導(dǎo)語：如何才能寫好一篇法醫(yī)病理學(xué)診斷，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.突出以提高能力為中心的高職特色

本校招收的首批成人醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)大專學(xué)生均為維吾爾族在職工作人員，三年制。男3名，女6名，共計(jì)9名，平均年齡28歲。學(xué)生基本情況：漢語預(yù)科1年，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)理論水平偏低，漢語水平低，能夠聽懂主要的理論知識(shí)、內(nèi)容，看懂教材，具有5年以上檢驗(yàn)工作的基本技能，但漢語口頭表達(dá)能力弱。髙職教育是以“提高能力為中心”，而醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)更是以實(shí)驗(yàn)操作和技能訓(xùn)練、臨床思維等綜合素質(zhì)培養(yǎng)為重點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生工作崗位的適應(yīng)能力。針對(duì)維族學(xué)生在職中專層次水平和臨床檢驗(yàn)工作的實(shí)際需要，以突破脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷技能作為實(shí)驗(yàn)教學(xué)的首要環(huán)節(jié)，將脫落細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容重新組合，以提高維族大專學(xué)生臨床細(xì)胞學(xué)診斷水平。

2.實(shí)際教學(xué)方法

脫落細(xì)胞學(xué)是傳統(tǒng)的腫瘤診斷的方法之一。根據(jù)實(shí)際情況，筆者采取理論與實(shí)驗(yàn)1：1共計(jì)28學(xué)時(shí)。在授課安排上分3個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)：正常細(xì)胞一分篩鑒別；炎性細(xì)胞一動(dòng)態(tài)分析；癌細(xì)胞識(shí)別——冰山浮現(xiàn)。

2.1 聯(lián)想與形象教學(xué)，對(duì)正常細(xì)胞分篩鑒別  講述正常上皮細(xì)胞形態(tài)組織結(jié)構(gòu)知識(shí)時(shí)，用生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋進(jìn)行形態(tài)的形象教學(xué)。如將生雞蛋打破平鋪于玻璃板上，蛋黃與蛋清的自然形態(tài)與涂片、印片中上皮細(xì)胞形態(tài)的相似性；將熟雞蛋進(jìn)行橫切、縱切、斜切與正常組織切片中細(xì)胞有核、核大、核小、無核的各種狀態(tài)進(jìn)行聯(lián)想，體會(huì)正常核漿比問題。使學(xué)生明白無論怎樣切，無論核的形狀如何變，雞蛋就是雞蛋，上皮細(xì)胞就是上皮細(xì)胞。熟雞蛋是物理加熱、蛋白變性形成黃白相間的蛋黃和蛋清，而組織切片使用甲醛固定劑也是使蛋白變性保持細(xì)胞核漿的活體狀態(tài)。巴氏染色和HE染色是根據(jù)細(xì)胞核、漿蛋白酸堿性不同，與染料發(fā)生嗜酸、嗜堿的化學(xué)反應(yīng)而染色，而松花蛋也是利用鹽堿物滲透密度不同的蛋清蛋黃蛋白質(zhì)產(chǎn)生不同的顏色反應(yīng)。盡管二者之間千差萬別，但作為形象的類比使學(xué)生通過雞蛋“細(xì)胞”的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)鏡下細(xì)胞的平面、橫切、縱切、斜切的形態(tài)，能用立體構(gòu)象的思維去分析體會(huì)。針對(duì)實(shí)際現(xiàn)狀，首先以巴氏染色技術(shù)為基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，通過采取自身的分泌物痰、口腔黏膜刮片法等，制作正常狀態(tài)下的脫落細(xì)胞涂片，顯微鏡觀察、繪圖，自己去尋找圖譜答案。這種方法對(duì)增強(qiáng)學(xué)生自身對(duì)標(biāo)本的關(guān)注具有很好的促進(jìn)作用。因?yàn)閬碜宰陨淼慕M織細(xì)胞，來源清楚，部位清楚，相應(yīng)的脫落細(xì)胞的形態(tài)特征和數(shù)量分布情況也清楚，學(xué)生的興趣增加，主動(dòng)參與式教學(xué)開始進(jìn)行，教師成為一個(gè)旁觀者、把門人。一切讓學(xué)生自己干，學(xué)生通過自己染色制作標(biāo)本和顯微鏡下的綜合觀察，進(jìn)行認(rèn)真思考后，對(duì)細(xì)胞的類型作出正確判斷。通過學(xué)習(xí)體會(huì)，在教師的正確指導(dǎo)下，能夠較快地在鏡下判斷出正常細(xì)胞的類型和組織來源，在頓悟中直抓細(xì)胞的染色特征、形態(tài)特征及核漿比例。在單個(gè)細(xì)胞識(shí)別的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生分析整個(gè)細(xì)胞圖像，并使這種正常圖像印在他們的腦海里，形成一個(gè)正常細(xì)胞圖像的參照?qǐng)D，而就自身作為一個(gè)健康人，對(duì)于自己正常脫落細(xì)胞圖像就更能夠形成深刻印象。利用顯微電視放大教學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行反復(fù)識(shí)別，繪圖記憶，重點(diǎn)放在口腔、食道、肝、腎、膀胱、乳腺、胃、腸、子宮頸等組織切片、印片、涂片的觀察上。教學(xué)中將實(shí)驗(yàn)的時(shí)間盡量多安排一些，學(xué)生逐漸能將涂片中的細(xì)胞與印片、切片中的細(xì)胞一一對(duì)應(yīng)起來，知道生雞蛋、熟雞蛋、松花蛋都是雞蛋的道理。這一階段，筆者采取只見“正常細(xì)胞”之木；勿視“異常細(xì)胞、非細(xì)胞物質(zhì)”之林的分篩鑒別方法。同學(xué)之間相互交換標(biāo)本圖片，進(jìn)一步進(jìn)行鏡下觀察，了解面臨一個(gè)另外的正常標(biāo)本，你對(duì)細(xì)胞圖像的分析判斷，了解不同標(biāo)本圖像的細(xì)胞盡管分布不同、形態(tài)不同、數(shù)量差別，但是同一類正常細(xì)胞的核心本質(zhì)是相同的，從而達(dá)到對(duì)“萬變不離其宗”的總體規(guī)律的認(rèn)識(shí)。利用顯微鏡抽査、分組集體討論回答的方式，使部分識(shí)別有困難的學(xué)生積極思維，充分討論，達(dá)到分篩鑒別的目地。學(xué)生自己動(dòng)手制作5張不同組織的印片、涂片、巴氏染色、鏡檢細(xì)胞來源。要求用低倍鏡全片觀察，高倍鏡局部觀察，反復(fù)反饋正常細(xì)胞核漿比的信息，從而得出組織來源的正確結(jié)論。

2.2 炎性反應(yīng)動(dòng)態(tài)分析，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的思維能力  第2階段是針對(duì)炎性反應(yīng)狀態(tài)下的白細(xì)胞，除了明確5種白細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別外，主要進(jìn)行炎性反應(yīng)動(dòng)態(tài)分析。如呼吸道炎性反應(yīng)主要是基底細(xì)胞增生，纖毛柱狀上皮核肥大、固縮、破裂、多核以及炎性細(xì)胞的變性、壞死、滲出，無纖毛柱狀上皮、鱗化等。綜合動(dòng)態(tài)分析主要解決慢性炎性反應(yīng)與上皮細(xì)胞增生、化生的相關(guān)性。白細(xì)胞數(shù)量變化的分析：如胸、腹水中間皮細(xì)胞增生，大量嗜中性多形核白細(xì)胞出現(xiàn)是急性炎性反應(yīng)征象；淋巴細(xì)胞大量出現(xiàn)，應(yīng)首先考慮慢性炎性反應(yīng)和結(jié)核的可能性，其次為淋巴細(xì)胞白血病及淋巴肉瘤。而在陰道分泌物中顯示的白細(xì)胞和雜菌漸多，陰道桿菌減少，可能是排卵后期而并非炎性反應(yīng)表現(xiàn)。對(duì)于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，組織細(xì)胞、小吞噬細(xì)胞、大吞噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞、灰塵細(xì)胞、心力衰竭細(xì)胞、多核異物巨噬細(xì)胞等只是名稱不同，而性質(zhì)相近，應(yīng)進(jìn)行反復(fù)識(shí)別。這一階段將學(xué)生的注意力由正常細(xì)胞轉(zhuǎn)移到炎性反應(yīng)動(dòng)態(tài)分析上，猶如偵察兵對(duì)敵區(qū)的地形、地貌熟悉后對(duì)敵人的火力分布、局部戰(zhàn)況以及偽裝的虛設(shè)火力的實(shí)地偵察、通過收集各方面的信息進(jìn)行分析判斷。在實(shí)驗(yàn)中直接用臨床胸、腹水，痰液，宮頸分泌物等標(biāo)本進(jìn)行“準(zhǔn)臨床”分析，把細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)單的病歷描述、檢驗(yàn)項(xiàng)目、影像學(xué)資料交給學(xué)生，使學(xué)生體會(huì)到這是一個(gè)真實(shí)的患者而不是一個(gè)不需要負(fù)責(zé)任的存檔標(biāo)本。在壓力面前，學(xué)生對(duì)臨床病理資料通過査看書籍、雜志、專著，學(xué)習(xí)分析病情，對(duì)標(biāo)本取材、制片、染色的重要性有較深刻的理解。鏡檢中低倍鏡全片掃描，高倍鏡分篩鑒別，再低倍、高倍反復(fù)觀察有了深刻的體會(huì)，開始養(yǎng)成綜合全面分析的思維能力。

2.3 直接采取臨床標(biāo)本，解決學(xué)生細(xì)胞病理診斷的心理障礙問題  由于這些學(xué)生均為醫(yī)院在職人員，應(yīng)發(fā)動(dòng)他們?nèi)メt(yī)院采集臨床脫落細(xì)胞標(biāo)本和病理報(bào)告申請(qǐng)單復(fù)印件。這些標(biāo)本來自于患者，在實(shí)驗(yàn)室再進(jìn)行巴氏染色，對(duì)制作好的細(xì)胞涂片結(jié)合臨床脫落細(xì)胞報(bào)告單上病例資料描述分析；進(jìn)行標(biāo)本理化性質(zhì)檢驗(yàn)、大體描述、鏡下描述畫圖，最后寫下自己的診斷意見和診斷依據(jù)。在這一實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)中，要解決的主要是心理障礙突破問題。許多學(xué)生自己看完整個(gè)細(xì)胞涂片后，在下診斷上不敢、不會(huì)。這種心理障礙是許多中專畢業(yè)學(xué)生在醫(yī)院的工作性質(zhì)所決定的，由于長期只是做檢驗(yàn)技術(shù)操作的工作，結(jié)果均由病理醫(yī)生診斷和檢驗(yàn)科主任審核，從而形成了一種必然的依賴關(guān)系。而作為高職大專生就應(yīng)該具備一定的臨床細(xì)胞學(xué)診斷水平，這對(duì)于協(xié)助檢驗(yàn)科主任、病理醫(yī)生做出正確判斷具有重要作用。在這個(gè)階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)：當(dāng)在整個(gè)標(biāo)本采集、處理、制片、染色、鏡檢的各個(gè)環(huán)節(jié)均符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下，實(shí)事求是地把看到的一切描述下來。依據(jù)細(xì)胞圖像描述分析應(yīng)該有自信，相信自己的眼睛，敢于下初步診斷意見。當(dāng)腦海中記住了整張細(xì)胞學(xué)圖像未發(fā)現(xiàn)異常的細(xì)胞，又有臨床檢驗(yàn)學(xué)相關(guān)知識(shí)作為背景，結(jié)合臨床資料，對(duì)多數(shù)的臨床病例應(yīng)該敢于寫“未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞”或“符合某某炎性反應(yīng)”的初步診斷意見。

2.4 腫瘤細(xì)胞識(shí)別——冰山浮現(xiàn)  通過第2階段對(duì)正常細(xì)胞和炎性反應(yīng)動(dòng)態(tài)分析的圖像印象深刻后，要求學(xué)生進(jìn)行病理大體標(biāo)本的重新復(fù)習(xí)，了解良性腫瘤和惡性腫瘤在肉眼觀察下有什么不同，臨床病理申請(qǐng)單的資料內(nèi)容有什么不同。收取臨床手術(shù)后各種有包塊、潰瘍、結(jié)節(jié)的腫塊標(biāo)本，自己取材制作印片、涂片，在這個(gè)過程中對(duì)這些腫塊進(jìn)行大體描述，以期通過大體腫塊標(biāo)本的觀察，對(duì)良、惡性腫瘤有一個(gè)總體趨勢(shì)的判斷能力。

經(jīng)過上述學(xué)習(xí)之后，對(duì)腫瘤細(xì)胞，主要是癌細(xì)胞的識(shí)別是教學(xué)的重中之重。對(duì)癌細(xì)胞總特征進(jìn)行逐條分析，直接將具有典型特征的癌細(xì)胞用顯微電視教學(xué)，通過高倍鏡和油鏡觀察進(jìn)行認(rèn)真的繪圖記憶；然后將視野轉(zhuǎn)入低倍鏡觀察，讓癌細(xì)胞像冰山一樣浮出水面，從細(xì)胞圖像中跳出來，然后在低倍鏡卞全片掃描，將大小相近的可疑細(xì)胞逐個(gè)用高倍鏡檢査，使癌細(xì)胞整體的巨大性，主要是核大、畸形、核漿比與正常細(xì)胞的反差作比較；將癌細(xì)胞與細(xì)胞增生之間極性不同、大小不勻的情況作比較，從而使學(xué)生對(duì)癌細(xì)胞核、胞質(zhì)、細(xì)胞群像的總體把握有了一定程度的認(rèn)識(shí)。制作印片、脫落細(xì)胞涂片進(jìn)行染色鏡檢觀察及描述、畫圖，并且在同一個(gè)標(biāo)本，對(duì)切片、印片、脫落細(xì)胞涂片在電視顯微鏡下進(jìn)行對(duì)比觀察。了解病理切片圖像的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)的完整性和印片、脫落細(xì)胞涂片的散落性，理解它們之間的區(qū)別和聯(lián)系，最終形成同一組織來源的病理切片、印片、脫落細(xì)胞涂片總有相同性質(zhì)的同一類腫瘤細(xì)胞，在核漿比、形態(tài)上具有癌細(xì)胞的共同特征；把大體標(biāo)本、病理切片和印片、脫落細(xì)胞涂片三者之間的關(guān)系進(jìn)行整體分析，了解細(xì)胞形態(tài)變化的規(guī)律，結(jié)合病理診斷，了解良、惡性腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征。

3.維族醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生細(xì)胞學(xué)病理診斷存在的問題及對(duì)策

篇2

【中圖分類號(hào)】d919．1； r541．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—0287—02

在臨床上因心臟疾病致死者死因明確．死者家屬

一般不要求進(jìn)行尸體解剖檢驗(yàn)．但病毒性心肌炎(viral

myocarditis)累及傳導(dǎo)系統(tǒng)(cardic conduction system，

ccs)致死時(shí)，一般需借助病理學(xué)檢驗(yàn)才能明確診斷。本

文現(xiàn)介紹一例臨床擬診為病毒性心肌炎，在持續(xù)心電

監(jiān)護(hù)下死亡的案例。

案 例

某女，23歲。因“胸悶、腹脹2天”于某年l1月1o

日中午入院，訴2天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭昏、嘔吐，無腹瀉。

入院查體：t 36．5oc，p 120次／分，r 22次／分，bp 120／

64mmhg，雙肺叩診清音，未聞及干、濕性羅音及胸膜

摩擦音，心尖區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率120次／

分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，第一心音低鈍。

余系統(tǒng)亦未見陽性體征。血常規(guī)檢查：wbc 7．2x109／l．

n 0．81，l 0．19，rbc 4．12×1o ，hb 133 g，l，pct 100x

1o9／l；心肌酶譜：ast 15lt u／l，ldh 3821 u／l．ckmb

1131 u／l；胸透未見異常，b超：雙腎、輸尿管、膀胱、子

宮及其附件未見異常；心電圖：雙相性室性心動(dòng)過速，

電軸右偏120度，st—t改變(st：1i、11、avf下降0．1

mv，i、avl上升0．2 mv，v1—5上升0．15～0．3 mv，t段繼

發(fā)改變)。入院診斷：心律失常一室性心動(dòng)過速．原因待

查；病毒性心肌炎?因搶救無效于當(dāng)晚ll：3o死亡。公

安機(jī)關(guān)及死者家屬為明確死因要求進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)尸

體解剖。解剖發(fā)現(xiàn)：死者發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，胸部右乳

頭左上方3處電除顫痕跡，左下方3處電除顫痕

跡，指甲發(fā)紺。顱腔剖驗(yàn)：腦重1 460 g，無硬膜外出血

及蛛網(wǎng)膜下腔出血，未見小腦扁桃體、扣帶回壓跡。胸

腔剖驗(yàn)：胸腔未見積液，右肺重690 g，左肺重500 g，氣

管及支氣管見少許泡沫狀液體：心包腔內(nèi)有7o ml淡

黃色液體，心重280 g，心右緣下部有點(diǎn)狀出血．三尖瓣

[作者簡介] 張紅霞(197 7一)，女，山東淄博人，法醫(yī)學(xué)碩士，專業(yè)方向法醫(yī)臨床學(xué)，目前就讀于四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院。

te]：+86—028—85560528：e-mai]：s feng75132@si na．com

· 288 ·

口周徑12 cm，肺動(dòng)脈瓣口周徑7 cm，二尖瓣171周徑

10 cm，主動(dòng)脈瓣口周徑7 cm，左室厚1．4 cm，右室厚

o．3 cm 腹腔剖驗(yàn)：大網(wǎng)膜、闌尾、肝臟、脾臟、雙腎未見

異常：胰尾部見出血點(diǎn)。鏡檢：竇房結(jié)細(xì)胞及房室結(jié)細(xì)

胞水腫變性．間質(zhì)見廣泛單核、淋巴細(xì)胞浸潤，中央動(dòng)

脈及房室結(jié)分支周圍亦有上述炎細(xì)胞浸潤．未見出血

及腫瘤細(xì)胞；心內(nèi)外膜、心肌細(xì)胞間彌散單核、淋巴細(xì)

胞浸潤，心肌細(xì)胞灶性壞死；左心室肌見廣泛單

核、淋巴細(xì)胞浸潤；冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)膜輕度增厚，管腔

i度狹窄。肺泡腔充滿液體．肺泡間隔充血．細(xì)小支氣管

粘膜上皮杯狀細(xì)胞增多，伴鱗狀上皮化生，管壁充血，并

有大量單核、淋巴、細(xì)胞浸潤。肝／j,,f結(jié)構(gòu)正常，匯管區(qū)

單核細(xì)胞增多。腦、胰、腎、脾、胃腸間質(zhì)血管充血。

討 論

心肌炎是由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲以及物理、化

學(xué)、放射和代謝等因素引起的心肌炎癥過程．多數(shù)是由

病毒引起。病毒性心肌炎近年有增多趨勢(shì)．但實(shí)驗(yàn)室檢

查及臨床學(xué)表現(xiàn)尚不具有特異性。心電圖表現(xiàn)最常見

室性期前收縮，其次是房室傳導(dǎo)阻滯，急性期有st—t

改變，x線及超聲檢查特異性不高，心肌酶譜中反映心

肌壞死的肌酸磷酸激酶(cpk)等升高，免疫學(xué)檢查如

抗核抗體(ana)、抗心肌抗體(aha)等有陽性表現(xiàn)，但

這些檢查僅有輔助診斷價(jià)值；臨床表現(xiàn)差異性很大，從

無癥狀到發(fā)生致命性的充血性心力衰竭嚴(yán)重心律失常

和猝死，臨床共分5種類型：(1)亞臨床型心肌炎；(2)

輕癥自限型心肌炎；(3)猝死型心肌炎；(4)隱匿進(jìn)展型

心肌炎；(5)慢性遷延型心肌炎；(6)急性重癥心肌炎。il】

· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第4期)

尸檢中發(fā)現(xiàn)有病毒性心肌炎病理改變的遠(yuǎn)較臨床上多

見，鏡下：炎癥可累及心臟全層，呈彌漫性或局灶性，間

質(zhì)水腫并有單核或淋巴細(xì)胞浸潤，心肌溶解壞死。急性

期以后死亡者有時(shí)可見心肌有瘢痕形成。重癥心肌炎

累及到全心肌時(shí)也會(huì)影響到傳導(dǎo)系統(tǒng)，心電圖st—t改

變更加明顯．易引起死亡，臨床不易明確診斷，尸檢中

也較少遇到．鏡下表現(xiàn)為：除心肌炎性改變以外，竇房

結(jié)細(xì)胞及房室結(jié)細(xì)胞水腫變性、顆粒變性、脂肪變性

等，間質(zhì)有炎性細(xì)胞浸潤。盡管傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥、出血、腫

瘤都容易引起死亡．但炎癥引起者居死因的第一位。

傳導(dǎo)系統(tǒng)炎癥一般不單發(fā)，多合并心臟炎癥，如心內(nèi)、

外膜炎、心瓣膜炎或心肌炎。

本案例死者入院前有頭暈、發(fā)熱、嘔吐、胸痛，心電

圖呈室性心動(dòng)過速．并有st—t改變，心肌酶學(xué)檢查

ast、ldh、ckmb升高．臨床擬診為病毒性心肌炎，尸

體解剖及病理學(xué)檢查．亦可排除暴力性傷害、機(jī)械性窒

息、中毒及其他致死性疾病，證明符合病毒性心肌炎累

及傳導(dǎo)系統(tǒng)改變，死亡原因?yàn)槿募⊙桌奂皞鲗?dǎo)系統(tǒng)

導(dǎo)致急性心力衰竭致死。本案例臨床表現(xiàn)、心電圖檢

查、尸檢發(fā)現(xiàn)都支持病毒性心肌炎累及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變．

這在法醫(yī)工作中相對(duì)比較少見。而累及傳導(dǎo)系統(tǒng)的病

毒性心肌炎病情兇險(xiǎn)，且臨床表現(xiàn)又不特異．即使在心

電監(jiān)護(hù)下也不容易及時(shí)搶救過來，亦值得引起醫(yī)療工

作者的注意

參考文獻(xiàn)

[1] 毛煥元，曹林生．心臟病學(xué)[m]．北京：人民衛(wèi)生出版社，20__．1202

篇3

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；猝死；法醫(yī)學(xué)鑒定

【中圖分類號(hào)】D919.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1674-7526（2012）08-0474-01

主動(dòng)脈疾病導(dǎo)致患者的死亡當(dāng)中，居于首位的是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，其為主動(dòng)脈當(dāng)中的血流經(jīng)過患者的主動(dòng)脈內(nèi)膜直接進(jìn)入到患者主動(dòng)脈壁中層的位置，導(dǎo)致中層當(dāng)中的血腫逐漸形成，在血流壓力這一作用之下血腫會(huì)沿著患者的主動(dòng)脈壁逐漸延伸，同時(shí)向外隆起導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤漸漸形成[1]。這種疾病的發(fā)病率是每10萬人當(dāng)中每年有5-10人患有這種疾病，近些年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)[2]，在法醫(yī)學(xué)鑒定當(dāng)中同樣經(jīng)常遇到。本文選擇了12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤猝死尸檢的資料，分析與討論其瘤體的類型、病理學(xué)表現(xiàn)以及發(fā)病的特點(diǎn)，以此為這種疾病的法醫(yī)學(xué)鑒定找到合理的病理學(xué)基礎(chǔ)。具體如下：

1資料與方法

1.1一般資料：本文選擇了2008年7月-2012年5月我院收集的12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤猝死的尸檢案例進(jìn)行研究，其中男性10例，女性2例，年齡24-63歲。從患者就診癥狀指導(dǎo)患者死亡的時(shí)間是2h-11d，本文中所選擇的這些患者在年齡、性別以及其他相關(guān)因素方面存在的差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：對(duì)這12例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤猝死案例進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，同時(shí)進(jìn)行鏡下檢查，對(duì)上述案例的資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：研究中所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的分析，用t進(jìn)行檢驗(yàn)。以P

2結(jié)果

上述患者在臨床上的就診癥狀表現(xiàn)各部相同，除了有2例沒有得出確定的診斷之外，剩下的10例案例全部被誤診。上述案例死亡的原因當(dāng)中主要的是心包填塞，有9例，剩下的3例全部是失血性休克（詳見表1）。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者當(dāng)中青壯年的男性比較常見，起病主要為疼痛，在較短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者的死亡，法醫(yī)的鑒定當(dāng)中可以發(fā)現(xiàn)患者患有冠心病以及胸腔積血，而其毒物化驗(yàn)的結(jié)果呈陰性。

表112例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤猝死的臨床資料案例性別年齡職業(yè)病程就診癥狀臨床診斷死亡原因1男50農(nóng)民15h糾紛6h之后，突發(fā)性胸部針扎樣疼痛軟組織損傷心包填塞2男41工人6h頭、頸及全身痛上呼吸道感染心包填塞3男43工人5h喉嚨痛不詳心包填塞4男25農(nóng)民6h突發(fā)性胸前區(qū)疼痛支氣管肺炎心包填塞5男33警察3d喉痛胸悶伴發(fā)熱不詳心包填塞6男32工人10d左胸拳擊后感呼吸困難左側(cè)血?dú)庑厥а孕菘?男34個(gè)體2d突發(fā)胃痛胃炎失血性休克8男50農(nóng)民8d突發(fā)性的右上腹疼痛膽石癥心包填塞9女57農(nóng)民11d喉痛不適咽喉炎心包填塞10男44農(nóng)民5d餐后出現(xiàn)上腹部疼痛膽道蛔蟲癥失血性休克11女63不詳7h外傷6d之后突發(fā)性昏倒一過性腦缺血心包填塞12男50不詳6d胸骨后疼痛伴進(jìn)食不暢食道炎心包填塞3討論

夾層動(dòng)脈瘤是因?yàn)檠毫魅氲交颊叩闹鲃?dòng)脈壁之內(nèi)，造成中膜以及動(dòng)脈壁內(nèi)膜的分離，導(dǎo)致夾層血腫的形成。參照病變程度能夠分成三種類型：Ⅰ型為整個(gè)的主動(dòng)脈受累，自升主動(dòng)脈逐漸向降主動(dòng)脈擴(kuò)展，一直到腹主動(dòng)脈，大約占75%；Ⅱ型為只局限在升主動(dòng)脈，大約占5%，同時(shí)伴隨存在Marfan氏綜合征；而Ⅲ型為自左鎖骨下動(dòng)脈逐漸開始累及到患者的降主動(dòng)脈，大約占20%。在這之中有5%的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂患者的內(nèi)膜不存在破裂口[3]。正常人具有著很強(qiáng)的主動(dòng)脈內(nèi)膜的抵抗力，不論何種暴力均不會(huì)造成內(nèi)膜的縱向撕裂，然而如果中膜存在病變壞死，那么在高血壓的作用之下非常容易造成內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致血液流到患者的中膜進(jìn)而使夾層動(dòng)脈瘤逐漸形成。另外，中膜一旦發(fā)生滋養(yǎng)血管的伸入，若后者首先出現(xiàn)破裂出血情況，同時(shí)導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生破裂，造成血液流入到患者的中膜，就會(huì)引起夾層動(dòng)脈硬化瘤[4]。

主動(dòng)脈夾層在發(fā)病之前通常會(huì)存在飽餐、飲酒、受涼、用力、情緒變化、外傷等誘因。其主要的臨床表現(xiàn)為：①突發(fā)腹以及胸部撕裂樣的疼痛，表現(xiàn)為搏動(dòng)樣，通常難以忍受，而止痛藥的止痛效果不理想；②血管存在迷走神經(jīng)興奮這一表現(xiàn)，例如惡心、大汗淋漓、嘔吐等；③患者當(dāng)中有大約1/3的臨床表現(xiàn)可能會(huì)有休克情況出現(xiàn)，然而血壓以及休克表現(xiàn)沒有呈顯出平行的關(guān)系，往往表現(xiàn)為血壓偏高或者正常；④患者的兩臂或者上下肢的血壓不對(duì)稱狀態(tài)較為明顯[5]；⑤猝死[6]。而心電圖的檢查可能會(huì)存在非特異性ST-T的變化?；颊叩男夭縳線片能夠看見主動(dòng)脈有所增厚，壁逐漸增寬。另外，計(jì)算機(jī)斷層掃描能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生的鈣化以及病變的主動(dòng)脈的擴(kuò)張顯示出來，也能夠?qū)⒅鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂而造成的內(nèi)膜瓣以及真假腔顯示出來。

在法醫(yī)檢案過程中損傷和疾病之間的關(guān)系是一個(gè)難點(diǎn)，通常情況下認(rèn)為健康的主動(dòng)脈僅在受到嚴(yán)重的鈍性暴力或者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)時(shí)，才能夠?qū)е卵鼙诔霈F(xiàn)嚴(yán)重的挫傷及撕裂，最后發(fā)展成為動(dòng)脈瘤，同時(shí)常在患者受傷之后的幾天或者幾周之內(nèi)逐漸形成，特別常見假性動(dòng)脈瘤[7]。其次一個(gè)難點(diǎn)是患者升主動(dòng)脈根部的那些主動(dòng)脈竇的水平[8]?？偠灾?，在整個(gè)法醫(yī)學(xué)檢案的過程當(dāng)中，對(duì)疑似主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致患者死亡情況要注意對(duì)整個(gè)死亡的過程進(jìn)行詢問，特別是死亡的起因、進(jìn)行治療的過程以及死亡的時(shí)限等諸多情況，另外，要抽取患者的心血進(jìn)行毒物檢驗(yàn)，將中毒死亡這一可能排除。

參考文獻(xiàn)

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篇4

支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，多見于嬰幼兒、老人及體弱多病者，小葉性肺炎早期和融合性支氣管肺炎階段均可發(fā)生猝死［1］。由于支氣管肺炎造成的嬰幼兒猝死，患者在死前有半數(shù)無任何癥狀或者癥狀輕微，一旦經(jīng)過門診治療或搶救，容易引起醫(yī)療糾紛。

1 資料

某男，2歲，于某日17時(shí)在幼兒園上學(xué)時(shí)，老師發(fā)現(xiàn)其發(fā)熱、抽搐，遂送往就近個(gè)體診所診治，個(gè)體診所醫(yī)生給患兒臀部肌內(nèi)注射“復(fù)方氨林巴比妥注射液”1.5 ml，仍不見好轉(zhuǎn)，病情加重，18時(shí)被送往另一家大醫(yī)院搶救，于19時(shí)因搶救無效死亡。據(jù)該醫(yī)生述：他看到患兒時(shí)發(fā)現(xiàn)其神志不清、抽搐，雙眼凝視，牙關(guān)緊閉，頸后仰，四肢頻繁抽動(dòng)，測(cè)體溫38.5℃，心率135~145次/min。家屬認(rèn)為：死者生前無任何疾病，死亡當(dāng)日上午去幼兒園時(shí)并無異樣，其死亡與個(gè)體診所醫(yī)生診治、用藥不當(dāng)有直接關(guān)系，故請(qǐng)法醫(yī)對(duì)其尸體進(jìn)行解剖，查明死因，追究責(zé)任。

尸檢于次日15時(shí)許進(jìn)行。①尸表檢驗(yàn)所見：尸長88 cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等；尸斑呈暗紅色，顯于尸體后背未受壓部，指壓不褪色；尸僵存在于諸關(guān)節(jié)。黑色頭發(fā)，發(fā)長6 cm；角膜輕度混濁，瞳孔等大等圓，直徑約0.6 cm；雙眼球瞼結(jié)合膜瘀血；右下唇內(nèi)側(cè)黏膜見1處0.5 cm2破損，牙齒無松動(dòng)，舌突于齒裂間1 cm；左側(cè)口角見血性分泌物溢出。右臀部見1處注射針眼。頸項(xiàng)部、胸腹部、四肢部及外未見損傷；②解剖檢驗(yàn)所見：雙肺表面及葉間裂見散在點(diǎn)片狀出血斑；頭部、頸部、腹部及各臟器未見異常；③ 病理檢驗(yàn)報(bào)告：肺：各肺葉均檢見散在分布的，多數(shù)圍繞細(xì)小支氣管周圍的肺泡腔中有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞滲出，亦可見部分肺泡腔呈代償性氣腫，肺泡隔均呈充血改變，細(xì)小支氣管亦呈急性炎癥改變，肺泡間隔血管瘀血。心臟：心外膜未檢見明顯病變，心肌層可見心肌細(xì)胞有小灶性壞死及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，呈散在分布，間質(zhì)小血管瘀血，心內(nèi)膜、心室腔及冠狀動(dòng)脈未見異常。頭、頸、腹部及各臟器未見異常。診斷：①支氣管肺炎；②心肌炎。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)生用藥問題

首先要解決的問題就是個(gè)體診所醫(yī)生的用藥問題。復(fù)方氨林巴比妥注射液，為解熱鎮(zhèn)痛藥，主要用于急性高熱時(shí)的緊急退熱，2~5歲一次用量為1~2 ml，肌內(nèi)注射。經(jīng)檢驗(yàn)，醫(yī)生所用該藥不是假藥，也沒有過有效期。所以該醫(yī)生在當(dāng)時(shí)看到患兒時(shí)，用此藥、用量及用法并沒有問題，故該患兒死亡與個(gè)體診所醫(yī)生無直接關(guān)系。

2.2 關(guān)于支氣管肺炎

支氣管肺炎，是由于病毒或細(xì)菌引起的以細(xì)支氣管為中心的肺的炎癥。嬰幼兒一般臨床表現(xiàn)為：咳嗽、噴嚏、流涕等輕微上呼吸道感染癥狀，或有吐奶、輕瀉等輕微消化系統(tǒng)癥狀，亦有部分病例發(fā)病急劇，癥狀迅速發(fā)展，出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺、煩躁不安、驚厥、昏迷、呼吸困難等癥狀。鏡檢：典型的支氣管肺炎的病變特點(diǎn)是病變區(qū)細(xì)支氣管黏膜上皮壞死脫落，崩解，管腔內(nèi)充滿漿液，中性粒細(xì)胞，膿細(xì)胞以及脫落，崩解的黏膜上皮細(xì)胞［2］。管壁充血，多量中性粒細(xì)胞彌漫性浸潤。支氣管周圍受累的肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿滲出的中性粒細(xì)胞，膿細(xì)胞及脫落的肺泡上皮細(xì)胞，有時(shí)可見少量紅細(xì)胞和纖維蛋白。病灶周圍肺組織常伴有不同程度的代償性肺氣腫和肺不張。

嬰幼兒由于身體抵抗力弱，可因患支氣管肺炎而猝死。猝死主要是由于炎癥使肺內(nèi)呼吸面積縮小，換氣功能障礙，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，引起血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞的反射性興奮，繼之發(fā)生代償性呼吸增快和心率加速，患兒可因呼吸代償不全而死于呼吸衰竭，亦可并發(fā)中毒性心肌炎引起心力衰竭猝死。

2.3 關(guān)于鑒定要點(diǎn)

死者在生前出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐的癥狀，個(gè)體診所醫(yī)生用藥并沒有問題，經(jīng)尸體檢驗(yàn)，其體表未見外傷，尸檢及病理切片檢查在雙肺表面及葉間裂見散在點(diǎn)片狀出血斑，組織學(xué)鏡下檢驗(yàn)診斷為支氣管肺炎和心肌炎，但由于心肌炎病變明顯較肺炎為輕，很可能系支氣管肺炎的繼發(fā)病變，故其死因應(yīng)是由于急性支氣管肺炎引起的心肺功能衰竭猝死。

在對(duì)此類案件的鑒定過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)了解案情，分析案件性質(zhì)，特別是猝死前的癥狀、體征情況要注意調(diào)查；②應(yīng)全面細(xì)致地對(duì)尸體進(jìn)行系統(tǒng)解剖及病理組織學(xué)檢查，以明確病變；③嬰幼兒猝死于支氣管肺炎的，生前可能沒有癥狀，或癥狀較輕，不能忽視；④一旦經(jīng)過診治或搶救，并引起醫(yī)療糾紛的，要詳細(xì)調(diào)查整個(gè)救治過程，包括用藥、用量、用法、輔助檢查結(jié)果和儀器使用等等，以明確醫(yī)療人員有無責(zé)任。

參 考 文 獻(xiàn)

篇5

妊娠破裂死亡尸檢病例進(jìn)行分析。結(jié)果死亡病例以31—34歲之間居多，職業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶、待業(yè)多見。孕次和流產(chǎn)的關(guān)系

分析表明，其妊娠破裂以生育過、懷孕2 4次、流產(chǎn)2—4次居多。危險(xiǎn)因素以宮內(nèi)安置節(jié)育環(huán)、不育癥為主。輸卵管妊娠死亡

多發(fā)生在區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體衛(wèi)生所，以菌痢治療多見。尸解所見均為腹腔積血，病理觀察見絨毛組織結(jié)構(gòu)，且符合失血性休克的

病理改變。結(jié)論孕齡期婦女應(yīng)注意月經(jīng)期，出現(xiàn)閉經(jīng)及腹部不適癥狀應(yīng)急時(shí)到醫(yī)院做檢查，醫(yī)院同時(shí)應(yīng)做hcg檢查及b

超檢查以便做出正確診斷及治療。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】d919．5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1 b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)o2—0144—03

forensic study of death caused by iatrogenic ruptured tubal pregnancy．guo shoo-feng,yl xu ，chen xiao-gang,cui lijuan，

shen dan—na,xu tong-li the college ofbasic medical andforensic medicine ofsichuan university,chengdu 610041

【abstract】objective to explore the characteristics of death caused by ruptured tubal pregnancy．methods the detail patho—

logical data of 14 cases of ruptured tubal pregnancy death， collected from college of forensic medicine west china university of

medical sciences from 1990 to oct，20__，were retrospectively analyzed．results majority of the dead were farmers，the self-em—

ployed and unemployed in term s of occupation；aged from 3 1 to 34 yrs．most had produced children，had pregnancy or abortion for

two to four times．iud(intrauterine devise use)and infertility treatment were the main risk factors．frequently，ruptured tubal pregnancy

death took place in hospitals at district level and private clinic，mistreated as bacteria diarrhea．intraabodominal hemorrahage

and chorionic form were seen in gross and microscope respectively．conclusion productive age women should pay close attention to

menses period．for correct diagnosis and treatment，take the hcg level test as well as ultrasonic examination if there is amenorhea

and abdomen discomfort．

【keyword】tubal pregnancy，forensic pathology

宮外孕(ect0pic pregnancy)是指受精卵著床于子

宮內(nèi)膜以外其他部位組織的妊娠，其中輸卵管妊娠最

多見，輸卵管妊娠破裂是早期妊娠的主要死因之一．

占妊娠死亡9％?！?1輸卵管妊娠的患者因不育、宮內(nèi)安

置避孕環(huán)、口服避孕藥、輸卵管結(jié)扎，或醫(yī)患雙方都認(rèn)

為是宮內(nèi)孕而做藥物、清宮流產(chǎn)等處理，在醫(yī)院救治

過程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)院的診

治有關(guān)，而院方也希望通過法醫(yī)尸解來確定死因。鑒

于輸卵管妊娠破裂死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定尚未見系統(tǒng)報(bào)

告，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合其病歷及解剖資料，對(duì)其

法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)及醫(yī)療行為進(jìn)行討論

資料與方法

一

、資料來源

本組14例輸卵管妊娠破裂死亡資料來源于四川i大學(xué)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)1990年1月至20__年1o月期間

尸解檔案，每一例均有臨床資料，且進(jìn)行了系統(tǒng)尸解

及組織學(xué)觀察，死因診斷可靠。

二、方法

每例均做he染色， 由3位病理醫(yī)生觀察診斷，

且都觀察到絨毛組織結(jié)構(gòu)。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

【作者簡介】郭少峰(1980一)，女，漢族，山西省長治市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學(xué)研究。tel：+86—28—85434525：email

gshaofeng20__@ 126．com

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第2期)

在治療過程中或不久死亡，死者家屬認(rèn)為其死亡與醫(yī)

院的診治有關(guān)，尸解發(fā)現(xiàn)均為輸卵管妊娠破裂致失血

性休克死亡，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)其他致死性疾病，納入研究。

結(jié)果

一

、年齡與職業(yè)

本組資料中．輸卵管妊娠破裂死亡年齡段分布：

25 26歲1例。27 28歲2例，29—30歲2例，31—

32歲3例，33 34歲4例。35—36歲1例，大于37歲

1例。職業(yè)分布中，干部2例，工人2例，農(nóng)民4例，個(gè)

體戶3例。待業(yè)3例。死者以31—34歲之間居多，職

業(yè)以農(nóng)民、個(gè)體戶、待業(yè)多見。

二、孕次與流產(chǎn)

本組資料中。生育過孩子10例，未生育過孩子4

例。懷孕次數(shù)分布為懷孕1次1例，懷孕2次3例，懷

孕3次4例，懷孕4次3例，大于懷孕5次1例，懷孕

次數(shù)不清2例。流產(chǎn)次數(shù)分布為流產(chǎn)0次1例，流產(chǎn)1

例．流產(chǎn)次數(shù)不清3例。死者以生育過、懷孕2—4次、

流產(chǎn)2—4次為主。

三、輸卵管 妊娠危險(xiǎn)因素

本組資料中。危險(xiǎn)因素為宮內(nèi)安環(huán)5例。不育癥4

例(輸卵管炎3例，盆腔炎1例)，輸卵管結(jié)扎2例，不

明原因3例。死者以宮內(nèi)安環(huán)、不育癥多見。

四、發(fā)生的地點(diǎn)及診治情況

本組資料中，發(fā)生省級(jí)醫(yī)院1例，市級(jí)醫(yī)院2例，

縣級(jí)醫(yī)院2例。區(qū)級(jí)醫(yī)院4例，個(gè)體診所5例。以菌痢

感染休克治療6例。以不完全性流產(chǎn)行清宮治療3

例，診斷不明3例，2例診斷為早孕用藥物流產(chǎn)。多以

區(qū)級(jí)醫(yī)院及個(gè)體診所以菌痢治療居多。

五、病理檢查及死因診斷

本組資料中。死者大體尸檢發(fā)現(xiàn)均為腹腔大量出

血。且大體及鏡下所見均符合失血性休克病理表現(xiàn)。

宮外孕發(fā)生在左側(cè)5例。右側(cè)9例。進(jìn)一步檢查輸卵

管壺腹部破裂ll例．峽部3例。在卵巢管破裂處鏡下

檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為10例．同時(shí)在破裂處及腹腔積血

鏡下檢查出絨毛結(jié)構(gòu)為3例。而只在腹腔積血鏡下檢

查出絨毛結(jié)構(gòu)為1例(絨毛結(jié)構(gòu)完全漂浮在腹腔積血

中)，其死因診斷均為失血性休克。

典型案例

【案例1】 某女，27歲。因腹痛、腹瀉于某省級(jí)醫(yī)

院門診急診就診，診斷為中毒性菌痢。給予抗感染、抗

休克治療，經(jīng)過1天治療，終因搶救無效死亡(既往從

未懷孕，患不育癥，正與丈夫辦離婚)。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)

輸卵管妊娠破裂伴失血性休克死亡。

【案例2】某女，30歲。因停經(jīng)50+天，到某個(gè)體

· 145 ·

診所就診。診斷為宮內(nèi)早孕，給予口服藥物流產(chǎn)，后因

腹痛加?。霈F(xiàn)休克癥狀。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院搶救無效死

亡。尸檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管妊娠破裂、失血性休克死亡。

【案例3】某女，33歲。因下腹痛伴輕度腹瀉，到

某個(gè)體診所就診 。給予口服抗菌痢藥回家治療，次

日死亡(安置宮內(nèi)環(huán))。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂

伴失血性休克死亡。

【案例4】 某女，28歲。因下腹部疼痛伴陰道少

量出血．到某縣級(jí)醫(yī)院診斷為不完全性流產(chǎn)，給予清

官處理。次日死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠破裂伴

失血性休克死亡。

討論

在美國。宮外孕的發(fā)生率從1970年每1000孕婦

中4．5人增至1992年每1000孕婦中19．7人，但其死

亡率從1970年35．5／萬下降至3．8人／萬，下降率約90

％。70 80年代早期，由于患者對(duì)妊娠的早期癥狀的

認(rèn)識(shí)不足．加之醫(yī)生對(duì)其診斷治療水平不高，不做輔

助檢查或輔助檢查手段不高。如hcg水平檢測(cè)及超

聲檢查的精確度不高，直至發(fā)生宮外孕破裂才能確

診，由此造成其死亡率較高。隨后通過對(duì)育齡婦女早

期妊娠的教育。醫(yī)生責(zé)任心的加強(qiáng)，特別是高靈敏的

放免hcg的測(cè)定以及陰道超聲波的使用，能夠做到

在宮外孕破裂前作出診斷，并相應(yīng)采取了很小非創(chuàng)傷

性的外科治療或非手術(shù)治療，使其死亡率下降。 而

在中國雖然醫(yī)療水平大大提高．但本組資料仍有增加

趨勢(shì)。1990—20__年輸卵管妊娠破裂6例死亡。5年

后卻增了8例。[41其宮外孕發(fā)生死亡特點(diǎn)與美國70

80年代相似，即主要是患者對(duì)早期妊娠的認(rèn)識(shí)不足．

加之醫(yī)生的責(zé)任心不強(qiáng)．以及醫(yī)院的診斷設(shè)備簡陋．

也與其死亡多發(fā)生在個(gè)體診所和基層醫(yī)院單位相符．

因此。急需加強(qiáng)個(gè)體診所和基層醫(yī)院的管理以及醫(yī)生

的培訓(xùn)。

anderson等【5】于20__年報(bào)告268例與妊娠相關(guān)

的死亡病例中。16例(6．0％)為輸卵管妊娠破裂。其年

齡分布為14—36歲，平均年齡為27歲。其中13例為

黑人，3例為白人。妊娠1次1例，妊娠2次為5例．妊

娠4次2例，妊娠6次為1例，妊娠次數(shù)不清7例。流

產(chǎn)為1次1例，流產(chǎn)2次3次的2例。未流產(chǎn)過的5

例，流產(chǎn)次數(shù)不清的8例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)宮外孕與年齡、

妊娠與流產(chǎn)次數(shù)無明顯關(guān)系。異位妊娠和種族似乎有

明顯關(guān)系，黑人明顯高于白人18倍，提示可能與經(jīng)濟(jì)

收入、文化程度等因素有關(guān)。本組資料與上述報(bào)告不

同之處是年齡偏高及流產(chǎn)的次數(shù)較高。相同之處為多

發(fā)生于經(jīng)濟(jì)收入低、文化程度低得人群。表明我國婦

· 146 ·

女盡管同居發(fā)生較晚，但自我保護(hù)能力差，可能與經(jīng)

濟(jì)收入、文化程度有關(guān)。

saxon等[61于1997年統(tǒng)計(jì)234例宮外孕破裂病

歷危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，宮外孕破裂以前患過宮外孕占l8．7

％ ，盆腔炎占l2．2％ ，宮內(nèi)環(huán)占13．1％ ，輸卵管結(jié)扎

6．6％ ，輸卵管手術(shù)占6．7％，不育癥占2．7％，其他因

素占43．2％(其他因素如多個(gè)，年齡小，吸

煙，陰道反復(fù)沖洗等)。而在宮外孕破裂死亡中，輸卵

管妊娠破裂多發(fā)生于輸卵管妊娠治療后再次妊娠破

裂。本組資料則以宮內(nèi)安環(huán)及不育癥為主，兩組資料

說明美國輸卵管妊娠一般可能早期治療，而我國則顯

示孕婦常認(rèn)為自己不可能懷孕從而忽略了輸卵管妊

娠破裂的存在。

pisarka等【7】于1997年報(bào)告輸卵管妊娠破裂最常

見的部分是壺腹部、峽部、傘部，而間質(zhì)部甚少。其癥

狀和體征為下腹隱痛、陰道出血、停經(jīng)、下腹部包塊

等，陰道后穹隆穿刺可發(fā)現(xiàn)凝血。破裂一般發(fā)生在月

經(jīng)期后6—12周，尸檢主要發(fā)現(xiàn)腹腔積血，破裂處大

體或鏡下可發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)。本組資料的病理發(fā)現(xiàn)與上

述報(bào)告相同，但值得注意的是輸卵管妊娠破裂時(shí)，絨

毛可以完全脫落破裂處而存在于腹腔積血中，因此解

剖時(shí)應(yīng)注意測(cè)量積血時(shí)是否有漂浮的絨毛，切忌沒有

檢查積血中是否有絨毛就把積血全部清除掉。至于患

者出現(xiàn)癥狀到死亡所經(jīng)歷的時(shí)間與輸卵管妊娠破裂

部位的關(guān)系，有待于進(jìn)一步積累資料研究。

ansbacher等[81對(duì)1975—1984年期間2l例宮外

孕的破裂死亡的醫(yī)療案例進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)．85．7％死

亡與患者在醫(yī)療方面重視及醫(yī)生對(duì)其檢查診斷的時(shí)

間過長從而喪失最佳的搶救時(shí)機(jī)有關(guān)。其中醫(yī)生過多

的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)致治療延誤為l5例，3例宮外妊

娠沒有得到醫(yī)療方面告知注意死在家中，余下3例因

醫(yī)生沒有在數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)而死于家中。l2例死于醫(yī)

院，提示若能早期診斷及時(shí)輸血或剖腹探查，大多數(shù)

患者不會(huì)死亡。anderson等151 20__年對(duì)l6例宮外孕

的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)有5例控告醫(yī)院方。其中

3例誤診為“流感”、“中毒性休克”及“正?！?，與醫(yī)院診

治不當(dāng)有關(guān)。另2例中認(rèn)為與醫(yī)療行為無關(guān)，其中1

例2天前在醫(yī)院因“感冒”看病，沒有告訴醫(yī)生懷孕

史，死后尸檢發(fā)現(xiàn)宮外孕，1例自知為“宮內(nèi)孕”，急性

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第l3卷(第2期)

發(fā)作腹痛、陰道出血，她的就診醫(yī)生被告知后在急診

室等1小時(shí)，而患者后來自己 到其他醫(yī)院治療死亡，

尸檢中發(fā)現(xiàn)宮外孕。本組資料大多數(shù)患者因上環(huán)、結(jié)

扎及患不育癥等因素，自認(rèn)為不可能懷孕。而醫(yī)院特

別是個(gè)體診所及基層醫(yī)院詢問病史不詳，不做進(jìn)一步

檢查．把輸卵管妊娠破裂伴失血性休克誤認(rèn)為是“中

毒性休克菌痢”治療，如案例1，3，而小部分懷孕認(rèn)為

是宮內(nèi)孕，并不做b超檢查，給予人工流產(chǎn)或藥物流

產(chǎn)，如案例2，4，上述不良醫(yī)院行為導(dǎo)致患者喪失正確

診斷、治療的機(jī)會(huì)而死亡。

本組資料研究分析表明，醫(yī)院對(duì)患者的不適當(dāng)診

治如誤診為“菌痢”、“宮內(nèi)妊娠”、“流感”等是導(dǎo)致醫(yī)

源性輸卵管妊娠破裂死亡的主要原因，患者自身素

質(zhì)、自我保護(hù)意識(shí)及接診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平等

因素，造成此類死亡時(shí)有發(fā)生且逐漸增加的趨勢(shì)。為

了避免上述死亡發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)育齡期婦女關(guān)于妊娠早

期癥狀體征及相關(guān)知識(shí)的宣傳教育，積極進(jìn)行早期妊

娠護(hù)理。育齡婦女還應(yīng)注意月經(jīng)周期，出現(xiàn)停經(jīng)、出現(xiàn)

腹部不適癥狀應(yīng)到醫(yī)院做檢查。醫(yī)生除詳細(xì)詢問病人

月經(jīng)史外，必要時(shí)做hcg及b超檢查，或出現(xiàn)下腹隱

痛伴失血性休克早期癥狀時(shí)，應(yīng)做陰道后穹隆穿刺以

便對(duì)輸卵管妊娠破裂做出正確診斷、早期治療。

參考文獻(xiàn)

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篇6

染：死亡

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0s25—02

機(jī)械性窒息后，多迅速死亡，或迅速好轉(zhuǎn)，不遺

留任何后遺癥，遲發(fā)性窒息死亡少見?，F(xiàn)報(bào)道1例皮

帶勒頸后持續(xù)昏迷．后合并肺部感染于14天后死亡

的案例。

案例

張某，女，40歲。20__年6月1日下午被人用刀

砍傷左顳部，并用皮帶勒頸10余分鐘，當(dāng)時(shí)昏迷，急

送某院就診。入院查體：t 36．2 c《=，p 122次，分，r 21

次，分，bp 127／73 mmhg，spo2100％。神志不清，呼之

不應(yīng)。間斷。頭顱及左顳部多處刀傷，頸托固定

頸部，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0．4 cm，光敏。頸部

多處皮膚淤斑。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。

心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹

平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音

陰性。四肢關(guān)節(jié)無畸形?；顒?dòng)可。ct檢查：顱內(nèi)未見

確切高密度出血；c，椎體及左側(cè)椎弓根連續(xù)性中

斷，骨折可能；c 椎體因運(yùn)動(dòng)偽影顯示欠佳，其椎

體、橫突及椎弓形態(tài)失常，似見線性透亮影，骨折可

能性大；c躺椎體略向前方移位，椎間隙變窄，考慮脫

位可能。20__年6月2日至3日呈昏睡狀。呼喚能

睜眼。6月2日嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。6月4日查血

常規(guī)：rbc 1．23× 10 2／l。hgb 40 g／l。wbc 19．2×

109幾，n 87％。6月5日意識(shí)狀態(tài)較前無明顯改善。

雙肺呼吸音粗，四肢肌張力不高，偶爾自主運(yùn)動(dòng)。6

月10日四肢偶有自主活動(dòng)。對(duì)痛刺激反應(yīng)差。6月

13日t 38．8～40℃。6月14日出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。

經(jīng)搶救無效死亡。死亡診斷：呼吸心跳驟停、缺血缺

氧性腦病、c¨ 椎體骨折、c ． 椎體脫位、重度貧血、

低蛋白血癥、梅毒、肺部感染。

尸檢主要發(fā)現(xiàn)：死者身長146 cm，發(fā)育正常，營

養(yǎng)一般。眼瞼未見青紫腫脹，角膜混濁，結(jié)膜蒼白。左

側(cè)外耳道內(nèi)見血痂。下腹部正中一7 cm長陳舊性手

術(shù)切口瘢痕。左脛骨結(jié)節(jié)處3 cln×0．5 cln擦傷區(qū)。

左側(cè)耳前區(qū)3．4 cm長愈合創(chuàng)口，兩側(cè)見縫針痕。左

耳背下半見2．5 cm×1 cm青紫區(qū)，左耳甲腔內(nèi)見

1．5 cm長愈合創(chuàng)口瘢痕。左頂部6．5 cm×3 cm頭皮

出血，左顳部頭皮3 cm長縫合創(chuàng)口，周圍8．5 cm x7

cm頭皮及顳肌出血。左顳骨自外耳道口向后延伸一

1 cm長骨折線，深1．5 cm，波及乳突，顱內(nèi)該部位顱

底未見骨折線。腦重1 250 g，表面無出血，切面未見

出血、壞死及占位性病變。組織學(xué)檢查見各區(qū)腦組織

淤血，神經(jīng)細(xì)胞及小血管周隙明顯增寬，小血管腔內(nèi)

大量中性粒細(xì)胞積聚，部分小血管周少量淋巴細(xì)胞、

單核細(xì)胞浸潤。頸部外觀表見明顯索痕、青紫、腫脹、

表皮剝脫改變。頸前正中見2．6 cm長縱形氣管切開

切口。頸部分層剖驗(yàn)左側(cè)頸前區(qū)中份4 cm×1 cm

頸闊肌出血。會(huì)厭壁粘膜1 cm×1 cm出血。右側(cè)舌

骨大角處1．7 cm×0．7 0cm出血。舌骨、甲狀軟骨未

見骨折。頸椎前部椎體未見脫位及骨折。椎體后份未

見組織出血。胸腔干凈，咽喉部、氣管通暢，氣管前壁

見1 cm長手術(shù)切口。雙肺包膜完整，右上葉與胸壁

少許粘連。雙肺切面見大量白色泡沫液溢出。組織學(xué)

檢查肺臟支氣管壁見粘膜壞死、脫落。局部大量曲霉

菌。深部粘膜下層可見較多中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)

胞浸潤，雙肺淤血、水腫，細(xì)支氣管痙攣，粘膜呈花瓣

狀。腔內(nèi)可見粘液及脫落上皮。肺內(nèi)小血管腔內(nèi)大量

中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞積聚。部分血管腔內(nèi)可見

血小板梁及纖維素網(wǎng)?；祀s中性粒細(xì)胞。肺內(nèi)可見灶

性出血。局部大量膿細(xì)胞浸潤，肺組織結(jié)構(gòu)無明顯破

壞。周圍未見明顯纖維組織增生包裹。心包腔內(nèi)干

凈。心臟冠狀動(dòng)脈開口位置正常，左前降支主干管壁

不均勻增厚。各瓣膜未見粘連、變性、穿孔及贅生物

[作者簡介]徐同利(1977一)，男，漢，山東臨沂人，碩士研究生，醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)與法醫(yī)臨床學(xué)研究；

te1：13438397837；e-mail：xutongli28@126．corn

· $26 ·

附著。主動(dòng)脈內(nèi)膜可見脂紋。組織學(xué)檢查見主動(dòng)脈內(nèi)

膜纖維組織增生，局部可見少量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞

浸潤，深層大量泡沫細(xì)胞浸潤。冠狀動(dòng)脈左前降支內(nèi)

膜纖維組織增生，深層泡沫細(xì)胞浸潤，管腔變窄約

25％，腔內(nèi)可見血栓形成。心內(nèi)膜下可見灶性新鮮出

血，心外膜可見灶性淋巴細(xì)胞浸潤。胃壁大彎側(cè)8

cm×7 cm范圍內(nèi)多處粘膜點(diǎn)片狀出血。組織學(xué)檢

查見胃粘膜淤血，灶性出血。余腹腔臟器大體檢查及

組織學(xué)檢查未見明顯異常。右側(cè)卵巢、輸尿管遠(yuǎn)端缺

如，子宮腔內(nèi)見一金屬環(huán)形節(jié)育器。組織學(xué)檢查見子

宮增生期內(nèi)膜改變，卵巢黃體出血。病理診斷：1頸

闊肌、會(huì)厭壁、右側(cè)舌骨大角處出血；2、左顳骨骨折，

腦淤血、腦水腫；3、肺部感染，早期肺膿腫；4、主動(dòng)

脈、左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化，左冠狀動(dòng)脈前降支

i級(jí)狹窄。死因診斷：頸部機(jī)械性損傷致缺血缺氧性

腦病并發(fā)嚴(yán)重肺部感染。

討論

窒息的發(fā)生、發(fā)展過程，因其原因不同而異。窒

息從開始至死亡所經(jīng)歷的時(shí)間，一般約為5~6分鐘，

稱為急性窒息死亡。但有時(shí)機(jī)械性外力使氣道并未

完全閉塞，仍可呼吸少量空氣，或氣道閉塞短時(shí)間后

又緩解，恢復(fù)呼吸后再度閉塞，從而使窒息死亡的時(shí)

間延長者，稱為亞急性窒息死亡，通常為數(shù)小時(shí)。若

窒息后未立即死亡，而存活一段時(shí)間后又因并發(fā)癥

而死亡者稱為遲發(fā)(遷延)性窒息死亡，約4小時(shí)以

上。[11窒息的癥狀不僅與頸部受壓位置、施力強(qiáng)度及

其穩(wěn)定性、過程的長短、神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)、肌肉的性

狀有關(guān)，還與個(gè)人的年齡、體格、營養(yǎng)狀況及健康程

度有關(guān)，往往有特殊的變化。[21機(jī)械性窒息后，多

迅速死亡，或迅速好轉(zhuǎn)，可有頭昏、頭痛、聲音嘶啞、

吞咽困難、四肢乏力、知覺喪失、大小便失禁、肌肉痙

攣、精神障礙、逆行性遺忘等癥狀，但一般不留后遺

癥，中間狀態(tài)少見。陳成福等報(bào)道1例勒頸近19小

時(shí)未死亡，遺留四肢癱瘓、語言障礙。[31遲發(fā)性死亡

者多由于機(jī)械性窒息后得到及時(shí)的復(fù)蘇，死亡發(fā)生

在傷后數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)十天。verma等報(bào)道1

例遲發(fā)性意外吊死的，死亡發(fā)生在第39天。[41遲發(fā)

性死亡多由于其嚴(yán)重并發(fā)癥或合并基礎(chǔ)疾病。

hausmann等報(bào)道1例試圖自縊死亡，傷后意識(shí)清

醒，未出現(xiàn)神經(jīng)異常情況，于4天后死亡，其死亡原

因是繼發(fā)于頸動(dòng)脈部分破裂外傷性血栓形成引起的

腦梗死。[習(xí)

在本案中，張某被皮帶勒頸10余分鐘。頸部多

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第14卷(第2期)

處皮膚淤斑，ct檢查見頸3，4椎體骨折，頸4，5椎

體脫位。尸檢時(shí)頸部未見明顯索痕，未見明顯青 紫腫

脹、表皮剝脫改變、面部皮膚及眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血，考

慮死亡前已吸收、修復(fù)。病理解剖見頸闊肌、會(huì)厭壁

粘膜及右側(cè)舌骨大角處出血，仍保留機(jī)械性窒息的

證據(jù)。另外，20__年6月4 et查血常規(guī)示rbc

1i23×10 2／l，hgb 40g／l，屬于重度貧血，提示病理

性窒息存在。故分析張某意識(shí)喪失是由機(jī)械性窒息

與病理性窒息并存，體質(zhì)差，對(duì)缺氧耐受性差引起。

意識(shí)喪失后未立即死亡可能是機(jī)械性外力未能使氣

道完全閉塞，仍可呼吸少量空氣。傷后長期意識(shí)障礙

可能與病理性窒息致機(jī)體缺血缺氧，尤其是腦神經(jīng)

細(xì)胞缺血缺氧未能緩解有關(guān)。基礎(chǔ)疾病如重度貧血、

低蛋白血癥等，使機(jī)體免疫力下降；其次由于存在意

識(shí)障礙，肺部痰液不能順利咳出，大量分泌物存留呼

吸道，加之氣管切開與外界暴露，增加了感染的機(jī)

會(huì)，肺部感染隨之發(fā)生，并出現(xiàn)高熱。而肺部感染進(jìn)

一步加重病理性窒息，使機(jī)體缺血缺氧進(jìn)一步加重，

意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致缺血

缺氧性腦病。張某自機(jī)械性窒息開始，一直處于昏迷

狀態(tài)，后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染于第14天死亡，病程進(jìn)

展具有一定連續(xù)性，符合遲發(fā)性窒息死亡，但時(shí)間之

長，實(shí)為少見。

結(jié)合此案例及相關(guān)文獻(xiàn)，作者提出遲發(fā)性機(jī)械

性窒息死亡鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以供法醫(yī)學(xué)同仁參考。(1)有

明確機(jī)械性窒息史：縊頸、勒頸、扼頸、捂壓口鼻孔

等；(2)當(dāng)時(shí)有窒息的癥狀和體征：呼吸困難、意識(shí)喪

失、頸部或口鼻部損傷改變、顏面部青紫腫脹等；(3)

死亡發(fā)生在窒息后4小時(shí)以上，或數(shù)天、數(shù)十天；(4)

尸解發(fā)現(xiàn)窒息病理改變或其并發(fā)癥；(5)窒息病程具

有一定的連續(xù)性或關(guān)聯(lián)性；(6)排除其他致命傷和經(jīng)

過系統(tǒng)解剖確定無其他致死性病變。

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篇7

1.1簡要案情 2012年8月18日22時(shí)許，湖南省衡陽市石鼓區(qū)一瓜子店老板陳某因價(jià)格問題與顧客李某發(fā)生糾紛，二人口角后推扯、繼而扭打，后陳某倒地，送醫(yī)院搶救無效死亡。

1.2尸體檢驗(yàn) 死者口鼻見暗褐色液體流出，雙手指甲呈紫紺色。右膝內(nèi)側(cè)見0.8×0.5cm擦傷；右脛前見18.0×0.5cm擦傷；右小腿外側(cè)1.2×0.1cm擦傷；右外踝0.3×0.2cm擦傷。腦溝變淺、腦寬，小腦扁桃體周見壓跡。兩肺各葉暗紅色，肺切面見紅色液體溢出，剪開氣管及支氣管見少量暗紅色泡沫液體。心臟體積增大，重474g；心臟底部見灰白色、質(zhì)硬灶，大小7×5.5cm，局部心內(nèi)膜顏色蒼白，心肌局部變薄。左、右心室壁厚度各為1.5cm、0.4cm，室間隔厚1.6cm，各瓣膜口周徑依次為三尖瓣13.5cm、肺動(dòng)脈瓣8.5cm、二尖瓣11cm、主動(dòng)脈瓣7cm。各瓣膜未見異常。各心腔呈擴(kuò)張狀態(tài)。主動(dòng)脈見多處淺黃色粥樣斑塊。

1.3病理檢驗(yàn) 心臟：左側(cè)心室底部見灰白色陳舊性斑塊，心肌間質(zhì)淤血、水腫；部分心肌細(xì)胞肥大；心肌細(xì)胞彌漫性、小灶性溶解。左心室底部見片塊狀纖維瘢痕組織。二尖瓣、三尖瓣纖維組織增生。左冠狀動(dòng)脈見粥樣斑塊，官腔狹窄（III-IV級(jí)）。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（III-IV級(jí)）、冠狀動(dòng)脈性心臟病，陳舊性心肌梗死。肺：肺泡壁毛細(xì)血管、肺小靜脈擴(kuò)張、淤血；部分肺泡腔內(nèi)見淡紅水腫液及紅細(xì)胞。診斷為急性肺淤血、肺水腫、肺出血。脾臟：脾竇擴(kuò)張、淤血；脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性。腦：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、淤血；腦實(shí)質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血。腦組織水腫；神經(jīng)細(xì)胞變性，部分神經(jīng)細(xì)胞核溶解。肝臟：肝竇、中央靜脈擴(kuò)張、淤血；肝細(xì)胞水腫，脂肪變性，門管區(qū)較多淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。腎臟：腎小球毛細(xì)血管、腎間質(zhì)小血管擴(kuò)張、淤血；腎小管上皮細(xì)胞變性。

2討論

心源性猝死[1]是指由于心臟病發(fā)作而導(dǎo)致的出乎意料的突然死亡。猝死發(fā)生前可以有也可以沒有心臟病表現(xiàn)，其發(fā)生的時(shí)間是無法預(yù)測(cè)的。心源性猝死大約經(jīng)歷先兆癥狀、起病、心臟驟停和生物死亡四個(gè)階段。造成猝死的直接原因是心血管因功能的紊亂或喪失而不能維持大腦的供血從而導(dǎo)致人意識(shí)的喪失。根據(jù)大量病理資料，心源性猝死者常見有基礎(chǔ)的心臟結(jié)構(gòu)異常。臨床和生理研究分析也揭示了一些暫時(shí)性因素，使原有穩(wěn)定的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常并發(fā)不穩(wěn)定的心臟情況。在世界范圍，特別是西方國家，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[2]是導(dǎo)致心源性猝死最常見的心臟結(jié)構(gòu)異常。在美國所有心源性猝死中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)征所致者高達(dá)80%以上。心肌?。ǚ屎裥汀U(kuò)張型）占10%～15%。其余5%～10%的心源性猝死可由各種病因釀成。各種心臟結(jié)構(gòu)異常加之某些功能性改變，可影響心肌的穩(wěn)定性，誘發(fā)致命性心律失常：致死性快速性心律失常，嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心室停搏。

本例陳某右膝內(nèi)、雙脛前、右小腿外側(cè)、右外踝多處擦傷，符合鈍性外力作用，但屬于非致命傷。其主要病理改變有：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（III-IV級(jí)）；冠狀動(dòng)脈心臟病，陳舊性心肌梗死。②高血壓病，高血壓性心臟?。盒呐K體積增大，重量增加，左心室壁增厚；脾小體中央動(dòng)脈玻璃樣變性。③急性肺淤血、肺水腫、肺出血，提示左心衰。④腦水腫、雙手指甲呈紫紺色，提示缺氧。陳某生前患有"冠心病"、"高心病"等基礎(chǔ)性病變，死亡原因符合心源性猝死，肢體沖突和情緒激動(dòng)等是導(dǎo)致心源性猝死的誘因。

參考文獻(xiàn)：

篇8

2015年7月3日14時(shí)許，孫某（男，43歲）駕駛一輛電動(dòng)三輪車行至遼寧省營口市老邊區(qū)305國道金牛山大街南富璽鋼材城路口附近路段時(shí)與一輛翻斗車相撞后受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于2015年7月5日16：40左右死亡。

2臨床資料

現(xiàn)病史：患者于1h前車禍中傷及頭面部及胸部，傷后意識(shí)不清，頭面部創(chuàng)口流血，無惡心及嘔吐，無抽搐及二便失禁，急診行CT檢查后收入病房。病來無尿痛及血尿，無腹瀉及便秘，未進(jìn)食水。體格檢查：T36.5℃，P81次/min，BP108/60mmHg， R18次/min。?？茩z查：昏睡狀態(tài)，問話不答，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑2.5mm，光反射靈敏，頭面部創(chuàng)口敷料包扎，無血性液滲出，無面癱，耳鼻無溢液，頸軟，雙肺呼吸音清，心率70次/min，腹平軟，無反跳痛，左側(cè)肢體癱，肌力Ⅲ級(jí)，雙膝腱反射正常，雙巴氏征陰性。2015年7月4日CT診斷：左側(cè)大面積腦梗塞可能性大，左側(cè)額頂部軟組織腫脹。請(qǐng)結(jié)合臨床。2015年7月4日11：20～13：40手術(shù)記錄：…。手術(shù)名稱：左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)?！Ｐg(shù)中診斷：左側(cè)外傷性大面積腦梗塞，腦疝…。確定診斷：左側(cè)外傷性大面積腦梗塞，腦疝，頭面部皮裂傷，頸部皮裂傷，腦震蕩。

3法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

3.1尸表檢驗(yàn) 成人男性尸體一具，尸身長170cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。尸斑呈淡紅色，分布于尸體背側(cè)未受壓部分，指壓不褪色；尸僵已形成，存在尸體各大關(guān)節(jié)，程度較強(qiáng)。頭部戴網(wǎng)狀止血紗帽，頭頂部敷料包扎在位伴有血染。顏面蒼白，雙眼瞼閉合，瞼球結(jié)膜蒼白，角膜輕度混濁，雙側(cè)瞳孔不等大、正圓固定，其中左側(cè)直徑0.5cm，右側(cè)直徑0.6cm，舌位于齒列內(nèi)，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道未見異常分泌物。

3.2損傷檢驗(yàn)

3.2.1前額面部正中近發(fā)際處經(jīng)左額部、頂部至左顳部有一“U”型長28.0cm開顱術(shù)后創(chuàng)口，已縫合，縫線在位。

3.2.2左頂部有一0.8cm×0.3cm閉式引流術(shù)后創(chuàng)口，已縫合，縫線在位。

3.2.3左額顳部有一不規(guī)則形態(tài)8.0cm×0.2cm-2.0cm表皮剝脫伴皮下出血，其中有兩處分別長1.8cm、4.0cm創(chuàng)口，已縫合，縫線在位。

3.2.4右額面部有一2.5cm×1.0cm表皮剝脫伴皮下出血，局部小創(chuàng)口已縫合，縫線在位。

3.2.5右眼周、右顴部可見多處細(xì)小創(chuàng)口，均已縫合，縫線在位。

3.2.6下頜底至左頸部有一14.0cm×0.5cm-3.0cm不規(guī)則形態(tài)表皮剝脫伴皮下出血，其中可見多處皮膚裂傷，已縫合，縫線在位。

3.2.7左肘背部可見兩處表皮剝脫伴皮下出血，大小分別為1.1cm×1.6cm、0.2cm-0.6cm×1.1cm。

3.2.8右大腿中下段前外側(cè)可見兩處皮下出血，大小分別為6.0cm×1.0cm、7.0cm×1.5cm。

3.3解剖檢驗(yàn)

3.3.1頭部 常規(guī)切開頭皮，見左側(cè)頭皮下出血，面積在11.0cm×10.0cm左右，左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后，顱骨缺損面積在10.0cm×10.0cm左右，人工硬腦膜縫合在位，右側(cè)顳肌無出血。鋸開顱骨，見硬膜外無出血，剪開硬腦膜，未見硬膜下出血，取出腦組織，可見左側(cè)大腦少量薄層蛛網(wǎng)膜下腔出血，切開左側(cè)大腦實(shí)質(zhì)，可見多處散在腦挫裂傷灶，切開腦干左側(cè)實(shí)質(zhì)有處挫傷、出血灶。顱底左側(cè)顱后窩頸內(nèi)動(dòng)脈管入口處可見一長約5.0cm血栓樣物附著。

3.3.2頸部 “一”字縱行切開頸前區(qū)皮膚，未見頸部肌肉出血，在頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處切開動(dòng)脈可見血栓樣物堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈管腔，肉眼觀察動(dòng)脈管壁未見粥樣硬化斑塊形成。

3.3.3胸腹部 “一”字縱行聯(lián)合切開胸腹部皮膚，分離軟組織，胸壁軟組織及肋間肌未見破裂及出血，肋骨無骨折，氣胸試驗(yàn)陰性。鋸開兩側(cè)肋骨，左右胸腔內(nèi)未見積液、積血，心包完整無破裂，剪開心包，心包內(nèi)可見少量淡黃色心包液，心臟完整無破裂，心臟漿膜下可見多處散在出血點(diǎn)（斑），右肺下葉可見多處散在出血點(diǎn)（斑）。腹腔內(nèi)無積液、積血，各臟器位置正常，完整無破裂。其他未見明顯異常。

3.4提取檢材及處理 提取死者孫某全腦組織、心臟、部分左肺下葉、右肺上葉、左頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈、部分肝左葉、脾臟、左腎臟等臟器組織，待送檢做法醫(yī)病理組織學(xué)檢驗(yàn)。

3.5病理組織學(xué)檢驗(yàn) 主要法醫(yī)病理學(xué)診斷及所見

3.5.1左側(cè)大腦散在蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)應(yīng)部位腦實(shí)質(zhì)多發(fā)散在灶狀出血，呈外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦挫傷改變；左側(cè)大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在血管內(nèi)膜斷裂、血栓形成伴血栓周圍腦組織梗死灶形成；

3.5.2腦干中心部位大片狀出血伴腦干水腫。

3.5.3左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮斷裂、脫落，管腔內(nèi)有混合血栓形成。

3.5.4心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜輕度增厚，管腔未見狹窄；肺臟、肝臟、腎臟和脾臟鏡下未見明顯異常。

4討論

4.1關(guān)于外傷性腦梗塞 外傷性腦梗塞是頭部或頸部外傷引起腦血管堵塞或閉塞所致的腦組織缺血性壞死。其損傷原因和機(jī)制一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①血管痙攣。多為原有病變（如動(dòng)脈硬化等）的腦血管，在外力作用、腦損傷或精神創(chuàng)傷刺激下引起反射性腦血管痙攣；②血栓形成。外力造成頸部動(dòng)脈或腦內(nèi)血管內(nèi)膜損傷；③栓塞。栓子多為動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

它是外傷，尤其是顱腦外傷的一種較少見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為原發(fā)腦損傷不相符合的遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙，且易與病理性腦梗塞相混淆，在法醫(yī)學(xué)鑒定中常引起爭議。

4.2關(guān)于本例成傷機(jī)制 本例頭頸部交通事故外傷史明確，傷后意識(shí)不清，出現(xiàn)左側(cè)肢體癱，肌力Ⅲ級(jí)，頭部CT檢查提示左側(cè)多發(fā)大面積腦梗塞，經(jīng)臨床搶救無效于傷后50余h死亡。

本例尸表檢驗(yàn)見頭、頸部多處表皮剝脫伴皮下出血、挫裂傷，解剖頭部可見左側(cè)大腦少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多處散在腦挫裂傷灶，腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)有處挫傷、出血灶，并于顱底左側(cè)顱后窩頸內(nèi)動(dòng)脈管入口處可見一長約5.0cm疑似血栓樣物附著，解剖頸部于頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處剪開頸內(nèi)動(dòng)脈管壁，可見血栓樣物堵塞頸內(nèi)動(dòng)脈管腔，肉眼觀察動(dòng)脈管壁未見粥樣硬化斑塊形成。病理組織學(xué)檢查所見左側(cè)大腦可見多處散在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦挫傷改變，左側(cè)大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在血管內(nèi)膜斷裂、血栓形成伴血栓周圍腦組織梗死灶形成，腦干中心部位大片狀出血伴腦干水腫，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，內(nèi)皮斷裂、脫落，管腔內(nèi)有混合血栓形成，心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜輕度增厚，管腔未見狹窄。因此，可以認(rèn)定本例左側(cè)大面積腦梗塞不屬于自身病理性腦梗塞，應(yīng)屬外傷性腦梗塞。

本例頭頸部外傷造成頸部動(dòng)脈和腦內(nèi)血管發(fā)生牽拉、扭曲，造成內(nèi)膜斷裂、出血，血管內(nèi)皮損傷后，內(nèi)皮膠原纖維暴露，激活血液中凝血因子Ⅷ，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)內(nèi)膜損傷所釋放的組織凝血因子又可以激活外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。此外，顱腦外傷后腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使腦血管灌注量下降、腦血流緩慢、瘀滯，也有助于血栓形成。

4.3關(guān)于本例死亡原因 本例頭、頸部交通事故外傷史明確，損傷致頭、頸部多處表皮剝脫伴皮下出血、挫裂傷，解剖檢見頭皮下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)多處散在腦挫裂傷灶，腦干出血，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致大面積外傷性腦梗塞，腦內(nèi)水腫，腦疝形成。死者孫某符合交通事故致頭頸部外傷、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致大面積腦梗塞、繼發(fā)腦疝形成造成嚴(yán)重的顱腦損傷而死亡。

篇9

2.激發(fā)成教學(xué)生醫(yī)學(xué)微生物學(xué)學(xué)習(xí)興趣的體會(huì)徐維禎，王燕，李迪，谷鴻喜

3.提高醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論課教學(xué)質(zhì)量的體會(huì)秦娣，盧春，QINDi，LUChun

4.生理學(xué)立體化教學(xué)模式實(shí)踐葉紅偉，李正紅，關(guān)宿東，高琴

5.改革醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)的設(shè)想與嘗試張瓊，甘懷勇，劉德純

6.導(dǎo)入式教學(xué)法在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討李明凱，羅曉星

7.CBS與LBL在解剖學(xué)教學(xué)中的結(jié)合應(yīng)用探索潘學(xué)兵，涂臘根，林小珊，葉坤棠，鐘翠芬

8.如何保持解剖學(xué)授課激情的探討馮宇鵬，張富興，李輝，李云慶

9.點(diǎn)面式和PBL教學(xué)在細(xì)胞生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用韓彥龍，孫凱，卜曉波，宋潔，王春濤，鄧代千

10.細(xì)胞生物學(xué)和生物化學(xué)教學(xué)內(nèi)容的交叉與銜接探討傅奕，周曉霞，朱網(wǎng)娣，F(xiàn)UYi，ZHOUXiao-xia，ZHUWang-di

11.八年制學(xué)員衛(wèi)生毒理學(xué)教學(xué)體會(huì)陳宏莉，柏樺，張偉，王釗，彭潔，海春旭

12.問題教學(xué)法在自由基醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用秦緒軍，柏樺，劉瑞，王釗，彭潔，海春旭

13.積極開展航空疾病教學(xué),豐富軍事醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容羅勇軍，周其全

14.集體備課在提高青年教師教學(xué)技能中的作用張海鋒，李嘉，馮娜，劉文沖，遲素敏，周京軍，王躍民，裴建明

15.精品課程建設(shè)在醫(yī)學(xué)教育改革中的實(shí)踐及體會(huì)鄭敏化，張瑞，馮蕾，秦鴻雁，韓驊

16.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)探討陳志瑾，叢延廣，胡曉梅，黎庶，朱軍民，熊坤，饒賢才

17.醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)綜合性實(shí)驗(yàn)教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)施何志穎，訾曉淵，朱海英，謝東甫，蘇娟，胡以平

18.研究生分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探討王曉霞，解軍，張悅紅，程牛亮

19.生物化學(xué)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探索與體會(huì)付曉紅，彭家和，何鳳田

20.探究式學(xué)習(xí)在藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)用初探金鳳，徐尚福，鄧江，李利生，高楊，陸遠(yuǎn)富，聶晶，楊丹莉

21.臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與實(shí)踐郭術(shù)俊，錢中清，馬華

22.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系的創(chuàng)新危曉莉，林海燕，姚根有，WEIXiao-li，LINHai-yan，YAOGen-you

23.實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研創(chuàng)新能力探討張海元，夏鵬，何小兵，班靜

24.診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)設(shè)計(jì)與思考范愛華

25.七年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法實(shí)踐與思考楊宇，孫欣，吳江

26.PBL教學(xué)模式在胸外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用徐鉷，閆小龍，李小飛，汪健

27.腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的探索李多杰，李紅偉，彭開桂，沈?qū)W明，江浩

28.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)期末考試試卷分析與思考包杰，曾方銀，張鵬，熊石龍，鄭磊，王前

29.病例分析試題的改革與探索鄧宏軍，，羅志剛，湯永紅，寧文鋒

30.留學(xué)生人體寄生蟲學(xué)雙語實(shí)驗(yàn)教學(xué)探索與思考陳金鈴，朱丹丹，秦永偉，段義農(nóng)

31.醫(yī)學(xué)留學(xué)生病理學(xué)教學(xué)初探龔曉萌

32.生物化學(xué)專業(yè)英語教育初探鄭君芳，李碩，賀俊崎，ZHENGJun-fang，LIShuo，HEJun-qi

33.病理學(xué)多媒體教學(xué)的實(shí)踐與思考甘懷勇，張瓊，劉德純

34.我校人體解剖學(xué)教師的職稱學(xué)歷及學(xué)緣初探熊克仁，侯良芹

35.青年教員教學(xué)能力培養(yǎng)的探討羅教華，舒為群，陳濟(jì)安，邱志群，曾惠，黃玉晶

36.醫(yī)學(xué)教育后期回歸基礎(chǔ)的研究探索王秀國，潘模英，朱志紅，WANGXiu-guo，PANMo-ying，ZHUZhi-hong

1.病例導(dǎo)入法在醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用王雪梅，方強(qiáng)，夏惠，WANGXue-mei，F(xiàn)ANGQiang，XIAHui

2.將科研融入醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué),提高教學(xué)效果馬長艷，劉麗，MAChang-yan，LIULi

3.組織學(xué)與胚胎學(xué)雙向互動(dòng)式整體思辨教學(xué)改革分析袁新初，周乾毅，張偉，程桂榮，袁世錦

4.護(hù)理專業(yè)組織學(xué)與胚胎學(xué)教學(xué)體會(huì)許朝進(jìn)，張軍明，雷亞寧

5.改革病理學(xué)教學(xué)方法的實(shí)踐與思考王爽，趙亮，周軍，丁彥青

6.以系統(tǒng)科研培訓(xùn)為體系,開展生理學(xué)第二課堂活動(dòng)夏建霞，易維京，熊加祥，胡志安

7.從實(shí)踐中來到實(shí)踐中去的生理學(xué)教學(xué)模式白曉潔

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)課堂教學(xué)方法與技巧探討包金風(fēng)，馬行，邢淑華，BAOJin-feng，MAXing，XINGShu-hua

9.八年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)PBL教學(xué)法的實(shí)踐張彥琦，王文昌，劉嶺，伍亞舟，易東

10.山西醫(yī)科大學(xué)七年制醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置分析研究湯艷，陳培剛，秦小兵，閆慧鋒

11.學(xué)導(dǎo)式教學(xué)在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用翟愛霞，李玉軍，付英梅，考文萍，鐘照華，張鳳民

12.藥理學(xué)創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與實(shí)踐任平，蔡飛，歐陽昌漢，閔清，吳基良

13.改革儀器分析實(shí)驗(yàn)教學(xué),提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)田元新，謝寶平，劉利紅，張勇

14.醫(yī)用有機(jī)化學(xué)分子模型實(shí)驗(yàn)的教學(xué)改革與實(shí)踐張建，孫體健

15.武漢大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)的探討與實(shí)踐李湘東，唐志佼，孫理華，LIXiang-dong，TANGZhi-jiao，SUNLi-hua

16.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的組織與實(shí)施探討楊藝，隋建峰

17.預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心的教學(xué)內(nèi)容改革徐莉春，賀珍，許愛芹，張美榮，邵繼紅，覃朝暉

18.病理學(xué)研究生臨床病理技能培養(yǎng)的探索和體會(huì)史永華，顧霞，SHIYong-hua，GUXia

19.提高進(jìn)修生腎臟病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量的實(shí)踐和體會(huì)黃云劍，趙景宏，聶凌，衛(wèi)靜，張璟

20.牙體牙髓病學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)模式優(yōu)化與實(shí)踐林媛，余擎，鄺容，呂海鵬，孫漢堂，倪龍興

21.素質(zhì)教育下的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革探討趙彬

22.臨床路徑教學(xué)法在實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教中的應(yīng)用司文，王文杰，王鐵軍，牛國盛，江坤，吳瑞岳

23.醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)的過渡-浸沒式雙語教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)彭鴻娟，杜華，王春梅，陳曉光

24.病理學(xué)全英文教學(xué)中的難點(diǎn)及其解決方法劉凱珊，LIUKai-shan

25.對(duì)南亞留學(xué)生生物化學(xué)全英語實(shí)驗(yàn)教學(xué)的探索周靜華

26.南亞醫(yī)學(xué)留學(xué)生衛(wèi)生學(xué)教學(xué)探索吳冬梅，倪春輝，張綺，張正東

27.研究生單克隆抗體技術(shù)課程雙語教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)踐丁天兵，扈國棟

28.藥用植物學(xué)雙語教學(xué)初探晁志，梁鎮(zhèn)標(biāo)，宋建武，張宏偉，劉傳明，陳興興，馬驥

29.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雙語教學(xué)分級(jí)模式的構(gòu)建向麗，王光西，葉迎春，XIANGLi，WANGGuang-xi，YEYing-chun

30.計(jì)算機(jī)與信息技術(shù)在法醫(yī)病理學(xué)中的應(yīng)用高彩榮，郭相杰，孫俊紅

31.物理診斷學(xué)教學(xué)中多媒體教學(xué)的應(yīng)用體會(huì)陳衛(wèi)強(qiáng)，黃亞渝，梁蓉，丁杰，歐陽海峰，郭長存，劉娜，程何祥

32.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)數(shù)碼互動(dòng)虛擬教室系統(tǒng)的建立洪俊，李艷，HONGJun，LIYan

33.多媒體教學(xué)在臨床檢驗(yàn)脫落細(xì)胞實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用苗小艷，賈莉

34.臨床醫(yī)生課件制作體會(huì)王江，耿召華，李楠，高峰，祝善俊

1.生物化學(xué)與分子生物學(xué)課程的建設(shè)與實(shí)踐焦炳華，馮偉華，黃才國，繆明永，王梁華，黃平，錢崢，何軍，許金廉

2.傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL教學(xué)相結(jié)合在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)中的應(yīng)用趙芳芳，劉勇，劉婷婷，閔紅林

3.微生物學(xué)及免疫基礎(chǔ)課堂教學(xué)問卷調(diào)查分析與研究張宏方，環(huán)誠，張怡敏，李衛(wèi)中

4.醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)教學(xué)改革探討周書林，高錫銀，唐小牛

5.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中引入PBL教學(xué)法的探討柴立輝，劉瑞敏，劉峰濤，白慧玲，馬遠(yuǎn)方

6.建構(gòu)主義理論在神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的運(yùn)用王曦

7.細(xì)胞與組織培養(yǎng)教學(xué)改革實(shí)踐與思考余曉玲，蔣建利，陳志南

8.診斷病理學(xué)特色課程教學(xué)體系的思考與構(gòu)建楊景，郭喬楠，卞修武

9.在生理學(xué)教學(xué)中注意大學(xué)生的科研素質(zhì)訓(xùn)練李珍，王烈成，LIZhen，WANGLie-cheng

10.改革生理學(xué)教學(xué),培養(yǎng)創(chuàng)新型人才盛慧，倪鑫

11.創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)課程,促進(jìn)生理學(xué)精品學(xué)科發(fā)展劉亞莉，周京軍，李嘉，遲素敏，裴建明

12.醫(yī)學(xué)生物化學(xué)中多元教學(xué)模式的實(shí)踐殷冬梅，沈勤

13.藥學(xué)專業(yè)藥劑學(xué)教學(xué)改革與實(shí)踐申強(qiáng)，李建偉，李囡囡

14.醫(yī)學(xué)院校分析化學(xué)課程體系重構(gòu)的設(shè)想張莉，張惠靜，郝敦玲

15.醫(yī)用有機(jī)化學(xué)教學(xué)中辯證思想的應(yīng)用王莉，王龍，李爭衛(wèi)

16.案例教學(xué)法在衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用程景民，覃凱，李佳，薛貝

17.公共選修課教學(xué)方法改革實(shí)踐初探何崚，黃麗儀，黃樹林，HELing，HUANGLi-yi，HUANGShu-lin

18.通過實(shí)踐教學(xué)激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的興趣孫海明，張學(xué)龍，徐麗丹，陳峰，白靜，傅松濱

19.改革醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué),培養(yǎng)創(chuàng)新型人才馮蕾，秦鴻雁，鄭敏化，張萍，梁亮，魏亞寧，韓驊

20.精選醫(yī)學(xué)細(xì)胞與遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,深化教學(xué)改革韓彥龍，宋潔，卜曉波

21.提高生理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會(huì)張淑苗，畢輝，殷玥，李娟，郭海濤，裴建明

22.牽張反射模型的制作張?jiān)伱?，祁友鍵

23.藥物化學(xué)實(shí)驗(yàn)境內(nèi)外學(xué)生分流教學(xué)改革的探索郭嘉亮，孫平華，陳衛(wèi)民，GUOJia-liang，SUNPing-hua，CHENWei-min

24.藥學(xué)專業(yè)分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)的創(chuàng)新教學(xué)探討汪應(yīng)靈，晁淑軍，劉振嶺

25.消化內(nèi)科醫(yī)師加強(qiáng)醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)繼續(xù)教育探討劉娜，張鵬，楊艷，張宏博

26.內(nèi)分泌研究生教學(xué)中引入心理學(xué)課程的探索吳靜，吳良燕

27.以教學(xué)評(píng)估為契機(jī)提高骨科學(xué)教學(xué)質(zhì)量于哲，鄭聯(lián)合，周勇，郭照江，范清宇

28.NCCN指南在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用華，董忠誼，羅何三，王劍，鄒金金，曾欽

篇10

物超弱發(fā)光的研究歷史、特點(diǎn)及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究應(yīng)用現(xiàn)狀，展望生物超弱發(fā)光在法醫(yī)學(xué)，尤其是死亡時(shí)間推測(cè)和損傷方

面的研究應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】生物超弱發(fā)光；法醫(yī)學(xué)；死亡時(shí)間；損傷

【中圖分類號(hào)】r919

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)01—0051-03

the appficafion prospect of the use of bio-photon emission in forensic science． zhu xin ju． wang zhen-yu．o~, yu

0 un，et a1．department offorensic medwine，xi ∞jiootong university,xi ∞ 710061

【abstract】 because of the bio—photon emission (bpe)from biological system carries the important information of

metabolism and energy transformation of the living biological system including human， so that bpe s research will become an

important research field in life science．this paper reviewed bpe s research history，characters and advances in medical field，

and presented the initial prospect of future use in forensic science esp．in postmortem interval and injury．

【key words】bio-photon emission；forensic science；postmortem interval；injury

生物超弱發(fā)光(bio—photon emission or ultra—

weak bioluminescence，bpe)是生物體進(jìn)行新陳代謝

過程中細(xì)胞自發(fā)輻射極微弱的光子流，以及細(xì)胞受外

界激發(fā)光消失后仍保持的極其微弱的延遲發(fā)光．其強(qiáng)

度僅為100～104光子／(cm2(s)。[11 bpe廣泛存在于動(dòng)

物、植物以及單細(xì)胞生物之中．是反映生物體本原的

與生命活動(dòng)過程有關(guān)的信息。用靈敏的現(xiàn)代光子計(jì)數(shù)

技術(shù)對(duì)bpe進(jìn)行初步研究表明，動(dòng)植物的不同生理

活動(dòng)過程，存在不同強(qiáng)度和特征的超弱發(fā)光 超弱發(fā)

光與生物體的許多重要生命過程，如氧化代謝、信息

傳遞、細(xì)胞分裂、光合作用和癌變、死亡及生長調(diào)控等

存在著內(nèi)在聯(lián)系，已成為生物光子學(xué)的重要研究方向

之一，[21在臨床診斷、農(nóng)作物遺傳性診斷及環(huán)境檢測(cè)

等領(lǐng)域可有重要的應(yīng)用。本文回顧bpe的研究歷史、

特點(diǎn)及在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究應(yīng)用現(xiàn)狀，從法醫(yī)學(xué)角度展

望生物超弱發(fā)光在本學(xué)科的研究、應(yīng)用前景。

一

、bpe的發(fā)現(xiàn)和研究歷史

生物超弱發(fā)光的發(fā)現(xiàn)，可追溯到上個(gè)世紀(jì)20年

代。早在1923年，前蘇聯(lián)科學(xué)家g．gurwitsh在著名的

“洋蔥試驗(yàn)”中就已發(fā)現(xiàn)并證明了超弱發(fā)光現(xiàn)象。[31到

了60年代，前蘇聯(lián)科學(xué)家對(duì)超弱發(fā)光進(jìn)行了大量研

究，mamedov對(duì)90余種生物的測(cè)定發(fā)現(xiàn)．除藍(lán)藻和原

生動(dòng)物外，所有生物都有不同程度的發(fā)光．證明了超

弱發(fā)光的普遍性。[4／slawinska等更進(jìn)一步提出任何生

命物質(zhì)都存在著超弱發(fā)光現(xiàn)象?！?】80年代以后，bpe

的研究已在前蘇聯(lián)、美國、13本、歐洲以及我國展開．

并已開始向細(xì)胞、亞細(xì)胞及分子水平深入。到目前為

止，人們已經(jīng)對(duì)超弱發(fā)光的機(jī)制、測(cè)試儀器及其應(yīng)用

開展了大量研究工作

二、bpe的特點(diǎn)

bpe極其微弱，[61生物系統(tǒng)表面每平方厘米／秒

(om ·s一1)發(fā)射的光子可以從幾個(gè)到幾百個(gè)，這一強(qiáng)

度相當(dāng)于遠(yuǎn)在10公里甚至100公里外一根蠟燭發(fā)出

的光。分裂的細(xì)胞比休止的細(xì)胞發(fā)光強(qiáng)，并主要在細(xì)

胞分裂前期發(fā)射，所以稱有絲分裂發(fā)光。發(fā)射光譜很

寬，至少覆蓋從紫外到紅外的整個(gè)光譜區(qū)。bpe的值

和生物進(jìn)化程度成正比，進(jìn)化程度越高，其bpe值越

大，輻射的波長越向紅外擴(kuò)展。發(fā)光強(qiáng)度與生物系統(tǒng)

的生理和生物學(xué)功能有多方面的聯(lián)系：超弱發(fā)光強(qiáng)度

與細(xì)胞的種類及其所處的代謝狀態(tài)有關(guān)，如正常細(xì)胞

【作者簡介】朱新菊(1979一)，女，江蘇人，在讀法醫(yī)學(xué)碩士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。

tel+86—29—82655472．e-mail：wzy21 8@mail．xjtu．edu．cfi

· 52 ·

的延遲發(fā)光強(qiáng)度隨細(xì)胞濃度的增加而減?。[瘤細(xì)

胞則相反．腫瘤生長旺盛期大鼠血清的超弱發(fā)光與對(duì)

照鼠的相比偏差最大：對(duì)各種物理和化學(xué)因素很敏

感，幾乎任何一種化學(xué)物質(zhì)都能影響細(xì)胞發(fā)光的強(qiáng)

度。

三、bpe的來源和可能機(jī)制

生物體在進(jìn)行生理、生化反應(yīng)的過程中，處于基

態(tài)的原子或原子團(tuán)獲得能量．其電子從基態(tài)躍遷到激

發(fā)態(tài)，處于激發(fā)態(tài)的原子或原子團(tuán)不穩(wěn)定，將釋放多

余的能量回到基態(tài)，能量的釋放伴隨有熱、電離和光

子的發(fā)射等，其中能量以光子形式釋放的過程稱為生

物的超弱發(fā)光。

代謝和核酸合成是生物超弱發(fā)光的兩大主要來

源，萌發(fā)綠豆中這兩者之和約為96％。吲代謝發(fā)光又

主要來源于氧化還原等代謝過程，如脂肪酸氧化、酚

和醛的氧化、h 0 的酶解、花生四烯酸的氧化、兒茶酚

胺和單寧的過氧化，醌的氧化裂解、蛋白質(zhì)和氨基酸

的氧化等。氧化劑d 0明顯增強(qiáng)血紅素蛋白的發(fā)光強(qiáng)

度、呼吸抑制劑nan，對(duì)萌發(fā)綠豆超弱發(fā)光的抑制達(dá)

72％等都是極好的例證。[71wright jr等通過小鼠肝臟

微粒體的化學(xué)發(fā)光與脂類過氧化的研究，證明脂肪酸

氧化是超弱發(fā)光的主要來源之一。[81代謝發(fā)光機(jī)制包

括了活性氧生成與控制兩個(gè)方面，能較好地解釋自由

基引起超弱發(fā)光的可能性。由于活體內(nèi)的氧化反應(yīng)速

率受抑制劑的控制，如生育酚、過氧化物酶、過氧化物

歧化酶、維生素a、維生素c等都能清除活性自由基．

因此，生物在代謝過程中產(chǎn)生的大量自由基不可能使

超弱發(fā)光強(qiáng)度太高．但是當(dāng)生物體內(nèi)的天然阻氧化劑

和氧化脂類之間的平衡被打破后．將導(dǎo)致發(fā)光強(qiáng)度瞬

時(shí)劇增，出現(xiàn)“閃光現(xiàn)象”。

核酸dna和rna 的合成反應(yīng)是超弱發(fā)光的另

一個(gè)來源．它在綠豆種胚超弱發(fā)光中約占24％，其波

長在190～325 nm的紫外波段．[21與代謝發(fā)光的光譜范

圍有所不同，用代謝發(fā)光難以解釋。因此，分裂發(fā)光與

代謝發(fā)光可能有不同的來源和機(jī)制，popp等提出過

dna光子貯存假說和分化的物理模型。[91 rattemeyer

等根據(jù)溴化乙錠對(duì)超弱發(fā)光的影響．也初步證明了

dna是一個(gè)超弱發(fā)光源。[101馬文建等還對(duì)dna 發(fā)光

特異性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明在所有堿基中只有鳥嘌

呤能夠發(fā)光，且發(fā)光強(qiáng)度與濃度(亦即dna濃度)成正

相線性關(guān)系。li】】

四、bpe在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及應(yīng)用前景

盡管生物超弱發(fā)光的機(jī)制研究還有待深入．但超

弱發(fā)光研究所揭示的生命科學(xué)命題．已經(jīng)展示了光輝

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第1期)

的前景。近年來，光子學(xué)技術(shù)在生物特性研究中的作

用越來越突出．已成為一類新的生命科學(xué)的研究工

具。這種研究方法可能成為研究細(xì)胞信息傳遞、調(diào)控、

分化、識(shí)別等基本過程的重要工具．進(jìn)而發(fā)展人為調(diào)

節(jié)超弱發(fā)光來實(shí)現(xiàn)對(duì)生命過程的控制。[11目前在醫(yī)

學(xué)、藥理學(xué)、農(nóng)業(yè)、環(huán)境科學(xué)及食品科學(xué)等方面，對(duì)

bpe均有深入的探索。

對(duì)臨床實(shí)踐來說，血清的超弱發(fā)光較為重要。血

液的超弱發(fā)光可以作為一種靈敏、快速簡易的生物物

理指標(biāo)，對(duì)血液發(fā)出的生物光子進(jìn)行測(cè)量和分析可以

揭示疾病的發(fā)生或者提供先兆。羅金梅報(bào)道了人體體

表的生物發(fā)光隨年齡的增加而增加，而且吸煙人的生

物發(fā)光普遍高于同齡正常組。[11馬玉琴等發(fā)現(xiàn)癌癥患

者血液的發(fā)光強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組，且有顯著性差

異，通過對(duì)人體血液的超弱發(fā)光測(cè)量，可以進(jìn)行癌癥

患者的早期診斷。 超弱發(fā)光對(duì)于鑒別腫瘤和炎癥也

是極其有用的指標(biāo)。顧樵曾報(bào)道利用生物光子鑒別腫

瘤和炎癥，鑒別率達(dá)100％。超弱發(fā)光與許多生理生化

反應(yīng)有關(guān)。對(duì)綿羊的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)光強(qiáng)度與活力、

呼吸、果糖酵解、磷酸肌酸呈正相關(guān)，這種發(fā)光與活力

和能量代謝間的內(nèi)在聯(lián)系，反映了能量轉(zhuǎn)化過

程，是評(píng)價(jià)品質(zhì)很有價(jià)值的指標(biāo)。[131此外．超弱發(fā)

光還可以用于檢測(cè)病人對(duì)藥物過敏的情況 在患者血

清中加入待檢藥劑，觀察其發(fā)光變化。與健康人相比，

耐藥病人的發(fā)光值高2～3倍．對(duì)藥物敏感的病人發(fā)光

值高6～8倍。

生物醫(yī)學(xué)光子學(xué)被預(yù)測(cè)將在以下8個(gè)領(lǐng)域有所

發(fā)展：光動(dòng)力學(xué)醫(yī)療、激光和組織的相互作用、無透鏡

顯微術(shù)、在血液化學(xué)分析中的進(jìn)展、癌癥的光學(xué)顯示、

利用激光檢測(cè)dna、傷害最小的光子設(shè)備、一體化的

激光和成像系統(tǒng)。li4】

五、bpe在法醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究展望

(一)bpe運(yùn)用于死亡時(shí)間推測(cè)

目前死亡時(shí)間的估計(jì)．尤其是早期死亡時(shí)間的估

計(jì)尚無精確可靠的方法。生命的終結(jié)是一個(gè)逐漸發(fā)展

的過程，從生到死沒有一個(gè)截然的分界線。通常死亡

是指?jìng)€(gè)體生命的終結(jié)而言。從生物學(xué)角度來說．機(jī)體

內(nèi)各種組織、細(xì)胞并非在同一時(shí)間進(jìn)入死亡。臨床死

亡發(fā)生后，由于機(jī)體各種組織對(duì)缺氧的耐受性不一．

故心跳停止后．各種組織細(xì)胞也會(huì)經(jīng)歷一段長短不一

的缺氧期．逐漸發(fā)生各種缺氧性改變，最終發(fā)展至生

物學(xué)死亡(也稱細(xì)胞性死亡)。在這個(gè)階段．細(xì)胞內(nèi)的

“自由基”復(fù)合反應(yīng)以及dna的構(gòu)象必然會(huì)隨死亡時(shí)

間的延長發(fā)生一系列的變化，因此超弱發(fā)光也必然會(huì)

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第1期)

隨之產(chǎn)生一系列變化。此時(shí)利用生物光電技術(shù)定時(shí)測(cè)

量細(xì)胞輻射出的生物光子數(shù)，就可以得到生物光子與

死亡時(shí)間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，離體的不同發(fā)育時(shí)期的

雞胚神經(jīng)細(xì)胞發(fā)光有很大差異，9天以后的雞胚神經(jīng)

細(xì)胞有明顯的特征曲線。該曲線的產(chǎn)生與外界溫度、

氧、電場(chǎng)作用和光照等因子有關(guān)。溫度由41 降到

37 過程中，發(fā)光強(qiáng)度亦降低，同時(shí)最大峰位置后移，

但當(dāng)溫度低于37 時(shí)。則特征曲線變得不明顯；外界

電場(chǎng)和光照能使發(fā)光迅速增加，但不能改變發(fā)光曲線

的特征．且移去外電場(chǎng)后，能迅速恢復(fù)到原發(fā)光水平。

『l5】既然發(fā)育時(shí)期的bpe可出現(xiàn)特征曲線。是否死亡時(shí)

bpe也會(huì)出現(xiàn)特征曲線，這有待于開展進(jìn)一步研究。

(二)推斷損傷時(shí)間、形狀、程度和傷口愈合時(shí)間

機(jī)體受損后．組織細(xì)胞的生理活動(dòng)和形態(tài)功能發(fā)

生不同程度的改變。故其超弱發(fā)光的強(qiáng)度和特征也會(huì)

隨之出現(xiàn)不同程度的改變。balasigamani等在鼠背部

損傷bpe測(cè)量的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)。損傷后即刻獲得的生

物光子的二維圖像。未顯示明顯的傷口形態(tài)和定位；

損傷48 h后。顯示出傷口形態(tài)，且光子密度持續(xù)上

升；隨著免疫系統(tǒng)的激活。光子密度在傷后3—5 d達(dá)

峰值；傷后第6天，光子密度開始衰減；在傷后第8天

傷口完全愈合。圖像不再顯示明顯的傷口形態(tài)；痂脫

落后光子密度又恢復(fù)到正常狀態(tài)?！?句研究損傷后bpe

的強(qiáng)度、特征、分布隨損傷時(shí)間的變化規(guī)律，有利于更

加精確的推斷損傷時(shí)間、損傷程度等，同時(shí)也能在一

定程度上反映損傷性質(zhì)以及致傷工具的特征。

(三)bpe應(yīng)用于法醫(yī)學(xué)的可行性

顧樵對(duì)魚肉的新鮮度與光電強(qiáng)度進(jìn)行了深入的

研究．建立了魚肉的新鮮度與光電強(qiáng)度遞減的方程

式。 由于生物超弱發(fā)光輻射出的光子呈量子狀態(tài)，

運(yùn)用該法對(duì)人尸體進(jìn)行研究．可以精確計(jì)數(shù)。較之以

往根據(jù)尸溫測(cè)量、dna降解程度的圖像分析等方法

具有極大的優(yōu)越性。因此可用來對(duì)死亡時(shí)間等進(jìn)行前

所未有的精確推斷。由于肌細(xì)胞耐缺氧能力強(qiáng)，在軀

體死亡后．肌細(xì)胞的存活時(shí)間較其他組織要長，故其生

物發(fā)光的能力也較其他組織要強(qiáng)，易于測(cè)定。目前，已

有商品化的生物光子測(cè)定儀面世，運(yùn)用該儀器進(jìn)行動(dòng)

物試驗(yàn)測(cè)定動(dòng)物死后肌肉的bpe變化。在人尸體上取

心肌和骨骼肌重復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過程。校正動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

建立人體死亡時(shí)間與肌肉組織生物光子變化的方程

式．從而根據(jù)方程式及測(cè)定的bpe值來推斷死亡時(shí)

間。

· 53 ·

此外，生物光子學(xué)的其他研究成果也可借鑒運(yùn)用

到法醫(yī)學(xué)中。如無透鏡顯微術(shù)等可作為繼電鏡之后的

又一法醫(yī)病理學(xué)研究的重要手段；利用激光檢測(cè)微量

檢材中的dna，在法醫(yī)物證鑒定中具有重要意義：一

體化的激光和成像系統(tǒng)將成為繼ct、mri之后的新

型檢測(cè)裝置．在法醫(yī)臨床的損傷鑒定中發(fā)揮重要作

用。環(huán)境監(jiān)測(cè)中運(yùn)用生物發(fā)光技術(shù)對(duì)廢水、廢液中重

金屬及致病菌進(jìn)行檢測(cè)。靈敏度可達(dá)十億分之幾的數(shù)

量級(jí)，顯然，這些技術(shù)對(duì)法醫(yī)毒物分析的發(fā)展也將產(chǎn)

生巨大的推動(dòng)作用。

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