導(dǎo)語：如何才能寫好一篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)缺點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)政策；事業(yè)單位參保；研究

中圖分類號(hào)：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-0278（2014）03-051-01

一、前言

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人們的生活水平也得到了相應(yīng)的提升，但隨著老齡化的突出，許多職工對(duì)于自身醫(yī)療保險(xiǎn)也越來越關(guān)注，并提出了較高的要求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)即國家根據(jù)相關(guān)法律與法規(guī)，針對(duì)收益勞動(dòng)者患病時(shí)所提供的基本醫(yī)療保障，是社會(huì)保險(xiǎn)中非常重要的組成要素。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀與涉及的幾種原則

直至上世紀(jì)末期，我國的城鎮(zhèn)職工仍然在實(shí)行勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療，即企業(yè)職工到醫(yī)院治病時(shí)只需繳納掛號(hào)費(fèi)，由企業(yè)承擔(dān)其他的所有費(fèi)用。而政府機(jī)關(guān)與其下屬機(jī)構(gòu)，以及社會(huì)團(tuán)體內(nèi)部的職工則為免費(fèi)醫(yī)療，由各級(jí)政府承擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)用。但是這樣的醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在著明顯的弊端，不僅對(duì)單位及其職員都沒有較強(qiáng)約束力，醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況十分突出，而且在職工的就醫(yī)情況方面，也沒有進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)查，企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用方面承擔(dān)了過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這一體制出現(xiàn)了矛盾。

為減少醫(yī)療費(fèi)用支出，使企業(yè)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，上世紀(jì)八十年代起，我國開始逐漸改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，并先后選擇了幾個(gè)省市作為試點(diǎn)，使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策朝著逐漸完善的方向前行。實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，需要遵循以下四個(gè)原則：其一，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)水平必須適應(yīng)我國國情；其二，所有城鎮(zhèn)職工都必須參保，采取屬地管理模式；其三，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由企業(yè)與個(gè)人共同承擔(dān)；其四，醫(yī)?；鹨詡€(gè)人賬戶結(jié)合社會(huì)統(tǒng)籌的方式實(shí)行。

三、事業(yè)單位參保優(yōu)缺點(diǎn)分析

（一）事業(yè)單位參保的優(yōu)點(diǎn)

事業(yè)單位參保的優(yōu)點(diǎn)主要覆蓋單位及個(gè)人。首先，事業(yè)單位參保能在一定程度上減輕職工負(fù)擔(dān)，解決其后顧之憂。在此保險(xiǎn)制度之下，職工能夠安心的工作，提升其生產(chǎn)效率的同時(shí)，還能提高其工作的積極性。其次，事業(yè)單位參保使職工享受到醫(yī)療保障。醫(yī)療保障具有相對(duì)穩(wěn)定的特征，并不受企業(yè)經(jīng)濟(jì)狀況影響。再次，事業(yè)單位參保能控制和減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。參保之后，制定了相對(duì)完善的管理制度，使職工就診趨于規(guī)范化。此外，事業(yè)單位參保也能穩(wěn)定醫(yī)療費(fèi)用的支出。通過明確繳費(fèi)比例與繳費(fèi)基數(shù)，使費(fèi)用繳納額能夠提前預(yù)知。加之醫(yī)療結(jié)算由相關(guān)管理部門直接負(fù)責(zé)，還能消除審核矛盾，使單位處于穩(wěn)定狀態(tài)。

（二）事業(yè)單位參保的缺點(diǎn)

盡管事業(yè)單位參保具有其十分明顯的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于職工個(gè)人而言，仍然存在著許多弊端和影響。首先，事業(yè)單位參保之后，其職工看病時(shí)就無法擁有自應(yīng)用其所需藥物，而是會(huì)受制度限制。事業(yè)單位內(nèi)部管理已經(jīng)明確規(guī)定了職工用藥、看病以及報(bào)銷等程序，要求用藥范圍必須同醫(yī)保保持高度一致。然而，這樣的規(guī)定卻很難得以有效執(zhí)行，因而普遍出現(xiàn)人為的放寬規(guī)定等情況。

其次，事業(yè)單位參保使重大疾病的整體保障水平相對(duì)下降。假使職工只參加大額的醫(yī)療救助與基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，那么針對(duì)某些重病職工，其每年都必須支出高于三十萬元的醫(yī)療使用費(fèi)，參保對(duì)其影響相對(duì)較大。而假如該員工能夠重復(fù)加入公務(wù)員的醫(yī)療保險(xiǎn)，則該職工所獲得的醫(yī)保水平就會(huì)相對(duì)提升，然而治根不治本，這只能在一定程度上緩解其壓力，就整體而言，比單位參保之前能獲的保障額度都有明顯的下降。

再次，事業(yè)單位參保使許多退休職工感到巨大阻力。通常情況下，事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)保水平取決于其實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況，因而存在著明顯的不穩(wěn)定性特征。許多臨退休職工長(zhǎng)期受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，形成過度依靠單位的依賴感，因此無法正確評(píng)估單位所處境地、所遇困難以及改革總趨勢(shì)。再加之參保之后個(gè)人看病已經(jīng)不是由單位全額報(bào)銷，其余的家庭福利也不復(fù)存在，進(jìn)而感到巨大阻力。

最后，事業(yè)單位參保會(huì)使各自醫(yī)療管理出現(xiàn)區(qū)別，各個(gè)事業(yè)單位之間就會(huì)出現(xiàn)攀比心理。當(dāng)前，除了我國極少數(shù)發(fā)達(dá)省市之外，絕大部分事業(yè)單位、行政機(jī)關(guān)都很少參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，還有部分事業(yè)單位采取自行制定醫(yī)療制度的方式進(jìn)行內(nèi)部管理。有的單位實(shí)行定額使用的方式，即每一年均給予職工定額的使用權(quán)，針對(duì)超出的部分，須按比例進(jìn)行報(bào)銷。同時(shí)也有部分單位沒有設(shè)置報(bào)銷的限額，根據(jù)比例給予職工全額報(bào)銷。而在不同制度的影響之下，許多事業(yè)單位內(nèi)部職工就會(huì)以其他的單位作為衡量標(biāo)準(zhǔn)和參照物，形成攀比心理，這種現(xiàn)象在退休職工群體中更為突出。

四、事業(yè)單位參保方案

結(jié)合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策及事業(yè)單位參保現(xiàn)狀，結(jié)合職工實(shí)際所需，筆者提出了下面幾種事業(yè)單位參保方案。

第一種：基本的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合大額的醫(yī)療救助共同參保。這一種參保方案具有投入和產(chǎn)出都相對(duì)較高的特點(diǎn)，但其保障水平卻十分有限，可以適用于每年的醫(yī)療支出費(fèi)用多余三十萬的職工，或者是門診費(fèi)用偏多的職工同樣適宜。

第二種：基本的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合大額的醫(yī)療救助共同參保之外，再結(jié)合單位補(bǔ)助。這一種參保方案主要是在第一種參保方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)想，并在第一種參保方案的實(shí)踐過程中再由單位支出部分資金，用以補(bǔ)助身患重大疾病、醫(yī)療費(fèi)用較高的職工，幫助其解決醫(yī)療開支方面的問題。

第三種：基本的醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合大額的醫(yī)療救助共同參保之外，再結(jié)合公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助。這一種保險(xiǎn)方案在保障水平方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，投入產(chǎn)出相對(duì)偏低。假如參保經(jīng)費(fèi)能夠獲得財(cái)政支持，或是已經(jīng)有明確的經(jīng)費(fèi)渠道，則可根據(jù)單位情況選擇使用第三種參保方案。

篇2

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療費(fèi)用劇增已成為近年來醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學(xué)者、媒體和政府等各界的廣泛關(guān)注，這主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革將毋庸置疑地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時(shí)，我們也必須意識(shí)到，要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，必須要針對(duì)改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

（一）概念與分類。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。這里主要探討的是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，也是運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2、按病種費(fèi)用付費(fèi)。按病種費(fèi)用付費(fèi)又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種。

4、按服務(wù)人次付費(fèi)。按服務(wù)人次付費(fèi)又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

5、總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補(bǔ)，以此來強(qiáng)制性控制費(fèi)用，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，它對(duì)公民的醫(yī)療救治和對(duì)保險(xiǎn)制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)偤蜏p少風(fēng)險(xiǎn)損害的功能奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果也是依靠合理的支付方式實(shí)現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向效果。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式導(dǎo)致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并保護(hù)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利而設(shè)立的。但這一權(quán)利在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，受到兩個(gè)方面的沖擊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平低，二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力而導(dǎo)致的。而世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)告訴我們，僅僅實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險(xiǎn)遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

預(yù)付制引入了預(yù)期性成分，這極大地激勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)供方，并避免它們承擔(dān)過多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高資源配置效率的作用。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革重點(diǎn)。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。針對(duì)不同時(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應(yīng)的支付方式將有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。目前，世界各國對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付的方式；加拿大對(duì)醫(yī)院按照總額預(yù)算制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)用。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的難點(diǎn)

（一）支付方式改革研究上的難點(diǎn)。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費(fèi)用由多因素進(jìn)行控制的，在研究支付方式的作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用化學(xué)和生物領(lǐng)域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨(dú)改變支付方式，以此來測(cè)試不同支付方式對(duì)研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一項(xiàng)內(nèi)容以此來探討其對(duì)費(fèi)用控制的作用，卻缺乏能進(jìn)一步確定支付方式對(duì)費(fèi)用控制的影響程度的定量機(jī)制。第二，缺乏對(duì)有關(guān)支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個(gè)著力點(diǎn)，如改變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，最終影響費(fèi)用水平。在很多研究中，由于我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務(wù)供方之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實(shí)施上的難點(diǎn)。

1、改革動(dòng)力不足。李向云等人認(rèn)為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會(huì)利用豐富的經(jīng)濟(jì)和信息的資源來對(duì)改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費(fèi)者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動(dòng)機(jī)和意愿都不強(qiáng)。

2、缺乏改革后的評(píng)估。支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的一個(gè)方面，它的選擇和運(yùn)行需要進(jìn)行實(shí)施后的評(píng)估，即通過把實(shí)施效果和預(yù)期效果做比較來獲得有用的經(jīng)驗(yàn)，以此來支持下一步的改革?，F(xiàn)實(shí)中，全國很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長(zhǎng)的過程，如鎮(zhèn)江在11年前便實(shí)行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預(yù)算制等。如果及時(shí)對(duì)這些地區(qū)的改革效果進(jìn)行評(píng)估，將更有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)的推廣。但在實(shí)際的改革過程，我們?nèi)狈@種評(píng)估，以至造成在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)這方面的嚴(yán)重不足，成為了支付方式改革的一大難點(diǎn)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，那么有針對(duì)性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點(diǎn)發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對(duì)于初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可采取按人頭付費(fèi)的方式。初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。按人頭付費(fèi)的方式能保證醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，從而擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，并對(duì)提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對(duì)于特殊疑難病癥可采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法。這種付費(fèi)方法雖然難以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但對(duì)醫(yī)療診治的效果較好，同時(shí)也能很好地提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與費(fèi)用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴(yán)格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對(duì)于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實(shí)行按病種付費(fèi)的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價(jià)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們會(huì)對(duì)更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國今后醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用總量并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費(fèi)”為核心的復(fù)合支付方式。科學(xué)的復(fù)合型支付方式是以“按人頭付費(fèi)”為核心，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式。由于“按人頭付費(fèi)”方式真實(shí)地反映了參保患者的需要，有利于幫助患者享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實(shí)施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴(yán)謹(jǐn)及時(shí)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，才能控制醫(yī)療費(fèi)用并避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來對(duì)醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費(fèi)用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時(shí)評(píng)估效果，不斷進(jìn)行完善和調(diào)整。

通過研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗(yàn)都是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。他們的許多建設(shè)性和創(chuàng)新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運(yùn)行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況不斷進(jìn)行調(diào)整和完善后得來的結(jié)果。

六、結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國（包括我國）都有改革成功的案例。盡管會(huì)遭遇到重重難點(diǎn)，但只要不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)尋求符合我國國情和經(jīng)濟(jì)狀況的相應(yīng)對(duì)策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障專業(yè)，大學(xué)本科）

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篇3

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的比較

(一)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制

在眾多的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式中，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制應(yīng)用最為廣泛。通常來說，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的支付費(fèi)用，完全取決于病人接受醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所花費(fèi)的費(fèi)用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用也相對(duì)越高。由此可見，該項(xiàng)付費(fèi)制度具有一定的滯后性。相對(duì)來說，按照服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付費(fèi)用具有較強(qiáng)的可操作性，方法簡(jiǎn)便，適用范圍較廣，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行付費(fèi)也容易助長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不正之風(fēng)，容易出現(xiàn)為患者提供過度服務(wù)，引誘患者進(jìn)行過度消費(fèi)等不合理現(xiàn)象。除此之外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品進(jìn)行自主定價(jià)，過度的太高藥品價(jià)格，這顯然與患者的利益產(chǎn)生沖突。

(二)按人頭付費(fèi)制

通常來說，按人頭付費(fèi)是指以人數(shù)定費(fèi)用，屬于一種預(yù)付費(fèi)形式。該付費(fèi)方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)按照參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供固定的支付費(fèi)用，醫(yī)院就會(huì)按照合同為病患提供其需要的服務(wù)，而不會(huì)對(duì)患者收取其他費(fèi)用。由此可見，通過實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，醫(yī)院的收入與病患人數(shù)充分掛鉤。按人口付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)在于能夠?qū)Ω黜?xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行有效控制，有利于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且能在一定程度上降低醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定弊端，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以保障，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不太傾向于接納重癥患者等。

(三)總額預(yù)算制

總額預(yù)算制是指在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付之前，由醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，根據(jù)協(xié)商結(jié)果，科學(xué)的確定年度預(yù)算總額，并按照預(yù)算總額進(jìn)行費(fèi)用支付。通常來說，一旦對(duì)預(yù)算總額進(jìn)行確定，按照合同就不能隨意更改，醫(yī)院收入不再與服務(wù)量密切相關(guān)，如果在醫(yī)院運(yùn)營過程中出現(xiàn)虧損，由醫(yī)院本身承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將不受其影響。相對(duì)來說，應(yīng)用總額預(yù)算制度在費(fèi)用結(jié)算方面較為簡(jiǎn)便快捷，操作簡(jiǎn)單。然而，應(yīng)用該制度具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范控制。除此之外，應(yīng)用該項(xiàng)制度的難點(diǎn)在于前期預(yù)算，總額費(fèi)用預(yù)算一定要科學(xué)合理，預(yù)算過高或偏低都不利于雙方的利益。

(四)按病種付費(fèi)制

通常來說，按病種付費(fèi)制是指將疾病按照一定的規(guī)范進(jìn)行劃分，不同病種具有一定的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按照患者患病種類不同，遵循一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用的預(yù)先支付。相對(duì)來說，按病種進(jìn)行費(fèi)用支付能夠有效改變保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的被動(dòng)局面，有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)降低風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)效益不斷提高。對(duì)于醫(yī)院而言，有利于醫(yī)院的進(jìn)一步規(guī)范化，減少醫(yī)院的不正之風(fēng)，有利于醫(yī)院得到患者的認(rèn)可，也有利于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、成本等方面的控制。然而，按病種付費(fèi)制度本身存在一定缺陷，容易造成醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及患者之間出現(xiàn)利益上的沖突，對(duì)于醫(yī)院而言，在管理方面也容易出現(xiàn)問題。除此之外，關(guān)于各項(xiàng)費(fèi)用的管理也較為麻煩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇

(一)將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷改革，付費(fèi)方式也逐漸呈現(xiàn)出一定的多樣化，在選擇付費(fèi)方式的過程中，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)際情況，綜合考慮更付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及患者之間的利益都能切實(shí)得到滿足。根據(jù)我國目前現(xiàn)有的實(shí)際情況，可以將多種付費(fèi)方式進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，采用混合付費(fèi)的方式?，F(xiàn)階段，按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)在我國應(yīng)用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。為此，應(yīng)充分借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，采用混合付費(fèi)制度，將預(yù)付制和后付制進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，使醫(yī)院能夠加強(qiáng)管理，注重成本，提升自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高自身的經(jīng)濟(jì)效益。

(二)按照實(shí)際情況對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行選擇

通常來說，實(shí)際情況不同，可選擇的付費(fèi)方式也各不相同。在付費(fèi)方式選擇的過程中，應(yīng)切實(shí)遵循以下幾點(diǎn)：第一，對(duì)于人口較為密集、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，可考慮采用按人頭付費(fèi)制、按病種付費(fèi)制或者總額預(yù)算等付費(fèi)制度。相對(duì)于人口較為稀缺的地區(qū)，可考慮采用按照診次、床日等方式進(jìn)行付費(fèi)。第二，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最好采用按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度，并科學(xué)的控制費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。第三，部分病種的治療在價(jià)格及方法等方面趨于穩(wěn)定，此時(shí)可以考慮按照病種進(jìn)行付費(fèi)。第四，針對(duì)床位變動(dòng)較小的患者，可以通過按照住院天數(shù)進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算。第五，如果出現(xiàn)較為復(fù)雜的情況，可以采用彈性結(jié)算制，使費(fèi)用支付更加靈活。

(三)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息制度

目前來說，我國醫(yī)療服務(wù)體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫(yī)療服務(wù)信息體系，使患者能夠隨時(shí)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)信息動(dòng)態(tài)，有效掌控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，使患者能夠更好的掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。通過對(duì)服務(wù)信息進(jìn)行，有利于患者進(jìn)行自主就醫(yī)，科學(xué)的選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，保障患者的根本利益，也有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展。

三、結(jié)束語

篇4

關(guān)鍵詞:醫(yī)保 管理 經(jīng)驗(yàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行,是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一[1]。如何做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作,關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。

管理實(shí)踐

健全組織機(jī)構(gòu),人員落實(shí)到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)?？?增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成,分管副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng),并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個(gè)部門人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。

加強(qiáng)政策學(xué)習(xí),提高全員素質(zhì):加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導(dǎo),每年組織科室醫(yī)保知識(shí)講座5～8次,到課1500余人次。定期為進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn),講授醫(yī)保政策注意事項(xiàng)。定期住院總會(huì)上講評(píng)收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)糾正處理。周會(huì)講評(píng)醫(yī)保管理中的共性問題,實(shí)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)跟進(jìn),重點(diǎn)講評(píng)。

發(fā)揮科室積極性,主動(dòng)參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)培訓(xùn)、落實(shí)到位,我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍,各臨床科室選派1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生和1名護(hù)士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題,監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況,并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案。醫(yī)保工作中碰到問題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

強(qiáng)化信息手段,加大技術(shù)監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的不良增長(zhǎng),促進(jìn)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)?？婆c信息資料科從2007年12月開始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開始試運(yùn)行,7月底在全院各臨床科室開始大規(guī)模應(yīng)用,對(duì)醫(yī)保病人的藥品、診療項(xiàng)目、自費(fèi)簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實(shí)現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實(shí)時(shí)監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報(bào)銷金額,通過技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個(gè)病區(qū)醫(yī)保病人的費(fèi)用情況,及時(shí)有效控制費(fèi)用。

討 論

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí),由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費(fèi)。

重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚,集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國家首批三級(jí)甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一,經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實(shí)踐,積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn),取得了一定成績(jī),多次受到市級(jí)表彰。

醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作,必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念,正確定位,從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展,狠抓制度落實(shí)、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù),只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是通過降低個(gè)人難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)來提高參保人員的健康水平,堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全底線,是一個(gè)從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個(gè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的一個(gè)“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同,各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點(diǎn),想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費(fèi)用管控是任重而道遠(yuǎn)的。

充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)保科專職的人員有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策,分析醫(yī)保管理中存在的問題,有助于提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實(shí)施與不斷完善,通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控,對(duì)保障醫(yī)保政策的落實(shí)發(fā)揮了積極的作用。

全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強(qiáng)醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。

實(shí)踐證明,我們通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參?；颊?隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來的發(fā)展是美好的。但是,應(yīng)該看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖已運(yùn)行多年,但一個(gè)令多方滿意的方案還遠(yuǎn)未達(dá)到,醫(yī)保管理工作任重而道遠(yuǎn),須全社會(huì)的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,又能提高服務(wù)效益的運(yùn)行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。

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篇5

[關(guān)鍵詞]　協(xié)定處方；使用管理；合理用藥

[中圖分類號(hào)]R451　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A　[文章編號(hào)]1007－8517(2011)13－0053－02

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等多方面的意義，而其中的協(xié)定處方是指醫(yī)生和藥師根據(jù)臨床醫(yī)療需要，結(jié)合本院用藥經(jīng)驗(yàn)，整理選定的一批處方，經(jīng)藥事管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)作為本院常規(guī)處方，主要包括自制制劑和一些需要預(yù)先拆零分裝的口服片劑。協(xié)定處方的調(diào)劑使用，在我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展之初的“調(diào)劑藥學(xué)”階段發(fā)揮了重要作用，而如今醫(yī)院藥學(xué)工作已經(jīng)從當(dāng)時(shí)的“保障藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)階段，配合醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)體系的探索，使得協(xié)定處方在減少藥品支出，促進(jìn)合理用藥方面，依然發(fā)揮著重要作用。在美國，大多數(shù)醫(yī)院在治療常見疾病的用藥上仍采用協(xié)定處方這一體系。我國的醫(yī)療體系在進(jìn)行改革，社會(huì)統(tǒng)籌和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系正在探索，因而協(xié)定處方顯得有重要的意義。本文筆者就在醫(yī)院推行協(xié)定處方能夠促進(jìn)現(xiàn)階段醫(yī)院合理用藥做了一些探索和思考。

1、協(xié)定處方的優(yōu)點(diǎn)

1.1　協(xié)定處方有其明顯的優(yōu)點(diǎn)

易于給病人開出最有效、最安全、價(jià)格最低的處方。①提高工作效率節(jié)省醫(yī)生開方時(shí)間，也便于藥劑科預(yù)先做好準(zhǔn)備工作，減少臨床配方的時(shí)間及勞動(dòng)，縮短病人候藥時(shí)間。②保證配方質(zhì)量，協(xié)定處方是經(jīng)反復(fù)研究、試用后確定的，可以避免配伍禁忌和減少開方的差錯(cuò)。藥劑科事先大量配制和分裝，經(jīng)過檢驗(yàn)或核對(duì)，時(shí)間從容，可以減少忙亂造成的差錯(cuò)。③防止藥品浪費(fèi)，協(xié)定處方實(shí)行后，品種簡(jiǎn)化，選優(yōu)而用；限定數(shù)量，避免多開濫用藥物。這不僅可以減少浪費(fèi)，而且對(duì)防止不良反應(yīng)和提高藥物療效亦有好處，但對(duì)這一體系存在的一些問題也有不同看法。藥廠、藥品經(jīng)銷商和醫(yī)療單位有些并不歡迎這一體系，因不利于他們推銷其他藥品和創(chuàng)收，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)單位則非常歡迎，因?qū)嵭羞@一體系可為他們節(jié)省大筆開支而獲得較大收益。既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也杜絕了藥品的浪費(fèi)，重要的是醫(yī)生能根據(jù)用藥效果及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)防止不良反應(yīng)和提高藥物療效也有好處，使用藥更加安全合理。

1.2　提高門診患者治療的依從性有些患者，特別是老年患者以及偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，閱讀藥品說明書有困難，不會(huì)換算服藥劑量。使用協(xié)定處方，藥師將服藥方法按醫(yī)囑要求清晰地寫在藥袋上，一目了然，發(fā)藥時(shí)再詳細(xì)交待一遍，方便了這部分患者服藥。還有些患者，自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)，過份注重藥品說明書上所列明的不良反應(yīng)，在服藥過程中稍有不適的感覺就與說明書上的不良反應(yīng)對(duì)號(hào)入座，夸大了正常的不良反應(yīng)，而不能堅(jiān)持服藥，使得治療半途而廢，對(duì)這部分患者使用協(xié)定處方，有助于克服心理障礙，消除不必要的思想負(fù)擔(dān)，從而提高治療的依從性。

1.3　符合特殊藥品的管理要求

《處方管理辦法》中指出：第一類、品的非注射的其他劑型，每次不得超過3d用量；第二類一般不得超過7d用量。例如，我院現(xiàn)有的二類大包裝如下：地西泮為2.5mg×100片／瓶，氯硝西泮為2mg×100片／瓶，苯巴比妥片為30mg×100片／瓶，在用于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗癲癇等方面，這幾種藥的用法用量因人、因病情輕重而異。這類藥品與普通協(xié)定處方一樣，均由電腦系統(tǒng)以“片”為單位，不同的是這類協(xié)定處方數(shù)量不是定數(shù)，而是按照相關(guān)管理規(guī)定，由有開具特殊藥品資格的醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況開規(guī)定天數(shù)的處方量，以符合特殊藥品的處方管理規(guī)定要求。

1.4　能保證配方質(zhì)量協(xié)定處方是經(jīng)反復(fù)研究、試用后確定的，可避免配伍禁忌和減少開方的差錯(cuò)。藥學(xué)部門事先大量配制和分裝，經(jīng)過檢驗(yàn)或核對(duì)，時(shí)間從容，可以減少忙亂中造成的差錯(cuò)。如院內(nèi)制劑室生產(chǎn)的復(fù)方薄菏油滴鼻劑、呋麻滴鼻劑、復(fù)方甘草合劑、氯化鉀溶液、硼砂酒精溶液、呋喃西林溶液等自制制劑，藥品質(zhì)量好，價(jià)格低廉，深受各科的醫(yī)生和廣大患者歡迎，取得了很好的社會(huì)效益，充分發(fā)揮了醫(yī)院制劑的優(yōu)越性，也為醫(yī)院帶來了經(jīng)濟(jì)效益。

1.5　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系受益協(xié)定處方的應(yīng)用，減少了藥品的總支出，為其節(jié)省開支而獲得較大收益。

2、協(xié)定處方的缺點(diǎn)

2.1　分裝協(xié)定處方的環(huán)境基層醫(yī)院一般均在門診西藥調(diào)劑室內(nèi)進(jìn)行拆零分裝，沒有凈化空氣的裝置，無法達(dá)到GMP要求的分裝環(huán)境，使藥品增加了被空氣中塵埃及微生物污染的機(jī)會(huì)。

2.2　藥品包裝材料分裝材料大多為普通包藥紙袋，起不到防潮作用，有可能給藥品帶來二次污染機(jī)會(huì)，同時(shí)由于外包裝的改變也影響了其藥品貯存條件而影響藥品本身的穩(wěn)定性。

2.3　協(xié)定處方分裝過程中存在的安全隱患在藥品分裝過程中沒有雙人核對(duì)，較易發(fā)生包裝數(shù)量不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生藥品錯(cuò)裝，引發(fā)嚴(yán)重的質(zhì)量差錯(cuò)事故。

2.4　在西方國家，凡列在協(xié)定處方上的藥品可從保險(xiǎn)公司處獲得財(cái)務(wù)上的補(bǔ)償。鑒于財(cái)務(wù)上的理由，凡列入的藥品應(yīng)用面就相當(dāng)廣，西方國家(我國也有這種說法)盡管有“醫(yī)生對(duì)任何病人有開任何藥的自由”的說法和爭(zhēng)論，但保險(xiǎn)商絕無任何醫(yī)學(xué)倫理與臨床上的責(zé)任，而他們的行為對(duì)病人的藥物治療有很大的影響，甚至影響治療的質(zhì)量。協(xié)定處方體系是一種限制性手段，鼓勵(lì)使用入選的藥品，減少其他藥品的使用，目的是從病人角度更多考慮療效與價(jià)格因素，但也會(huì)出現(xiàn)在某一類藥品只列入一個(gè)代表性藥物，會(huì)造成該藥的壟斷情況。

3、協(xié)定處方對(duì)合理用藥的影響

合理用藥的“標(biāo)準(zhǔn)”，目前還未見有確切的定義。一般認(rèn)為，在對(duì)患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使患者在最少的風(fēng)險(xiǎn)下，獲得最大的治療效果，還應(yīng)包括以最小的代價(jià)，獲得最大的治療效益。由此可充分認(rèn)識(shí)到，協(xié)定處方只要利用得當(dāng)，完全可以促進(jìn)合理用藥，減少浪費(fèi)，提高效益。鑒于協(xié)定處方的優(yōu)缺點(diǎn)，為保證分裝藥品的質(zhì)量，提高對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量，必須加強(qiáng)協(xié)定處方的管理工作：(1)加強(qiáng)協(xié)定處方分包裝操作技術(shù)管理：分裝人員應(yīng)有很強(qiáng)的責(zé)任心，分裝前應(yīng)登記分裝日期，原包裝藥品名稱、規(guī)格數(shù)量、有效期，并實(shí)行雙人核對(duì)制度，分裝完畢應(yīng)及時(shí)清場(chǎng)，再分裝第2種藥品。分裝數(shù)量應(yīng)根據(jù)藥品消耗情況來定，以1周用量為宜，做到近效期先分裝發(fā)出，以利于藥品貯存保管和組織供應(yīng)。(2)協(xié)定處方分包裝環(huán)境管理：門診應(yīng)設(shè)立獨(dú)立分裝室，配備有紫外消毒設(shè)備及空氣凈化裝置，分裝人員必須穿戴潔凈的工作衣帽，把污染降到最低。另外，要采用原包裝貯存拆零藥品，既可避免產(chǎn)生差錯(cuò)，也可防止藥品過期失效。(3)加強(qiáng)分裝材料管理：目前大多數(shù)基層醫(yī)院使用普通包藥紙袋，未經(jīng)消毒。應(yīng)使用凈化環(huán)境下生產(chǎn)的符合藥用要求的藥袋，并在藥袋上印有協(xié)定處方藥品品名、規(guī)格數(shù)量、服用方法，有效期限。(4)加強(qiáng)藥品分包裝器具的消毒管理：為防止交叉污染，對(duì)分包裝的工具應(yīng)有消毒制度。對(duì)窗口發(fā)藥的藥匙及分裝協(xié)定處方的藥匙和盛放待分裝藥品的器具使用前應(yīng)用75％乙醇消毒烘干備用，并定期消毒調(diào)劑臺(tái)和發(fā)藥窗口。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣瑜，王曉華，醫(yī)院協(xié)定處方與合理用藥[J].四川醫(yī)學(xué)，2003，24(1)：104－105

篇6

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費(fèi) 地市級(jí)公立醫(yī)院 應(yīng)對(duì) 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級(jí)公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)?，F(xiàn)行付費(fèi)方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等方式。長(zhǎng)期以來，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了“看病貴、看病難”的社會(huì)問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式對(duì)地市級(jí)公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率超過了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級(jí)公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對(duì)象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢(shì)必給地市級(jí)公立醫(yī)院帶來前所未有的沖擊和考驗(yàn)。在總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會(huì)超過總額預(yù)付費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長(zhǎng)和利潤空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的超支，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動(dòng)性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的動(dòng)力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目發(fā)展。

三、應(yīng)對(duì)措施

在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營模式。在總額付費(fèi)方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗(yàn)，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動(dòng)”管理為“主動(dòng)”管理，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費(fèi)用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，從關(guān)注收入增長(zhǎng)向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實(shí)施全成本管理，降低運(yùn)行成本。長(zhǎng)期以來，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費(fèi)方式的變革，降低運(yùn)行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識(shí)，加強(qiáng)成本管控，實(shí)施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來，爭(zhēng)取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時(shí)間，實(shí)施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費(fèi)用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績(jī)效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過對(duì)臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價(jià)等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率。醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院開源節(jié)支的具體實(shí)施者，好的激勵(lì)機(jī)制能有效地激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績(jī)效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，同時(shí)加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費(fèi)用、自費(fèi)藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費(fèi)方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)院的經(jīng)營績(jī)效。醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶?，而患者考慮的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍不斷擴(kuò)大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。為此，在醫(yī)院加強(qiáng)自身改革的同時(shí)，需要政府加大對(duì)醫(yī)院的投入力度，包括對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院的資金不足。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭振紓汪雪蓮，瞿書銘.支付制度改革助推公立醫(yī)院改革的再思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（4）：15-17

篇7

【關(guān)鍵詞】 老年患者 ；口腔修復(fù) ；收入；年齡

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.25.067

隨著中國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 人民生活水平的提高， 中國人的人均壽命越來越高。據(jù)世界衛(wèi)生組織2013的統(tǒng)計(jì)報(bào)告， 2011年中國人的人均壽命已經(jīng)達(dá)到76歲。根據(jù)中國2010年的第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示， 我國60歲以上的老人已經(jīng)占到總?cè)丝跀?shù)量的13.26%， 65歲以上的老人也已經(jīng)占到總?cè)丝跀?shù)量的8.87%， 已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)。隨著年齡的增加， 大部分老人的口腔出現(xiàn)了功能缺失， 主要類型有牙體缺損、牙體缺失或牙列缺失[1]， 并且對(duì)老年人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。為了提高老年人的生活質(zhì)量， 需要對(duì)功能缺失的牙齒進(jìn)行修復(fù)治療。本文對(duì)老人選擇何種治療方法及影響因素進(jìn)行了總結(jié)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月來門診進(jìn)行口腔修復(fù)治療的老年患者， 其中男63例， 女37例， 年齡60～80歲。60～65歲老人58例， 65歲以上老人42例。月收入1000～3000元的50例， 3000～5000元的30例， 5000元以上的20例。

1. 2 方法 患者入院后， 首先對(duì)其口腔進(jìn)行詳細(xì)的檢查， 對(duì)患者的全口或局部牙拍片， 了解口腔內(nèi)余留牙的情況， 缺失牙齒牙槽嵴恢復(fù)的情況， 牙槽嵴吸收的程度， 口腔黏膜的狀況， 牙齒咬（牙合）狀態(tài)等情況。根據(jù)患者口腔內(nèi)的情況介紹相應(yīng)的治療方案， 告知患者可以做何種義齒， 并詳細(xì)介紹各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)。綜合評(píng)估患者的收入、年齡及個(gè)人的意愿， 采用合適的治療方法。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

在100例老年患者中， 63%的患者選擇了活動(dòng)義齒， 37%的選擇了固定義齒， 活動(dòng)義齒占大部分。70%的老年患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)了口腔其他問題才對(duì)缺失的牙齒進(jìn)行修復(fù)， 只有30%的老年患者是主動(dòng)對(duì)牙齒進(jìn)行修復(fù)治療。

2. 1 月收入的影響 月收入1000～3000元， 84%選擇活動(dòng)義齒， 16%選擇固定義齒；月收入3000～5000元， 50%選擇活動(dòng)義齒， 50%選擇固定義齒；月收5000元以上， 30%選擇活動(dòng)義齒， 70%選擇固定義齒；三者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 年齡的影響 年齡60～65歲， 34%選擇活動(dòng)義齒， 66%選擇固定義齒；65歲以上， 50%選擇活動(dòng)義齒， 50%選擇固定義齒；兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

中國已經(jīng)進(jìn)入老年社會(huì)， 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國90%的老年人患有不同程度的牙列缺損或者缺失[3]。其中， 牙列缺損率為：1.50%～88.31%， 牙列缺失率為6.98%～14.25%， 但由于缺乏保健意識(shí)， 修復(fù)率較低[4]。牙列缺損或缺失若不及時(shí)修復(fù)常會(huì)導(dǎo)致口腔內(nèi)有部分的殘冠殘根， 而剩余牙齒要承擔(dān)所有食物的咀嚼責(zé)任， 會(huì)加重這部分牙齒的負(fù)擔(dān)， 容易有牙齒折斷。同時(shí)， 牙齒咬合垂直距離的降低， 最終造成無力咀嚼、咬舌、咬塞、咬牙齦的情況[5]。在本次統(tǒng)計(jì)中， 70%的老人是由于牙列缺損或缺失造成的問題到門診治療， 只有30%的老人是主動(dòng)到門診治療。及早的治療， 臨床效果也更好。因此， 除了治療技術(shù)的提高， 還應(yīng)該進(jìn)行更多的保健宣傳， 使人們認(rèn)識(shí)到口腔保健的重要性。社區(qū)醫(yī)院， 更多的是起到醫(yī)療保健的作用， 在日常的工作中， 對(duì)社區(qū)60歲以上的老人， 應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行口腔知識(shí)的教育及口腔健康的檢查。

活動(dòng)義齒可以選用多個(gè)不同位置的基牙 ， 在缺牙較多、基牙條件較差的情況下也適用 ， 并且具有保護(hù)天然牙和恢復(fù)咀嚼功能的雙重功效[6]；可自由摘戴 ， 易于清洗， 容易保持義齒的清潔和口腔衛(wèi)生；磨損牙體組織比固定橋少， 患者容易接受；一旦發(fā)生折斷或天然牙缺失便于修理和增補(bǔ)；制作方法簡(jiǎn)單， 費(fèi)用較低， 符合大部分消費(fèi)者。而固定義齒與活動(dòng)義齒相比體積小 ， 使用方便 ， 穩(wěn)定性好 ， 更接近原缺牙的體積 ， 異物感小易適用 ， 且咀嚼效率更高[7]。但固定義齒對(duì)口腔的條件要求較高， 并且費(fèi)用較高。在本次統(tǒng)計(jì)中， 在口腔條件允許的情況下， 收入和年齡是患者考慮的主要問題， 年齡較大的老年人， 大部分情況下， 會(huì)選擇活動(dòng)義齒， 而年齡較小的老年人， 則會(huì)選擇固定義齒。在國家的醫(yī)保政策中， 不管是活動(dòng)義齒還是固定義齒都沒有納入醫(yī)保中， 而兩者的費(fèi)用相差較多， 對(duì)于收入較低的老年人， 大部分選擇價(jià)格便宜的活動(dòng)義齒， 而收入較高的則多選擇固定義齒。按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)， 美容性潔齒、牙齒修復(fù)都不在醫(yī)保報(bào)銷的范圍， 需要患者自費(fèi)。而對(duì)于老年患者， 牙齒修復(fù)的首要目的是改善牙齒的功能并不是美容。老年患者選擇何種口腔修復(fù)治療方法， 除了自身口腔條件外還與個(gè)人收入及年齡有關(guān)， 同時(shí)應(yīng)該加大口腔保健的宣傳。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅毅. 口腔修復(fù)治療在老年患者中的臨床應(yīng)用分析.中外醫(yī)療， 2014（29）：68-69.

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篇8

一般來講，被監(jiān)管的對(duì)象越多，監(jiān)管的難度就越大，成本就越高，如果社?；鸬墓芾頇?quán)限控制在縣級(jí)政府的手中，那么我國社?；鸬谋O(jiān)管對(duì)象就是2700多個(gè)縣的社?；鸸芾砗褪褂脵C(jī)構(gòu)，這會(huì)大大增加基金管理的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)增加基金監(jiān)管的成本。比如2011年審計(jì)署對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的首次審計(jì)就發(fā)現(xiàn)有2700多萬基金被挪用［4］。第二，降低基金的調(diào)劑空間。由于地域局限性，縣級(jí)統(tǒng)籌使得社?；鹬荒茉谝粋€(gè)小范圍內(nèi)自我周轉(zhuǎn)，調(diào)劑性大大降低。這種保險(xiǎn)不是一種社會(huì)化、現(xiàn)代化的保險(xiǎn)，更像是自我封閉、自給自足的“小農(nóng)經(jīng)濟(jì)”保險(xiǎn)［5］。當(dāng)社?；饘?shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，各類基金只能在縣域范圍內(nèi)調(diào)劑使用，使基金被分割成2000多個(gè)使用單位，導(dǎo)致不同縣域之間基金難以進(jìn)行必要和有效的調(diào)劑，從而大大降低了基金的使用效率。第三，難以體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的公平性原則。社會(huì)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要構(gòu)成部分，其統(tǒng)籌基金在公平與效率的選擇上應(yīng)該更注重公平。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r存在差異，不同地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)收入和支出水平也各不相同，因此不同地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)水平也存在較大差異，這損傷了社會(huì)保險(xiǎn)的公平性原則，容易使部分群體對(duì)這項(xiàng)惠民政策產(chǎn)生誤解。第四，削弱了基金的保值增值能力?！艾F(xiàn)在社保基金的錢都分散在地方，二千多個(gè)市、縣單位在管理，如果放開市場(chǎng)化投資，必亂無疑。所以現(xiàn)在只能管死，存銀行或者買國債”。據(jù)鄭秉文介紹，2009年全國社保基金累計(jì)余額約1．93萬億，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余1．25萬億，平均收益率僅2%左右。統(tǒng)籌層次不提高，社保基金的投資方式就無法改革。而改革投資體制的目的在于提高社保基金收益率，讓社?；鸬耐顿Y回報(bào)率起碼能夠跑贏CPI，實(shí)現(xiàn)保值增值［6］。由此可見，過低的統(tǒng)籌層次不利于社?；鸬谋Ｖ翟鲋怠５谖?，不利于勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。低層次的社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌造成不同地區(qū)之間的制度差異，這給勞動(dòng)力異地就業(yè)時(shí)各種社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)的接續(xù)帶來很多障礙，不利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。

社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的可能層次

在我國，社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌范圍基本上按照行政區(qū)劃作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，以社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌為例，當(dāng)前的統(tǒng)籌范圍大概包括縣級(jí)統(tǒng)籌、地市統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌等多種類型(在我國社會(huì)保障基金的統(tǒng)籌層次中，很少出現(xiàn)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)象，其原因可以理解為比縣級(jí)統(tǒng)籌更低的統(tǒng)籌層次只會(huì)產(chǎn)生更加嚴(yán)重的問題)。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金而言，其可能的統(tǒng)籌層次包括如下四種類型(圖略):縣級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌。根據(jù)基金統(tǒng)籌的含義，可以對(duì)社?；鸬目h級(jí)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌給出定義，即在全縣(全市或全省或全國)在省、區(qū)、市范圍內(nèi)統(tǒng)一管理和調(diào)度使用社會(huì)保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一參保人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額和周期，統(tǒng)一社保基金的支付項(xiàng)目、計(jì)發(fā)辦法和調(diào)整制度(參見1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部37號(hào)文件《關(guān)于建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》)。縣級(jí)統(tǒng)籌是很多社會(huì)保險(xiǎn)基金的初始統(tǒng)籌層次，如養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等最早基本都在區(qū)縣一級(jí)實(shí)行基金統(tǒng)籌，其原因在于國家制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)通常只進(jìn)行原則性的規(guī)定，對(duì)于統(tǒng)籌的層次等細(xì)節(jié)性問題在原始制度中并沒有予以規(guī)范，所以，按照國家建立某項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)體制的要求，各級(jí)政府都會(huì)建立相應(yīng)的管理體制，鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府?dāng)?shù)量多、管理范圍小、參保群體少和財(cái)政能力弱等原因，這樣的管理體制一般建立至區(qū)縣一級(jí)(國家推行某項(xiàng)制度時(shí)也通常選擇在區(qū)縣一級(jí)進(jìn)行試點(diǎn))。同時(shí)，由于統(tǒng)籌層次與地方政府的支出責(zé)任明顯相關(guān)，所以高層級(jí)的地方政府更愿意讓更多層級(jí)的政府參與進(jìn)來共同承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)的支出責(zé)任，故而縣級(jí)政府也會(huì)被納入保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)當(dāng)中。當(dāng)初始制度得以建立，制度運(yùn)轉(zhuǎn)的慣性會(huì)使得這種統(tǒng)籌層次得以持續(xù)，而且各地在初始制度指導(dǎo)下建立了千差萬別的實(shí)施方案和細(xì)則，這些方案的差別性又極大地增加了統(tǒng)一的成本，所以，再提高統(tǒng)籌層次也就變得相對(duì)困難。社會(huì)保險(xiǎn)基金的縣級(jí)統(tǒng)籌具有相同的優(yōu)缺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)在于:其一，有利于某項(xiàng)社會(huì)保障制度的逐步推行。由于我國的社會(huì)保障制度建立較晚，對(duì)于很多居民來講，建立某一領(lǐng)域的社會(huì)保障制度是新事物，制度的實(shí)施主體和實(shí)施對(duì)象對(duì)制度有一個(gè)認(rèn)知與接受的過程，因此，在這一過程中，各級(jí)地方政府都扮演著重要角色，也起著非常重要的作用。其二，有利于明確各級(jí)政府的執(zhí)行責(zé)任。雖然我國的各級(jí)地方政府屬于民主集中體制，但受傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，各級(jí)地方政府的行政體特征還比較明顯，由上而下的行政模式還被繼續(xù)沿用，再加上我國地域廣闊、人口眾多的國情，以縣為單位去推行某項(xiàng)制度也具有較大的合理性。其三，能夠吻合我國區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。我國的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不均衡，這不僅體現(xiàn)在東、中、西部的發(fā)展不均衡，也體現(xiàn)在同一區(qū)域內(nèi)部的不同地方，在經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展上也存在著較大差異，甚至在某一省級(jí)行政區(qū)內(nèi)或某一地市行政區(qū)內(nèi)，不同地域的發(fā)展也存在著較大差異，如果在某項(xiàng)社會(huì)制度推行伊始就實(shí)行較高的統(tǒng)籌層次，會(huì)極大地增加統(tǒng)籌層級(jí)政府的財(cái)政支付壓力，使制度的可行性和可持續(xù)性受到影響，所以，很多的社會(huì)保障制度在實(shí)施初期一般實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。市(地市)級(jí)統(tǒng)籌通常是社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的過渡層次。在某些社會(huì)保險(xiǎn)制度推行的過程中，隨著實(shí)施主體和對(duì)象對(duì)社保制度認(rèn)識(shí)的深化和管理熟練程度的提高，為了在一定程度上彌補(bǔ)縣級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)生的缺陷，財(cái)政實(shí)力較強(qiáng)及內(nèi)部縣域發(fā)展水平相對(duì)均衡的地市會(huì)提高某項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，以便在整個(gè)地市的范圍內(nèi)調(diào)控和使用基金，同時(shí)提高某項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)參加人的社會(huì)保險(xiǎn)水平。市級(jí)統(tǒng)籌的優(yōu)點(diǎn)在于在一定程度上緩和了社會(huì)保險(xiǎn)縣級(jí)可能產(chǎn)生的各類問題，但由于地市級(jí)政府在我國的行政系統(tǒng)中處于中間階層，數(shù)量眾多和范圍有限的特征依然明顯，縣級(jí)統(tǒng)籌的各類弊端在一定程度上仍然存在，所以，市級(jí)統(tǒng)籌會(huì)成為社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌的過渡層次?；谖覈?dāng)前的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平，新頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》將省級(jí)統(tǒng)籌確定為除了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金以外的其他社會(huì)保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌的最高層次。這是因?yàn)槭〖?jí)統(tǒng)籌可以在很大程度上克服低層次統(tǒng)籌所帶來的一系列問題，能夠在盡可能大的范圍內(nèi)調(diào)度和使用基金，能夠極大地減少各類社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的成本及被濫用的風(fēng)險(xiǎn)，能夠在盡可能大的范圍體現(xiàn)保險(xiǎn)的公平原則。同時(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌又能夠在很大程度上兼顧我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。一般而言，社會(huì)保險(xiǎn)基金國家統(tǒng)籌的主要原因是全國統(tǒng)籌有利于勞動(dòng)力在全國范圍內(nèi)的合理流動(dòng)。資源的自主流動(dòng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要特征和基本要求，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，勞動(dòng)力的自主流動(dòng)是保證全國范圍內(nèi)人力資源合理配置的重要條件，但統(tǒng)籌層次較低的各類社會(huì)保險(xiǎn)基金卻對(duì)勞動(dòng)力的流動(dòng)造成了各種各樣的障礙，影響了全國范圍內(nèi)人力資源配置的效率。鄭功成教授認(rèn)為，養(yǎng)老保險(xiǎn)基金實(shí)行全國統(tǒng)籌的一個(gè)重要原因是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的低層次統(tǒng)籌影響了勞動(dòng)力在全國范圍內(nèi)的流動(dòng)，不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本要求:因?yàn)轲B(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)有全國統(tǒng)一的制度，只有全國統(tǒng)一了這個(gè)制度，才符合公平原則，才能夠維系勞動(dòng)力市場(chǎng)的統(tǒng)一，才能真正符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。養(yǎng)老保險(xiǎn)的地區(qū)統(tǒng)籌已經(jīng)成為了阻礙勞動(dòng)者流動(dòng)和損害公平的負(fù)面因素，而且這種情況會(huì)愈演愈烈，勞動(dòng)者會(huì)受到不同程度的損害。將來勞動(dòng)者的流動(dòng)規(guī)模會(huì)越來越大，所以統(tǒng)籌問題是法律不能回避的問題。因此，方便勞動(dòng)力在全國范圍內(nèi)的合理流動(dòng)成為養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行全國統(tǒng)籌的最主要原因。社?；饑医y(tǒng)籌的其他原因如方便監(jiān)管、更大范圍內(nèi)調(diào)控基金和增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力則與提高統(tǒng)籌層次的原因相同。

篇9

一、關(guān)于薪酬與績(jī)效的基本理解

薪酬是指人參與社會(huì)勞動(dòng)而獲得各種酬勞的總和，本質(zhì)是員工與組織之間的公平交換或交易，獲得薪酬多少主要與履職年限、個(gè)人貢獻(xiàn)、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)、技能等有關(guān)。而績(jī)效主要指員工在一定時(shí)間和條件下完成某一任務(wù)所表現(xiàn)的工作行為和成果；其受多種因素影響。如知識(shí)、激勵(lì)措施、環(huán)境等，同時(shí)還會(huì)隨時(shí)間變化而變化?；谏鲜龇治觯龊闷髽I(yè)薪酬績(jī)效管理屬于難點(diǎn)和重點(diǎn)。

二、關(guān)于薪酬設(shè)計(jì)中應(yīng)注意問題分析

1.薪酬的基本構(gòu)成

通常員工薪酬主要包含經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬與非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬。所謂經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬是指工資、津貼、獎(jiǎng)金、股權(quán)等；還有一些福利如社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、單位集體福利等。非經(jīng)濟(jì)性報(bào)酬如職業(yè)性獎(jiǎng)勵(lì)、職業(yè)安全、晉升機(jī)會(huì)、社會(huì)地位、榮譽(yù)及成就感等。如何實(shí)現(xiàn)上述因素在符合公平原則的前提下進(jìn)行合理分配是薪酬設(shè)計(jì)的核心。

2.薪酬設(shè)計(jì)影響因素及基本原則

薪酬設(shè)計(jì)受內(nèi)/外在因素影響。其中內(nèi)因包括職務(wù)高低、技術(shù)水平、工作時(shí)間、工作環(huán)境、福利待遇等。外在因素包括生活費(fèi)用與物價(jià)水平、企業(yè)負(fù)擔(dān)能力、地區(qū)和行業(yè)工資水平、勞動(dòng)力市場(chǎng)供求狀況等。對(duì)薪酬進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)遵循按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平、持續(xù)發(fā)展的原則，以利于企業(yè)公平合理用工需求。

3.關(guān)于企業(yè)薪酬設(shè)計(jì)的主要事項(xiàng)討論

首先，做好薪酬調(diào)查是薪酬設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。薪酬調(diào)查應(yīng)考慮三個(gè)問題：一是做好企業(yè)薪酬現(xiàn)狀調(diào)查，即通過問卷從內(nèi)外部公平、自我公平角度了解現(xiàn)有薪酬體系存在的問題及原因；二是做好薪酬水平調(diào)查，了解行業(yè)和地區(qū)薪資增長(zhǎng)狀況、不同薪酬結(jié)構(gòu)對(duì)比、獎(jiǎng)金和福利狀況、激勵(lì)措施以及未來薪酬走勢(shì)；三是做好薪酬影響因素調(diào)查；如宏觀經(jīng)濟(jì)、通貨膨脹、行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、人才供應(yīng)、企業(yè)市場(chǎng)適應(yīng)性等。

其次，確定薪酬策略，采取與外部薪酬水平進(jìn)行橫向比較定位。若當(dāng)前采用的薪酬水平高于市場(chǎng)平均水平時(shí)為市場(chǎng)領(lǐng)先策略；持平時(shí)為市場(chǎng)協(xié)調(diào)策略；低于市場(chǎng)平均水平時(shí)為市場(chǎng)追隨策略等。目前企業(yè)基本采用混合薪酬策略，即根據(jù)職位類型、層級(jí)高低、工種及地區(qū)差異等因素制定不同的薪酬策略。例如：關(guān)鍵崗位采用市場(chǎng)領(lǐng)先策略，普通崗位采用市場(chǎng)協(xié)調(diào)策略，對(duì)可替代性強(qiáng)的崗位采用市場(chǎng)追隨策略。

第三，做好職位分析。根據(jù)企業(yè)目標(biāo)和人員構(gòu)成的基礎(chǔ)上明確部門職能，理清職位關(guān)系；從而進(jìn)行崗位職責(zé)分析；最終由崗位員工、直接上級(jí)和人力資源管理部門完成崗位說明書編寫，以便其作為薪酬制定依據(jù)。

第四，做好崗位評(píng)價(jià)。可運(yùn)用當(dāng)前人力資源管理方面先進(jìn)的技術(shù)手段，合理確定各崗位對(duì)企業(yè)產(chǎn)生實(shí)際價(jià)值的大小。其目的在于解決公平性問題，如通過比較企業(yè)各職位的重要性來確定薪酬等級(jí)。關(guān)于評(píng)價(jià)的有效性應(yīng)該以制定的崗位說明書及企業(yè)特點(diǎn)為依據(jù)。

第五，做好薪酬類別確定。要根據(jù)不同崗位類別確定薪酬方式。如企業(yè)高管可以采用與年度經(jīng)營業(yè)績(jī)掛鉤的年薪制；主要管理人員和技術(shù)人員可以采用崗位技能工資制；營銷人員可以采用提成工資制；企業(yè)急需的人員可以采用特聘制等。

三、關(guān)于績(jī)效考核在薪酬設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

1.關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)KPI在績(jī)效考核中的應(yīng)用

眾所周知，績(jī)效考核是企業(yè)管理常用方式，有利于激發(fā)員工積極性。企業(yè)要想長(zhǎng)期發(fā)展必須制定中長(zhǎng)期人力資源發(fā)展規(guī)劃，并依據(jù)規(guī)劃制定相關(guān)計(jì)劃并逐一實(shí)現(xiàn)。實(shí)行關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)KPI考核正是其真實(shí)反映。KPI在衡量戰(zhàn)略實(shí)施效果中起到關(guān)鍵作用，目的在于戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為內(nèi)部活動(dòng)，以增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力實(shí)現(xiàn)企業(yè)長(zhǎng)期健康發(fā)展，這不僅是衡量企業(yè)戰(zhàn)略實(shí)施效果的指標(biāo)，也是反映影響企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值的因素，還可用于管理員工績(jī)效。基于上述分析，KPI考核指標(biāo)用于績(jī)效管理不僅可作為激勵(lì)手段用于提升員工積極性，更是一種為企業(yè)長(zhǎng)期健康發(fā)展提供管理支持的工具。

2.績(jī)效工資制在薪酬設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

篇10

【關(guān)鍵詞】西方發(fā)達(dá)國家 農(nóng)村養(yǎng)老制度 啟示

建立健全農(nóng)村養(yǎng)老制度是完善農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，是促進(jìn)我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧、穩(wěn)定的重要手段。然而，目前中國農(nóng)村養(yǎng)老制度的發(fā)展仍處于探索階段。因此，本文試圖通過對(duì)西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度產(chǎn)生的時(shí)代背景、發(fā)展過程以及制度特征等問題展開研究，為建立和完善我國農(nóng)村養(yǎng)老制度提供有益的借鑒和啟示。

一、西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度產(chǎn)生的背景

西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的建立和發(fā)展與資本主義的工業(yè)化進(jìn)程密切相關(guān)。在工業(yè)化過程中，西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)從自由競(jìng)爭(zhēng)開始走向壟斷，各種社會(huì)矛盾也開始凸顯。特別是伴隨著農(nóng)業(yè)部門產(chǎn)值在國民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值中的份額不斷下降、農(nóng)業(yè)人口的絕對(duì)量不斷增加，西方發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村養(yǎng)老問題越來越突出。為了解決這一問題，已經(jīng)具備一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力的西方發(fā)達(dá)國家開始將養(yǎng)老保障由城市推向農(nóng)村。

1、農(nóng)業(yè)部門產(chǎn)值狀況分析

西方主要發(fā)達(dá)國家建立農(nóng)村養(yǎng)老制度時(shí)農(nóng)業(yè)部門產(chǎn)值占國民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值的比例都比較低（詳見表1）。國民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值中農(nóng)業(yè)產(chǎn)值所占比例的不斷降低，給西方各國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展帶來許多嚴(yán)重問題。第一，工業(yè)化拉大了城鄉(xiāng)居民之間的經(jīng)濟(jì)差距。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，西方國家的農(nóng)村居民的收入比較低下，生活貧困；第二，大量的農(nóng)村人口不斷流向城市，導(dǎo)致了農(nóng)村勞動(dòng)力短缺，許多土地撂荒，并最終使得農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率的下降；第三，西方國家以青少年為導(dǎo)向的社會(huì)文化和社會(huì)傳統(tǒng)使得老年人的福利問題被忽視。特別是大批的農(nóng)村年輕人進(jìn)入城市后，農(nóng)村中的留守老人多是依靠自己的土地、房屋等資產(chǎn)養(yǎng)老。由于農(nóng)村勞動(dòng)力迅速老化，所以農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率也開始下降，農(nóng)業(yè)部門產(chǎn)值在國民經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)總值中的比重也迅速降低，并最終成為西方各國工業(yè)化發(fā)展的障礙。

（注：本表是根據(jù)《世界經(jīng)濟(jì)年鑒》（1981、1993）年有關(guān)資料整理而成。）

2、農(nóng)村人口狀況分析

西方發(fā)達(dá)國家建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)時(shí)，農(nóng)業(yè)人口在總?cè)丝谥袊嫉谋戎囟急容^低，例如，日本當(dāng)時(shí)農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝谥械谋戎貫?4.1%，丹麥?zhǔn)?977年建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的，當(dāng)時(shí)農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝谥械谋戎貫?0%，芬蘭農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝谥械谋戎貫?0%，但是，由于受這些國家人口總量增長(zhǎng)的影響，農(nóng)業(yè)人口的絕對(duì)數(shù)量卻在增加。根據(jù)人口增長(zhǎng)階段與工業(yè)化成長(zhǎng)階段的對(duì)應(yīng)關(guān)系，在工業(yè)化中期，一方面是人口增長(zhǎng)率的急劇上升，而另一方面是人口死亡率的繼續(xù)下降。因此，西方各國要面臨人口高增長(zhǎng)和老齡化帶來的雙重壓力。而對(duì)于農(nóng)村人口來講，由于大量的農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力進(jìn)入城市，因此，農(nóng)村人口老齡化程度還要高于其本國總體的人口老齡化水平（見圖1）。由此可見，西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村人口的養(yǎng)老問題不但沒有因?yàn)檗r(nóng)業(yè)人口所占總?cè)丝诘谋戎叵陆刀徑?，相反，這一問題還是變得更為嚴(yán)重。在此背景下，西方發(fā)達(dá)國家不得不開始考慮農(nóng)村人口的養(yǎng)老保障問題了。

德國的城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立的時(shí)差為68年；日本針對(duì)城市居民的厚生年金保險(xiǎn)制度是在1941年開始建立的，而針對(duì)農(nóng)民的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度到1971年才開始建立，其間時(shí)差為30年；丹麥城市居民的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是1891年建立，而農(nóng)村居民的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度到1977年才開始建立，其時(shí)差為86年；美國早在1935年就開辦了職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，而全面建立農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度則是1990年的事，時(shí)差為55年；加拿大的農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的建立雖說同美國是同一年建立的，但是，其城鄉(xiāng)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的時(shí)差比美國要長(zhǎng)，為63年。這種城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間差表明，農(nóng)村養(yǎng)老保障制度的建立滯后于城市養(yǎng)老保障制度是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程的一種帶有普遍性現(xiàn)象。但這一時(shí)間差的長(zhǎng)短會(huì)因各國國情的差異而不同。

二、西方國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的發(fā)展歷程

西方發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村養(yǎng)老制度經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐，目前已經(jīng)形成了相對(duì)完善的體系。縱觀其發(fā)展歷程，大致可分為以下兩個(gè)階段。

1、萌芽階段

西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的萌芽階段是指從19世紀(jì)80年代到第二次世界大戰(zhàn)前的這一段時(shí)間。德國是世界上第一個(gè)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度的國家。以1881年威廉一世頒布建立社會(huì)保險(xiǎn)制度和社會(huì)救濟(jì)制度的黃金詔書為標(biāo)志，于1883年、1884年和1889年先后頒布了《疾病保險(xiǎn)法》、《工傷保險(xiǎn)法》和《養(yǎng)老、傷殘、死亡保險(xiǎn)法》三項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)立法，標(biāo)志著政府通過建立強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)來分散勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)制度的誕生。此后，其他的西方工業(yè)化國家紛紛效仿。

但是，這一時(shí)期西方各國的社會(huì)保險(xiǎn)制度并沒有形成一個(gè)完整的體系。例如，德國雖然在1886年頒布了《農(nóng)業(yè)企業(yè)中被雇用人員公傷事故保險(xiǎn)帝國法》，但是直到1957年，德國的社會(huì)保險(xiǎn)仍未把農(nóng)場(chǎng)主（農(nóng)民）覆蓋進(jìn)去；法國政府雖然在1930年頒布了覆蓋農(nóng)村老年人的《社會(huì)保障法》，但是大多數(shù)法國農(nóng)民的社會(huì)保障仍是建立在互助基礎(chǔ)之上的社會(huì)保障；日本雖然在20世紀(jì)30年代初期首次建立了以面向農(nóng)村居民為主的《國民健康保險(xiǎn)法》，但是，這一時(shí)期日本的國民保險(xiǎn)僅限于以公共醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國民健康保險(xiǎn)，真正的農(nóng)村居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)還未建立。

2、建立與發(fā)展階段

“二戰(zhàn)”以后，伴隨著工業(yè)化和城市化進(jìn)程進(jìn)一步加快，西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)濟(jì)全面恢復(fù)和發(fā)展，其養(yǎng)老保障制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。下面以德國和日本為例來加以介紹。

德國是第一個(gè)建立農(nóng)村養(yǎng)老制度的國家。1957年，德國頒布了《農(nóng)民老年救濟(jì)法》，規(guī)定所有未參加其他養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)民必須投保，并對(duì)投保者及其遺屬提供養(yǎng)老保險(xiǎn)。經(jīng)費(fèi)來源于投保者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，但很大一部分支出是由聯(lián)邦政府的補(bǔ)貼來籌集。投保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額是法定的，且與農(nóng)場(chǎng)主經(jīng)營的企業(yè)個(gè)數(shù)、規(guī)模以及經(jīng)營的效果無關(guān)。在1973年以前，德國的農(nóng)民養(yǎng)老金形式單一，僅僅根據(jù)被保險(xiǎn)人是否婚配而有所區(qū)別。但從1974年開始，原有的農(nóng)民養(yǎng)老金被重新命名為“基本養(yǎng)老金”，然后根據(jù)個(gè)人供款數(shù)量的多少，將養(yǎng)老金分為不同的登記，并且參照其它部門實(shí)施養(yǎng)老金指數(shù)化，逐年增加養(yǎng)老金（每另增加一年的供款，基本養(yǎng)老金增加3％）。到了1990年，按照這一制度，每個(gè)已婚農(nóng)民每月可以得到627馬克的養(yǎng)老金，而未婚農(nóng)民每月可獲得的養(yǎng)老金為418馬克，而對(duì)于先前在農(nóng)場(chǎng)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的家庭成員，每人每月則可獲得209馬克的養(yǎng)老金。

1959年，日本政府首次頒布了《國民養(yǎng)老金法》，規(guī)定凡年滿20周歲以上、60周歲以下的日本農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營者等，均必須加入國民養(yǎng)老保險(xiǎn)。到了60年代，以農(nóng)村公共醫(yī)療和養(yǎng)老保障為支柱的農(nóng)村社會(huì)保障體系初步建立并開始得到迅速普及，從而進(jìn)入了“國民皆保險(xiǎn)”、“國民均年金”的時(shí)代。從20世紀(jì)70年代開始，日本的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度進(jìn)入充實(shí)和完善時(shí)期。1970年，日本政府制定了《農(nóng)民養(yǎng)老金基金法》其目的在于配合國民年金制度，穩(wěn)定農(nóng)民晚年的基本生活，不斷提高福利水平。到1985年，日本政府又修改了《國民年金法》，通過對(duì)公共年金制度進(jìn)行全面改革，使得國民養(yǎng)老保險(xiǎn)成為一元化的全體國民共同的“基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)”。這對(duì)于緩解農(nóng)民與其他社會(huì)成員之間原來事實(shí)上存在的負(fù)擔(dān)不平等、國民養(yǎng)老金財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重等問題起到了重要作用，推動(dòng)了日本農(nóng)民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的發(fā)展。到20世紀(jì)末，日本已經(jīng)建立起了完全覆蓋農(nóng)村居民的、比較完善的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系。

三、西方國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的模式分析

概括地說，西方發(fā)達(dá)國家的農(nóng)村養(yǎng)老制度模式主要有以下三種。

1、社會(huì)保險(xiǎn)型

社會(huì)保險(xiǎn)型養(yǎng)老制度是在當(dāng)今西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老的主流模式，它最早是在德國開始實(shí)施，后來美國和日本等國也開始效仿。這一制度模式主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是設(shè)立專門關(guān)于針對(duì)農(nóng)村人口的養(yǎng)老制度；二是把城市原有的養(yǎng)老制度延伸到農(nóng)村。這種類型的養(yǎng)老保障制度強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障主要是個(gè)人的事，應(yīng)以自保為主，國家予以資助。將個(gè)人的繳費(fèi)年限、交費(fèi)數(shù)量作為首要依據(jù)，然后由政府配套。一般來說，西方發(fā)達(dá)國家的政府都通過財(cái)政補(bǔ)貼的方式對(duì)農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)給予了很大支持。例如，德國政府的財(cái)政補(bǔ)貼占到了總保險(xiǎn)費(fèi)的70%；日本政府的財(cái)政補(bǔ)貼相對(duì)少，但也占到總保費(fèi)的38%；韓國實(shí)行鼓勵(lì)農(nóng)民參保，政府有限補(bǔ)貼，但是政府補(bǔ)貼率也占到70%以上。社會(huì)保險(xiǎn)型養(yǎng)老制度模式是屬于普惠式的制度安排，盡管它實(shí)施的是個(gè)人、政府和社會(huì)共同繳費(fèi)的多方籌資機(jī)制，但仍對(duì)政府的財(cái)力和調(diào)控能力有著特別的要求。這一制度模式的優(yōu)勢(shì)在于它不僅能有效緩解貧困，使得農(nóng)村老年人的基本生活能夠得到保障，而且還實(shí)現(xiàn)了社會(huì)保障的社會(huì)化。但是，這種模式的不足之處在于農(nóng)村養(yǎng)老制度需要較高的稅收基數(shù)作為后盾，因此，涉及到政府稅收時(shí)往往比較敏感。

2、福利型

這類國家實(shí)行全民養(yǎng)老保障制度，不是根據(jù)農(nóng)業(yè)人口和工業(yè)人口來劃分保障對(duì)象，而是制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全民共有型養(yǎng)老保障和針對(duì)特殊人群的養(yǎng)老保障，代表國家是英國、瑞典和加拿大等國家。其理論基礎(chǔ)是福利國家思維下的全民保障，運(yùn)用政府的稅收來提供保障，實(shí)施是靠“福利國家”借助于財(cái)政政策的調(diào)節(jié)作用，由國家高度統(tǒng)一管理和支配的社會(huì)保障制度體系。福利型養(yǎng)老制度的特點(diǎn)主要包括：一是具有普遍性，即養(yǎng)老保障覆蓋了所有人；二是體現(xiàn)了公平性，即通過對(duì)所有人提供基本養(yǎng)老保障和在此基礎(chǔ)上提供的與收入相關(guān)聯(lián)的養(yǎng)老保障，體現(xiàn)了公平是第一原則。這種做法有利于最大限度地增進(jìn)社會(huì)福利，實(shí)現(xiàn)收入分配的“帕累托最優(yōu)”狀態(tài)；三是資金來源的單一性，即這種養(yǎng)老制度模式的資金來源主要來自國家的稅收。

3、儲(chǔ)蓄型

儲(chǔ)蓄型養(yǎng)老制度模式是建立在農(nóng)民個(gè)人和家庭自愿基礎(chǔ)上的對(duì)上述兩種模式的一種補(bǔ)充形式，其基本的做法是農(nóng)民將一部分現(xiàn)期收入進(jìn)行儲(chǔ)蓄或購買人壽保險(xiǎn)。許多西方發(fā)達(dá)國家的政府對(duì)這一模式都采取鼓勵(lì)態(tài)度，有的國家還通過免征所得稅的政策予以扶持。例如，美國在1981年就曾有儲(chǔ)蓄時(shí)無需納稅的立法規(guī)定，其對(duì)象是針對(duì)那些沒有職業(yè)年金計(jì)劃的城市雇員及農(nóng)民。與此同時(shí)，美國的保險(xiǎn)公司還推出“固定保證利率賬戶”計(jì)劃。根據(jù)這一計(jì)劃，個(gè)人存入固定利息賬戶中的錢，其回報(bào)率要比銀行定期存款高。當(dāng)參與儲(chǔ)蓄計(jì)劃者的退休契約到期時(shí)，保險(xiǎn)公司可為其提供一次性提款、分期給付或終身給付等多種領(lǐng)取方式的選擇。日本民間的農(nóng)業(yè)相互救濟(jì)協(xié)會(huì)從1952年開始舉辦人身共濟(jì)保險(xiǎn)，由于業(yè)務(wù)針對(duì)性強(qiáng)，加上政府的大力支持，日本的農(nóng)業(yè)相互救濟(jì)協(xié)會(huì)普及率很高。到20世紀(jì)末，日本的農(nóng)業(yè)相互救濟(jì)協(xié)會(huì)已有4000多個(gè)，每個(gè)協(xié)會(huì)成員參加共濟(jì)保險(xiǎn)的項(xiàng)目平均為4.55項(xiàng)，保障金額每戶平均為3688萬日元。日本農(nóng)業(yè)相互救濟(jì)協(xié)會(huì)的共濟(jì)保險(xiǎn)是一種互的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)保障機(jī)制，與農(nóng)民的個(gè)人儲(chǔ)蓄一樣，是保障老年生活平安的預(yù)防措施之一，農(nóng)民借此彌補(bǔ)老年生活需要及社會(huì)保障力量之不足（張傳翔、陳玉光、劉文儉等，2006）。

四、西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度對(duì)我國的啟示

由于中國同西方發(fā)達(dá)國家在國情和歷史方面都存在很大差異，因此，對(duì)于西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的實(shí)踐，我們需要以審視的態(tài)度來看待。

1、建立與完善中國農(nóng)村養(yǎng)老制度需要借鑒西方發(fā)達(dá)國家的有益經(jīng)驗(yàn)

首先，政府在農(nóng)村養(yǎng)老制度建設(shè)中要發(fā)揮主導(dǎo)作用。分析表明，西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老保障的建立與完善都是與政府的主導(dǎo)作用分不開的。中國要回應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型給傳統(tǒng)農(nóng)村養(yǎng)老制度帶來的沖擊，也必須發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用?，F(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)踐也表明，強(qiáng)化政府的政策引導(dǎo)和必要的財(cái)力支持是推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老制度建設(shè)必不可少的條件；其次，要注重法律規(guī)范。“先立法，后實(shí)施”是西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度得以順利實(shí)施的關(guān)鍵。而中國現(xiàn)行農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度遭遇困境也同缺乏法律保障密切相關(guān)。第三，保障層次多樣化。西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老保障模式，既體現(xiàn)了強(qiáng)制性，又體現(xiàn)了自愿性，還體現(xiàn)了可選擇性。中國廣大的農(nóng)村地區(qū)也存在較大差異，東中西部地區(qū)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)承受能力以及養(yǎng)老觀念等各不相同。因此，中國農(nóng)村養(yǎng)老制度的設(shè)計(jì)也應(yīng)能適合這一國情的需要，不搞一刀切，要建立起多層次的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度。

2、由于中國的國情不同，我們對(duì)西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的實(shí)踐不能完全照搬

雖然西方發(fā)達(dá)國家農(nóng)村養(yǎng)老制度的建立幾乎普遍滯后于城鎮(zhèn)養(yǎng)老制度，但是，我們不能因此而放慢我國農(nóng)村養(yǎng)老制度建設(shè)的步伐。①西方發(fā)達(dá)國家的農(nóng)民的身份同中國農(nóng)民的身份不具有可比性，前者有數(shù)量頗豐且完全擁有所有權(quán)的土地，他們的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)規(guī)模大、效率高，而后者則是在“家庭承包責(zé)任制”下從事細(xì)小規(guī)模的農(nóng)民。②由于農(nóng)民的絕對(duì)數(shù)和相對(duì)比例都有較大差別，因此，中國工業(yè)化過程中所面臨的農(nóng)村養(yǎng)老壓力要遠(yuǎn)比西方發(fā)達(dá)國家工業(yè)化過程中面臨的農(nóng)村養(yǎng)老壓力大，所以，中國農(nóng)村養(yǎng)老保障的缺失對(duì)工業(yè)化和社會(huì)穩(wěn)定的威脅也要遠(yuǎn)大于當(dāng)時(shí)的西方。③即使是參照西方發(fā)達(dá)國家城鄉(xiāng)農(nóng)村養(yǎng)老制度建立的時(shí)差，中國農(nóng)村養(yǎng)老制度的從現(xiàn)在做起也是恰在其時(shí)、甚至?xí)r不我待。因?yàn)橹袊r(nóng)村養(yǎng)老制度的建立滯后于城鎮(zhèn)養(yǎng)老制度也已經(jīng)50多年了。因此，現(xiàn)在已經(jīng)是推進(jìn)中國農(nóng)村養(yǎng)老制度的建立的時(shí)候了。

【參考文獻(xiàn)】

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