導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的核心思想，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當(dāng)前可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機(jī)結(jié)合起來并做出科學(xué)、合理的決策。將循證醫(yī)學(xué)理念納入教學(xué)中能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力，是一種可以培養(yǎng)學(xué)生終身高效學(xué)習(xí)的良好臨床教學(xué)模式。在以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上引進(jìn)循證醫(yī)學(xué)模式有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和臨床水平，達(dá)到新世紀(jì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目的。

1循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)通過文獻(xiàn)檢索平臺(tái)收集信息、資料，以符合條件的研究如隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，采用Meta分析等定量合成的方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出綜合結(jié)論。該結(jié)論可以看作目前的最佳臨床決策，將其用于臨床實(shí)踐可使醫(yī)療決策更科學(xué)。循證醫(yī)學(xué)在上個(gè)世紀(jì)90年代向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展，形成“一項(xiàng)終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程”的醫(yī)學(xué)教育模式。循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)。美國(guó)等醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家規(guī)定臨床醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)教育，邱蔚六院士在2003年也提出要重視循證醫(yī)學(xué)、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。然而，盡管我國(guó)早在1997年就成立了循證醫(yī)學(xué)部，但是循證醫(yī)學(xué)教育并未在教學(xué)中廣泛應(yīng)用，大部分學(xué)生對(duì)EBM知之甚少。因此，積極轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式，是對(duì)既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的有益補(bǔ)充。

2傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式在心內(nèi)科教學(xué)的缺陷

臨床醫(yī)學(xué)是“以患者為中心”的，不僅需要臨床醫(yī)生具有高超的專業(yè)技能和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且能夠追蹤最新的研究進(jìn)展并將最合適的決策應(yīng)用于臨床，從而提高治療效果。而當(dāng)前，心內(nèi)科傳統(tǒng)的教學(xué)模式，顯然不能滿足上述要求。首先，心內(nèi)科發(fā)展迅速，新的知識(shí)、理念層出不窮，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置不完善，教學(xué)觀念和內(nèi)容陳舊，并且教材等出版周期較長(zhǎng)，引用的醫(yī)學(xué)理念大多過時(shí)，不利于新知識(shí)的掌握，從而造成了現(xiàn)有掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能相對(duì)陳舊、匱乏；第二，心內(nèi)科疾病常常起病急，進(jìn)展快，因此，治療決策是否恰當(dāng)，治療是否及時(shí)，都有可能顯著影響患者的預(yù)后，所謂“時(shí)間就是生命”在心內(nèi)科有著最為現(xiàn)實(shí)的意義。在心內(nèi)科教學(xué)過程中，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式會(huì)導(dǎo)致學(xué)生盲目依賴經(jīng)驗(yàn)和課本，難以提供有最多證據(jù)支持的臨床策略；再次，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式以老師講解為主，學(xué)生為填鴨式的被動(dòng)學(xué)習(xí)。這種教學(xué)模式不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，并且自主學(xué)習(xí)能力較低。這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在今后的臨床工作中，過于依賴課堂所學(xué)知識(shí)和上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)，不能自主獲取本專業(yè)的新知識(shí)和新進(jìn)展，從而影響到臨床水平和技能的進(jìn)一步提高。

3心內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施要求

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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

近年來,越來越多的醫(yī)務(wù)工作者將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐。而根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念,有學(xué)者提出循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的概念[1]。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)給檢驗(yàn)人員帶來了新的挑戰(zhàn),但怎樣才能把其科學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐,這需要我們從以下幾個(gè)方面認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

1循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)是加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫(yī)學(xué)意即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”,是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。其核心是任何醫(yī)療決策的確定都基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。指導(dǎo)思想是以臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究為最可靠依據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能,從而針對(duì)不同的病人進(jìn)行醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展,目前循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)包括大約50個(gè)專業(yè)協(xié)作組,通過數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可為整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域服務(wù)。

2循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用,即為循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),在1998年美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)和1999年國(guó)際臨床化學(xué)聯(lián)合會(huì)大會(huì)上都有專題討論。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是遵循循證醫(yī)學(xué)的核心思想,通過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床總結(jié),不斷地對(duì)本專業(yè)的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行方法評(píng)價(jià)、臨床價(jià)值評(píng)價(jià)及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),最直接、最有效、最準(zhǔn)確、最合理的結(jié)合實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,最終獲得可靠的檢驗(yàn)信息,為醫(yī)學(xué)決策提供循證。

3實(shí)踐循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

3.1基本過程循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施通常為以下步驟:(1)明確一個(gè)需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關(guān)的現(xiàn)有文獻(xiàn),根據(jù)第1步提出的問題,確定“關(guān)鍵詞”,應(yīng)用檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),從中找出與問題關(guān)系密切的資料,作為分析評(píng)價(jià)之用。(3)對(duì)收集到的文獻(xiàn)進(jìn)行有效分類和等級(jí)評(píng)估。(4)將研究結(jié)果運(yùn)用于臨床實(shí)踐。(5)對(duì)結(jié)果在臨床上的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn)。在循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施過程中,不僅要按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施策略進(jìn)行,并且強(qiáng)調(diào):善于發(fā)現(xiàn)和提出問題;客觀、大量的尋求實(shí)驗(yàn)室或者文獻(xiàn)中有價(jià)值的證據(jù);正確、嚴(yán)格地進(jìn)行試驗(yàn)方法學(xué)的評(píng)價(jià);在評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上將最佳方法應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)實(shí)踐,客觀的評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果。

3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法,其過程是全面收集全世界所有有關(guān)研究,對(duì)所有研究按照標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià),聯(lián)合所有合格的研究,進(jìn)行綜合分析,得出可靠的結(jié)論,該結(jié)論將隨著新的研究出現(xiàn)被不斷更新。循證醫(yī)學(xué)的資源,最主要來源于醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的學(xué)術(shù)論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發(fā)表偏倚,需要有嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)者可取為最佳證據(jù)。

3.3衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估診斷技術(shù)評(píng)估通常包括以下內(nèi)容:(1)技術(shù)性能,方法性能對(duì)臨床應(yīng)用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩(wěn)定性、等都是嚴(yán)格評(píng)價(jià)的參數(shù);(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應(yīng),評(píng)價(jià)該技術(shù)是否提高診斷、治療和預(yù)防策略,得到最佳的健康服務(wù)結(jié)果。(4)經(jīng)濟(jì)效益,雖然某實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目技術(shù)和診斷性能很好,具有好的臨床效應(yīng),但所需費(fèi)用使患者及政府都難以接受,也降低了其實(shí)用性。

4循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床檢驗(yàn)應(yīng)用

4.1規(guī)范標(biāo)本處理程序 為保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)醫(yī)生在實(shí)驗(yàn)室處理病人標(biāo)本的過程中必須將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個(gè)基本程序:(1)在接受病人的標(biāo)本前對(duì)病人信息進(jìn)行認(rèn)真核對(duì),確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗(yàn)的操作常規(guī),做好室間、室內(nèi)質(zhì)控;(3)根據(jù)自己的臨床檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)和技能,同時(shí)結(jié)合臨床知識(shí),對(duì)異常的結(jié)果要認(rèn)真復(fù)查,查找原因,科學(xué)決策方可報(bào)告,必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通,提供臨床診療的意見。

5.2維護(hù)儀器及試劑穩(wěn)態(tài)檢驗(yàn)系統(tǒng)的維護(hù)和功能檢查需建立維護(hù)方案,保證儀器和系統(tǒng)處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。校準(zhǔn)是一個(gè)測(cè)試和調(diào)整檢驗(yàn)系統(tǒng),以及提供檢驗(yàn)反應(yīng)和所測(cè)物質(zhì)之間已知關(guān)系的過程。室間、室內(nèi)質(zhì)量控制,是實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確的有力保障,即所循的證據(jù)是可靠的,也是循證醫(yī)學(xué)的目的所在。

5.3指導(dǎo)如何臨床循證循證的具體實(shí)施步驟有:針對(duì)病人的臨床問題,檢索、查找有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);嚴(yán)格評(píng)價(jià)有關(guān)文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實(shí)踐提高學(xué)術(shù)水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當(dāng)你面對(duì)CK實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)報(bào)告或臨床咨詢時(shí),立即確定診斷,這很可能是一個(gè)錯(cuò)誤的決定。因?yàn)镃K是一個(gè)非特異性標(biāo)志物,許多非疾病及疾病因素均可對(duì)其產(chǎn)生影響,如果不了解此,就可能誤導(dǎo)自己或貽誤病人。因此要注重討論出現(xiàn)某一結(jié)果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫(yī)學(xué)不僅僅是這樣,它的內(nèi)涵體現(xiàn)在其思維理念的更新和對(duì)病人及疾病更深層次上的認(rèn)識(shí)。

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但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項(xiàng)工作還有待加強(qiáng)。中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心李廷謙對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗(yàn)32939篇論文中，屬RCT（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對(duì)照試驗(yàn)（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國(guó)中醫(yī)學(xué)循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國(guó)外學(xué)習(xí)循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學(xué)為主，中醫(yī)學(xué)人才并不多，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進(jìn)一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。

2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑

2.1對(duì)中醫(yī)學(xué)循證的思考

中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國(guó)內(nèi)以來，中醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭(zhēng)議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對(duì)于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識(shí)堆積起來的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時(shí)的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對(duì)一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會(huì)并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時(shí)代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們?cè)谇叭肆粝碌呢S富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時(shí)代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐

2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維

以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國(guó)這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡(jiǎn)單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識(shí)性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。具體的說，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過見習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對(duì)某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評(píng)價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合

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1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年進(jìn)入腫瘤科實(shí)習(xí)38名臨床腫瘤相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為循證組和常規(guī)組，均為19名。循證組，男12名，女7名，年齡24～27歲，平均（26.1±1.1）歲；常規(guī)組：男14名，女5名，年齡25～27歲，平均（26.5±1.3）歲。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生的年齡、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

常規(guī)組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括臨床查房、技能實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)教授等方式，并進(jìn)行腫瘤內(nèi)相關(guān)的專題講座和典型病例討論及講解。循證組是在臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。先對(duì)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)專題培訓(xùn)，并組織專題討論，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。培訓(xùn)學(xué)生如何進(jìn)行證據(jù)的收集，例如如何利用現(xiàn)有萬方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed，medline等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索；教會(huì)他們?nèi)绾握_閱讀、分析，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，獲取最佳證據(jù)。具體實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的方法是通過“病例式學(xué)習(xí)”來進(jìn)行教學(xué)。具體流程可以歸納為以下5個(gè)步驟：

（1）針對(duì)患者臨床診治過程中遇到的問題，提出并分析問題解決的辦法，是否可以用傳統(tǒng)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)來解決。

（2）查閱相關(guān)文獻(xiàn)，利用互聯(lián)網(wǎng)及多種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索與問題相關(guān)的文獻(xiàn)和指南，用于分析評(píng)價(jià)。

（3）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、歸納，根據(jù)證據(jù)的分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出具體分析評(píng)價(jià)，獲取最佳證據(jù)，分析證據(jù)的可靠性，真實(shí)性及適用性等，確定證據(jù)是否可以幫助解決所提出的臨床問題。

（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，針對(duì)患者的問題制定最佳診治方案。

（5）通過臨床實(shí)踐觀察診治方案對(duì)患者的療效，對(duì)臨床決策進(jìn)行檢驗(yàn)和再評(píng)估，分析患者是否從診治方案中獲益，以提高診治水平。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題不是事先設(shè)定的，而是在指導(dǎo)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中隨時(shí)遇到的，需要制定診療計(jì)劃，并與患者及其家屬隨時(shí)溝通；這些問題往往就是醫(yī)患雙方關(guān)注，學(xué)生在實(shí)習(xí)中普遍關(guān)心的問題，而這些問題在教科書上可能未曾提及或只是簡(jiǎn)單提及；選擇這些有爭(zhēng)議目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問題，這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性。例如，針對(duì)某晚期乳腺癌患者，多種一線治療失敗，對(duì)于其后續(xù)治療策略，應(yīng)采取什么二線治療方案？通過圖書館數(shù)據(jù)庫或循證醫(yī)學(xué)期刊查找證據(jù)并分析資料，同時(shí)需要嚴(yán)格準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，不同病情（其病理類型、免疫組化分型、既往治療失敗藥物、目前受累及轉(zhuǎn)移部位）的患者其臨床治療方案差別較大，根據(jù)患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)情況、意愿，然后給予患者的最佳治療方案；注意觀察患者療效，分析該患者是否收益。通過引入循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)肺癌一線治療失敗后治療方案選擇進(jìn)行教學(xué)，不僅有益于學(xué)生掌握獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，還可以培養(yǎng)學(xué)生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

1.3教學(xué)效果評(píng)估

在實(shí)習(xí)完成后，通過腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試和臨床實(shí)踐技能的考核來評(píng)估學(xué)生的教學(xué)效果。腫瘤科相關(guān)理論知識(shí)測(cè)試內(nèi)容為教學(xué)大綱的常見腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），試卷是隨機(jī)抽取題庫；臨床實(shí)踐技能考核內(nèi)容主要有常見腫瘤的問診、體格檢查、病例書寫、臨床操作以及病例討論5方面，該項(xiàng)考核盡量實(shí)現(xiàn)標(biāo)注化和規(guī)范化。實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)所有學(xué)生以無記名問卷方式進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷調(diào)查：學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、學(xué)習(xí)效率的提升、對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的掌握、理論實(shí)踐結(jié)合能力的提升、自學(xué)能力的提高、醫(yī)患溝通能力提高共六項(xiàng)內(nèi)容。問卷回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再應(yīng)用χ2對(duì)計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)，P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)對(duì)比

循證組實(shí)習(xí)學(xué)生的腫瘤科理論知識(shí)掌握情況及臨床技能掌握情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2兩組學(xué)生調(diào)查情況對(duì)比

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，循證組對(duì)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、理論結(jié)合實(shí)踐能力、提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力和醫(yī)患溝通能力等方面正面影響均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

篇5

【摘要】

在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法授課過程中引入循證醫(yī)學(xué)概念，講解具體操作步驟，并結(jié)合實(shí)例由學(xué)生親自操作，體會(huì)如何應(yīng)用。實(shí)踐表明該方式拓寬了學(xué)生的思路，提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 臨床思維方法 中西醫(yī)結(jié)合 教學(xué)改革

臨床診斷思維，是醫(yī)生運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)過程。采用的思維方法是哲學(xué)的認(rèn)識(shí)論運(yùn)用于臨床上的典型實(shí)例，思維方法運(yùn)用是否得當(dāng)直接影響到對(duì)疾病診斷的正確性，必將影響臨床療效。因此，在中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能要求的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)評(píng)估的重要指標(biāo)［1］。我們?cè)趯?duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生開設(shè)的《臨床基本診療技能》選修課中非常重視學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng)，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代方法學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了初步的嘗試。

循證醫(yī)學(xué)是指在各種醫(yī)療行為和決策時(shí)都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”，也必將是指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維方法。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)理念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，著名的臨床流行病學(xué)家David Sackert將EBM定義為“慎重準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是要求任何醫(yī)療措施的確定，即醫(yī)生處理患者、專家制定治療措施、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策等，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有客觀的、最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。EBM已被當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、制定計(jì)劃、解釋結(jié)果和臨床決策具有極其重要價(jià)值的方法學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育研究中引入循證思想，也是近年來國(guó)外醫(yī)學(xué)教育研究較熱門的課題。

1 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)思維和方法培養(yǎng)的必要性

1.1 循證醫(yī)學(xué)是發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，提高臨床療效的需要中醫(yī)藥學(xué)的特色是辨證論治和整體觀念，臨床療效是其優(yōu)勢(shì)，更是中醫(yī)藥學(xué)生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。然而臨床療效雖確切，但對(duì)現(xiàn)代科學(xué)研究方法重視不夠，往往對(duì)臨床療效不能進(jìn)行科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，嚴(yán)重束縛著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維體現(xiàn)在辨病與辨證結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，治標(biāo)與治本結(jié)合，局部與整體結(jié)合；西藥與中藥結(jié)合，最終目的就是把提高療效作為最高的原則。中西醫(yī)結(jié)合雖不是唯一途徑，但是一個(gè)很重要的傳承發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)藥途徑。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的在校生，肩負(fù)著提高中醫(yī)藥療效、促進(jìn)中醫(yī)藥實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化、推動(dòng)中醫(yī)藥走向世界的重任，完成這些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他們同時(shí)也面臨著有限時(shí)間和無限知識(shí)之間的矛盾，這就要求在中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中引進(jìn)全新的方法學(xué)——循證醫(yī)學(xué)的理念，促進(jìn)中醫(yī)藥與世界接軌。只有把中醫(yī)藥大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)變成具有確切科學(xué)依據(jù)的有效療法，只有依靠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT ）將中醫(yī)專家寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)證，才能轉(zhuǎn)化為最佳的客觀證據(jù)，才能最大限度的減少臨床決策的失誤。

近三十年來，在中西醫(yī)結(jié)合臨床方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，大量報(bào)道使臨床醫(yī)生面臨著時(shí)間有限和眾多文獻(xiàn)的矛盾，如何進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，從良莠不齊的文獻(xiàn)中選擇精華則是EBM所要解決的問題。例如國(guó)家從“六五”至“十五”期間資助一大批中醫(yī)學(xué)課題，一些成果相繼問世，如“血瘀證與活血化瘀研究”獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，中風(fēng)病證候?qū)W、治療學(xué)研究，中醫(yī)藥治療血管性癡呆的研究等項(xiàng)課題的臨床研究部分都是多中心的RCT，所報(bào)道的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念，使學(xué)生掌握檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法，如果將這些成果評(píng)價(jià)后應(yīng)用于臨床實(shí)踐勢(shì)必會(huì)提高他們的臨床決策能力，從而提高療效。另外中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)各分會(huì)為規(guī)范臨床治療編寫的相應(yīng)領(lǐng)域指南，其中最主要的依據(jù)就是參考符合EBM原則的多中心RCT結(jié)論，這就需要一大批掌握EBM知識(shí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師。

1.2 循證醫(yī)學(xué)是評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)改革的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，使疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式。在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育中，大課講授、小組討論、床旁帶教見習(xí)等各種方法是以課堂教學(xué)為主，老師按照教學(xué)大綱和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)生講授，考試也是強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)，學(xué)期結(jié)束時(shí)以分?jǐn)?shù)高低評(píng)價(jià)教學(xué)效果，學(xué)生無法參與到教學(xué)當(dāng)中，更沒有尋找證據(jù)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。近年針對(duì)以往醫(yī)學(xué)教育教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法死板、人才培養(yǎng)模式單一等問題，各種醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination， OSCE）等新興教學(xué)手段和評(píng)估方法被越來越多地用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐。以實(shí)踐為導(dǎo)向，變灌輸式教學(xué)為共同探索。把EBM理念引入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法中，教會(huì)學(xué)生如何去收集證據(jù)、檢索文獻(xiàn)、評(píng)估和利用證據(jù)，培養(yǎng)學(xué)生一種全新的醫(yī)學(xué)思維方式，訓(xùn)練診斷與防治疾病的臨床思維，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，乃至今后從醫(yī)過程中主動(dòng)運(yùn)用這種思維方法進(jìn)行臨床實(shí)踐；教會(huì)學(xué)生自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧；教會(huì)學(xué)生如何尋找最佳證據(jù)融入臨床判斷中，才能做出最佳決策和提高疾病的診療水平。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面有利于臨床教育創(chuàng)新；另一方面，還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語與中西醫(yī)結(jié)合。這些全新的改革效果評(píng)價(jià)同樣需要采用循證醫(yī)學(xué)方法。

1.3 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未普及目前在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)方面幾乎還是空白，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)階段尚未接觸循證醫(yī)學(xué)， 臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀不盡如人意，中西醫(yī)結(jié)合臨床研究課題的設(shè)計(jì)方案缺乏經(jīng)過大規(guī)模RCT 驗(yàn)證。尤其是臨床教師對(duì)循證醫(yī)學(xué)也不甚了解，更談不上主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力，這是當(dāng)今教學(xué)中必須重視和亟待解決的問題［3，4］。

2 循證醫(yī)學(xué)融入中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法的教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)目的通過本節(jié)學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，初步掌握循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟和方法。提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，教育學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)的思維習(xí)慣，為將來從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作奠定基礎(chǔ)。

2.2 教學(xué)方式根據(jù)華西醫(yī)學(xué)中心李幼平教授等［5］提出對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡早開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原理，我們?cè)谥形麽t(yī)結(jié)合專業(yè)二、三年級(jí)學(xué)生中開設(shè)了《臨床基本診療技能》選修課，在介紹中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法時(shí)適時(shí)引入循證醫(yī)學(xué)理念。計(jì)劃用3個(gè)學(xué)時(shí)講授循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，采用案例式、問題式教學(xué)法教會(huì)學(xué)生如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法收集資料、評(píng)價(jià)證據(jù)。并且提出問題由學(xué)生課下通過運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索工具收集資料，最后安排一次討論課，內(nèi)容是如何利用EBM的思維來解決臨床問題。

2.3 教學(xué)內(nèi)容首先介紹循證醫(yī)學(xué)理念與原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)缺陷與循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，把握住循證醫(yī)學(xué)的精髓，避免陷入誤區(qū)。這是循證醫(yī)學(xué)理念在學(xué)生思想中的啟蒙階段，也是應(yīng)教會(huì)臨床前期醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。最后由教師提出問題，學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的具體步驟即：提出問題——收集證據(jù)——評(píng)價(jià)證據(jù)——應(yīng)用證據(jù)——后效評(píng)估進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。例如選定一個(gè)專題“冠心病與血脂”進(jìn)行檢索嘗試。學(xué)生利用課余時(shí)間收集了大量的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理、分析。集體組織討論，每組選出一名同學(xué)作重點(diǎn)發(fā)言。最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過檢索實(shí)習(xí)后得出結(jié)論：①血脂異常是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。②LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的必備條件。③冠心病防治中降低LDL-C已確定為首要目標(biāo)。④應(yīng)用藥物升高HDL-C以達(dá)到降低冠心病死亡率和致殘率的結(jié)果不一致，尚需擴(kuò)大規(guī)模進(jìn)行臨床觀察。⑤他汀類藥物是目前降低LDL-C最強(qiáng)效的藥物。⑥他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可損傷肝臟和腎臟。由此提出思考問題 “如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)調(diào)節(jié)血脂，防治心血管疾病等危險(xiǎn)事件發(fā)生”。通過這種方式使學(xué)生既掌握了知識(shí)， 拓寬了思路，提高了興趣，又鍛煉了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，培養(yǎng)了探索性、研究性的學(xué)習(xí)模式，提高了分析和解決問題的能力。

作為一種新興的研究方法和研究策略，循證醫(yī)學(xué)研究的方法也具有雙重性，其理論尚在不斷完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床教學(xué)融合的思路對(duì)于提高中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)教育研究水平，尤其是研究的設(shè)計(jì)水平將起到推動(dòng)和促進(jìn)作用。這種研究的結(jié)果也必將為醫(yī)學(xué)教育改革的正確決策提供更加可靠和有說服力的依據(jù)。我們必須進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教育教學(xué)思想觀念，將循證醫(yī)學(xué)的思維和方法貫穿整個(gè)教學(xué)過程，不斷提高教學(xué)質(zhì)量，為推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育、培養(yǎng)高素質(zhì)的符合新世紀(jì)人才需要“知識(shí)寬、基礎(chǔ)厚、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的綜合醫(yī)學(xué)人才而努力。

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篇6

循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)是指遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療患者，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)盡量以客觀臨床科學(xué)研究為依據(jù)[1-2]。循證醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床醫(yī)學(xué)模式，對(duì)醫(yī)學(xué)的研究和實(shí)踐產(chǎn)生著越來越大的影響。許多臨床學(xué)科的發(fā)展大大受惠于循證醫(yī)學(xué)，皮膚科也不例外。本文就循證醫(yī)學(xué)在皮膚科臨床實(shí)踐中應(yīng)用的意義、基本方法及幾種常見皮膚科疾病臨床治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)做一介紹。

1循證醫(yī)學(xué)用于皮膚科臨床實(shí)踐的意義和基本方法

傳統(tǒng)的臨床研究，重視診療期間某些指標(biāo)的觀察，如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等，而易忽視遠(yuǎn)期療效的隨訪。對(duì)于治療效果的評(píng)定往往依靠表面的、簡(jiǎn)單的指標(biāo)或近期療效，如實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等。事實(shí)上有些治療方法雖對(duì)上述指標(biāo)的改善有顯著作用，但卻使預(yù)后惡化、病死率增加。目前很多皮膚疾病的治療方法尚屬于經(jīng)驗(yàn)性,治療方法的有效性也眾說紛紜，難免會(huì)存在不合理性[3]。近10余年來隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，醫(yī)師的行醫(yī)模式將逐漸由以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，向客觀臨床最佳證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)過渡。加拿大臨床流行病學(xué)家Sackeet教授將循證醫(yī)學(xué)定義為“醫(yī)生慎重、準(zhǔn)確而且明智地應(yīng)用目前所能獲得的最佳證據(jù)來確定患者的治療措施”[4]。其核心思想是在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)患者的醫(yī)療決策都應(yīng)盡量以客觀的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，即根據(jù)科學(xué)客觀的研究結(jié)果來選擇疾病合適的治療方案，從而使患者獲得最佳的臨床預(yù)后和生活質(zhì)量。最有說服力的臨床試驗(yàn)證據(jù)應(yīng)來自于國(guó)際公認(rèn)的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)，以及嚴(yán)格進(jìn)行的系統(tǒng)分析(systematicreview,SR)或Meta分析(Meta-analysis)[5]。1993年英國(guó)牛津正式成立國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)[6]，其目的是為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠的證據(jù)及系統(tǒng)評(píng)價(jià),這極大地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)科學(xué)有效地校正了皮膚科學(xué)的一些理念，使得皮膚科醫(yī)生為患者提供更為可靠有效的治療方案，因此，皮膚科的發(fā)展中循證醫(yī)學(xué)起到了重要作用[7]。皮膚科醫(yī)療工作者通過深入研究循證醫(yī)學(xué)的基本理論和方法，將其觀點(diǎn)運(yùn)用到臨床診療之中，如在門診、查房、疾病會(huì)診、病例討論或?qū)W術(shù)研究等活動(dòng)中具體實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，根據(jù)患者的實(shí)際情況及合理要求，發(fā)現(xiàn)并提出亟需解決的臨床問題，包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查數(shù)據(jù)、預(yù)后可能存在的問題等[8]，檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)并進(jìn)行鑒別甄選，獲得相關(guān)文獻(xiàn)資料，即解決問題的證據(jù)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的分析和評(píng)價(jià)以確保其真實(shí)、可靠及有效性，通過綜合考慮患者的特點(diǎn)及需求，并結(jié)合自身的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，將評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用到臨床實(shí)踐之中，最后還需對(duì)這一臨床決策的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、修正和改進(jìn)，最終的目的即是盡可能的完善證據(jù)并通過此過程提升自身的臨床醫(yī)療水平和技術(shù)[9]。從網(wǎng)上可得到Cochrane圖書館服務(wù),網(wǎng)址是。提供皮膚病系統(tǒng)評(píng)價(jià)的有諾丁漢英國(guó)Cochrane中心皮膚病組(CochraneSkinGroup)。循證醫(yī)學(xué)模式能使臨床試驗(yàn)的最佳證據(jù)直接應(yīng)用到皮膚病臨床決策，通過實(shí)踐提高臨床學(xué)術(shù)水平，對(duì)于皮膚科疾病的日常預(yù)防及治療，改善皮膚病患者的治療效果及其預(yù)后、生存質(zhì)量意義重大[6]。

2皮膚科幾種常見病臨床治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

2.1濕疹常見治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

濕疹是常見的、頑固的皮膚科疾病，致病因素有遺傳和環(huán)境因素，發(fā)病多在嬰兒期和少年期。糖皮質(zhì)激素類軟膏已長(zhǎng)期用于濕疹治療，但會(huì)出現(xiàn)皮膚萎縮等副作用。吡美莫司在臨床上常被用來作為局部外用皮質(zhì)類固醇激素的替代品，但該藥價(jià)格相對(duì)較昂貴，與現(xiàn)有的治療方法比較，它的療效和安全性尚不清楚。那么吡美莫司相對(duì)于皮質(zhì)類固醇激素以及與它相似的免疫抑制劑如他克莫司，是否能夠更加有效，有更好的耐受性呢？文獻(xiàn)報(bào)道，該研究共包含31項(xiàng)試驗(yàn)8019例患者[10-12]。9項(xiàng)包含3091例患者的結(jié)果顯示：6周以內(nèi)的短期療效觀察，局部外用1.0%吡美莫司，2次/天與不含有吡美莫司的賦形劑相比，吡美莫司療效顯著，耐受性很好。6周以上的長(zhǎng)期療效觀察，吡美莫司軟膏能更好地預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，兩者療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2項(xiàng)包括745名患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明：局部0.1%曲安奈德或0.1%戊酸倍他米松與外用1.0%吡美莫司比較，0.1%曲安奈德或0.1%戊酸倍他米松在治療3周后，療效明顯優(yōu)于1.0%吡美莫司。外用吡美莫司治療組有更多的治療退出和皮膚燒灼情況發(fā)生。但所有患者均無顯著皮膚萎縮等副作用發(fā)生。2項(xiàng)包括639例患者研究顯示：吡美莫司與0.1%他克莫司在治療6周后，0.1%他克莫司療效顯著優(yōu)于吡美莫司，由于吡美莫司療效較差，導(dǎo)致更多的治療退出，但兩者治療在副作用發(fā)生方面無顯著的差異[13]。該項(xiàng)研究表明：局部外用1.0%的吡美莫司治療濕疹，療效不及中效到強(qiáng)效激素制劑和0.1%他克莫司軟膏。由于缺乏與弱效激素的對(duì)照，局部外用1.0%的吡美莫司的治療作用，尚不能完全確定。

2.2膿皰病常見治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

膿皰病是一種最常見的化膿性皮膚疾病，多發(fā)生在兒童。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法和指導(dǎo)原則，臨床上治療方法差異很大，主要有口服和外用抗生素，還有殺菌劑等。包括3533例患者的57項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)20種口服治療和18種外用治療方法的療效進(jìn)行比較[14-17]。結(jié)果顯示：外用抗生素治愈率明顯優(yōu)于安慰劑，但目前無證據(jù)表明某種外用抗生素在治療上相比其他抗生素具有顯著優(yōu)越性，抗生素耐藥性的不斷變化應(yīng)被考慮在治療選擇內(nèi)。外用莫匹羅星軟膏療效顯著優(yōu)于口服紅霉素，在大多數(shù)其他的對(duì)照中，口服與外用抗生素治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，大多數(shù)口服抗生素間對(duì)照試驗(yàn)，也顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青霉素的治療效果次于紅霉素和氯唑西林，有一項(xiàng)小規(guī)模對(duì)照顯示使用殺菌溶液能夠改善膿皰病。一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明：局部外用莫匹羅星和夫西地酸治療局限性的膿皰病效果相當(dāng)，療效均優(yōu)于口服治療。對(duì)于泛發(fā)型的膿皰病，尚不確定口服抗生素是否優(yōu)于外用抗生素。關(guān)于治療副反應(yīng)報(bào)道很少，口服治療比局部用藥顯示有更高的副反應(yīng)發(fā)生率，主要是胃腸道反應(yīng)。#p#分頁標(biāo)題#e#

2.3大皰性類天皰瘡常見治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

大皰性類天皰瘡是常見的自身免疫性大皰性疾病，其治療大多數(shù)憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)皮損范圍和病情程度而定，口服皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。包括7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)634例患者的系統(tǒng)分析研究設(shè)置不同對(duì)照，但沒有包含安慰劑的對(duì)照[18-19]。結(jié)果表明不同劑量、不同成分的皮質(zhì)類固醇激素對(duì)病情控制差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初始劑量大于0.75mg-1•kg-1•天-1的潑尼松治療該病沒有顯示更好的療效；相比常規(guī)劑量較低劑量的潑尼松可能足夠控制病情，還可減少嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。聯(lián)合硫唑嘌呤與單獨(dú)潑尼松比較，沒有顯示更好的療效，但聯(lián)合硫唑嘌呤幾乎可減少一半潑尼松劑量。血漿置換聯(lián)合潑尼松療法比單獨(dú)應(yīng)用潑尼松，能夠更好地控制病情，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在另外一項(xiàng)研究中卻沒有發(fā)現(xiàn)這方面明顯的優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)研究表明血漿置換或硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松與單用潑尼松療效比較，在控制病情和降低病死率方面，聯(lián)合用藥均無顯著優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)6個(gè)月內(nèi)總的副反應(yīng)事件發(fā)生比較更傾向于采用血漿置換聯(lián)合潑尼松的方法。四環(huán)素聯(lián)合煙酰胺與潑尼松比較，沒有顯著的治療差別，是否有效尚需進(jìn)一步證據(jù)。天皰瘡中重度患者采用超強(qiáng)效外用激素與口服潑尼松療效比較：重度泛發(fā)型患者，采用局部外用超強(qiáng)效激素組患者的存活率和病情控制均明顯好于口服潑尼松組，中度患者沒有顯示有顯著的治療差異。超強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素外用治療該病是有效且安全的，但在嚴(yán)重的泛發(fā)型患者中，由于副作用和操作困難受到一定局限。

2.4美滿霉素治療尋常痤瘡的療效和安全性評(píng)估

美滿霉素是四環(huán)素類抗生素的一種，廣泛用于中到重度的尋常痤瘡的治療。比起第1代四環(huán)素類抗生素，美滿霉素更方便患者使用，因?yàn)橹恍杳刻?~2次服藥，且可和食物一起服用。但美滿霉素價(jià)格較高，在2例服用該藥導(dǎo)致死亡的情況出現(xiàn)后，人們更加關(guān)注該藥安全性問題。27項(xiàng)試驗(yàn)包括對(duì)美滿霉素治療尋常痤瘡皮損積分、痤瘡嚴(yán)重程度、醫(yī)生和患者總體評(píng)估、藥物副反應(yīng)和治療中途退出情況等多方面比較[20-22]。由于大多數(shù)試驗(yàn)都為小樣本，質(zhì)量也較差，不能滿足研究目的。研究結(jié)果雖顯示美滿霉素治療尋常痤瘡有效，但只有2個(gè)試驗(yàn)證明它優(yōu)于其他四環(huán)素類抗生素，且這2個(gè)試驗(yàn)均在開放條件下，有較嚴(yán)重方法問題。一項(xiàng)設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，美滿霉素比外用2%的夫西地酸能更好減輕中到重度的尋常痤瘡的炎癥損害。由于評(píng)估藥物副反應(yīng)方法的多樣性和統(tǒng)計(jì)方法的差異，導(dǎo)致美滿霉素治療的藥物副反應(yīng)發(fā)生率沒有得到全面評(píng)估，無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)美滿霉素比其他療法治療該病更加有利。美滿霉素或許對(duì)中度尋常痤瘡是有效療法，但無可靠證據(jù)證實(shí)它可作為一線藥物連續(xù)使用，尤其是考慮到藥品價(jià)格和安全性問題。因?yàn)殡S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法存在的問題及結(jié)果評(píng)估差異，同樣沒有能確定推薦使用的美滿霉素最佳劑量。希望以后的試驗(yàn)?zāi)芨倪M(jìn)這些痤瘡試驗(yàn)方面的不足，改進(jìn)試驗(yàn)的方法和評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)更加合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完善這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.5尋常疣常見治療方法的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

尋常疣由感染人類瘤病毒引起，臨床上多無癥狀，部分可自行消退。尋常疣的治療原則應(yīng)該是用最小代價(jià)、無副作用的方法，迅速地消除疣，目前采用的方法很多，但療效皆難以肯定。該研究包含60項(xiàng)試驗(yàn)[23]，但缺少有利的證據(jù)來指導(dǎo)臨床中局部用藥治療尋常疣。現(xiàn)有對(duì)照試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)由于方法和報(bào)道存在一定問題，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)更合理對(duì)照來提供更準(zhǔn)確證據(jù)。有21項(xiàng)試驗(yàn)包含安慰劑組，在平均15周后（4~24周），平均自愈率為27%(0%~73%)。較好證據(jù)表明：?jiǎn)为?dú)外用包含水楊酸的外用藥物與安慰劑相比差異顯著。數(shù)據(jù)來源于5項(xiàng)隨機(jī)效應(yīng)模型的試驗(yàn)，安慰劑組總治愈率48%，水楊酸組總治愈率73%。沒有試驗(yàn)對(duì)單獨(dú)采用冷凍療法的有效性進(jìn)行評(píng)估，2個(gè)試驗(yàn)對(duì)冷凍療法與局部外用水楊酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，局部外用二硝基氯苯、氟尿嘧啶，局部注射爭(zhēng)光霉素、干擾素及光動(dòng)力療法等其他方法的有效性和風(fēng)險(xiǎn)性仍不確定，進(jìn)一步深入研究是非常需要的。

篇7

[關(guān)鍵詞] 健康管理；循證公共衛(wèi)生；慢性病管理；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）06-0137-03

[Abstract] Chronic disease management is one of the most important work of health management， and is also the most important practice in public health and the research hot spot in health information technology field. Through recognizing the difference between evidence-based public health and evidence-based medicine to understand the common needs of chronic disease management and evidence-based public health， and consider the application value of evidence-based public health in chronic disease management to explore the application of evidence-based public health in chronic disease management practice， and to provide a more favorable basis and advice is for the construction and improvement of the system.

[Key words] Health management； Evidence-based public health； Chronic disease management； Application value

自1992年加拿大McMasterdaxue大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組首次提出循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）至今天20余年間，循證思想日趨深入和廣泛傳播，循證醫(yī)學(xué)已逐漸發(fā)展成為一門以臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)相互結(jié)合的新的交叉學(xué)科， EBM的興起是從經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)向基于客觀證據(jù)為導(dǎo)向的當(dāng)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的重要節(jié)點(diǎn)[1]。從1997年，EBM理念擴(kuò)展到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，產(chǎn)生了循證公共衛(wèi)生或循證衛(wèi)生保健（evidence-based health care，EBHC）的全新概念[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作者也逐漸意識(shí)到利用循證醫(yī)學(xué)的思想解決工作中存在的問題的必要性，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的循證實(shí)踐應(yīng)該建立有自己工作特色的理論和方法[3]。

1 循證公共衛(wèi)生與循證醫(yī)學(xué)的區(qū)別

1.1 背景

任何一個(gè)學(xué)科的誕生都是在當(dāng)時(shí)社會(huì)的發(fā)展需要下應(yīng)運(yùn)而生。從傳染病等單因素疾病到腫瘤、糖尿病和心腦血管疾病等多因素的慢性病，從疾病到健康再到宏觀健康管理模式，從社會(huì)-心理-生物-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式到醫(yī)學(xué)信息爆炸態(tài)勢(shì)，這些背景均孕育了將傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)上升到遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)，以嶄新的臨床思維模式來解決臨床、醫(yī)學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)療衛(wèi)生決策等諸多領(lǐng)域的問題。人們開始重視證據(jù)作為循證醫(yī)學(xué)的靈魂，關(guān)注臨床診療的方法、標(biāo)準(zhǔn)的安全有效性。加拿大著名流行病學(xué)家David定義循證醫(yī)學(xué)為慎重、明智、準(zhǔn)確地應(yīng)用所能得到的最佳研究證據(jù)來選擇對(duì)患者最有效的治療方法[4]，因此研究證據(jù)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)、技能和患者的意見、意愿共同參與臨床決策是EBM的核心思想。流行病學(xué)作為方法學(xué)，提供幫助開展科學(xué)研究，生產(chǎn)證據(jù)和評(píng)價(jià)證據(jù)可用性的手段。發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和應(yīng)用當(dāng)前最佳的證據(jù)來制定臨床和保健決策的實(shí)踐過程則是循證實(shí)踐（EBP，evidence based practice），有研究[5]認(rèn)為這些均需要運(yùn)用流行病學(xué)的眼光和思路來研究和應(yīng)用基礎(chǔ)研究、臨床實(shí)踐和公共衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)與發(fā)現(xiàn)。目前，循證醫(yī)學(xué)的原理貫穿于各項(xiàng)臨床指南，臨床指南對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)尤其重要，因?yàn)樗粌H僅是影響各級(jí)醫(yī)生做臨床決策，還有助于告知大眾人群有效的衛(wèi)生政策。

1.2 定義

循證醫(yī)學(xué)又被Q為實(shí)證醫(yī)學(xué)和證據(jù)醫(yī)學(xué)，其核心理論觀點(diǎn)認(rèn)為所有的醫(yī)療決策都應(yīng)基于現(xiàn)有的最好的臨床研究，同時(shí)也要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平、患者的實(shí)際狀況以及意愿[6]。循證公共衛(wèi)生是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)制定公共衛(wèi)生項(xiàng)目和宏觀衛(wèi)生政策的決策模式，減少甚至消除無效的、不恰當(dāng)?shù)?、昂貴的和可能有害的衛(wèi)生實(shí)踐，保證公共衛(wèi)生決策基于科學(xué)證據(jù)并有效實(shí)施[7]。伴隨循證醫(yī)學(xué)的演變和實(shí)踐，凡涵蓋“應(yīng)用科學(xué)推理的原則（包括系統(tǒng)地使用資料和信息系統(tǒng)），合理應(yīng)用行為科學(xué)的理論及項(xiàng)目計(jì)劃的各種模式，來制定、執(zhí)行和評(píng)估有效的公共衛(wèi)生項(xiàng)目和政策”[8]，均在循證公共衛(wèi)生的范疇內(nèi)，可以說循證公共衛(wèi)生的定義比循證醫(yī)學(xué)要更廣泛，尤其公共衛(wèi)生項(xiàng)目旨在改善整個(gè)人群或某一高危人群的健康的結(jié)構(gòu)性干預(yù)。

1.3 循證方法

循證醫(yī)學(xué)和循證公共衛(wèi)生的主要區(qū)別還在于循證方法的明顯不同，針對(duì)臨床藥物和診療程序的研究通常依靠對(duì)個(gè)體進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在科學(xué)意義上，這是最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究；而公共衛(wèi)生干預(yù)很可能依靠橫截面研究、板試驗(yàn)性研究和時(shí)間序列分析，觀察性研究，這些研究有時(shí)會(huì)缺乏比較組而影響到某些干預(yù)的證據(jù)質(zhì)量。關(guān)于“循證”在公共政策制定領(lǐng)域中的應(yīng)用，均是表達(dá)這樣一種期望，公共政策的制定必須有據(jù)可依，最大限度地降低政策制定者的主觀隨意性。資源不足和政治的壓力是把雙刃劍，可以作為忽略證據(jù)的借口，也可以成為循證實(shí)踐的動(dòng)力[9]。在過去的半個(gè)世紀(jì)，隨機(jī)對(duì)照醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)的數(shù)量大約開展了一百萬之多，即使如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多數(shù)治療的有效性仍未得到證實(shí)，相比較而言，公共衛(wèi)生領(lǐng)域的干預(yù)有效性的研究數(shù)目遠(yuǎn)比臨床試驗(yàn)數(shù)目少。另還有區(qū)別在于人群研究從干預(yù)到結(jié)果常常需要較長(zhǎng)的時(shí)間，而且在實(shí)行干預(yù)時(shí)，公共衛(wèi)生領(lǐng)域人員比醫(yī)學(xué)專業(yè)人員接受正規(guī)訓(xùn)練（行醫(yī)執(zhí)照等專業(yè)資格證書）要弱，很多沒有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證（很少數(shù)是在流行病學(xué)、健康教育方面接受過正規(guī)訓(xùn)練），而訓(xùn)練又是多樣化的。最終做出決策時(shí)，公共衛(wèi)生的決策是由觀點(diǎn)各異的人組成的團(tuán)隊(duì)做出，醫(yī)學(xué)專業(yè)的決策通常由一名醫(yī)生來決定。公共衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)不同，使循證醫(yī)學(xué)、循證公共衛(wèi)生在證據(jù)類型、質(zhì)量、范圍、時(shí)限等方面有所不同，如：社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南的制定者在評(píng)價(jià)干預(yù)有效性時(shí)既需要考慮研究設(shè)計(jì)，又要考慮研究執(zhí)行情況；目前，減少吸煙的干預(yù)最終也許可以降低肺癌死亡率，但需要幾十年的時(shí)間來評(píng)價(jià)這個(gè)遠(yuǎn)期終點(diǎn)等[10]。

總之，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)，逐漸淘汰那些無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效的防治措施比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益，實(shí)現(xiàn)安全、有效地醫(yī)療服務(wù)，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用是循證公共衛(wèi)生的最終目標(biāo)，即使用證據(jù)進(jìn)行決策，循證決策時(shí)基于可能的最佳科學(xué)證據(jù)，使用正確的理論和系統(tǒng)的項(xiàng)目計(jì)劃方法，遵循正確評(píng)價(jià)原則，開發(fā)和進(jìn)行有效的干預(yù)，多層次、多學(xué)科聯(lián)合解決問題[12]。

2 慢性病管理和循證公共衛(wèi)生的共同需求

卡爾?薩根（Carl Sagan）：如果我們不尊重證據(jù)，我們?cè)谧非笳胬頃r(shí)就沒有什么回旋的余地。重視證據(jù)是循證公共衛(wèi)生的靈魂。而當(dāng)今社會(huì)，公眾和媒體對(duì)健康問題都十分關(guān)注。為了有效利用有限的衛(wèi)生資源來使人們達(dá)到最大的健康效果，健康管理應(yīng)運(yùn)而生，它是一個(gè)對(duì)個(gè)體或者群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析與評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，并對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程管理。要想成功開展健康管理，很大程度上需要獲得并依賴當(dāng)前疾病診斷、治療、預(yù)防方面的最佳證據(jù)，根據(jù)個(gè)體患者或人群的特征及所處的環(huán)境以及現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來制定相應(yīng)的干預(yù)措施。這就強(qiáng)調(diào)了健康管理工作過程中應(yīng)該以事實(shí)和證據(jù)為依據(jù)，同時(shí)注重后效評(píng)價(jià)和成本效果分析，從而提高決策的科學(xué)性和質(zhì)量[13]。

慢性病管理或慢性病防治是健康管理最重要的內(nèi)容之一，它包括建立健康檔案、確定與慢性病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素條目以及指導(dǎo)慢性病干預(yù)（三級(jí)預(yù)防），選擇對(duì)慢性病患者預(yù)后安全有效的干預(yù)措施，同時(shí)要通過評(píng)估慢性病患者需求、分析其成本-效益制定出最適宜的慢性病患者干預(yù)方案。整個(gè)過程都需要建立在EBM提供的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，遵循EBM證實(shí)的防治最佳證據(jù)原則，重視EBM科學(xué)尋找及合理利用科學(xué)證據(jù)的思維方法來指導(dǎo)整個(gè)慢性病管理[14]。

3 循證公共衛(wèi)生在慢性病管理中的應(yīng)用價(jià)值及途徑

3.1 應(yīng)用價(jià)值

慢性病管理是一個(gè)復(fù)雜的過程，往往受多方面因素的影響，所以慢性病的管理不可能完全依據(jù)現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)來操作，因此就需要建立在注重科學(xué)證據(jù)的理念上，盡可能檢索和評(píng)價(jià)本領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)證據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，指導(dǎo)慢性病管理的全過程。

在慢性病管理的公共衛(wèi)生和臨床實(shí)踐中，決定何時(shí)采取何種政策或項(xiàng)目進(jìn)行干預(yù)，何時(shí)進(jìn)行干預(yù)并非一件簡(jiǎn)單的事情。流行病學(xué)不是循證，它是致力于研究、確認(rèn)與可預(yù)防的疾病及死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。在慢性病管理中增加循證公共衛(wèi)生應(yīng)用，可以促使我們采取適當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生行動(dòng)，增強(qiáng)干預(yù)傾向性，最重要的是衡量影響干預(yù)決策的因素，諸如慢性病管理中危險(xiǎn)因素與疾病因果關(guān)系的科學(xué)性，一致性、真實(shí)性、合理性等[15]。

3.2 應(yīng)用途徑

3.2.1 在慢性病管理中首先要建立健康檔案 循證的第一步就是簡(jiǎn)明地清楚地表述將要考察和處理的問題，這里用到的循證公共衛(wèi)生路徑，是系統(tǒng)性的方法，應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)部分：流行病學(xué)數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)說明了什么？時(shí)間趨勢(shì)如何？是否存在高危人群等）、有P該疾病項(xiàng)目或政策的疑問（什么能夠解釋現(xiàn)有的數(shù)據(jù)？是否有有效的和經(jīng)濟(jì)的干預(yù)的方法，如果不采取行動(dòng)會(huì)怎樣？）、考慮解決的方案、可能出現(xiàn)的結(jié)果等[16]。

3.2.2 在慢性病管理中最重要的是為患者的危險(xiǎn)因素提供真實(shí)可靠、廉價(jià)有效的干預(yù)指導(dǎo)方案 循證公共衛(wèi)生路徑里需要對(duì)問題進(jìn)行量化，用各種率和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)資料來進(jìn)行，同時(shí)利用系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估這些非常有用的工具來組織整理信息，從而進(jìn)一步明確描述的問題，從而確認(rèn)解決問題的各種項(xiàng)目手段并確定重點(diǎn)，制定行動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施干預(yù)活動(dòng)，執(zhí)行后，還需要評(píng)價(jià)項(xiàng)目或政策執(zhí)行情況，再使用系統(tǒng)綜述和薈萃分析等評(píng)估工具進(jìn)一步測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)有效性，來確認(rèn)可能解決的問題的正確性，最終決定是否廣泛推廣應(yīng)用或停止項(xiàng)目與政策[17]。

通過了解和認(rèn)識(shí)循證公共衛(wèi)生的基本原理，在開展慢性病管理研究中實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用具有重要的價(jià)值和意義。醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為慢性病管理采取公共衛(wèi)生行動(dòng)提供了機(jī)遇，但更多的是挑戰(zhàn)。一方面，如果不增加應(yīng)用循證方法，公共衛(wèi)生中的循證決策就有許多潛在障礙和限制；對(duì)慢性病開展體檢，建立健康檔案并不等同健康管理，但它是健康管理的重要組成部分之一[18]。通過體檢數(shù)據(jù)，我們能夠得出很多重要的科學(xué)證據(jù)，為我們的臨床診療方案和個(gè)體行為干預(yù)提供相應(yīng)的科學(xué)依據(jù)。增加循證公共衛(wèi)生的應(yīng)用，一方面注重在慢性病管理中保存醫(yī)學(xué)記錄，為長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)價(jià)慢性病管理都有積極作用。另一方面，如果不重視應(yīng)用循證公共衛(wèi)生，就不能科學(xué)、規(guī)范、有序地開展對(duì)慢性病的管理，不能很好地用科學(xué)的證據(jù)支持慢性病管理工作，開展慢性病管理研究的成果也將束之高閣，公共衛(wèi)生在其中體現(xiàn)的益處就不能反過來轉(zhuǎn)化運(yùn)用到需要的社區(qū)中去。

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篇8

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；教學(xué)；臨床

循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。

目前， 循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一門新興臨床交叉學(xué)科。 其核心思想就是任何醫(yī)療決策的制定均應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)，用科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尊重病人的選擇，制定出適合個(gè)體的治療方案。 近年來，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，并被廣泛地運(yùn)用于臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，為醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展帶來了新的啟示與機(jī)遇，也為醫(yī)學(xué)高等教育人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法的創(chuàng)新提供了新的方法和手段，同時(shí)也預(yù)示了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

1 循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，但不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定，而是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展，其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合，以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險(xiǎn)的醫(yī)療決策或治療方案，同時(shí)提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考，以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價(jià)值和愿望，體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。

1.1 循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)

循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的醫(yī)療理念，提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)客觀的科學(xué)研究證據(jù)及患者的意愿結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)集成后服務(wù)于每位具體患者。正是循證醫(yī)學(xué)理念強(qiáng)調(diào)以人為本，注重證據(jù)，批判吸收，持續(xù)學(xué)習(xí)，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革要求，加上當(dāng)前計(jì)算機(jī)、現(xiàn)代通訊技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)的飛速發(fā)展，為開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了條件，循證醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)。

1.2 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)

將循證醫(yī)學(xué)的思想引入醫(yī)學(xué)教育體系，教會(huì)學(xué)生如何查證用證，使學(xué)生由被動(dòng)記憶知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)、從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動(dòng)設(shè)計(jì)者，充分發(fā)揮求知的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，形成終生教育觀。用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)教學(xué)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生雖然掌握基本理論較好，但實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)法的。學(xué)習(xí)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，充分利用當(dāng)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)資源廣泛收集信息。

2 循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的問題

教育部和衛(wèi)生部制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)――臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中明確提出了醫(yī)學(xué)院校要在整個(gè)教學(xué)期間實(shí)施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成科學(xué)思維，掌握科學(xué)研究方法。 但現(xiàn)實(shí)中，將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育尚存在諸多的困難與不適應(yīng)，需要我們積極面對(duì)，采取有效措施。

2.1 教學(xué)內(nèi)容和方式的改革提出新要求

循證醫(yī)學(xué)的主要教學(xué)內(nèi)容包括概論、文獻(xiàn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)、證據(jù)檢索、臨床問題構(gòu)建、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，及循證醫(yī)學(xué)中的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)原理、臨床流行病學(xué)原則、臨床研究設(shè)計(jì)和研究技能改進(jìn)、臨床指南評(píng)價(jià)等，教學(xué)方式多以小組討論為主。目前，我國(guó)的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)明確提出了醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理，針對(duì)臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力。 這就要求醫(yī)學(xué)生必須把其所掌握的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語和醫(yī)學(xué)知識(shí)等充分結(jié)合起來， 要能夠依據(jù)現(xiàn)代技術(shù)手段和科學(xué)的方法及時(shí)獲取國(guó)內(nèi)外最佳醫(yī)學(xué)科研成果， 把握醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實(shí)踐中的具體問題。

2.2 對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不夠深入

隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)增多，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重，沒時(shí)間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外，相當(dāng)一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù)，一味機(jī)械地照搬硬套，片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫太少，很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn)，而且某些地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差，遵醫(yī)行為差，即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱，在教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)活動(dòng)困難；基于這樣的認(rèn)識(shí)，循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少，而用于教學(xué)者更少。

2.3 開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對(duì)缺乏

主要體現(xiàn)在師資缺乏，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)，并且人數(shù)少，能在工作中全面開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少；此外教師外語水平整體較低，語種單一，學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫較少，獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（尤其是外文文獻(xiàn)）的能力有限，這也是客觀事實(shí)。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊。我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期存在著重知識(shí)傳授、重課堂教學(xué)、重教科書學(xué)習(xí)，培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識(shí)薄弱、思維不夠活躍、動(dòng)手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng)，使學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者。開設(shè)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問題，查找最佳的研究證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、重要性和適用性，運(yùn)用證據(jù)并后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐過程，能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實(shí)踐能力。

總之，臨床醫(yī)學(xué)本科中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然，這應(yīng)該引起我們足夠的重視，在教學(xué)過程中應(yīng)不斷傳播循證醫(yī)學(xué)理念并結(jié)合學(xué)校或醫(yī)院的實(shí)際情況逐步開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳麗芬，鄧芬，陳陽美.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（10）：1124-1131.

篇9

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine，EBM）興起于20世紀(jì)90年代，目前已經(jīng)成為一門新興學(xué)科。1996年，DavidSackett首次將循證醫(yī)學(xué)定義為：“認(rèn)真、清楚、明智地運(yùn)用當(dāng)前最佳證據(jù)對(duì)患者做出醫(yī)療決策”[1]。2000年DavidSackett教授又在新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》一書中將循證醫(yī)學(xué)定義更新為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出最佳的治療措施”[2]。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是任何醫(yī)療決策的制定都要根據(jù)客觀的、準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行，用科學(xué)合理的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與當(dāng)前所獲得的最佳研究成果，以病人為對(duì)象查找證據(jù)，嚴(yán)格分析評(píng)價(jià)，為醫(yī)治對(duì)象提供最佳的醫(yī)療方案。循證醫(yī)學(xué)作為一種全新的臨床思維模式對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式產(chǎn)生了強(qiáng)烈的沖擊，它使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。近年來，循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，并被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域，包括臨床實(shí)踐、科學(xué)研究及醫(yī)學(xué)教育，也為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才模式的培養(yǎng)提供了新的方法和手段。病理學(xué)是研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科[3]。在醫(yī)學(xué)教育中，病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁，起著承上啟下的作用。為了更好地培養(yǎng)學(xué)生對(duì)病理學(xué)課程的分析和理解能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的求實(shí)精神和創(chuàng)新意識(shí)，實(shí)現(xiàn)新方法、新技術(shù)、新手段推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)向前發(fā)展的目標(biāo)，我們將循證醫(yī)學(xué)的理念和方法應(yīng)用到病理學(xué)教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行了比對(duì)，教學(xué)效果良好。

1對(duì)象與方法

1.1教學(xué)對(duì)象

隨機(jī)抽取甘肅電大直屬學(xué)院2010年秋季護(hù)理學(xué)專業(yè)?？茖W(xué)生68人為研究對(duì)象，將他們隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組34人，分為5個(gè)小組；對(duì)照組34人。兩組學(xué)生在年齡構(gòu)成、性別、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、接受能力等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2教學(xué)方法

實(shí)驗(yàn)組：采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，通過對(duì)典型病案資料進(jìn)行討論分析的學(xué)習(xí)方式，啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)新思維，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高自主學(xué)習(xí)能力。具體步驟：①以書本第十章泌尿系統(tǒng)疾病為例組織開展循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，鑒于病理學(xué)屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，在低年級(jí)開設(shè)，故而對(duì)問題的設(shè)問也以背景問題為主。在教學(xué)之初先給學(xué)生展示一組有關(guān)“腎小球疾病”病理變化的彩色投影膠片，并指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)病變特點(diǎn)提出問題，如本病變所顯示的是什么疾??？該病變的病理演進(jìn)過程是怎樣的？該病變的臨床病理表現(xiàn)有哪些？②根據(jù)提出的問題，讓學(xué)生以小組為單位，分工協(xié)作，系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面搜集可以回答上述問題的最好研究證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源包括教科書、專著、專業(yè)雜志、電子出版物或數(shù)據(jù)庫以及實(shí)驗(yàn)室病理切片等。③將搜集到的大量資料進(jìn)行對(duì)比分析，參考證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及適用性等方面嚴(yán)格評(píng)價(jià)收集到的證據(jù)，找出最佳證據(jù)。④結(jié)合病理切片的具體內(nèi)容和專業(yè)知識(shí)，使用經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)獲得的真實(shí)、可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)回答上述提出的問題，使學(xué)生對(duì)“腎小球疾病”的病理形態(tài)學(xué)指標(biāo)及不同病變引發(fā)的臨床病理變化有了明晰的認(rèn)識(shí)，拓寬了學(xué)生的思維，使學(xué)生領(lǐng)會(huì)到病理學(xué)對(duì)于疾病的科學(xué)研究不僅包含病變分子水平，還應(yīng)包含機(jī)體出現(xiàn)疾病時(shí)功能和結(jié)構(gòu)變化的知識(shí)和理解[4]。⑤評(píng)價(jià)實(shí)施上述程序的效力與效果，即評(píng)價(jià)學(xué)生應(yīng)用現(xiàn)有知識(shí)和資料診斷疾病的能力以及將病理診斷運(yùn)用于臨床病例分析的能力[5]。對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以教師為中心，課堂講授為主，教師利用多媒體、課件、板書、掛圖等方式將自己所掌握的病理學(xué)知識(shí)傳授給學(xué)生。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1測(cè)試成績(jī)對(duì)比在對(duì)兩組期末考試?yán)碚摮煽?jī)和實(shí)驗(yàn)成績(jī)的比較中，實(shí)驗(yàn)組分別為：81.09±6.76、86.84±4.45，而對(duì)照組分別為：73.37±8.03、80.32±5.19，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生（34人）發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)本教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。調(diào)查問卷分10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均采用3級(jí)評(píng)定，即同意、一般、不同意。調(diào)查結(jié)果顯示：大多數(shù)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法表示歡迎，學(xué)生各方面的能力和素養(yǎng)都有所提升，尤其是在獲取和評(píng)價(jià)信息能力、培養(yǎng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性、獨(dú)立思考能力等方面效果顯著。

3討論

隨著20世紀(jì)末葉醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向“以病人為中心”的現(xiàn)代生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育也面臨著深刻的變革[6]。循證醫(yī)學(xué)作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新學(xué)科順應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，循證醫(yī)學(xué)十分重視培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，能更好地促使醫(yī)學(xué)生將最新的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，增加醫(yī)療決策的合理性、有效性與科學(xué)性，從而推動(dòng)臨床決策由經(jīng)驗(yàn)到循證的科學(xué)進(jìn)程。本研究將循證醫(yī)學(xué)引入病理學(xué)教學(xué)中，實(shí)踐結(jié)果顯示：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，顯示的學(xué)生期末考試?yán)碚撆c實(shí)驗(yàn)成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，兩者差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。問卷調(diào)查的研究也證明學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法表示歡迎，通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生將科學(xué)思維、專業(yè)知識(shí)與信息技術(shù)創(chuàng)新結(jié)合的能力，使學(xué)生在各方面有所提高。

3.1有利于培養(yǎng)學(xué)生的循證思維和臨床思維能力參加電大開放教育的學(xué)生以成人生為主，學(xué)生多數(shù)來源于衛(wèi)生工作的一線，有一定的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，也有獲取更多資源的環(huán)境和能力，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，讓學(xué)生樹立以人為本和臨床經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)證據(jù)并重的思想，通過以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，充分利用發(fā)達(dá)的信息技術(shù)廣泛收集信息，尋求最好、最佳的證據(jù)并充分結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)和研究對(duì)象的特性來解決問題，并對(duì)解決效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果又可作為新的證據(jù)去完善解決的問題，如此來養(yǎng)成良好的循證思維能力和臨床思維能力。#p#分頁標(biāo)題#e#

篇10

1“整體觀“的聯(lián)系與區(qū)別

中醫(yī)護(hù)理重視整體觀，它是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。人體各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯(lián)系、相互制約、相互影響。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)護(hù)理重視從局部病變與整體機(jī)能的聯(lián)系上分析病因，強(qiáng)調(diào)的是人與自然界的統(tǒng)一性。循證護(hù)理也有整體觀念，它突破了以往以疾病為中心的護(hù)理模式，倡導(dǎo)臨床護(hù)理措施和護(hù)理決策都要以患者為中心，所獲實(shí)證須與臨床治療、患者需求相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，重視病死率，致殘率生活自理能力及心理需求對(duì)患者的影響。兩者的整體觀念都體現(xiàn)人文性、藝術(shù)性、倫理性、社會(huì)性等因素，中醫(yī)護(hù)理則體現(xiàn)更深的整體觀念，而循證護(hù)理主要體現(xiàn)人本文化的本身。

2注重個(gè)體化差異

循證護(hù)理區(qū)別于傳統(tǒng)護(hù)理的一個(gè)重要特點(diǎn)就是體現(xiàn)了護(hù)理的個(gè)性化，是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理目的、方式和方法的挑戰(zhàn)，以關(guān)心患者的整體生活質(zhì)量為目標(biāo)，提供最佳護(hù)理方法。是護(hù)理人員用審慎、明智、準(zhǔn)確的運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根究病人的具體情況，需求和愿望，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施，為病人實(shí)施有效的護(hù)理[2]，循證護(hù)理不管從定義、目的、核心思想、應(yīng)用、要求和效果都體現(xiàn)了最優(yōu)化原則，即以有價(jià)值的、可信的、科學(xué)的研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理采用“同病異護(hù)”的方法，在同一疾病不同階段還根據(jù)季節(jié)、地區(qū)及人的體質(zhì)、年齡、性別差異辯證施護(hù)，體現(xiàn)了鮮明的個(gè)體化特點(diǎn)。中醫(yī)護(hù)理的另一重要特色是實(shí)施辯證施護(hù)?！稗q證施護(hù)”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)辯證施治的原則，結(jié)合疾病的具體證候，采取相應(yīng)的護(hù)理措施的方法。具體體現(xiàn)為“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”。例如：胃脘痛一病，為脾胃虛寒型。治療當(dāng)溫中健脾，宜服黃芪建中湯或理中丸類。護(hù)理中要注意腹部保暖，可局部熱敷，飲食宜溫?zé)崾燔?，易于消化，并?yīng)少量多餐；若臨床辨證為肝氣犯胃型，治療當(dāng)以疏肝理氣為主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。護(hù)理重在調(diào)節(jié)人的情志，要開導(dǎo)病人，避免郁怒，使其肝氣條達(dá)。上述同是胃脘痛，因其“證”不同，故護(hù)理方法也不同，表現(xiàn)出同病異護(hù)的特點(diǎn)。與此相反，有時(shí)不同的疾病，如小兒麻疹和丹痧，這兩個(gè)不同的時(shí)行疾病，在病程后期，都會(huì)出現(xiàn)邪去津傷之證，護(hù)理時(shí)表現(xiàn)出異病同護(hù)的特點(diǎn)。由此可見，辯證施護(hù)體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的科學(xué)方法并與循證護(hù)理指導(dǎo)思想相統(tǒng)一。

3揚(yáng)長(zhǎng)避短相互補(bǔ)充的特點(diǎn)

當(dāng)前，中醫(yī)護(hù)理作為傳統(tǒng)護(hù)理模式存在一定經(jīng)驗(yàn)主義，缺乏科學(xué)依據(jù)，表現(xiàn)為：在應(yīng)用護(hù)理程序時(shí)，盡管依照護(hù)理程序步驟展開工作，但仍無法跳出被動(dòng)性接受工作的方法；解決病人的健康問題時(shí)，習(xí)慣于以經(jīng)驗(yàn)替代科學(xué)的決策，評(píng)判性分析思維能力較差；制定護(hù)理計(jì)劃過于簡(jiǎn)單機(jī)械化，習(xí)慣于照搬現(xiàn)有的護(hù)理診斷與措施，逐條組成單一的護(hù)理方案，缺乏個(gè)性化及針對(duì)性。在中醫(yī)護(hù)理工作的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)辯證施護(hù)的模式存在一定程度的局限性，具體表現(xiàn)為在分析判斷疾病的本質(zhì)時(shí)存在辯證依據(jù)不足的現(xiàn)象或辯證施護(hù)準(zhǔn)確但收效甚微等等。如何克服這單一護(hù)理工作方法所存在的不足，是有待我們研究改進(jìn)的問題。而循證護(hù)理，強(qiáng)調(diào)實(shí)證指導(dǎo)實(shí)踐，以制定護(hù)理決策，對(duì)轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)護(hù)理工作方法具有積極的影響。

4循證護(hù)理的引入是中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)重心

隨著循證護(hù)理的引用，越來越多的護(hù)理理論與護(hù)理技術(shù)操作期待研究證據(jù)。要找出解決它們的新方法，就必須以可信賴的科研成果來解釋和支持。因此，護(hù)理科研應(yīng)從護(hù)理應(yīng)用學(xué)科的角度出發(fā)，以解決現(xiàn)實(shí)工作中的實(shí)際問題為主要突破口，在繼承中醫(yī)特色的前提下，廣泛開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究，著重從護(hù)理理論的科學(xué)依據(jù)及技術(shù)操作的可行性、安全性、舒適性入手，選擇最適合與臨床研究的課題并利用互聯(lián)網(wǎng)資源共享文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中公開的研究路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，融合循證護(hù)理理念，加快對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)護(hù)理的學(xué)術(shù)思想與技術(shù)專長(zhǎng)的挖掘及研究成果的轉(zhuǎn)化，使中醫(yī)護(hù)理工作在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)更好地滿足人民健康需求護(hù)理領(lǐng)域。中醫(yī)護(hù)理是源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論醫(yī)學(xué)，局限于典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，循證護(hù)理的引入必將改變?nèi)藗儗?duì)中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)識(shí)和觀念，辯證施護(hù)的核心是對(duì)證的認(rèn)識(shí)和把握水平，中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域引進(jìn)循證護(hù)理方法，且不丟失辯證施護(hù)特色的同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理交流的方法，在以病統(tǒng)證。病證結(jié)合，因病施護(hù)，因人施護(hù)的基礎(chǔ)上，循證護(hù)理是一種自我否定不斷完善，努力使研究證據(jù)跟上現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的科學(xué)護(hù)理觀，有機(jī)的結(jié)合循證護(hù)理的新思想、新觀點(diǎn)將成為中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一大重心。

參考文獻(xiàn)

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