導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障制度的內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價(jià)值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對(duì)象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非城鎮(zhèn)戶籍人員綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險(xiǎn)制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險(xiǎn)制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個(gè)人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國家、單位與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險(xiǎn)制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》、《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》。《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制。《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財(cái)政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財(cái)政機(jī)制支撐，財(cái)政機(jī)制既包括財(cái)政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長，也包括醫(yī)療保障制度中財(cái)政責(zé)任的均衡化。財(cái)政支出穩(wěn)步增長的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財(cái)政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財(cái)政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財(cái)政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財(cái)政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇2

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；銜接機(jī)制；籌資機(jī)制

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時(shí)期，是全面建成小康社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，是深化改革開放、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅(jiān)時(shí)期。但長期以來，我國的社會(huì)保障制度尤其是醫(yī)療保障制度，呈現(xiàn)出嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征。因此，從黨的十“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”的要求出發(fā)，建立健全我國的醫(yī)療保障制度，讓全體社會(huì)成員同享政治、經(jīng)濟(jì)和文化的發(fā)展成果，并與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步發(fā)展的意義十分重大。隨著我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，理論界和政策研究者對(duì)其給予密切的關(guān)注，尤其在醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料對(duì)當(dāng)前學(xué)術(shù)界的研究動(dòng)態(tài)做一個(gè)盤點(diǎn)、梳理以及總結(jié)，以期促進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究的進(jìn)一步深化。

一、理論研究

1.研究現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌體系的建設(shè)，既是一項(xiàng)長期的戰(zhàn)略規(guī)劃又是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，內(nèi)容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學(xué)界對(duì)于建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經(jīng)基本形成共識(shí)；而對(duì)于如何具體運(yùn)作等問題，不少地區(qū)也已經(jīng)進(jìn)行了積極的探索，但學(xué)者們的觀點(diǎn)還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對(duì)于政府責(zé)任、銜接時(shí)機(jī)、資金籌集、運(yùn)營機(jī)制、管理體制等這些關(guān)鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對(duì)內(nèi)在機(jī)理進(jìn)行闡述。沒有對(duì)內(nèi)在機(jī)理的深挖，則相關(guān)的建議就難說具有科學(xué)性，更難以將其作為政策選擇的依據(jù)。需要指出的是，學(xué)者們還就模式和路徑進(jìn)行了探討，如“醫(yī)療保險(xiǎn)券”模式、漸進(jìn)式三層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系及其三步走戰(zhàn)略等，這些都為具體的實(shí)踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機(jī)制

在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機(jī)制，可以發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度嵌入二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的制度特征、城鄉(xiāng)居民基于經(jīng)濟(jì)聯(lián)結(jié)和社會(huì)資本的行為選擇，需要城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在籌資、管理、支付、服務(wù)和環(huán)境方面的統(tǒng)籌銜接和路徑設(shè)計(jì)，以構(gòu)建國民健康責(zé)任分擔(dān)、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，需要建立合理穩(wěn)定的籌資機(jī)制和科學(xué)有效的償付機(jī)制，以達(dá)到籌資公平、受益均等和健康平等的目標(biāo)。然而，目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結(jié)構(gòu)不合理、籌資來源非持續(xù)、籌資水平缺乏動(dòng)態(tài)增長等籌資風(fēng)險(xiǎn)，不符合籌資機(jī)制合作信任、公平分擔(dān)、穩(wěn)定持續(xù)的內(nèi)在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分?jǐn)?、?cái)政補(bǔ)貼、動(dòng)態(tài)增長”的籌資機(jī)制[3]。

二、實(shí)踐探索

1.采取不同調(diào)研方法

在醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調(diào)研方法：一是通過訪談方式了解當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障政策和運(yùn)行狀況；二是通過對(duì)各個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)參保居民進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)而考察參保居民對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度以及參與整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的意愿[4]。

2.著重實(shí)地調(diào)查分析

首先，成都的經(jīng)驗(yàn)是：建立和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的制度，積極的財(cái)政投入，醫(yī)保管理系統(tǒng)化，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、縮小醫(yī)療待遇差距[5]。

其次，從西安實(shí)地調(diào)研來看，醫(yī)療保障逐步覆蓋城鄉(xiāng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度運(yùn)行漸趨平穩(wěn)。然而，由于人群特征的不同，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民的健康狀況和醫(yī)療需求具有了差異性，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療保障制度的利益訴求各異，造成三項(xiàng)制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機(jī)制著手，設(shè)計(jì)符合人群利益訴求的償付平臺(tái)，構(gòu)建“公平、正義、共享”的受益平衡機(jī)制，統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉(xiāng)戶籍限制，將城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，是與其具有較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分不開的。因此，太倉模式對(duì)于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫(yī)療保障體系解決了城鄉(xiāng)一體化的問題，但單獨(dú)為失地農(nóng)民建立醫(yī)療保險(xiǎn)的做法仍是值得商榷。與其單獨(dú)為某個(gè)群體開辟新制度，不如將其整合納入現(xiàn)有制度[7]。

3.發(fā)現(xiàn)與結(jié)論

通過實(shí)地調(diào)研城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度、對(duì)醫(yī)療保障制度整合的態(tài)度及制度整合后的運(yùn)行情況后，分析發(fā)現(xiàn)：第一，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展呈現(xiàn)出以下規(guī)律：制度的統(tǒng)籌發(fā)展與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，尤其與城市化進(jìn)程密切相關(guān)；當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入是制度統(tǒng)籌發(fā)展的需求動(dòng)力與保障；參保居民的支持是制度統(tǒng)籌的群眾基礎(chǔ)；統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統(tǒng)籌發(fā)展的順利推進(jìn)。第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合產(chǎn)生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的權(quán)利；醫(yī)療保障的相關(guān)管理體制得以理順；醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行更加穩(wěn)?。淮龠M(jìn)了勞動(dòng)力合理流動(dòng)。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合應(yīng)注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費(fèi)意愿也是需要考慮的一項(xiàng)因素[8]。

三、經(jīng)驗(yàn)借鑒

盡管我國醫(yī)療保障制度的改革已經(jīng)進(jìn)行了多年，各項(xiàng)制度的建設(shè)也取得了很大的進(jìn)步，但總體上還沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，進(jìn)一步深化改革的任務(wù)依然艱巨。因此，借鑒國外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上深入思考我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展是一項(xiàng)重要的任務(wù)。

1.醫(yī)療保障制度的改革

針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)日益嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低等問題，發(fā)達(dá)國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，如法國1991年起開征的“社會(huì)共同救濟(jì)稅”，一方面靠擴(kuò)大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，如英國自1979年起要求對(duì)配戴眼鏡和牙科治療實(shí)施自付費(fèi)用。第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規(guī)定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個(gè)月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時(shí)才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據(jù)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的要求建立了醫(yī)藥處方管理機(jī)構(gòu)，制定了允許在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷的藥物目錄，并規(guī)定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費(fèi)用；此外，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，美國興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，日本實(shí)施了嚴(yán)格的第三方審查制度。第四，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院。因形勢所迫，南美一些國家的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險(xiǎn)人服務(wù)。如墨西哥就是把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費(fèi)集中統(tǒng)一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛(wèi)生體系的建設(shè)

加拿大與古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)采取了截然不同的方式，正反兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發(fā)展的模式。加拿大的醫(yī)療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項(xiàng)目齊全等特點(diǎn)，它不但特別注重與經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，而且對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾韀9]。其次，古巴選擇了激進(jìn)改革的模式。古巴的醫(yī)療衛(wèi)生體系既是一個(gè)包含四個(gè)互促互制的子系統(tǒng)的繁雜系統(tǒng)，同時(shí)也是整個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革，并利用國家對(duì)資源的集中調(diào)動(dòng)能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建?？梢哉f，古巴激進(jìn)的醫(yī)療體制改革避免了漸進(jìn)式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補(bǔ)中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制

從世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資主體來看，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺(tái)灣等為代表的“社會(huì)保險(xiǎn)模式”、以美國為代表的“商業(yè)保險(xiǎn)模式”、以新加坡為代表的私人繳費(fèi)為主的“儲(chǔ)蓄模式”。然而，通過對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，同屬于“社會(huì)保險(xiǎn)模式”的德國、韓國和我國臺(tái)灣在籌資機(jī)制上表現(xiàn)出：追求參保主體的籌資公平、發(fā)揮社會(huì)分擔(dān)與互助作用、重視政府籌資補(bǔ)助等一些共同的特征和發(fā)展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續(xù)的籌資機(jī)制提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒：一是在籌資機(jī)制的目標(biāo)選擇上，強(qiáng)調(diào)維護(hù)社會(huì)公平和健康權(quán)利；二是在籌資機(jī)制的契約治理上，重視籌資主體的分權(quán)制衡和多元參與，明確籌資主體的權(quán)益關(guān)系，構(gòu)建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機(jī)制的績效上，追求較低的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與較高的健康改善結(jié)果[11]。

四、政策建議

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統(tǒng)籌發(fā)展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實(shí)現(xiàn)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民健康保障體系的目標(biāo)；統(tǒng)籌發(fā)展的政策路徑可從制度框架、籌資機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦資源、管理體制、轉(zhuǎn)移接續(xù)等方面展開。有鑒于此，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展應(yīng)采取以下幾個(gè)方面的對(duì)策措施：第一，在一個(gè)制度框架下建立多檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)；第二，整合經(jīng)辦資源，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的信息管理系統(tǒng)；第三，改變部門分割管理，實(shí)現(xiàn)行政管理體制的統(tǒng)一化；第四，建立不同醫(yī)保制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)機(jī)制，方便參保人員流動(dòng)和選擇；第五，提高統(tǒng)籌層次，發(fā)揮制度效應(yīng)；第六，確定穩(wěn)定的籌資機(jī)制和財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制[12]。

參考文獻(xiàn)：

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篇3

【題目】廣東醫(yī)療保障體制的優(yōu)化探析

【緒論】香港醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示緒論

【第一章】醫(yī)療保障基本概念與研究理論基礎(chǔ)

【第二章】 【第三章】粵港醫(yī)療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

【第五章】完善廣東醫(yī)療保障制度的對(duì)策建議

【結(jié)束語/參考文獻(xiàn)】廣東與香港的醫(yī)療社會(huì)保障體系對(duì)比結(jié)束語與參考文獻(xiàn)

二、粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

（一）香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀。

1．香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程。

（1）英國殖民制度沿襲階段。

眾所周知，香港經(jīng)歷過殖民時(shí)期，而其醫(yī)療制度也是在這一時(shí)期內(nèi)開始興起。最初的醫(yī)療保障制度中提出，構(gòu)建制度的目標(biāo)就是保障公眾的身體健康，對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行優(yōu)化，為香港市民的健康提供保證，尤其是要對(duì)需要得到醫(yī)療救助的市民提供保證。1990 年，香港政府考慮地區(qū)發(fā)展實(shí)際對(duì)原有政策進(jìn)行了調(diào)整，重新強(qiáng)調(diào)了政府醫(yī)療衛(wèi)生政策，即：不能夠使人民因不具備足夠的支付資金而得不到及時(shí)的救助，導(dǎo)致人民的身體健康受損。

（2）回歸后制度改革初期階段。

1997 年后，由專業(yè)的小組開始對(duì)香港地區(qū)所實(shí)行的衛(wèi)生制度進(jìn)行分析，并隨后公布了《香港醫(yī)護(hù)改革，為何要改？為誰而改？》的咨詢報(bào)告。在報(bào)告當(dāng)中提出香港政府必須要變更醫(yī)療保障制度。在對(duì)制度進(jìn)行變革時(shí)所需要遵循的基本目標(biāo)就是政府與市民共同分擔(dān)，具體目標(biāo)為：維持平等；提升醫(yī)療水平和效益水平；對(duì)資源進(jìn)行合理分配，實(shí)現(xiàn)對(duì)支出的控制；考慮需求的變動(dòng)趨勢，做到對(duì)需求的及時(shí)滿足；對(duì)支出進(jìn)行控制，防范支出過大引發(fā)其他問題。2000 年，香港政府在參考專業(yè)小組的報(bào)告的基礎(chǔ)上，進(jìn)行優(yōu)化，了《你我齊參與，健康伴我行》的咨詢文件，并對(duì)未來的醫(yī)療改革目標(biāo)進(jìn)行了概況。文件根據(jù)香港醫(yī)療服務(wù)架構(gòu)提出了建議。在醫(yī)護(hù)服務(wù)方面，特區(qū)政府注重對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，利用雙方的合作以及幫助改善基層護(hù)理水平。通過設(shè)立質(zhì)量保證機(jī)制，保證醫(yī)療服務(wù)能夠維持一個(gè)較高的水平，并從培訓(xùn)、教育、監(jiān)管、規(guī)范等多個(gè)角度達(dá)成這一目標(biāo)。對(duì)于經(jīng)費(fèi)問題，政府將從控制成本和提升生產(chǎn)力兩方面入手，對(duì)當(dāng)前的醫(yī)護(hù)服務(wù)收費(fèi)模式進(jìn)行變革。2005 年，特區(qū)政府頒布了新的文件，在文件中對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的未來發(fā)展方向提出了諸多建議。比如對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)、長期護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)模式進(jìn)行優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)公立與私立醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)的融合等。2008 年在參考已有文件的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多方研究，香港政府又再次了醫(yī)療改革新文件，提出了具體建議：一是變革服務(wù)模式，注重與時(shí)俱進(jìn)，并且需要特殊關(guān)注基層醫(yī)療服務(wù)層次的需求，做到提前預(yù)防，使住院服務(wù)需求得到規(guī)避。二是市場改革，依賴于公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的相互結(jié)合，為公民提供更多的醫(yī)療服務(wù)選擇，使醫(yī)療服務(wù)效率得以提升。三是融資改革。對(duì)融資安排方式進(jìn)行變革，引入更多的融資來源，使醫(yī)療系統(tǒng)的整體發(fā)展能力得到提升，從而積極的進(jìn)行變革。在參考融資改革趨勢的基礎(chǔ)上，香港政府提出了輔助融資方案，所包含的內(nèi)容主要有：醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶、強(qiáng)制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。香港社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)改革具備共同認(rèn)識(shí)，都認(rèn)為改革非常必要，但對(duì)于上述輔助方案的落實(shí)和效果有著較大的疑義，在這些方案中提出市民需要自行承擔(dān)一部分費(fèi)用支出，對(duì)于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也需要由市民承擔(dān)，因此沒有得到廣泛的認(rèn)同。

（3）深化體制改革階段。

2010 年，香港市政府了新的文件內(nèi)容，文件分布有四個(gè)方面的目標(biāo)，一是提高醫(yī)療服務(wù)效率；二是營造良好的競爭環(huán)境；三是抑制醫(yī)療成本的過度消耗；四是鼓勵(lì)公眾對(duì)未來醫(yī)療進(jìn)行儲(chǔ)蓄。文件還提出了引入輔的醫(yī)保計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)私人醫(yī)療市場的管理，優(yōu)化服務(wù)措施等。在這次新出臺(tái)的文件中集中強(qiáng)調(diào)了，政府應(yīng)該與公眾共同承擔(dān)責(zé)任。在新方案中承諾，政府不會(huì)減少在醫(yī)療保障上的投入，會(huì)維護(hù)醫(yī)療保障系統(tǒng)的穩(wěn)定進(jìn)行。第二階段的結(jié)果表明，社會(huì)對(duì)政府在醫(yī)療保障體制上的改革非常支持。即整體社會(huì)形成了以公立機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，民營機(jī)構(gòu)為輔助的醫(yī)療格局。很多市民認(rèn)為政府設(shè)置的自愿健康保險(xiǎn)計(jì)劃符合社會(huì)發(fā)展要求，是推動(dòng)醫(yī)療保障制度健康發(fā)展的正確舉措，同時(shí)表示自己會(huì)支持實(shí)施自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。2014 年針對(duì)公眾在早期關(guān)注的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中存在的缺陷，比如支出預(yù)算并明確、拒絕承保、保單條款標(biāo)準(zhǔn)不明晰等問題進(jìn)行了探究，提出因?yàn)檫@些情況的存在，導(dǎo)致用戶不愿意通過購買私人保險(xiǎn)的方式來獲得專業(yè)的私人醫(yī)療服務(wù)。并通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的市民還是會(huì)選擇公立醫(yī)院為其提供的服務(wù)。在對(duì)這些問題進(jìn)行整理的基礎(chǔ)上，對(duì)公共醫(yī)療系統(tǒng)的投資進(jìn)行了調(diào)整。

香港特區(qū)政府所的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中提出，保險(xiǎn)公司

在銷售產(chǎn)品和提供服務(wù)的時(shí)候，必須要達(dá)到政府政策要求，最低也要達(dá)到政府的最低規(guī)定要求：一是保證在續(xù)保時(shí)，不需要進(jìn)行重新審核；二是不設(shè)置終身健康保險(xiǎn)；三是針對(duì)公眾承包之前發(fā)生的疾病設(shè)置等待期；四是自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃第一年內(nèi)所有年齡的人和第二年內(nèi) 40 歲以上的年輕人，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)的 3 倍為最高費(fèi)率；五是客戶在轉(zhuǎn)換保單前一段時(shí)間，一般為 3 年，如果沒有提出任何醫(yī)療報(bào)銷，轉(zhuǎn)保的公司不得重新核保；六是必須要增加保險(xiǎn)覆蓋范圍，既要包含住院費(fèi)用也要涵蓋門診費(fèi)用；七是承包范圍必須要包括住院過程中涉及到的各項(xiàng)檢測費(fèi)用，并針對(duì)治療費(fèi)用保險(xiǎn)比例設(shè)置上限；八是擔(dān)保額度應(yīng)達(dá)到既定的水平，包括住宿費(fèi)和餐費(fèi)，主治醫(yī)生查房費(fèi)，外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師費(fèi)、其他雜費(fèi)等等。香港政策推行的自愿醫(yī)保計(jì)劃其實(shí)就是一種全新的醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)市民為自己的醫(yī)療行為買單，增加民眾在醫(yī)療保障方面的參與度。2016 年，香港食物與衛(wèi)生局在年度工作計(jì)劃中明確提出大力推行自愿醫(yī)保計(jì)劃工作，標(biāo)志著香港醫(yī)療保障制度改革的向縱深發(fā)展。

2．香港醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀。

通過對(duì)上文內(nèi)容的總結(jié)可以看出，香港的醫(yī)療保障制度雖然建設(shè)時(shí)間不長，但是在反復(fù)吸收經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)改革的過程中已經(jīng)形成了較為成熟的醫(yī)療保障體系，能夠?yàn)樘貐^(qū)居民的健康問題提供切實(shí)的保障。

（1）香港醫(yī)療保障的供給體制。

香港特區(qū)政府在醫(yī)療保障方面的基本理念是：不會(huì)讓市民因經(jīng)濟(jì)問題得不到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧。在這一目標(biāo)的指引下，香港公立醫(yī)院為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，并具備較強(qiáng)的公益性。從香港醫(yī)院的總數(shù)來看，公立醫(yī)院占比較高，尤其是在住院服務(wù)上占比較高。在社會(huì)保障下，病人在醫(yī)院享受服務(wù)并不需要支付高額的費(fèi)用，只需要根據(jù)最低標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用就能夠享受高質(zhì)量的服務(wù)。比如住院病人每天繳納 100 元就可以享受到住院期間的所有治療，門診也是如此，只需要按照規(guī)定繳納固定費(fèi)用，就可以享受到所有的服務(wù)。從藥品費(fèi)用來看，按照自付比例分配層次，根據(jù)居民享有的保障層次不同，需要自付不同的金額。

此外，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，實(shí)現(xiàn)了對(duì)公立醫(yī)院缺陷的彌補(bǔ)，有需求的市民可以選擇私立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。在這種服務(wù)模式下，市民可以自主選擇醫(yī)生，并且能夠縮短等待時(shí)間。這對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平較高的階層來說具備較強(qiáng)的吸引力。從私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比來看，提供的住院床位數(shù)量占全港總床位數(shù)量的 13%，門診服務(wù)占比 71%。

（2）香港醫(yī)療的管理體制。

一是從管理部門來看，負(fù)責(zé)藥品安全等方面事物的機(jī)構(gòu)為食物和衛(wèi)生局，享有醫(yī)藥衛(wèi)生決策權(quán)。衛(wèi)生署負(fù)責(zé)具體的決策活動(dòng)。1990 年，香港政府根據(jù)法律要求成立了醫(yī)院管理局，主要負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院的統(tǒng)一管理。該機(jī)構(gòu)屬于法定的非政府機(jī)構(gòu)。衛(wèi)生署負(fù)責(zé)對(duì)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，主要對(duì)私立醫(yī)院的注冊(cè)、檢查等工作負(fù)責(zé)，需要對(duì)信息進(jìn)行收集和分析。

二是主要參考香港公立醫(yī)院的籌資模式和供給模式，優(yōu)化籌資方式，由政府進(jìn)行購買。公立醫(yī)院的大部分費(fèi)用都是由政府負(fù)擔(dān)，其在經(jīng)營過程中的醫(yī)療服務(wù)僅占總收入的 3%左右。

從籌資的角度來看，稅收是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要經(jīng)費(fèi)來源，收入水平高繳納的經(jīng)費(fèi)較多，對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展做出的貢獻(xiàn)也較大。三是薪酬制度，香港為保留人才，實(shí)現(xiàn)服務(wù)水平的提升，為醫(yī)務(wù)人員提供了高水平的薪酬，主要按照職稱發(fā)放工資，不涉及獎(jiǎng)金和灰色收入。

（二）廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀。

1．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程。

（1）起步階段（自 90 年代至 1999 年底）。

為了適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，廣東省在 90 年代對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。1992 年，廣東省的深圳和佛山開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，開始改革傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。1996年再次擴(kuò)大試點(diǎn)領(lǐng)域，將廣州和珠海納入到了試點(diǎn)范疇當(dāng)中。1998 年底，國務(wù)院決定正式全面取消公共衛(wèi)生保險(xiǎn)和勞動(dòng)保險(xiǎn)。1999 年，廣東省政府結(jié)合地區(qū)內(nèi)試點(diǎn)工作的開展情況，了新一輪的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革計(jì)劃，這也標(biāo)志著廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的全面啟動(dòng)。

（2）發(fā)展階段（自 21 世紀(jì)初期至 2010 年）。

2001 年，為適應(yīng)廣東省醫(yī)療保障制度的深入發(fā)展，廣東省率先建立了廣東省各地級(jí)以上市統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨后，由于廣東省流動(dòng)人口較多，為適應(yīng)就業(yè)模式的改變和人口流動(dòng)的現(xiàn)實(shí)需求，廣東開始對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍進(jìn)行轉(zhuǎn)變，將外來務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員納入到了保障范圍當(dāng)中，構(gòu)建了統(tǒng)籌模式的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2010 年，廣東省政府了《關(guān)于加快我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌規(guī)劃的通知》，實(shí)現(xiàn)了對(duì)地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的統(tǒng)籌。

（3）改革階段（自 2011 年至今）。

2012，廣東省開始利用多種方式進(jìn)行改革，啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，把全省農(nóng)民納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。2013，廣東省再次新的改革通知，實(shí)現(xiàn)了對(duì)地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移。2014，首先對(duì)順德、東莞、中山等佛山城市進(jìn)行了初步探索。2016，廣東省各地建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，覆蓋各縣（市、區(qū)）農(nóng)業(yè)人口。2017，廣東在全省 6 個(gè)城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，把城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入到醫(yī)療保障范圍當(dāng)中，將湛江、梅州等作為試點(diǎn)城市。2017 年，這項(xiàng)改革工作仍沒有完全完成，廣東省仍舊在積極推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，當(dāng)前廣東省城鄉(xiāng)居民參保登記人數(shù)超過了 1350萬人，參保率達(dá)到了 90%，達(dá)到了政府設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)，1000 萬以上的被保險(xiǎn)人的目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率在全國排名第一。省內(nèi)基本完成了保險(xiǎn)統(tǒng)籌工作，為下一步的優(yōu)化改革奠定了基礎(chǔ)。廣東省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理的結(jié)果。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果現(xiàn)實(shí)，廣東省內(nèi)的 21 個(gè)城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療體制改革，開始實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2．廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展現(xiàn)狀。

（1）基本醫(yī)療保障制度逐步趨向完善。

近年來，隨著廣東省經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，為進(jìn)一步建立健全基本醫(yī)療保障制度，深化廣東醫(yī)療改革起到重要作用。廣東經(jīng)過了多次變革以后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重復(fù)優(yōu)化，并實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。2002，廣東積極探索建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度，制定管理措施，加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理，規(guī)范了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方式，提升了整體的規(guī)范程度。在 2007 年到 2010 年間，廣東提出了建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見，試點(diǎn)工作全面鋪開。在全國率先對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行變革，實(shí)施新一輪的創(chuàng)新，將個(gè)人賬戶管理和門診費(fèi)用作為管理的重點(diǎn)。隨后，廣東率先制定并公布了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄?！稄V東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》的頒布擴(kuò)大了醫(yī)療救助范圍，將五保戶和低保戶都納入到了救助范圍當(dāng)中。有條件逐步將低收入老人，重病或重人群納入保障范圍。因此，可以看出，廣東省非常重視醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，適時(shí)推出新的醫(yī)保政策，使廣東醫(yī)療保障制度的發(fā)展日趨完善。

（2）醫(yī)保全覆蓋和大病醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)全面。

廣東省是全國最早開展醫(yī)保制度改革與試點(diǎn)的省份。當(dāng)前廣東省所開展的基本醫(yī)療保障制度改革活動(dòng)已經(jīng)基本完成，覆蓋范圍得到了有效擴(kuò)張，能夠?yàn)檗r(nóng)村和城鎮(zhèn)的大多數(shù)居民提供服務(wù)。在改革的持續(xù)推動(dòng)下，制度覆蓋范圍將會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，受益群體將會(huì)再次增加。截至 2016 年底，廣東省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)藬?shù)有 10150 萬人，其中城鎮(zhèn)職工參保人數(shù) 3814 萬人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù) 6336 萬人，參保率達(dá)到了 98%。到目前為止，廣東有 21個(gè)城市實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。且廣東近年來籌資方式呈多元化，籌資水平逐步增加。目前，廣東職工醫(yī)保最高封頂線平均為 28 萬，城居醫(yī)保的最高限額為 8 萬，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有 15 個(gè)城市的醫(yī)保資助比例都達(dá)到了 70%以上，有 13 個(gè)市參考普通門診情況，設(shè)定了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，提升了整體保障水平。同時(shí)，廣東省在不斷改革制度，優(yōu)化體系的過程中，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療保障的全面優(yōu)化，尤其是對(duì)大病保險(xiǎn)予以了充分的關(guān)注。大病保險(xiǎn)的設(shè)置和優(yōu)化做到了對(duì)基本醫(yī)療保障的優(yōu)化，降低了參保人的看病負(fù)擔(dān)，緩解了看病貴的問題，切實(shí)保障了參保人的健康權(quán)益。以 2015 年為例，廣東省大病保險(xiǎn)支出近 18 億元，有 25 萬人在改革過程中受益。制度在不斷的優(yōu)化，報(bào)銷比例也在不斷的提升。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)得到有效落實(shí)以后，與職工醫(yī)療相互聯(lián)系，提升了全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)。參保人數(shù)的增加也導(dǎo)致社保部門的監(jiān)督難度所有提升。廣東通過對(duì)大病保險(xiǎn)的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)已有責(zé)任的轉(zhuǎn)移，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān)部分管理職責(zé)，這也在一定程度上延伸了政府服務(wù)的廣度，使社保機(jī)構(gòu)的物力、人力不足的缺陷得到了彌補(bǔ)。

篇4

[關(guān)鍵詞] 農(nóng)民工 醫(yī)療保障 醫(yī)療保障體系 主要途徑

目前我國流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障 在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個(gè)城市居住的人來對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。

2.農(nóng)民工不愿參加農(nóng)村所提供的合作醫(yī)療 隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體，建國初期為農(nóng)民提供的醫(yī)療保障已不復(fù)存在，現(xiàn)在的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”方興未艾。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2004年10月31日，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市共有333個(gè)縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，約覆蓋10691.09萬農(nóng)業(yè)人口。在新型合作醫(yī)療的國家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)湖北公安、省級(jí)試點(diǎn)地區(qū)山東泰安，當(dāng)?shù)卣雠_(tái)了有關(guān)新型合作醫(yī)療實(shí)施的辦法都明確表示，受益對(duì)象包括具有當(dāng)?shù)貞艏耐獬龃蚬まr(nóng)民。而且兩地的試行辦法均規(guī)定，農(nóng)民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)要做到一家一戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)怪現(xiàn)象：幾乎所有的農(nóng)戶在參加合作醫(yī)療的報(bào)名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫(yī)療證”。也就是說，出外打工者實(shí)際上根本沒有參加合作醫(yī)療。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺(tái)了一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的試行條例。但總的來說，實(shí)際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：

1.二元醫(yī)療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標(biāo)準(zhǔn)，在全國分別建立以公有制為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度。農(nóng)村是集體保障為主，國家適當(dāng)扶持，城市實(shí)行的是國家――單位負(fù)責(zé)制。由于國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障中承擔(dān)的責(zé)任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距進(jìn)一步拉大，導(dǎo)致目前我國的醫(yī)療保障制度在一定程度上出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、農(nóng)民工與市民之間二元割裂的狀態(tài)。因此，盡管全國很多地方進(jìn)行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農(nóng)民工因傳統(tǒng)體制造成的醫(yī)療保障缺失問題。

2.醫(yī)療環(huán)境問題嚴(yán)重 我國的三醫(yī)問題極為嚴(yán)重。所謂“三醫(yī)”問題是指醫(yī)療（衛(wèi)生）問題、醫(yī)藥問題和醫(yī)療保障問題。醫(yī)療問題又可進(jìn)一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院管理和服務(wù)等問題。其一，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后；其二，醫(yī)療費(fèi)用增長過快；其三，醫(yī)院收費(fèi)高，服務(wù)和管理水平不盡人意；其四，藥品價(jià)格“虛高”久攻不下；其五，城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)也存在一些問題。根據(jù)《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示，87.4%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障。由此可見，“三醫(yī)”問題對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障自然會(huì)產(chǎn)生直接影響。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度顯失公平 根據(jù)2004年12月零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國衛(wèi)生資源分配中的不公平不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上，在保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)也是存在的。城鎮(zhèn)內(nèi)部不同群體占有的衛(wèi)生資源是不一樣的。大量的醫(yī)療補(bǔ)貼給了少數(shù)富人而不是城市中的貧民。中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)則設(shè)計(jì)上存在著內(nèi)在的缺陷，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫(yī)療保障制度失去了作為財(cái)富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對(duì)于作為弱勢群體的農(nóng)民工而言，當(dāng)然無法以平等主體的身份享受醫(yī)療保障權(quán)益。

4.農(nóng)民工醫(yī)療保障觀念相對(duì)滯后 在我國，醫(yī)療保障作為一種具有現(xiàn)代意義的社會(huì)觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農(nóng)民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農(nóng)村保障體制下成長，有的對(duì)城市沒有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策；有的由于少數(shù)官員經(jīng)常挪用醫(yī)療保障費(fèi)用，對(duì)政府倡導(dǎo)的政策冷漠視之；有的因流動(dòng)性強(qiáng)，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，不愿參加醫(yī)療保障。因此，農(nóng)民工并沒有在心目中及時(shí)確立現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障觀念。這是造成農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的又一個(gè)重要原因。

三、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的主要途徑

構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不僅是解決“三農(nóng)”問題的切入點(diǎn)，而且是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的保證，是體現(xiàn)社會(huì)效率和社會(huì)公平的需要。它既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，我國政府應(yīng)根據(jù)農(nóng)民工的實(shí)際需要與經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步建立和完善一整套農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系 如果將農(nóng)民工進(jìn)一步細(xì)化，可分為三個(gè)層次：第一層次是長期在城鎮(zhèn)居住的農(nóng)民工；第二層次是短期在城鎮(zhèn)生活，到一定年齡返回農(nóng)村的農(nóng)民工；第三層次是農(nóng)閑時(shí)在城鎮(zhèn)打工，農(nóng)忙時(shí)又回到農(nóng)村務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工。針對(duì)不同層次的農(nóng)民工，應(yīng)建立內(nèi)容完整而層次不同的醫(yī)療保障。第一層次的農(nóng)民工在身份上已較接近城鎮(zhèn)居民，應(yīng)將他們的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行管理；第三層次的農(nóng)民工，重心仍在農(nóng)村，其醫(yī)療保障的內(nèi)容應(yīng)與“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”基本一致；而第二層次的農(nóng)民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農(nóng)民工不同，所以他們的醫(yī)療保障既不能套用城鎮(zhèn)市民的醫(yī)療保障，又不能套用“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。總之，面對(duì)農(nóng)民工的不同層次，必須建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系。

2.擴(kuò)大基金來源渠道，設(shè)立個(gè)人賬戶并保值增值 資金是醫(yī)療保障體系運(yùn)行的“血液”，沒有充裕的資金，醫(yī)療保障制度就無法運(yùn)行。但目前農(nóng)民工醫(yī)療保障的基金來源要想全靠政府財(cái)政支出也不現(xiàn)實(shí)，這就要求農(nóng)民工自己籌建以個(gè)人資金為主、國家財(cái)政為輔的醫(yī)療保障制度。按照平等性、統(tǒng)一性的原則，針對(duì)城市農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，要實(shí)行社會(huì)保障統(tǒng)籌賬戶的全國統(tǒng)籌，以利于社會(huì)保障關(guān)系的全國性轉(zhuǎn)接。為增加資金可考慮：一是個(gè)人繳納；二是政府財(cái)政撥款；三是發(fā)行福利彩票；四是社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農(nóng)業(yè)或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè) 由于農(nóng)民工醫(yī)療保障體系宏觀上歸入農(nóng)村醫(yī)療保障體系，因此首先要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)。一方面要建立全國統(tǒng)一的、權(quán)威的農(nóng)民工醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)。另一方面也要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的立法工作。農(nóng)民工醫(yī)療保障問題已經(jīng)不是一些臨時(shí)性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關(guān)的法律法規(guī),加強(qiáng)執(zhí)法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫(yī)療保障事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展,并針對(duì)目前農(nóng)民工流動(dòng)性強(qiáng)、工資水平低等特點(diǎn),制定規(guī)范、合理的社會(huì)保障法規(guī),明確政府、用人單位和農(nóng)民工參保的責(zé)任,懲治那些消極對(duì)待或逃避為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的雇主,強(qiáng)制用人單位和相關(guān)的業(yè)務(wù)主管部門協(xié)同作業(yè),確保農(nóng)民工醫(yī)療保障工作的順利開展。

篇5

國外合作醫(yī)療保險(xiǎn)的理論模式

初級(jí)醫(yī)療合作社它是由一個(gè)特定社區(qū)的消費(fèi)者成立，重點(diǎn)是在于以社區(qū)為基地，為居民提供綜合、持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。會(huì)員擁有的醫(yī)療卡上有不同醫(yī)生的醫(yī)療記錄、治療和保健策略等內(nèi)容，作為病人的個(gè)人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫(yī)療服務(wù)管理模式。

社區(qū)醫(yī)院合作社社區(qū)醫(yī)院合作社是由于消費(fèi)者希望引入或者維持本地的醫(yī)院服務(wù)而成立的。它的運(yùn)作可以是社區(qū)醫(yī)療保健中心，資金可以來自社員會(huì)費(fèi)和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區(qū)的人民和組織聯(lián)手組成，一般和地方政府有密切聯(lián)系。

醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品購買合作社它是由醫(yī)療保健服務(wù)和產(chǎn)品的消費(fèi)者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價(jià)，以保證其會(huì)員可以較優(yōu)惠的價(jià)錢得到產(chǎn)品和服務(wù)，也可以和政府有關(guān)部門商議，建立另類保健計(jì)劃，社區(qū)可以在公營醫(yī)療系統(tǒng)外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務(wù)供貨商簽訂按人頭收費(fèi)的合約。

醫(yī)療保險(xiǎn)合作社醫(yī)療保險(xiǎn)合作社的成立是為會(huì)員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。它的成員可以由個(gè)人或團(tuán)體組成。這些保險(xiǎn)服務(wù)是互濟(jì)性質(zhì)的，實(shí)行成員之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，但合作社也可以透過向其它商業(yè)或醫(yī)療保險(xiǎn)合作社購買再保險(xiǎn)，或者加入他們，組織協(xié)會(huì)網(wǎng)絡(luò)，更好地管理風(fēng)險(xiǎn)。

綜合服務(wù)與保險(xiǎn)合作社它是由保險(xiǎn)供給者（保險(xiǎn)公司）和服務(wù)供給者（合作社）組成聯(lián)盟，要求消費(fèi)者以預(yù)付方式購買服務(wù)套餐，然后向提供者購買標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保健服務(wù)。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預(yù)防性的醫(yī)療保健，同時(shí)方便醫(yī)療照顧的持續(xù)性和綜合性的財(cái)政安排模式，同時(shí)由于它是由消費(fèi)者監(jiān)管，這種監(jiān)管架構(gòu)又能夠減少對(duì)消費(fèi)者者的不利。

經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的四種醫(yī)療保障典型模式

國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，已日趨成熟與規(guī)范。按照保險(xiǎn)繳費(fèi)的渠道不同，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度有四種模式：

福利保險(xiǎn)型模式英國是最早實(shí)行福利型醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的國家，醫(yī)療保健制度主要由國家保健服務(wù)制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。在英國醫(yī)療總費(fèi)用中，來自政府稅收的費(fèi)用約占79％，患者自付費(fèi)用部分約占醫(yī)療費(fèi)用總開支的4%。該種模式的特點(diǎn)是：政府直接管理醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供低價(jià)甚至免費(fèi)服務(wù)。

社會(huì)保險(xiǎn)型模式作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)始國，德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直堅(jiān)持并積極奉行“互助共濟(jì)”、“以服務(wù)作為實(shí)物所得”(被保險(xiǎn)人在取得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，原則上無需自己支付費(fèi)用)、“多元化保險(xiǎn)”和“自我管理”的原則。德國醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的費(fèi)用。德國沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是以區(qū)域和行業(yè)劃分為7類組織，各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由職工和雇主代表組成的代表委員會(huì)實(shí)行自主管理。

商業(yè)保險(xiǎn)型模式20世紀(jì)60 年代初美國提出了國家醫(yī)療保障制度目標(biāo)，美國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以民間、營利性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體，主要關(guān)注老年人、殘疾人、低收入者以及失業(yè)者，也就是人們所說的“老年醫(yī)療保健”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助”這兩個(gè)方面。美國商業(yè)保險(xiǎn)模式的主要特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，其優(yōu)點(diǎn)是受保人會(huì)獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)療服務(wù)，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)型模式作為世界上最富有效率的醫(yī)療保障制度國家，新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)制度由個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃、大病保險(xiǎn)計(jì)劃和窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃三部分組成。其中個(gè)人儲(chǔ)蓄計(jì)劃屬于全民強(qiáng)制性質(zhì)，而大病保險(xiǎn)計(jì)劃則是自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，窮人醫(yī)療救濟(jì)計(jì)劃則屬于政府提供的免費(fèi)醫(yī)療救助項(xiàng)目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉(xiāng)民眾的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動(dòng)者晚年生活的醫(yī)療保障問題，但過度的儲(chǔ)蓄可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。

發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度

當(dāng)前世界上中等收入國家醫(yī)療保障制度大致有三種類型：

免費(fèi)醫(yī)療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個(gè)原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對(duì)鄉(xiāng)村地區(qū)的成員提供免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)，貧困地區(qū)以及醫(yī)療條件差的地區(qū)其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負(fù)擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的、面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療免費(fèi)制度。巴西的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)由社會(huì)福利部管理，下設(shè)國家醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)，由該協(xié)會(huì)自辦保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)布局上，巴西著力重建遍及城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，第一級(jí)以農(nóng)村或城鎮(zhèn)社區(qū)門診部為基礎(chǔ)，主要針對(duì)“小病小禍”，使大多數(shù)居民免費(fèi)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)；第二級(jí)以?？坪推胀ňC合醫(yī)院為樞紐，主要針對(duì)常見病和多發(fā)病，解決大多數(shù)患者的住院診治問題；第三級(jí)則以大型綜合醫(yī)院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫(yī)學(xué)教學(xué)科研。居民患病后，必須首先在當(dāng)?shù)爻跫?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生同意，才能轉(zhuǎn)到中級(jí)或高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在經(jīng)費(fèi)投入方面，巴西的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)堅(jiān)持以政府投入為主，同時(shí)實(shí)行多種渠道籌集資金。農(nóng)民以稅收附加的形式交納保險(xiǎn)金，再加22%左右的國家財(cái)政補(bǔ)貼。醫(yī)療保險(xiǎn)基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會(huì)福利部通過銀行和財(cái)政籌集，根據(jù)各州和地區(qū)按接診人次上報(bào)的實(shí)際需要，經(jīng)社會(huì)福利部審查和綜合平衡，將經(jīng)費(fèi)下?lián)艿街荩髦菰俑鶕?jù)預(yù)算，經(jīng)州長批準(zhǔn)，下?lián)芙?jīng)費(fèi)。

城鄉(xiāng)有別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等。總體上看，這些國家包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)保障制度覆蓋了城市居民，而鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度則相對(duì)較為滯后。20 世紀(jì)90 年代以來著手進(jìn)行國家健康保險(xiǎn)制度重建，逐步建立起面向城鄉(xiāng)各個(gè)階層的疾病保障制度，減少政府在社會(huì)保險(xiǎn)方面的直接參與作用，加強(qiáng)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的法律保證以及制度規(guī)范和制度監(jiān)督上。墨西哥全國共有三大醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：全國職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是企業(yè)工人和農(nóng)業(yè)工人，會(huì)員約為4600萬；國家職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的主要對(duì)象是政府工作人員和文教科研人員，會(huì)員約為800萬；免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)的對(duì)象是城市和偏僻地區(qū)的貧困居民，受益對(duì)象大多數(shù)為農(nóng)民，約有1400萬。農(nóng)村貧困居民的醫(yī)療服務(wù)由全國職工社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的農(nóng)村事務(wù)部總協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)管理，由政府和協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，利用協(xié)會(huì)的人才和物力為沒有能力支付醫(yī)療費(fèi)用的貧困農(nóng)民提供免費(fèi)醫(yī)療救濟(jì)，費(fèi)用全部由政府負(fù)擔(dān)。農(nóng)業(yè)工人的醫(yī)療保健服務(wù)由保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下屬的醫(yī)院提供，全國各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)下設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500多所，為保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的參加者提供免費(fèi)醫(yī)療。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)分一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。一級(jí)為診所，只看門診，設(shè)少量床位；二級(jí)為綜合醫(yī)院；三級(jí)為醫(yī)療中心，是最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)協(xié)會(huì)成員的醫(yī)療實(shí)行劃區(qū)逐級(jí)轉(zhuǎn)診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫(yī)療。貧困農(nóng)民則到由政府開辦的醫(yī)院就醫(yī)，也可到政府與協(xié)會(huì)簽訂合同的診所和醫(yī)院醫(yī)治。

醫(yī)療保險(xiǎn)“福利危機(jī)”及其調(diào)整措施

從20世紀(jì)50年代開始，西方各國普遍推行擴(kuò)張性社會(huì)保障政策，相繼出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過度膨脹、醫(yī)療資源分布不均且浪費(fèi)嚴(yán)重、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。20世紀(jì)80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經(jīng)營成本，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。主要改革措施有如下內(nèi)容：

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督比如政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格，對(duì)于超過的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷；規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額，實(shí)行總量控制；醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單要接受專門的監(jiān)督委員會(huì)審查。近年來，在美國興起了由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院簽訂合同，使醫(yī)院實(shí)行自我約束，以控制醫(yī)療費(fèi)用開支的做法，大大節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內(nèi)部市場機(jī)制來規(guī)范醫(yī)院的行為。如準(zhǔn)許地方衛(wèi)生局從自己管轄范圍以外的醫(yī)院引進(jìn)低成本的醫(yī)療服務(wù)，甚至可以引進(jìn)私人醫(yī)院服務(wù)，這就形成了醫(yī)院之間的競爭。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院墨西哥社會(huì)保障協(xié)會(huì)主管全國私營企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)，一方面自辦醫(yī)療單位，實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)醫(yī)療。依據(jù)病情，逐漸轉(zhuǎn)移第一級(jí)分片診所、第二級(jí)綜合醫(yī)院、第三級(jí)專科醫(yī)院。另一方面注意保健和預(yù)防宣傳，建立體育場館等公共健康實(shí)施，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用。

引入新醫(yī)療保險(xiǎn)模式――管理式醫(yī)療概論管理式醫(yī)療是一個(gè)處于發(fā)展中的概念，目前雖無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)定義，但具有嚴(yán)格的醫(yī)藥使用審核、對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析、制定服務(wù)質(zhì)量改善計(jì)劃等基本特征。在服務(wù)中保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩項(xiàng)功能的整合，極大地改變了對(duì)醫(yī)療提供者的激勵(lì)，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15％－40％的醫(yī)療費(fèi)用。

此外，增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，提高病人自付費(fèi)用也是比較理想的改革措施。

對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉(xiāng)村醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)探索和建構(gòu)中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟迪很多。

必須發(fā)揮政府在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中的職能西?舒爾茨指出，對(duì)于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)來說，人的知識(shí)、能力、健康等人力資本的提高，對(duì)經(jīng)濟(jì)增長的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)比物質(zhì)資本和勞動(dòng)力數(shù)量的增加重要。醫(yī)療保障是一種典型的公共產(chǎn)品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當(dāng)?shù)耐度牒椭С?。一是?cái)政投入，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)把對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)貼作為一項(xiàng)預(yù)算內(nèi)財(cái)政支出，列入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃，以保證資金的穩(wěn)定性，并要根據(jù)財(cái)政狀況不斷地增加投入。同時(shí)，政府還應(yīng)積極引導(dǎo)社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)慈善捐贈(zèng)，以進(jìn)一步提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。二是政策支持。國家或省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使農(nóng)村新型合作醫(yī)療得到法律的保障和監(jiān)督，保障和促進(jìn)這一制度的規(guī)范、穩(wěn)定運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。三是管理監(jiān)督。政府要轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)應(yīng)該是從“辦”醫(yī)到“管”醫(yī)，從行政管理轉(zhuǎn)為依法管理。在加強(qiáng)對(duì)全社會(huì)醫(yī)療資源監(jiān)督管理力度的同時(shí)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠適應(yīng)社會(huì)不斷變化的需求，及時(shí)調(diào)整自己。

建立合作醫(yī)療的法律法規(guī)，做到有法可依、有法必依保持合作醫(yī)療制度的良性運(yùn)行機(jī)制是個(gè)復(fù)雜艱巨的課題。從各國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)踐來看，要建立良性的運(yùn)行機(jī)制，必須加快社會(huì)保險(xiǎn)立法，運(yùn)用立法來規(guī)范和統(tǒng)一衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)操作機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和患者的行為，并且制定基本醫(yī)療消費(fèi)控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)藥的使用實(shí)行必要的限制和管理。而且，最好立法規(guī)定醫(yī)療保障的適度強(qiáng)制性。美國醫(yī)療保險(xiǎn)依靠企業(yè)、個(gè)人自發(fā)性地加入民間商業(yè)保險(xiǎn)，形成一批被各類保險(xiǎn)“遺忘的群體”，這也是美國醫(yī)療改革所提示的最大教訓(xùn)。只有適度的強(qiáng)制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農(nóng)民的醫(yī)療保障服務(wù)項(xiàng)目。

加快建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，逐步縮小城鄉(xiāng)差別城鄉(xiāng)分割的社會(huì)保障制度是中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大障礙。在傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元體制分割下，對(duì)于務(wù)農(nóng)的農(nóng)村人口、失去土地的農(nóng)村人口及農(nóng)民工而言，城鎮(zhèn)社會(huì)保障制度可望不可及；而農(nóng)村社會(huì)保障又嚴(yán)重供給不足，使農(nóng)村居民難以享受到醫(yī)療服務(wù)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對(duì)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，采用合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等多種形式，滿足農(nóng)民的多種醫(yī)療服務(wù)需求。

必須建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度在當(dāng)前財(cái)政支付能力有限的情況下，構(gòu)建完整的預(yù)防、醫(yī)療和救助體系尤為重要。醫(yī)療救助是指政府和社會(huì)對(duì)貧困人口中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為，包含三方面的內(nèi)容。一要在逐步加大貧困地區(qū)衛(wèi)生扶貧投入、重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)、預(yù)防傳染病、地方病發(fā)生的基礎(chǔ)上，把重建農(nóng)村公共衛(wèi)生室作為突破點(diǎn)，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)療水平、平抑藥價(jià)、恢復(fù)公共衛(wèi)生預(yù)防保健體系等，從而在整體上改善農(nóng)村的衛(wèi)生醫(yī)療狀況。二是建立合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以最大限度地減輕患病農(nóng)民的醫(yī)療支出。三是建立貧困農(nóng)民醫(yī)療救助制度，以幫助貧困農(nóng)民參加合作醫(yī)療并為醫(yī)療費(fèi)用支出特別巨大的貧困農(nóng)民提供適當(dāng)補(bǔ)償。醫(yī)療救助的方式有很多，按照當(dāng)前農(nóng)村的情況，主要可采取減免貧困農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)和合作醫(yī)療繳費(fèi)、給予超過一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)的重病農(nóng)民適當(dāng)?shù)囊淮涡匝a(bǔ)償、組織城市醫(yī)生下鄉(xiāng)服務(wù)等。

篇6

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)?！敝贫鹊耐七M(jìn)，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑；醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究現(xiàn)狀；各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究；比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面。國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究。最后對(duì)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)評(píng)述。

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進(jìn)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構(gòu)成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設(shè)計(jì)的科學(xué)性和實(shí)施的有效性依然是政策研究的關(guān)注熱點(diǎn)。國內(nèi)研究主要集中在以下四個(gè)方面：

一、關(guān)于全民醫(yī)保目標(biāo)的建立及其實(shí)現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標(biāo)的確立，“全民醫(yī)?！币堰_(dá)成了共識(shí)，全民醫(yī)保是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會(huì)公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風(fēng)，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況，全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)還有待于進(jìn)一步地對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點(diǎn)和改革方案。通向全民醫(yī)療保險(xiǎn)的可行之路是一條漸進(jìn)之路，將會(huì)擴(kuò)大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)成一個(gè)制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達(dá)成了廣泛共識(shí)并已在逐步推進(jìn)。強(qiáng)化政府責(zé)任，構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，全面推進(jìn)醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風(fēng)，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強(qiáng)，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認(rèn)可，但在具體實(shí)現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強(qiáng)化政府籌資責(zé)任方面，有的專家強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，即新增政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應(yīng)該在其中扮演鼓勵(lì)者和資助者的角色，通過補(bǔ)貼吸引和鼓勵(lì)廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時(shí)資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對(duì)象)參加醫(yī)療保險(xiǎn)(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認(rèn)為補(bǔ)供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)是更為現(xiàn)實(shí)可行的選擇(葛延風(fēng)，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關(guān)于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出，國內(nèi)學(xué)者對(duì)于社會(huì)保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個(gè)角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運(yùn)行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不均衡的問題，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權(quán)益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結(jié)構(gòu)勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標(biāo)模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個(gè)大目標(biāo)一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息共享，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時(shí)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動(dòng)于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結(jié)合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務(wù)，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱和技術(shù)壟斷，使得該領(lǐng)域供方的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升，進(jìn)而損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率基礎(chǔ)(王保真，2007)，并且是對(duì)誠信建設(shè)和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應(yīng)嚴(yán)控道德風(fēng)險(xiǎn)，重建信任機(jī)制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費(fèi)患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價(jià)格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作博弈機(jī)制(王保真，2007)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行各種制度調(diào)整，在強(qiáng)化制度建設(shè)的基礎(chǔ)上，重建人們對(duì)制度的信任以及對(duì)專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)踐研究方面

這方面的研究主要是總結(jié)和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對(duì)制度創(chuàng)新大有裨益。各地關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實(shí)踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標(biāo)向性探索的“石獅實(shí)驗(yàn)”：石獅市五個(gè)試點(diǎn)村以整村的形式與中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(xiǎn)(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構(gòu)建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對(duì)五保對(duì)象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對(duì)象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實(shí)行“零起付線”外，還對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助實(shí)行了“零起付線”(李鋼，盛學(xué)慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點(diǎn)：安徽金寨縣的成功與其一系列財(cái)政改革措施，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)調(diào)整以及財(cái)政支出順序優(yōu)化等密切相關(guān)(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”三道醫(yī)療保障防線，旨在實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗(yàn)是把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，實(shí)施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)圈”，增強(qiáng)了居民的基本醫(yī)療服務(wù)可及性，其成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的過程中，在解決兩個(gè)制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能重復(fù)參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進(jìn)行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時(shí)所采取的措施被稱為綜合補(bǔ)償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個(gè)“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅(jiān)即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實(shí)踐探索為本研究提供了實(shí)證支持和對(duì)照樣本，增強(qiáng)了本研究的可行性和價(jià)值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)基礎(chǔ)上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗(yàn)借鑒主要有：烏日?qǐng)D(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評(píng)述了針對(duì)醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入，增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院等措施。這些對(duì)正在實(shí)施中的我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認(rèn)為應(yīng)建立適合中國基本國情、承認(rèn)地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對(duì)發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了比較分析。廖明(2008)評(píng)述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺(tái)灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結(jié)他們的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，探討對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(qiáng)(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的現(xiàn)實(shí)情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，以及實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實(shí)施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對(duì)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、人口等條件進(jìn)行了總結(jié)。認(rèn)為強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結(jié)構(gòu)的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關(guān)注與社會(huì)形勢是建立全民醫(yī)保的關(guān)鍵因素。并得出結(jié)論：中國目前還不具備實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的條件；但中國可以利用職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，公共衛(wèi)生、預(yù)防保健與醫(yī)療救助相結(jié)合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

通過對(duì)這些文獻(xiàn)的整理，可以得出的經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)療保障要關(guān)注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)于中國更具有啟示意義。

國外關(guān)于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究上。

(一)對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對(duì)新農(nóng)合制度建設(shè)的必要性與改革目標(biāo)研究方面，一個(gè)國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務(wù)與責(zé)任減少這種不公平現(xiàn)象的擴(kuò)大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復(fù)投標(biāo)博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個(gè)農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進(jìn)行了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)參加意愿的影響因素實(shí)證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊對(duì)農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對(duì)中國和亞洲國家的社會(huì)保障問題進(jìn)行分析時(shí)，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)方面的支出和貧困之間的關(guān)系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個(gè)試點(diǎn)縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對(duì)改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領(lǐng)域嚴(yán)重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當(dāng)代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務(wù)體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的國際經(jīng)驗(yàn)研究

篇7

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障；執(zhí)行困難；政策分析

一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。

公共政策執(zhí)行是正常過程的時(shí)間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實(shí)的唯一途徑。國外學(xué)者對(duì)公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動(dòng)指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問題在于政策執(zhí)行機(jī)關(guān)如何采取政策行動(dòng)。政策行動(dòng)堅(jiān)強(qiáng)有力、行動(dòng)方法切實(shí)可行就可以較為順利地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動(dòng)甚至在一定程度上可以彌補(bǔ)政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強(qiáng)調(diào)執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實(shí)的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。

綜合以上諸種界定，中國學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書中的觀點(diǎn)是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過各種措施和手段作用于公共政策對(duì)象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的行動(dòng)過程”。

二、問題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。

在我國農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。在收入增長緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險(xiǎn)就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。

目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過了農(nóng)民實(shí)際收入增長的幅度，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無法實(shí)施，達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢？[ ]

三、解釋：政策行動(dòng)者的視角。

本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動(dòng)者提供了一種激勵(lì)機(jī)制，在一定的約束條件下改變行動(dòng)者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵(lì)機(jī)制和約束條件的變化改變行動(dòng)者的行為方式或傾向，從而實(shí)現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動(dòng)者面臨的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，從不同的政策行動(dòng)者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)公共政策執(zhí)行困難的原因。

1. 中央政府在財(cái)政緊張的約束條件和沒有農(nóng)民群體政策壓力的激勵(lì)機(jī)制下，對(duì)重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。

一項(xiàng)社會(huì)政策出臺(tái)之后，需要具有政策資源的支持才能運(yùn)作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財(cái)力、物力等，其中最重要的是財(cái)力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財(cái)政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。其實(shí)，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。

農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有消費(fèi)上的非競爭性和非排他性，它能促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)社會(huì)政策投入配套的財(cái)政支持呢政府在財(cái)政緊張的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源比較有限。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級(jí)的過程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財(cái)政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財(cái)力不足的危機(jī)。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對(duì)政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制中，農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑，也很少有其它途徑可以實(shí)現(xiàn)群體的政策主張。

因此，政府在既有的財(cái)政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。

2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執(zhí)行提供有效支持。

中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對(duì)于資金來源，各職能部門的觀點(diǎn)不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個(gè)部門出臺(tái)的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時(shí)期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。

在中央政府較弱的政策激勵(lì)機(jī)制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對(duì)地方政府的考核和評(píng)價(jià)中，城市的社會(huì)保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會(huì)保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。

3. 作為政策行動(dòng)者的農(nóng)民無法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。

由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級(jí)政府相應(yīng)的財(cái)力支持，而社會(huì)政策又不能離開經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。

首先，進(jìn)入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費(fèi)用雖然從絕對(duì)值來看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。？？ 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來很大的好處。因?yàn)楦鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項(xiàng)亂收費(fèi)，最后落入干部的腰包。

根據(jù)筆者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，地方政府由于財(cái)政困難也同樣沒有能力或者沒有動(dòng)力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個(gè)體又因收入增長緩慢、對(duì)政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨(dú)”買單“。因此，我國目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實(shí)施的難題，很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。[論文格式]

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篇8

關(guān)鍵詞：高校：大學(xué)生；醫(yī)療保障

中圖分類號(hào)：F840

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1673-291X（2012）23-0085-02

隨著中國教育體制改革的不斷深化，國內(nèi)各高校的招生規(guī)模正在有序擴(kuò)大。大學(xué)生是一個(gè)龐大的群體，而這個(gè)群體又肩負(fù)著社會(huì)主義事業(yè)接班人的神圣使命，他們是建設(shè)國家的未來人才，是國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展的優(yōu)秀人力資源。所以，大學(xué)生的健康與否不僅對(duì)他們?cè)谛Ｆ陂g的學(xué)習(xí)和生活產(chǎn)生影響，同時(shí)，也會(huì)對(duì)今后的工作生活有著不可預(yù)期的影響。2008年10月，國家頒布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，規(guī)定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)范疇，覆蓋所有大學(xué)生，以期減輕大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使困擾高校多年的大學(xué)生醫(yī)療保障問題將得到解決。雖然針對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障改革已有雛形，但具體的方案還存在很多問題，所以對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障制度進(jìn)行研究并完善，是當(dāng)前構(gòu)建和諧社會(huì)不容忽視的問題。

一、大學(xué)生基本醫(yī)療保障若干問題分析

1.高校對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育的宣傳不夠。雖然大學(xué)生的參保率高，但通過我們調(diào)查，學(xué)生對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性認(rèn)識(shí)不深，對(duì)于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的基本內(nèi)容、相關(guān)規(guī)定及實(shí)施方法的了解也不多，很多學(xué)生僅限于知道自己通過學(xué)校組織參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納了保費(fèi)，因而導(dǎo)致許多學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)意愿不高，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的評(píng)價(jià)不高。

2.保險(xiǎn)制度的原則問題。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，強(qiáng)制性原則是社會(huì)保險(xiǎn)的重要原則之一。然而相關(guān)政策文件明確大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用自愿原則，這無疑是矛盾的。關(guān)于政策的落實(shí)方面，社會(huì)保障部要求“在校大學(xué)生必須全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，同時(shí)這項(xiàng)工作又必須堅(jiān)持自愿原則”。這些矛盾都不利于政策的真正落實(shí)。中國大部分大學(xué)生在經(jīng)濟(jì)上對(duì)家庭存在嚴(yán)重依賴。因此，在醫(yī)保政策的推行上采用自愿的原則很難有較好的執(zhí)行力。二是不重復(fù)購買保險(xiǎn)的原則與重復(fù)購買保險(xiǎn)行為之間的矛盾?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)范圍，為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)，一般不得重復(fù)購買。但是實(shí)際操作過程中往往存在著很多重復(fù)購買保險(xiǎn)的行為。例如：來自農(nóng)村的同學(xué)有一部分已經(jīng)在家鄉(xiāng)參加了農(nóng)村新型合作醫(yī)療，而這一部分同學(xué)在同一保險(xiǎn)年度內(nèi)又被要求參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這些重復(fù)購買的行為違背了社會(huì)保險(xiǎn)不重復(fù)購買的基本原則，且重復(fù)投保并不能使學(xué)生同時(shí)享受雙重保險(xiǎn)，反而加重了學(xué)生和政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.保險(xiǎn)制度的銜接機(jī)制問題。不少新入學(xué)的學(xué)生已經(jīng)在生源地購買了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者是新農(nóng)合，進(jìn)入新學(xué)校后可能又會(huì)被要求參加學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這就面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接問題，如果處理不當(dāng)往往會(huì)造成資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。并且大學(xué)生在校期間由于寒暑假和專業(yè)實(shí)習(xí)等原因，常會(huì)在多地居住、停留，發(fā)生疾病和意外傷害的地域不再局限于學(xué)校所在地。此外，大學(xué)生畢業(yè)后在及時(shí)找到工作的情況下，如何進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)接；如果未能及時(shí)找到工作，是否能繼續(xù)在高校所在地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者是否回到生源地參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)；怎樣做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的延續(xù)，這些都是尚待完善解決的問題。

4.籌資籠統(tǒng)化，缺乏靈活性。政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上制定了相應(yīng)的大學(xué)生納入醫(yī)療保障體系的政策，各大高校具體也以此為實(shí)施的準(zhǔn)則。我們?cè)趯?shí)地訪談的過程中，了解到許多大學(xué)生對(duì)于這些細(xì)則存在不滿。具體來說原因有以下幾個(gè)方面：一是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)單一性，學(xué)生缺乏自主選擇的權(quán)利，靈活性較差；二是相當(dāng)一部分家庭極度貧困的大學(xué)生并沒有得到更好的保障，沒有政策上的照顧，這一部分學(xué)生可能會(huì)處于經(jīng)濟(jì)原因考慮，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但他們恰恰是最需要保障的人群，這樣便會(huì)產(chǎn)生“逆選擇”。由此可見這樣的單一性繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并不能充分體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的福利性和公益性，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則的制定仍需要改進(jìn)。

5.醫(yī)療保障范圍有限。大學(xué)生在校期間一般只有三到四年，并且大多數(shù)大學(xué)生身體健康，很少患病，大學(xué)生的就醫(yī)類型一般以門診為主。然而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于這類比較普通的小病沒有具體的保障措施或報(bào)銷很少，就實(shí)際而言，門診費(fèi)用對(duì)于大學(xué)生這一沒有固定收入的群體來說還是比較高的。高校學(xué)生醫(yī)療保障應(yīng)該擴(kuò)大保障范圍，充分考慮大學(xué)生就醫(yī)類型的特殊性，做到大病與小病兼顧，減輕學(xué)生醫(yī)療就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，現(xiàn)行城鎮(zhèn)攻保對(duì)于重大疾病的保障能力有限。當(dāng)大學(xué)生遭遇重大疾病時(shí)，個(gè)人一般要負(fù)擔(dān)40%～50%的醫(yī)療費(fèi)用[1]，再考慮到很多檢查項(xiàng)目和藥品不在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)，因此患重大疾病的大學(xué)生往往要擔(dān)負(fù)更多的醫(yī)療費(fèi)用。除此之外，目前大學(xué)中存在的15%～20%的貧困生[2]，這部分大學(xué)生經(jīng)濟(jì)、健康狀況都較差，遭遇重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這樣統(tǒng)一的籌資水平和醫(yī)療費(fèi)用償付比例，無法滿足大學(xué)生的種種特殊情況，在貧困學(xué)生遇到重大疾患時(shí)，捐款仍舊會(huì)成為唯一途徑。

二、完善大學(xué)生醫(yī)療保障制度的相關(guān)建議

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)。現(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時(shí)，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國家平均達(dá)到27%左右。我國對(duì)醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)?、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實(shí)踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度。現(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇10

隨著高校大學(xué)生醫(yī)療保障制度的不斷健全，大學(xué)生醫(yī)療保障水平不斷提升、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長。然而，信息不對(duì)稱使大學(xué)生醫(yī)療保障制度存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。本研究詳細(xì)分析了我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象、存在條件、原因及影響，并提出了相應(yīng)的規(guī)避措施與建議。

關(guān)鍵詞：

道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療保障；大學(xué)生

大學(xué)生醫(yī)療保障制度是我國醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容之一。2008年，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》有關(guān)精神，為進(jìn)一步做好大學(xué)生醫(yī)療保障工作，國務(wù)院決定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度在提高大學(xué)生醫(yī)療保障水平、切實(shí)減輕高等院校和學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面起到了十分重要的作用。對(duì)醫(yī)療保障制度而言，如何在實(shí)現(xiàn)保障參保人健康的前提下更好地控制醫(yī)療費(fèi)用，維持醫(yī)療保障體系可持續(xù)運(yùn)行是關(guān)鍵問題。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)保體系中存在開大處方、亂收費(fèi)等誘導(dǎo)需方消費(fèi)的現(xiàn)象和濫用醫(yī)?？ā⑿〔〈笾蔚鹊赖嘛L(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。因此，對(duì)于正不斷完善的大學(xué)生醫(yī)療保障制度來講，控制與防范道德風(fēng)險(xiǎn)極為重要。

1道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵

1.1定義

道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，不屬于倫理學(xué)范疇?？夏崴?bull;阿羅認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用的同時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)，或是當(dāng)簽約一方不完全承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果時(shí)所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，道德風(fēng)險(xiǎn)來自個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向。機(jī)會(huì)主義行為有事前和事后之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為逆向選擇，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂對(duì)后者不利的契約；事后的機(jī)會(huì)主義被稱為道德風(fēng)險(xiǎn)。

1.2道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主體

學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為，醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)有個(gè)人色彩和制度性雙重特征。從產(chǎn)生的主體來看，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者、政府管理機(jī)構(gòu)都是產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的主體。

2我國大學(xué)生醫(yī)保體系的構(gòu)成

近年來，我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度逐漸健全，通過社會(huì)統(tǒng)籌、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及個(gè)人自費(fèi)途徑，建立了由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助、個(gè)人包干等制度構(gòu)成的大學(xué)生醫(yī)療保障體系。

2.1大學(xué)生醫(yī)保的主要模式

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，另一種是以上海市為代表的單獨(dú)建立了大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。該模式始于1953年，其特色是學(xué)生的醫(yī)療保障水平較高，學(xué)校實(shí)力雄厚，一般擁有自己的校醫(yī)院。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。目前高校普遍引入了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。1992年，安徽師范大學(xué)與蕪湖市保險(xiǎn)公司合作，率先引入商業(yè)保險(xiǎn)來解決大學(xué)生醫(yī)療保障問題。（4）醫(yī)療救助制度。該制度主要包括貧困大學(xué)生醫(yī)療救助制度和針對(duì)重癥大學(xué)生患者的醫(yī)療救助，由政府救助、高校救助、社會(huì)捐助等構(gòu)成。（5）個(gè)人包干制。這種模式是學(xué)校將國家撥付的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用全部發(fā)給學(xué)生，學(xué)校不再承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用。這種模式主要存在于一些規(guī)模較小的高職院校和民辦高校[2]。

2.2大學(xué)生醫(yī)保模式的特點(diǎn)

（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該模式的最大特點(diǎn)是帶有一定的強(qiáng)制性和政府補(bǔ)貼。在將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的實(shí)際操作中，由于大多數(shù)地方政府規(guī)定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學(xué)生必須參保。而社會(huì)保險(xiǎn)正是利用了其強(qiáng)制性解決了逆向選擇問題。（2）公費(fèi)醫(yī)療模式。歷史悠久的公費(fèi)醫(yī)療屬于國家保障的性質(zhì)，其僅限于國家公辦大學(xué)和計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學(xué)生不在參保范圍內(nèi)。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發(fā)嚴(yán)重。（3）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。該模式的主要特點(diǎn)是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險(xiǎn)種單一。由于獲利不多，保險(xiǎn)公司“經(jīng)濟(jì)人”的特點(diǎn)使其對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的興趣不大。（4）醫(yī)療救助制度。該模式只是大學(xué)生醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充，不確定性非常強(qiáng)。能夠接受多少補(bǔ)助、補(bǔ)助款能否支付高額的醫(yī)療費(fèi)用都是未知數(shù)。因此，該模式在一定程度上可以解決一時(shí)之困，無法徹底解決后續(xù)的治療問題。

3道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)存在的主要領(lǐng)域，因此，本研究主要針對(duì)大學(xué)生城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)展開。大學(xué)生醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)醫(yī)保體系的各方主體及其整個(gè)參與過程中，根據(jù)其表現(xiàn)形式，可以分為醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)供給方、醫(yī)患合謀、經(jīng)管機(jī)構(gòu)4方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.1醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)需求方利用自己的信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的機(jī)會(huì)主義行為[3]。（1）大學(xué)生缺乏節(jié)約意識(shí)，存在過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象。以浙江省杭州市大學(xué)生醫(yī)保政策為例，由于門診無法進(jìn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保體系的報(bào)銷，參保人會(huì)出現(xiàn)小病住院、長住院現(xiàn)象。（2）多重報(bào)銷，一卡多用。復(fù)雜醫(yī)保模式造成了一定的制度漏洞。在實(shí)際工作中，有些學(xué)生利用家長的醫(yī)?？床?、配藥；有些學(xué)生在某一方報(bào)銷后，又利用信息不對(duì)稱的漏洞，在另一方獲得補(bǔ)助。

3.2醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)供給方利用與患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱優(yōu)勢，出于經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，所采取的導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的機(jī)會(huì)主義行為[3]。（1）供給誘導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)供給方出于經(jīng)濟(jì)效益目的，對(duì)大學(xué)生進(jìn)行不必要的治療。常見現(xiàn)象：藥品使用不合理、不規(guī)范，對(duì)患者實(shí)施不必要的檢查，不堅(jiān)持出、入院標(biāo)準(zhǔn)。（2）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。極少數(shù)醫(yī)療服務(wù)供給方存在編造虛假資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的情況。

3.3醫(yī)患合謀產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)患合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)生與患者聯(lián)合起來欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)，以獲得國家對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)貼。（1）醫(yī)患合謀開具非醫(yī)保支付項(xiàng)目。高校學(xué)生常見的打架、車禍等非醫(yī)保支付項(xiàng)目，在醫(yī)患合謀下按醫(yī)保支付病種申報(bào)。（2）開人情處方，自費(fèi)藥品轉(zhuǎn)為公費(fèi)藥品。在醫(yī)患合謀下，病歷本上的自費(fèi)藥品在報(bào)銷單上換成治療藥品，患者在購買時(shí)又替換成自費(fèi)藥品。

3.4經(jīng)管機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

大學(xué)生醫(yī)療保障體系中的經(jīng)管機(jī)構(gòu)主要由政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、高校醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司組成。（1）從高校來看，其希望保險(xiǎn)人能最大程度地解決大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用，這樣一方面可以減輕高校負(fù)擔(dān)，另一方面也是出于學(xué)校對(duì)學(xué)生的關(guān)愛。因此在實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)教師“指導(dǎo)”學(xué)生如何最大限度地利用醫(yī)保資源現(xiàn)象。（2）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為其與定點(diǎn)藥店合謀抬高藥品價(jià)格，獲取更大利益。監(jiān)管部門的不作為和管制俘獲現(xiàn)象導(dǎo)致監(jiān)管部門對(duì)監(jiān)管對(duì)象難以認(rèn)真監(jiān)管。這可以解釋為公立醫(yī)院比私立醫(yī)院存在更嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象，但卻很少受到嚴(yán)厲的懲罰。

4道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

4.1醫(yī)療市場的不完全性決定了市場機(jī)制在該領(lǐng)域的部分失效

（1）在標(biāo)準(zhǔn)的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫(yī)療市場，買賣雙方即醫(yī)患間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題，導(dǎo)致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會(huì)最優(yōu)結(jié)果。（2）醫(yī)療服務(wù)市場缺乏價(jià)格競爭。通常來講，在醫(yī)療市場，決定競爭結(jié)果的是醫(yī)療質(zhì)量而不是醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)闆]有患者會(huì)冒著生命危險(xiǎn)四處討價(jià)還價(jià)。（3）醫(yī)療服務(wù)的不確定性使醫(yī)生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫(yī)生利益最大化不僅指醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益，還包括醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，對(duì)患者采用“最好的醫(yī)療方案”以減少醫(yī)療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)有待完善、生活經(jīng)驗(yàn)明顯不足，且當(dāng)前絕大多數(shù)高校在市郊，學(xué)生看病不方便，能選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，其患病后的治療完全取決于醫(yī)生的意見，因此信息不對(duì)稱問題更為嚴(yán)重。

4.2大學(xué)生醫(yī)保體系中的支付方式促使了道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延

目前大學(xué)生醫(yī)保體系中各類模式都采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費(fèi)用低的特點(diǎn)，但也為醫(yī)療服務(wù)供給方提供了較大的經(jīng)濟(jì)刺激和過多的盈利機(jī)會(huì)，并且降低了經(jīng)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫(yī)療服務(wù)供給方和需求方都不注重節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，而經(jīng)管機(jī)構(gòu)只能在事后對(duì)收費(fèi)賬單進(jìn)行核查，因此，在醫(yī)患合謀的情況下，經(jīng)管機(jī)構(gòu)很難進(jìn)行有效監(jiān)管。

4.3大學(xué)生醫(yī)保管理制度的缺陷為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利

在大多數(shù)高校，公費(fèi)醫(yī)療以及學(xué)校和社會(huì)層面的醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)醫(yī)保的初審機(jī)構(gòu)是高校本身。根據(jù)前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學(xué)生盡可能獲取更大報(bào)銷額度的動(dòng)機(jī)；另一方面，由于懂醫(yī)療、醫(yī)政的專業(yè)高校學(xué)生醫(yī)保管理者缺乏，嚴(yán)重制約了審查與監(jiān)管工作的開展。另外，高校欠缺相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用管理制度，在一定程度上為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了便利。

4.4誠信意識(shí)欠缺是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素

買賣雙方重視契約精神是市場經(jīng)濟(jì)順利運(yùn)行的重要條件。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中“理性人”的假設(shè)，人會(huì)從自己的角度出發(fā)，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風(fēng)險(xiǎn)需要通過醫(yī)生才能實(shí)現(xiàn)，因此，醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要影響因素。再完美的制度設(shè)計(jì)都會(huì)在人追求自身利益最大化的過程中出現(xiàn)漏洞，導(dǎo)致醫(yī)療保障很難發(fā)揮社會(huì)保障“大數(shù)”法則的作用。

5大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)控制與規(guī)避

控制道德風(fēng)險(xiǎn)的最終目的在于控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。從國際醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)來看，要防止在控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)出現(xiàn)逆向選擇現(xiàn)象，即由于患者分擔(dān)了過高的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)需求不足現(xiàn)象。高校學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)能力較低，更有可能出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

5.1控制醫(yī)療服務(wù)需求方，實(shí)行共付保險(xiǎn)制

大學(xué)生參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)分別按比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，是增強(qiáng)患者費(fèi)用意識(shí)，提高其監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給方積極性、防止醫(yī)患合謀出現(xiàn)的有效方式。醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學(xué)生醫(yī)保的籌資水平，也要考慮大學(xué)生的健康需求，自付比例的高低直接關(guān)系到大學(xué)生最終享有的醫(yī)療保障水平。同時(shí)考慮到大學(xué)生的總體健康水平較高，應(yīng)在共付制中考慮促進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)大學(xué)生就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例應(yīng)該高于學(xué)生就診于高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.2抑制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求

從控制醫(yī)療服務(wù)供給方的誘導(dǎo)服務(wù)需求來看，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資本與醫(yī)療資本的重組，可以讓醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)管機(jī)構(gòu)“同舟共濟(jì)”，減小道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能。從傳統(tǒng)高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)來看，高校與醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)共同投資建設(shè)高校的初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用有一定的作用。加強(qiáng)醫(yī)院的道德建設(shè)，逐步建立規(guī)范的醫(yī)院聲譽(yù)機(jī)制和職業(yè)道德評(píng)價(jià)體系，是控制與規(guī)避大學(xué)生醫(yī)保制度的道德風(fēng)險(xiǎn)的可行辦法。

5.3加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

為保障公民的健康保障權(quán)利，發(fā)達(dá)國家制定了國家級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)法律。我國雖然于2011年實(shí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》，然而迄今為止尚未有專門針對(duì)大學(xué)生醫(yī)保管理的立法。因此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，建立健全大學(xué)生醫(yī)保制度，最大限度地降低道德風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

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