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對(duì)疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開(kāi)展臨床研究,有可能帶動(dòng)臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。

(3)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐,歷來(lái)重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(dòng)(七情)以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對(duì)象,更重要的是以患病的“人”作為對(duì)象,這就決定了“個(gè)體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時(shí)也決定了中醫(yī)對(duì)人的健康與疾病的認(rèn)識(shí)規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對(duì)于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對(duì)于環(huán)境(自然、社會(huì))的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。

(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對(duì)中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類(lèi)比法、分類(lèi)法、調(diào)查法、試錯(cuò)法等,也有自身獨(dú)特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說(shuō),中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨(dú)具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過(guò)程。然而我們也必須看到,由于長(zhǎng)期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒(méi)有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善?？偟膩?lái)說(shuō),中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少的特點(diǎn)?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢(shì);而“三少”卻是劣勢(shì),它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢(shì)有十分重要的價(jià)值。

4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)

循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問(wèn)題。

4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點(diǎn)

從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點(diǎn)的討論,我們不難看出,這兩門(mén)學(xué)科有著許多共同點(diǎn),可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說(shuō),循證醫(yī)學(xué)無(wú)任何新意可言。雖然這個(gè)術(shù)語(yǔ)在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門(mén)話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會(huì)背景[7]。事實(shí)上,人類(lèi)社會(huì)自從有醫(yī)療實(shí)踐以來(lái),就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過(guò)程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實(shí)踐就是明證?！白C”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實(shí)踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對(duì)于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動(dòng)的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒(méi)有理由認(rèn)為兩門(mén)學(xué)科之間無(wú)法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對(duì)抗的術(shù)語(yǔ)[16]。事實(shí)上,國(guó)內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用

總的來(lái)說(shuō),循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個(gè)領(lǐng)域。從推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。

4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國(guó)Cochrane合作研究中心成立以來(lái),國(guó)際上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個(gè)新的階段,形成了國(guó)際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國(guó)國(guó)家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說(shuō)還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)某一課題或項(xiàng)目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)估的定性分析,同時(shí)對(duì)符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項(xiàng)研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實(shí)性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來(lái)的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點(diǎn)在于沒(méi)有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無(wú)法得到恰切的評(píng)價(jià);另一方面綜述者沒(méi)有通過(guò)定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個(gè)研究具有不同的結(jié)果時(shí),綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無(wú)所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問(wèn)題,對(duì)研究質(zhì)量的總體水平作出評(píng)估;②對(duì)中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評(píng)估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)及藥品研制者提供有用的信息;③對(duì)未來(lái)的臨床研究決策提供建設(shè)性意見(jiàn);④為進(jìn)一步開(kāi)展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見(jiàn);⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對(duì)衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國(guó)際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評(píng)價(jià)在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動(dòng)證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類(lèi)的過(guò)程。從真正的科學(xué)意義上說(shuō),作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點(diǎn)。然而,由于學(xué)科的特點(diǎn)和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個(gè)特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問(wèn)題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)設(shè)立問(wèn)卷,在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評(píng)價(jià)[23~25],將有可能建立具有相對(duì)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?。證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時(shí),有助于國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。

4.2.3中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)直至目前為止,隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對(duì)干預(yù)措施有效性評(píng)價(jià)提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)中醫(yī)藥有效性進(jìn)行評(píng)價(jià),也具有同樣的價(jià)值。近年來(lái),隨著臨床流行病學(xué)/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國(guó)家《新藥審批辦法》的公布與實(shí)施,中醫(yī)藥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)逐步得到重視,試驗(yàn)設(shè)計(jì)水平在不斷提高。然而其應(yīng)用范圍仍相當(dāng)有限,方法學(xué)上也存在諸多問(wèn)題,加之中醫(yī)藥治療特點(diǎn)給研究帶來(lái)的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評(píng)定未能得到廣泛的認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗(yàn)應(yīng)遵循隨機(jī)、對(duì)照、重復(fù)、盲法的一般原則,同時(shí)必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點(diǎn),進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì),尤其是對(duì)重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評(píng)價(jià),對(duì)進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價(jià)值。多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)研究結(jié)論的真實(shí)性具有無(wú)可置疑的價(jià)值,將使中醫(yī)藥有效性的評(píng)價(jià)建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。

篇6

（一）理論考試評(píng)價(jià)

統(tǒng)一對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論測(cè)試，成績(jī)以百分制評(píng)分。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0．05

（二）開(kāi)題報(bào)告評(píng)價(jià)

對(duì)兩組學(xué)生規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的開(kāi)題報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果以優(yōu)秀、合格、不合格表示。與傳統(tǒng)教學(xué)比較，P<0.05

二、討論

（一）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)能有效提高教學(xué)效果

GreenML將循證醫(yī)學(xué)描述為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而出現(xiàn)了一種新的教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床教育時(shí)，會(huì)提供一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育學(xué)習(xí)方式，其基本的解決步驟包括：依據(jù)臨床病歷資料提出需要解決的問(wèn)題；依據(jù)提出的問(wèn)題尋找最好的臨床證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、合理性和實(shí)用性；結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識(shí)將現(xiàn)有最好的成果應(yīng)用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學(xué)可為多因素疾病的預(yù)后及有效治療提供有力的指導(dǎo)，眾多研究者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，它必將逐步取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning，PBL)模式發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)方法。1969年Barrows教授首先創(chuàng)立了以學(xué)生自學(xué)為中心，老師為引導(dǎo)者，自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)及小組討論為教學(xué)形式的PBL教學(xué)法。循證醫(yī)學(xué)和CBL教學(xué)都強(qiáng)調(diào)：尋找發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查找參考資料、解決問(wèn)題的循環(huán)式學(xué)習(xí)方法。因此循證醫(yī)學(xué)導(dǎo)向下采用CBL教學(xué)是打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，提高教學(xué)效果的有效方法。

（二）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)可激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維

目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育，無(wú)論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學(xué)習(xí)、臨床見(jiàn)習(xí)再臨床實(shí)習(xí)，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進(jìn)的道理，但是卻忽略了理論和實(shí)際結(jié)合思維能力培養(yǎng)以及學(xué)生自己分析解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。而且目前我們的教材大多落后于實(shí)際醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展，傳統(tǒng)的理念固然重要，但是接受醫(yī)學(xué)最前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)對(duì)于醫(yī)學(xué)生，特別是研究生是不可或缺的。因?yàn)橹挥辛私夂驼莆樟俗钚碌闹R(shí)才能激發(fā)其創(chuàng)造性思維。缺乏創(chuàng)造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經(jīng)外科專業(yè)而言其醫(yī)療技術(shù)和理念更新很快，如果僅僅是停留在書(shū)本上的知識(shí)，那將永遠(yuǎn)不可能有自己的創(chuàng)造性成果和獨(dú)特的見(jiàn)解。因此而對(duì)于神經(jīng)外科研究生來(lái)說(shuō)重要的是要學(xué)會(huì)查閱并運(yùn)用最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)驗(yàn)證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)積累的思考。這正符合循證醫(yī)學(xué)的理念和要求。而對(duì)于導(dǎo)師，也不能再停留在傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而是要運(yùn)用更為開(kāi)放和互動(dòng)的教學(xué)方式，例如CBL、PBL等教學(xué)法進(jìn)行授課，這樣才能“授之以漁”。有學(xué)者在本科臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)取得了良好效果，也說(shuō)明了循證醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實(shí)踐教學(xué)中引用CBL教學(xué)法也取得了良好效果。

（三）循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下CBL教學(xué)更易調(diào)動(dòng)師生的積極性和互動(dòng)性

篇7

    消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的方法

    循證臨床實(shí)踐主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容,具體做法如下:①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。結(jié)合臨床工作中所遇到的病例,組織學(xué)生進(jìn)行分組討論,就該病例提出需要解決的問(wèn)題。如對(duì)于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時(shí)又有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥,針對(duì)病人的狀況,可相應(yīng)提出長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險(xiǎn)因素?如果是其危險(xiǎn)因素,如何預(yù)防?老師“以問(wèn)題為中心”開(kāi)展教學(xué);②尋求解決問(wèn)題的最佳科學(xué)依據(jù)。針對(duì)所需解決的問(wèn)題,指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑,查尋最新、最佳的證據(jù),尤其注意檢索臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果和系統(tǒng)評(píng)價(jià);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性。指導(dǎo)學(xué)生參照循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性和適應(yīng)性,并結(jié)合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐,作出臨床決策。指導(dǎo)教師組織學(xué)生集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié),提出最終的臨床處理原則;⑤對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià)。密切觀察和隨訪患者,及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行的臨床實(shí)踐。

    為評(píng)估上述教學(xué)效果,對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以了解學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,是否有利于拓展知識(shí)面、增加學(xué)習(xí)的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問(wèn)卷結(jié)果顯示,大多數(shù)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意,認(rèn)為該模式有利于促進(jìn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,能提高文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、拓寬知識(shí)面、培養(yǎng)臨床思維能力。

    消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的體會(huì)

    首先,在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式時(shí),要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關(guān)系。我們認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同,其更加注重“學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念,但是循證醫(yī)學(xué)教育并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育,而是對(duì)既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的有益補(bǔ)充。通過(guò)在教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論,可以啟發(fā)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際問(wèn)題,促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí),使學(xué)生的思維得到良好的鍛煉。循證醫(yī)學(xué)教育是一種更加注重培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的新的高效的醫(yī)學(xué)教育模式,是臨床醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展方向[4]。

    其次,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能進(jìn)一步提高教師教學(xué)水平。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中提出的每一個(gè)問(wèn)題,教師都應(yīng)科學(xué)地實(shí)事求是地回答,答案必須要有真實(shí)可靠的證據(jù),這就要求教師不斷學(xué)習(xí),不斷更新知識(shí),立足于學(xué)科前沿;而對(duì)于更深層次的問(wèn)題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望,也是對(duì)教師的挑戰(zhàn),起到相互促進(jìn)的作用。

    第三,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生充分利用圖書(shū)館和互聯(lián)網(wǎng)收集有關(guān)的最新證據(jù),更新總結(jié)教材中尚未涉及的知識(shí)內(nèi)容和治療新技術(shù)。如通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用NSAIDs患者內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率可高達(dá)40%,有系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)前列腺素類(lèi)似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示,米索前列醇800μg/d比400μg/d預(yù)防內(nèi)鏡下胃潰瘍的效果好,標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發(fā)生,PPI和雙倍劑量的H2RA對(duì)兩者均有效[5]。因此,通過(guò)對(duì)如何預(yù)防消化性潰瘍的臨床循證醫(yī)學(xué)教學(xué),可指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法主動(dòng)更新知識(shí)體系。

篇8

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象為我院2010級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共16個(gè)班，每班學(xué)生平均65人。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)基礎(chǔ)課，大三開(kāi)設(shè)，此時(shí)學(xué)生已完成流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及文獻(xiàn)檢索等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，具備學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。開(kāi)設(shè)時(shí)間具體為大三第二學(xué)期，開(kāi)設(shè)9周，2學(xué)時(shí)/周，共18學(xué)時(shí)。

1.2研究方法

在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中對(duì)所有學(xué)生采用形成性評(píng)價(jià)，具體包括平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)、作業(yè)評(píng)價(jià)、教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)（主要是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法完成一個(gè)循證病案撰寫(xiě)）和學(xué)生自我評(píng)價(jià)。此外，教研室建立了循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，開(kāi)啟循證醫(yī)學(xué)課程資料查閱公用郵箱，創(chuàng)建各授課班級(jí)的QQ群，通過(guò)多種途徑給學(xué)生提供網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)溝通的平臺(tái)，以便及時(shí)反饋，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度。

2結(jié)果

2.1平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)

平時(shí)表現(xiàn)從以下3方面綜合評(píng)價(jià)。

（1）課堂出勤：隨機(jī)點(diǎn)名并進(jìn)行相關(guān)章節(jié)理論知識(shí)提問(wèn)，并做相應(yīng)記錄；

（2）課堂表現(xiàn)：教師進(jìn)行課堂觀察，主要觀察師生互動(dòng)效果，每次課進(jìn)行相應(yīng)記錄；

（3）小組學(xué)習(xí)：分組完成一個(gè)主題的循證學(xué)習(xí)，每名學(xué)生參與討論，最后形成小組學(xué)習(xí)書(shū)面記錄。結(jié)果顯示，學(xué)生課堂出勤率接近100%，課堂紀(jì)律良好，互動(dòng)效果良好，各小組學(xué)習(xí)報(bào)告詳細(xì)、清楚。

2.2作業(yè)評(píng)價(jià)

在學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師在講授完相應(yīng)理論知識(shí)后，給學(xué)生布置了3次作業(yè)并進(jìn)行批改。結(jié)果所有學(xué)生都認(rèn)真完成了3次作業(yè)，約50%的學(xué)生作業(yè)質(zhì)量較好。

2.3教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)

教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)評(píng)價(jià)是讓學(xué)生利用課外時(shí)間查找自己感興趣的病案，提出臨床方面的問(wèn)題，然后針對(duì)所提問(wèn)題查找文獻(xiàn)、篩選文獻(xiàn)并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量（主要根據(jù)課堂上所學(xué)理論知識(shí)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，即從文獻(xiàn)的真實(shí)性、重要性和適應(yīng)性3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)），最后分析總結(jié)病案，按照格式及要求完成循證病案撰寫(xiě)，裝訂成冊(cè)，于學(xué)期結(jié)束前上交，由授課教師仔細(xì)批改，給出相應(yīng)反饋意見(jiàn)。結(jié)果100%的學(xué)生在規(guī)定時(shí)間（4周）內(nèi)完成，所有學(xué)生的案例撰寫(xiě)沒(méi)有雷同，循證病案撰寫(xiě)過(guò)程中體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法，有50%以上的學(xué)生查找的是英文文獻(xiàn)，且能根據(jù)證據(jù)的分類(lèi)、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。

2.4學(xué)生自我評(píng)價(jià)

最后一次理論課結(jié)束后給學(xué)生發(fā)放自我評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷。該問(wèn)卷采用序列法（即選擇題的所選答案具有不同程度的差異并排序，學(xué)生選出適合自己的答案）和自由式（即開(kāi)放性問(wèn)答題，學(xué)生自由回答）相結(jié)合方式，調(diào)查學(xué)生基本情況、課程認(rèn)識(shí)程度、各章學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)反饋、學(xué)習(xí)收獲、困難或困惑及對(duì)教學(xué)的建議等。結(jié)果100%的學(xué)生都認(rèn)真完成了自我評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，并對(duì)教學(xué)情況進(jìn)行了反饋。調(diào)查結(jié)果顯示，73%的學(xué)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)自己以后的學(xué)習(xí)、工作很有幫助，25%的學(xué)生認(rèn)為可能會(huì)有幫助，2%的學(xué)生認(rèn)為無(wú)幫助或不知道。調(diào)查結(jié)果還顯示，對(duì)于形成性評(píng)價(jià)效果，92%的學(xué)生認(rèn)為優(yōu)秀，7%的學(xué)生認(rèn)為良好，1%的學(xué)生認(rèn)為一般。關(guān)于教材，這幾年我們已先后換了3版教材，現(xiàn)在2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用的教材是李幼平教授主編的《循證醫(yī)學(xué)》第2版，我們對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行了選擇及調(diào)整。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式，Naylor將其譽(yù)為醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域的人類(lèi)基因組計(jì)劃。我國(guó)臨床學(xué)科設(shè)置尚需完善，高層次臨床工作人員的培養(yǎng)力度尤需加強(qiáng)，建議臨床與其他學(xué)科協(xié)作，提倡循證臨床，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。從醫(yī)學(xué)教育角度看，循證醫(yī)學(xué)課程有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程，它傳播一種理念與技能，通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)、自我教育式的學(xué)習(xí)，使學(xué)生成為一名終身自我教育者。學(xué)校醫(yī)學(xué)教育為傳播循證醫(yī)學(xué)思想提供理論課堂。循證醫(yī)學(xué)課程在我國(guó)開(kāi)設(shè)時(shí)間不長(zhǎng)，到目前為止還有不少醫(yī)學(xué)院校尚未單獨(dú)開(kāi)設(shè)該課程，只是在流行病學(xué)課程中進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹，關(guān)于該課程的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)評(píng)價(jià)尚在探索之中。高校教學(xué)質(zhì)量已成為社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)，而教學(xué)評(píng)價(jià)作為評(píng)估和提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段也受到普遍關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)評(píng)價(jià)的最終目的是為教師科學(xué)衡量和培養(yǎng)學(xué)生臨床能力提供參考和導(dǎo)向，以進(jìn)一步提升循證醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，同時(shí)也激勵(lì)學(xué)生依據(jù)科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)改進(jìn)自己的行為，促進(jìn)自身臨床實(shí)踐能力的提高。國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)評(píng)價(jià)主要通過(guò)小組討論和問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行，或者采用學(xué)生自我評(píng)價(jià)量表，或者通過(guò)理論考試，或者對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)能力進(jìn)行考核，或者對(duì)循證醫(yī)學(xué)技能進(jìn)行考核，或者根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步法原則制定循證病案評(píng)價(jià)方案，或者通過(guò)立項(xiàng)科研課題質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)是針對(duì)傳統(tǒng)終結(jié)性評(píng)價(jià)提出的一種適應(yīng)素質(zhì)教育發(fā)展的評(píng)價(jià)方式，它能真實(shí)反映教學(xué)情況和學(xué)生成績(jī)，科學(xué)評(píng)價(jià)教學(xué)效果、反饋教學(xué)質(zhì)量。平時(shí)表現(xiàn)評(píng)價(jià)是督促學(xué)生出勤的一種有效方法，很多學(xué)生自我評(píng)價(jià)中提到，這門(mén)課程雖不是專業(yè)課，也不是考研課，但是他們沒(méi)逃過(guò)一次課。

篇9

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科學(xué)；臨床教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；

    為了更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)接班人，在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的不斷探索中，我們引入了循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象：在我院婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)2009級(jí)的助產(chǎn)班學(xué)生160人。

1.2 研究方法：采用隨機(jī)分配的方法,把在玉林市衛(wèi)生學(xué)校實(shí)習(xí)的助產(chǎn)班80人學(xué)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組80 名實(shí)習(xí)生,采用循證帶教法帶教。循證帶教法帶教的方法：采用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下進(jìn)行臨床教學(xué)，以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，利用既往病案資料、典型病例的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床診療和思維的訓(xùn)練。而對(duì)照組80名實(shí)習(xí)生，采用傳統(tǒng)帶教方法帶教。傳統(tǒng)帶教方法：采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下進(jìn)行臨床教學(xué)，以教師為中心，課堂經(jīng)驗(yàn)講授為主，教師憑靠著自己的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生從事日常的診療活動(dòng)，每周集中進(jìn)行小講課1次。兩組間的學(xué)生在性別、年齡、專業(yè)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)成績(jī)方面及兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)：1）問(wèn)卷調(diào)查：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)教學(xué)滿意度進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查。2）成績(jī)?cè)u(píng)估：實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行終合考試，題目為病案分析題及相關(guān)理論知識(shí)，分為相關(guān)理論筆試、病案分析口試及臨床技能操作三部分，采用雙盲法評(píng)閱考卷。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生的出科成績(jī)比較：觀察組的筆試分?jǐn)?shù)（89.50±1.25）分、病案分析口試分?jǐn)?shù)（87.250±2.35）、臨床技能分?jǐn)?shù)（88.70±3.55）；對(duì)照組的筆試分?jǐn)?shù)（71.10±2.55）分，病案分析口試分?jǐn)?shù)（70.50±1.25）分，臨床技能分?jǐn)?shù)（88.70±3.55）分。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1所示： 

 

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科成績(jī)的比較( 例%)

組別

理論筆試分?jǐn)?shù)

（分）

病案分析口試分?jǐn)?shù)

（分）

臨床技能分?jǐn)?shù)

（分）

觀察組

對(duì)照組

89.50±1.25

71.10±2.55

87.250±2.35

70.50±1.25

88.70±3.55

69.55±2.10

2.2　兩組實(shí)習(xí)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較：觀察組的教學(xué)滿意度96.25%，對(duì)照組的教學(xué)滿意度72.5%，兩組的教學(xué)滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2  兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿意度的比較( 例%)

組別

例數(shù)（n）

教學(xué)滿意例數(shù)( n ) 教

教學(xué)滿意率(%)

觀察組

對(duì)照組

80

80

77

58

96.25

72.5

 

 

3  討論 

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主, 即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師太過(guò)注重書(shū)本上知識(shí)和自己經(jīng)驗(yàn)的傳授，教師照本宣科, 學(xué)生被動(dòng)地記筆記, 被動(dòng)地接受教育，沒(méi)有養(yǎng)成思考、探索的習(xí)慣。憑借自己有限的經(jīng)驗(yàn), 盲目地聽(tīng)從上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)來(lái)處理病人。學(xué)生只機(jī)械地接受現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，但不知所以然，事實(shí)上患者不是按著書(shū)上的癥狀、體征生病的，導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫軌。

循證醫(yī)學(xué)( evidence- based medicine, EBM) 即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的有機(jī)結(jié)合，即任何臨床醫(yī)療決策的制定僅僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)是不夠的，應(yīng)當(dāng)給予當(dāng)前最佳的科學(xué)研究成果，并充分考慮病人對(duì)治療的選擇、關(guān)注和期望，此即所謂的循證臨床決策[1]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù),要查閱大量文獻(xiàn)資料。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的實(shí)施步驟[2] ①依據(jù)有關(guān)( 預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因等等) 的信息需求，提出相關(guān)的問(wèn)題; ②檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，收集資料，尋找上述問(wèn)題的最佳證據(jù); ③評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、缺點(diǎn)和可用性; ④應(yīng)用最佳成果，指導(dǎo)臨床決策;⑤對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)估，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式挑戰(zhàn)的循證醫(yī)學(xué)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展，而婦產(chǎn)科教學(xué)也應(yīng)該轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育觀念：由傳統(tǒng)教學(xué)模式走向循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。循證教學(xué)實(shí)踐的基本操作步驟如下[3]:從患者的病史、體征、輔助檢查結(jié)果出發(fā)，提出診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等需要解決的問(wèn)題, 再根據(jù)提出的問(wèn)題查找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù), 評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性, 使臨床專業(yè)知識(shí)與患者的具體情況有機(jī)結(jié)合, 將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管的患者的診斷、治療決策中。婦產(chǎn)科學(xué)具有較強(qiáng)的專科性和實(shí)踐性，要求良好的理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動(dòng)手能力，必須通過(guò)臨床實(shí)習(xí)把醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐密切地結(jié)合起來(lái)，才能培養(yǎng)出合格的婦產(chǎn)科接班人。因此, 在臨床教學(xué)過(guò)程中, 運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，以問(wèn)題為中心, 采用啟發(fā)式教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的科學(xué)作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式。在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生每天都會(huì)面對(duì)患者，遇到各種疾病的診療, 應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,帶著問(wèn)題去查找相關(guān)的證據(jù), 指導(dǎo)他們?nèi)绾文芰私獾礁?、更有益的診療信息, 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。通過(guò)循證醫(yī)學(xué), 做到從具體的患者具體的病情出發(fā)，以人為本，為患者量身定做安全、有效、最省錢(qián)的理想治療方案。同時(shí)教師利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)收集典型病例, 組織解剖圖片、病理標(biāo)本、各種影像資料等,將循證到的證據(jù)作為教科書(shū)有效的補(bǔ)充和延伸, 將婦產(chǎn)科領(lǐng)域最先進(jìn)的理念呈現(xiàn)給學(xué)生，使教學(xué)從死板的課本變得生動(dòng)、真實(shí)，充滿活力與新意, 有利于培養(yǎng)學(xué)生的興趣, 有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有利于培養(yǎng)學(xué)生的循證思維能力和臨床思維能力。學(xué)生不僅學(xué)會(huì)知識(shí), 更重要的是終身受益的學(xué)習(xí)方法。亦促進(jìn)教師的自我完善，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的不斷前進(jìn)。

本研究表明，在婦產(chǎn)科開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育,有利于提高學(xué)生們的理論和實(shí)踐能力,值得推廣。

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篇10

1．1兒科實(shí)習(xí)共4周實(shí)驗(yàn)組在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育。第1周:由固定的教師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講座和示教，對(duì)一實(shí)際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進(jìn)行:①提出臨床問(wèn)題;②檢索回答相關(guān)問(wèn)題的最佳證據(jù)和資料;③根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，簡(jiǎn)單講述Meta分析方法，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性;④應(yīng)用研究證據(jù)結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策，在臨床上實(shí)施結(jié)果;⑤評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果，進(jìn)一步提高。再聯(lián)機(jī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統(tǒng))，讓學(xué)生熟悉、掌握網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)。授課時(shí)間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學(xué)生結(jié)合其分管病床的病情提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，然后對(duì)被查閱的文獻(xiàn)作批評(píng)性評(píng)價(jià)，尋找相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行小結(jié)，經(jīng)多次接觸臨床病例，結(jié)合查閱的相關(guān)信息和有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫(xiě)出心得。第3周:重新提出新的臨床問(wèn)題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進(jìn)行效果評(píng)價(jià)和考核。包括學(xué)生出科理論與操作考試成績(jī)，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力(包括病歷書(shū)寫(xiě)能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學(xué)能力(其文獻(xiàn)檢索能力包括Pub-Med運(yùn)用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評(píng)價(jià)，對(duì)Meta分析了解);學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查，專門(mén)設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開(kāi)展各組教學(xué)方法的態(tài)度(贊成、不贊成、無(wú)所謂)，對(duì)自學(xué)能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)，對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高(有幫助、無(wú)幫助、不清楚)。對(duì)照組按LBL教學(xué)法帶教，不另外進(jìn)行上述活動(dòng)安排。第4周考核評(píng)價(jià)同實(shí)驗(yàn)組。

1．2文獻(xiàn)檢索示范病例小兒長(zhǎng)程發(fā)熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1．3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的部分內(nèi)容①循證醫(yī)學(xué)的概念及發(fā)展;②循證醫(yī)學(xué)三要素。醫(yī)師技能、患者需要、最佳證據(jù);③重視POEMs(針對(duì)患者的證據(jù))文獻(xiàn)，避免DOEs(針對(duì)疾病的證據(jù))文獻(xiàn);④循證實(shí)踐的五個(gè)步驟:提出需要解決的問(wèn)題，系統(tǒng)全面查找證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、綜合分析證據(jù)，用于決策，后效評(píng)價(jià)決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關(guān)鍵詞/主題詞檢索、導(dǎo)航檢索、臨床查詢;⑥文獻(xiàn)分級(jí)。系統(tǒng)綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一般綜述、多中心試驗(yàn)、評(píng)價(jià)研究、有效性研究、對(duì)比研究、臨床試驗(yàn)、臨床指南、病例報(bào)告、隊(duì)列研究、橫斷面研究、血清流行病學(xué)研究、同行會(huì)議共識(shí)、基金項(xiàng)目。

1．4教學(xué)效果評(píng)價(jià)教學(xué)效果評(píng)價(jià)從四方面進(jìn)行:學(xué)生出科考試成績(jī)、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、自學(xué)能力以及學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績(jī)各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫(kù)中抽樣出題，技能操作按兒科實(shí)綱要求抽考，每輪學(xué)生難度一致;②解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力包括三項(xiàng)，每項(xiàng)滿分為100分。病歷書(shū)寫(xiě)按實(shí)綱要求評(píng)分，分值內(nèi)容包括病史采集、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、病史小結(jié)、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預(yù)后等方面評(píng)分。醫(yī)患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點(diǎn)、邏輯性、語(yǔ)言表達(dá)及溝通效果等方面評(píng)價(jià);③文獻(xiàn)檢索能力從查閱雜志上發(fā)表的文章、Medline等數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用、批判性評(píng)價(jià)、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對(duì)Meta分析了解等方面逐一評(píng)分，滿分100分。上述每一項(xiàng)成績(jī)的評(píng)定由同一位教師客觀公正地進(jìn)行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的分組情況(在盲態(tài)情況下評(píng)分)，以排除主觀因素干擾。其中，優(yōu):90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項(xiàng)成績(jī)的優(yōu)良率，即成績(jī)?yōu)閮?yōu)和良的人數(shù)比率;④學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查。專門(mén)設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括對(duì)開(kāi)展各組教學(xué)方法的態(tài)度，對(duì)自學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1．5統(tǒng)計(jì)分析率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2研究結(jié)果

按照課題設(shè)計(jì)和安排，該研究過(guò)程相對(duì)較順利。實(shí)踐運(yùn)行中，每年年底(第29-40周)學(xué)生由于考研復(fù)習(xí)、報(bào)考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、找工作、春節(jié)放假等原因請(qǐng)假，使此期間兒科實(shí)習(xí)時(shí)間不足4周。但實(shí)驗(yàn)組所有學(xué)生基本完成了第一周循證醫(yī)學(xué)講座和示教環(huán)節(jié)，第二周結(jié)合臨床觀察提出一個(gè)主要的臨床問(wèn)題，課后按查閱的中、英文關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)查閱環(huán)節(jié)，并初步學(xué)習(xí)了通過(guò)多次接觸臨床病例，應(yīng)用所學(xué)的理論知識(shí)并收集有效的臨床信息對(duì)病例進(jìn)行分析討論，做出判斷。

2．1兩組實(shí)習(xí)學(xué)生出科考核情況比較兒科實(shí)習(xí)結(jié)束后考核結(jié)果顯示，理論與操作考試成績(jī)優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)良率(100%∶80．0%)、病例分析優(yōu)良率(100%∶72．9%)、醫(yī)患通優(yōu)良率(86．7%∶66．1%)和文獻(xiàn)檢索優(yōu)良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。

2．2兩組實(shí)習(xí)學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)該教學(xué)方法全部持贊成態(tài)度，而對(duì)照組對(duì)該教學(xué)方法的態(tài)度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無(wú)所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實(shí)驗(yàn)組全部認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助，而對(duì)照組14人(23．7%)認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認(rèn)為無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認(rèn)為對(duì)自學(xué)能力的提高無(wú)幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學(xué)生認(rèn)為對(duì)臨床實(shí)踐能力和自學(xué)能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。

3討論

PBL教學(xué)法作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的措施，已被教育界和廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同［4］。而開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)，是PBL教學(xué)模式的深入。它不僅教給學(xué)生技術(shù)，更教給學(xué)生科學(xué)治病的概念，促進(jìn)學(xué)生全面提高素質(zhì)［5］。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，能使學(xué)生通過(guò)大量的病案診療實(shí)踐，將醫(yī)學(xué)知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作、創(chuàng)新能力與發(fā)現(xiàn)形成一種特定的行為方式，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣［6］。臨床實(shí)習(xí)中，病歷書(shū)寫(xiě)和病案分析能較好地反映學(xué)生的臨床邏輯思維和語(yǔ)言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開(kāi)展。因此，學(xué)生的病歷書(shū)寫(xiě)能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)資源的豐富為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教育提供了條件，而學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力能反映其一定的自學(xué)能力。該研究結(jié)果表明，在兒科實(shí)習(xí)中應(yīng)用基于PBL教學(xué)法的循證醫(yī)學(xué)教育，與LBL教學(xué)法相比，對(duì)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和自學(xué)能力的提高具有明顯的促進(jìn)作用，也得到了學(xué)生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學(xué)生首先查閱了第七版《兒科學(xué)》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國(guó)內(nèi)采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學(xué)》教材已進(jìn)行了修改。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生通過(guò)進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療小兒哮喘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結(jié)果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續(xù)哮喘的療效。因此，學(xué)生不僅掌握了課本知識(shí)，而且通過(guò)查閱文獻(xiàn)，自學(xué)了新知識(shí)，拓寬了知識(shí)面，加深了知識(shí)的難度。在書(shū)寫(xiě)病歷和分析病案時(shí)內(nèi)容自然就更全面，質(zhì)量和水平也就更高。同時(shí)在與病人家屬溝通時(shí)顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會(huì)非常好。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式也是人性化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。它有效地融合了患者的價(jià)值觀和意愿選擇，使醫(yī)師不僅要關(guān)心疾病能否治愈，生存期有多長(zhǎng)，還須關(guān)心患者的生活質(zhì)量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生查閱文獻(xiàn)后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無(wú)根治辦法，以對(duì)癥保守治療為主。