導語：如何才能寫好一篇社會醫(yī)療保險管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機制

商業(yè)保險機構參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學安排，在兩者合作過程中應堅持政府主導，明確權責，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務質量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面。基于遼寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務工作展開，分析商業(yè)保險機構管理社會醫(yī)保的運行機制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務中負責醫(yī)保的具體業(yè)務操作。制定業(yè)務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負責根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫(yī)保資金的籌資標準，負責監(jiān)督醫(yī)療服務機構使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標準入標準，規(guī)范招標工作

根據(jù)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數(shù)理基礎為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫(yī)保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經(jīng)營保險業(yè)務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫(yī)療險業(yè)務打包招標，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業(yè)務開展，多方共進與社會醫(yī)療保險業(yè)務共擔風險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務應與社保機構聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數(shù)據(jù)服務平臺及計算機管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫(yī)療機構建立一站式的網(wǎng)上即時結算服務系統(tǒng)，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應與社會醫(yī)療保險機構協(xié)商建立風險的比例分攤機制與費率聯(lián)動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務。

3.3研發(fā)相關延伸與補充產品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標準較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務管理和政策支持外，還應該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機制中穩(wěn)定運行，應通過建立科學合理的績效評估指標予以考核，評估指標的建立應與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標應具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦?，我們把保險公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風險管控與服務質量的提高作為三類一級指標。

（1）效率的提升指標下設子項目考核指標包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產出的比值進行考核。

（2）風險管控指標下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務質量指標的考核主要通過調查參保人員的滿意度評價來進行。對于考核分值高應予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學.

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所謂的把脈準確，就是我們要能夠準確地自我剖析出在社會醫(yī)療保險檔案管理工作中存在的具體問題都有哪些。那么，到底我們在實踐中存下什么問題呢，本文筆者梳理出了三個方面的問題。首先，是理念先進性不夠。一個工種如果參與工作的人，在其理念上陳舊或者不具有一定的先進性，那么其工作的效果也將不會好到哪里去。我們常?？吹剑恍┥鐣t(yī)療保險檔案管理員在上表現(xiàn)出了理念淡薄，對自己所從事的工作表現(xiàn)出了消極情緒。這一切都不利于社會醫(yī)療保險檔案工作管理的有效性提高。其此，管理機制不完善。檔案管理不是一件簡單的事情，其存在較強的復雜性，尤其是現(xiàn)在社會化大發(fā)展的背景。缺乏檔案管理機制的完善性就會直接導致工作人員輕視崗位以及所分配的工作任務。故而，也就出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險檔案管理人員的閑置與浪費，挫傷了部分工作人員的積極性；最后，管理人員的過度流失。我們知道，檔案管理工作具有工作時間長、工作強度大的特性，其管理者在晉級、獎懲、評估等方面又存在一定的影響。因此，僅僅通過自律與奉獻精神是無法提高檔案管理人員的積極性。

二、對癥下藥

上述所剖析出的問題，如何加以解決，這是我們所要認真思考的問題。本文認為，要對其逐一深入剖析，提出有針對性的藥方。如，工作理念不先進問題。我們相關主管部門要定期開展管理人員的業(yè)務培訓，突出理念的創(chuàng)新與優(yōu)化。要在思想上，強化管理人員的自我意識提升。通過專題講座及現(xiàn)場觀摩等形式，強化社會醫(yī)療保險檔案管理的工作理念。而針對管理機制不完善的問題，本文筆者認為要深入地進行相關制度的優(yōu)化。如，相關獎勵制度的構建與實施。主管部門，要到工作一線中去，去了解與掌握檔案管理員的實際情況，通過分析與比較，對其給以準確的反饋，幫助管理人員進行自我剖析及修正。而對管理人員過度流失的問題，本文筆者認為，其根本還是職工待遇問題得不得徹底解決所造成的。這里，我們要提一下職業(yè)幸福感。因為，這是每一個參與工作者有效開展工作的重要影響因素。對于，社會醫(yī)療保險檔案管理員而言，更需要幫其建立職業(yè)的幸福感。因此，本文筆者建議，相關部門要強化檔案管理工作的重要性，要通過各種途徑及平臺加以宣傳。

三、總結交流

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【關鍵詞】社會醫(yī)療保險，商業(yè)保險公司，委托管理

社會醫(yī)療保險是國家和社會為勞動者建立的保障制度，它指在國家法律法規(guī)的保護下，當勞動者出現(xiàn)病患導致生活困難時，國家和社會給予一定的支助。在我國，社會醫(yī)療保障體系由三個部分組成，它們分別是企業(yè)（個人）補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助及基本醫(yī)療保險。

社會醫(yī)療保險在我國有著重要的作用和意義，它不僅關系著我國經(jīng)濟是否健康快速發(fā)展，還影響我國和諧社會的建設。具體講，社會醫(yī)療保險對我國的作用有：它能維護社會安定，社會醫(yī)療保險給予患病勞動者提供基本的物質幫助，有利于減輕勞動者緩解經(jīng)濟壓力，從而減少很多不必要的不安定因素；它可以提高勞動者工作積極性，促進經(jīng)濟快速發(fā)展等，由此可以看出，社會醫(yī)療保險對我國至關重要。我國社會醫(yī)療保險在我國社會發(fā)展和經(jīng)濟建設中起到了非常大的作用，但是，隨著經(jīng)濟與社會的發(fā)展，我國社會醫(yī)療保險體系出現(xiàn)了不少的問題，尤其是在社會醫(yī)療保險業(yè)務和服務管理上出現(xiàn)了不少問題，主要表現(xiàn)在管理運行效率低、管理監(jiān)管出現(xiàn)漏洞、管理成本高等。

社會醫(yī)療保險的發(fā)展是一個過程，上述我國社會醫(yī)療保險出現(xiàn)的問題在國外發(fā)達國家也經(jīng)歷過。但是在很多國外發(fā)達社會醫(yī)療保險國家中，它們針對自己的國情采取了各種措施來解決社會醫(yī)療保險中存在的問題。例如在美國，通過把商業(yè)保險機構引入到社會醫(yī)療保障體系中，形成了一種行之有效的“管理式醫(yī)療模式”；在德國，政府部門與社會團體加強對醫(yī)療保險運行的監(jiān)管，通過“管辦分離”和“第三方付費”的方式來提高社會醫(yī)療保險效率，這本質上是把第三方引入到社會醫(yī)療保險服務中，這取得了很大的成效；荷蘭的HIA模式也是社會醫(yī)療保險改革成功的成果，荷蘭政府鼓勵多家商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險產品的開發(fā)和銷售，投保人可以根據(jù)自己的情況選擇所要投的保險公司，競爭是荷蘭HIA的核心思想；最后，在英國社會醫(yī)療保險體制改革中，政府部門把市場競爭和第三方管理引入到NHS體系，以社?；馂橹薪閬韮?yōu)化第三方管理，其改革也是成功的。這些國家的改革各有各的特點，但它們的改革都有一個共同點，那就是，把市場競爭機制和第三方管理模式引入到社會醫(yī)療保險體系中。

社會醫(yī)療保險的委托管理在西方國家已經(jīng)實踐了很久，其理論依據(jù)主要有福利多元理論、新公共管理理論以及公共服務市場化理論。有了理論基礎的支撐，社保委托管理的實踐才有可靠的保證。我國的社會醫(yī)療保險的委托管理也是在這些理論的指導下進行的。

我國社會醫(yī)療體制進行改革從1994年開始，經(jīng)過近20年的變革，我國社保體制取得了明顯的進步。在醫(yī)療保險模式上，我國很多地區(qū)根據(jù)自身情況，敢于創(chuàng)新、大膽變革，逐步形成了一些獨具特色的社會醫(yī)療保險模式。主要有：“基于大病補充醫(yī)療式的，把大病補充業(yè)務委托給商業(yè)保險公司經(jīng)營”的廈門模式；“政府出資購買中介服務，保險公司負責新農合業(yè)務管理”的 “江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”；“把基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險全面委托給商業(yè)保險公司管理”的“湛江模式”等。這些模式的委托形式多樣，但是總體來說，他們屬于兩種模式，一種是簡單的委托管理模式，保險公司只收取一定保費，不承擔風險；另一種是有保險公司介入的，保險公司以合同的形式參與醫(yī)療保險經(jīng)營的模式，這種模式自主經(jīng)營，自負盈虧。這些模式取得了很大的效果，例如， 社保參保率大幅提升、 降低了社保運營成本、提高了辦事效率、有利于對社?；顒拥谋O(jiān)管、促進了商業(yè)保險公司的發(fā)展等。

雖然我國發(fā)展出“簡單委托管理式”和“風險承擔式的經(jīng)營型模式”兩種社會醫(yī)療保險委托管理模式，但是，我國的這兩種模式發(fā)展還處于初步階段，存在不少缺陷。其主要缺陷有：商業(yè)保險公司缺少管理競爭主體、商業(yè)保險公司參與管理的醫(yī)保項目較少、委托管理試點區(qū)域狹窄、 缺乏具有競爭性的社保基金管理主體、管理監(jiān)管沒有得到有效的實施。針對我國社會醫(yī)療保險的委托管理存在的問題，為了更好地服務我國社會醫(yī)療保險改革，筆者提出了幾點建議：第一，實行“有管理的競爭”，在鼓勵競爭的同時，進行適度的管理，讓一些優(yōu)質的中小保險公司也能夠參與到社會醫(yī)療保險的管理中來，從而可以避免壟斷導致的效率低問題；第二， 放開社保業(yè)務給商業(yè)保險公司管理，保險公司參與社會醫(yī)療保險的第三方面管理是為了獲得利潤或者獲得以后發(fā)展的資源和管理經(jīng)驗，保險公司會對參與的社會醫(yī)療保險項目價值進行評估，如果社會保險項目太少，保險公司會認為無利可圖，進而選擇不參與或者退出第三方管理，我國醫(yī)療保險改革也就不從談起；第三，擴大委托管理試點，加大成功經(jīng)驗的推廣，我國社會醫(yī)療保險的改革是全國性的改革，新鄉(xiāng)、九江等地做好了不等于改革的成功。改革的關鍵是如何總結成功地區(qū)的經(jīng)驗，然后根據(jù)各地情況加以推廣；第四，加快社保委托管理專門性規(guī)范文件的制定，無規(guī)矩不成方圓，如果不建立我國社會醫(yī)療保險委托管理的規(guī)范性文件，我國在這方面的改革可能會走向“無政府”狀態(tài)；第五，鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)醫(yī)療保障產品，從國際經(jīng)驗看，在社會醫(yī)療保險基金管理主體之間引入競爭機制已經(jīng)取得了顯著成效；第六，加強對商業(yè)保險公司經(jīng)辦社保業(yè)務的監(jiān)管，加強對商業(yè)保險公司經(jīng)辦業(yè)務的監(jiān)管除了依靠政府強有力的行政權之外，還需要制定經(jīng)辦業(yè)務的相關法律，對違反法律的行為進行嚴懲，加強商業(yè)保險公司行業(yè)內的相互監(jiān)管，使其相互制約和相互促進，而且媒體監(jiān)督也是一個重要方面。

參考文獻：

[1]陳新中、俞云燕.補充醫(yī)療保險體系建設及其路徑選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010（1）.

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一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

（二）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫(yī)療保險管理機構不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導致醫(yī)院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（四）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險服務無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務是一種主動和被動結合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標之間存在沖突。

二、對醫(yī)療保險管理的完善措施

（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結算業(yè)務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。三、結束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

（二）加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓。

（三）加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M一步提升自己的維權理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務意識。

（四）完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學習各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務的結合，構建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理模式。

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關鍵詞：基本醫(yī)療保險；醫(yī)療資源；管理人員

基本醫(yī)療保險是指針對勞動者建立的一項社保制度，目的在于補償這部分人群由于疾病造成的經(jīng)濟損失?，F(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險管理中面臨著一系列的問題與困難，加強管理策略的創(chuàng)新，提升整體管理水平已經(jīng)迫在眉睫。

一、基本醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)療資源配置不合理。我國人口數(shù)量多，分布廣泛，但是醫(yī)療資源的配置明顯失衡。先進的醫(yī)療資源集中分布在經(jīng)濟發(fā)達的城市地區(qū)，其他地區(qū)的醫(yī)療資源明顯匱乏，導致了城市人群對醫(yī)療有著極強的依賴性，過度用藥、盲目用藥，浪費現(xiàn)象嚴重。相對地，醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)條件差，藥品缺乏，只能治療一些簡單的疾病，稍嚴重的疾病就要去城市就醫(yī)，不僅給患者提高了就醫(yī)難度，還延誤了病情。

2.監(jiān)管體系不健全?，F(xiàn)階段的醫(yī)保體系缺少健全的監(jiān)管機制。雖然大部分企業(yè)能依法為員工繳納醫(yī)療保險，但仍舊有些企業(yè)沒有執(zhí)行國家規(guī)定，員工自身對醫(yī)療保險也缺乏一定的認識，并不會主動辦理，導致在出現(xiàn)疾病時只能自己負擔，加重經(jīng)濟負擔與精神負擔。還有些人員利用醫(yī)保漏洞，頻繁購買藥物，再將購買藥品賣出，從中謀利。另外，一些醫(yī)療機構用藥、診療不合理，影響醫(yī)療管理的正常秩序，把為人民服務的福利制度變?yōu)橹\取不正當利益的手段。

3.專業(yè)人才缺乏。醫(yī)療保險管理涉及到很多方面，包括醫(yī)療體系、國家政策、疾病治療和保險行業(yè)等，因此醫(yī)療保險管理中的人才需要掌握多種知識?，F(xiàn)階段中任用的人員大多只是專項人才，只擅長一種領域，制定的制度容易與實際脫節(jié)，缺乏有效性與科學性。

4.管理人員水平低。隨著參保人員數(shù)量的增多、參保方式的多元化，醫(yī)療保險管理的工作也愈加復雜，對管理效率的要求也進一步提高，逐漸提高管理工作的信息化是大勢所趨。但大多數(shù)管理人員水平不達標，工作效率存在差異，對政策的理解也不盡相同，造成工作行為失誤，影響業(yè)務辦理效果。

二、基本醫(yī)療保險管理提升策略的創(chuàng)新探究

1.整合醫(yī)療資源。政府部門應當合理配置醫(yī)療資源，改進不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療狀況，加大投資力度吸引優(yōu)秀人才，對愿意在這些地區(qū)就業(yè)的醫(yī)療工作者提供豐厚的物質回報，建設專業(yè)的醫(yī)院等。另外，基本醫(yī)療保險管理部門將醫(yī)保結算與醫(yī)保核算進行精細劃分，醫(yī)保結算負責平常的報銷，醫(yī)保核算對其監(jiān)督，相互協(xié)調與配合。

2.完善管理標準。有些醫(yī)療機構與個人勾結，利用醫(yī)療保險的漏洞從中謀利，政府部門應針對這種現(xiàn)象制定嚴格的管理措施，對擾亂醫(yī)療保險實施的行為給予嚴厲打擊。另外，對于已經(jīng)出臺的管理制度，對違反標準的行為提高重視，加大打擊力度，對違規(guī)操作、非法報銷的行為嚴厲處罰。對不同級別的醫(yī)療機構設置不同的權限，建立誠信記錄，將惡劣行為記錄在案。

3.完善監(jiān)督體系。針對醫(yī)療保險管理，不僅要監(jiān)控醫(yī)保人員的信息登記、費用繳納和費用報銷等行為，還要定時考核醫(yī)療機構與定點零售點，制定完善的考核體系并與績效進行結合。根據(jù)科學、完善的制度對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的機構進行處罰，設置與醫(yī)療部門獨立的、專門的監(jiān)督管理機構與人員，將醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險工作客觀、真實地反映出來，提高醫(yī)療保險的管理規(guī)范化。

4.加強管理隊伍的建設。由于整個社會對醫(yī)療保險管理水平要求愈來愈高，相關人員需要具備較高的專業(yè)技能與完善的知識儲備。熟悉國家出臺的醫(yī)療政策，對基本醫(yī)療保險制度有著深刻的了解，有著高度的紀律性，降低行為的隨意性與自由度；具備專業(yè)的醫(yī)療知識，特別是一些醫(yī)療保險管理中的行政崗位人員與制定制度的管理層，切實貼合基本的醫(yī)療。為進一步增強隊伍的綜合素質，應定期與不定期開展業(yè)務所需技能、醫(yī)療知識和服務技能的培訓，建立統(tǒng)一的考核標準，對其中表現(xiàn)優(yōu)異的人員進行物質獎勵與精神獎勵。

5.提升服務水平。基本醫(yī)療保險的服務對象廣泛，關系到廣大人民的切身利益。人們在面對疾病時一般會產生畏懼心理，醫(yī)療代價的提高更加重了人民的負擔，因此人民對于醫(yī)療保險的需要是現(xiàn)實又迫切的。醫(yī)療保險管理人員要努力提高自身的綜合素質與服務能力，積極了解人們的切實需要，營造和諧的服務氛圍。

總之，我國的醫(yī)療保險管理水平與我國社會的發(fā)展程度密切相關，對醫(yī)療保險的管理產生影響的因素眾多，特別是市場化需求、人口老齡化和疾病種類增多等。我國應加強基本醫(yī)療保險管理提升策略的創(chuàng)新研究，整合利用現(xiàn)有資源，加強人員專業(yè)技能的培訓，真正讓參保人收益。

參考文獻

[1]時靜.淺析提升醫(yī)療保險檔案管理水平和服務能力的具體策略[J].管理觀察,2015(34).

[2]胡鵬.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收支平衡測算及發(fā)展策略--以大連市為例[J].東北財經(jīng)大學學報,2015(6).

篇6

隨著信息技術在醫(yī)療領域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。

醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)；在應用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構缺乏具有較高素質的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設立的封閉的信息系統(tǒng)，應該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務相分離，等等?？傊?，信息化建設更應該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設和服務需求等協(xié)調一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務平臺信息化建設

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質教育。

篇7

論文關鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設越來越引起業(yè)內外人士的關注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化，不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要，而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫(yī)療保險的管理繁雜，效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本，提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化，將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)，管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息，變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程，特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題，從總本來看，醫(yī)療保險信息化建設經(jīng)過多年的探索，全國除了為數(shù)不多的城市建設相對比較好的以外，大多數(shù)城市權得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發(fā)展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡，主管領導醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事，醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質的服務。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度，這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政，社區(qū)服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現(xiàn)代化社會保障體系，從整個系統(tǒng)建設參與單位來看，在系統(tǒng)建設過程中需要協(xié)調信息化建設主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡技術，才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會提供優(yōu)質高效的服務。由于應用系統(tǒng)過干復雜使得系統(tǒng)實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險種業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)，在應用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學院校設立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)，在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育，結合新時期特點盡快完善專業(yè)學習內容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫(yī)療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規(guī)定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發(fā)展。領導者應具備現(xiàn)代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設，以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設。

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足，出現(xiàn)信息技術超前、相應的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象，從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學有重要的作用。

篇8

關鍵詞： 醫(yī)療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡通信設備以及其他辦公設備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機構實現(xiàn)其規(guī)劃的目標［1］。

隨著信息技術在醫(yī)療領域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)；在應用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構缺乏具有較高素質的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設的有效途徑

2．1加強信息化建設規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設立的封閉的信息系統(tǒng)，應該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務相分離，等等。總之，信息化建設更應該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設和服務需求等協(xié)調一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務平臺信息化建設

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設

加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德

及團隊精神等素質教育。

3結語

只有對醫(yī)療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務活動正常進行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學性。

主要參考文獻

篇9

第一條為了維護職工的合法權益，保障城鎮(zhèn)女職工生育和接受計劃生育手術期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》（政〔〕84號）和有關法律法規(guī)，制定本實施細則。

第二條本州行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織（以下稱用人單位），應當按照本實施細為其職工、雇工（以下稱職工）辦理城鎮(zhèn)職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費。

第三條州級人力資源和社會保障行政部門負責全州的生育保險組織和實施工作。縣級人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內的生育保險工作。州、縣醫(yī)療保險管理局具體承辦生育保險業(yè)務。

第四條用人單位參加生育保險，按規(guī)定繳納生育保險費，其職工享受生育保險待遇。

第五條生育保險實行州級統(tǒng)籌，用人單位應按屬地管理原則參加生育保險。

第六條人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政、審計等行政部門應依據(jù)其職責做好生育保險的相關工作。

第二章生育保險基金

第七條生育保險基金構成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金利息；

（三）延遲繳納生育保險費的滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第八條 生育保險費由醫(yī)療保險管理局按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定征繳。根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。由用人單位繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。

第九條 用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數(shù)繳納生育保險費。繳納基數(shù)不低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

第十條 企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。

第十一條 企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經(jīng)費來源由財政支持的事業(yè)單位生育保險費納入同級財政預算。經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位生育保險費按財政供養(yǎng)比例列入同級財政預算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支。

第十二條用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時足額繳納生育保險費。生育保險繳費基數(shù)與職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)同時審核，單位經(jīng)辦人員在年底上報職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)時一并上報生育保險繳費基數(shù)，由醫(yī)療保險管理局對繳費基數(shù)進行審核確定。生育保險實行與基本醫(yī)療保險捆綁繳納的原則，參加基本醫(yī)療保險應參加生育保險。

第十三條生育保險基金用于下列支出：

（一）女職工生育享受產假和享受計劃生育手術休假期間的生育津貼；

（二）生育的醫(yī)療費用；

（三）計劃生育的醫(yī)療費用；

（四）男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

第十四條生育保險基金存入財政專戶管理，專款專用。任何單位或個人不得將生育保險基金挪作他用。

第十五條下列情形生育保險基金不予支付：

（一）未按規(guī)定履行繳費義務的；

（二）違反計劃生育政策規(guī)定的；

（三）未按規(guī)定用藥、檢查和診治的費用；

（四）按規(guī)定由個人負擔的費用。

第十六條人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監(jiān)督檢查。

第十七條財政部門和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

第三章生育保險待遇

第十八條用人單位按規(guī)定參加了生育保險，履行了繳費義務，職工符合計劃生育或實施計劃生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。生育保險實行按病種付費。

第十九條參保單位女職工生育或中止妊娠，在下列休假時間內，享受生育津貼：

（一）正常生育的，產假為90天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規(guī)定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年；

（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據(jù)醫(yī)務部門的意見，給予15-30天的產假；懷孕4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節(jié)育手術的，在以上規(guī)定基礎上增加15天產假；

（三）產后放置宮內節(jié)育器，按產假另加2天；產后結扎輸卵管，按產假另加14天。

第二十條女職工產假期間享受生育津貼，需在懷孕期間到醫(yī)療保險管理局進行生育保險登記，醫(yī)療保險管理局根據(jù)該參保職工單位繳費基數(shù)信息計算上年度職工月平均工資和生育津貼發(fā)放時間，并按期發(fā)放生育津貼。

第二十一條機關和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

第二十二條女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計劃生育手術費，符合《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準的，從生育保險基金中支付。

第二十三條檢查費、接生費（難產接生手術費）、產期住院費和藥費（難產住院費和藥費），從生育保險基金中支付，自費部分個人支付。

第二十四條職工實施下列計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用，按下面標準從生育保險基金中支付，自費部分個人支付：

（一）實施長效節(jié)育術手術費用；

（二）放置或者取出宮內節(jié)育器、上節(jié)育環(huán)費用、取節(jié)育環(huán)費用；

（三）輸卵管復通術手術費用；

（四）中止妊娠術人流費，引產手術費用；

（五）男職工實施計劃生育手術所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第二十五條女職工因生育出現(xiàn)常見并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，在生育保險基金中支付。

第二十六條參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的，按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策予以報付,不再享受一次性生育醫(yī)療費;未參加醫(yī)療保險且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫(yī)療費用的30%的標準由生育保險基金給予一次性支付。

第四章生育保險管理

第二十七條生育保險醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療機構管理，并由人力資源和社會保障行政部門向社會公布定點醫(yī)療機構名單。

第二十八條醫(yī)療保險管理局應與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議。生育保險基金支付生育和計劃生育醫(yī)療費用的范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍和標準等有關規(guī)定執(zhí)行。超出范圍的醫(yī)療費生育保險基金不予支付。

第二十九條醫(yī)療保險管理局按規(guī)定為參保單位及職工辦理參保登記、費用征繳、待遇支付，并為參保職工提供生育保險服務。

第三十條定點醫(yī)療機構生育保險待遇支付。參保職工懷孕期間到醫(yī)療保險管理局進行生育保險登記，住院時持卡在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，定點醫(yī)療機構進行費用結算。醫(yī)療保險管理局對定點醫(yī)療機構實時費用進行審核登帳，并按月與定點醫(yī)療機構進行費用結算。

第三十一條生育保險中心報賬支付。在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。參保職工因急癥到非定點醫(yī)療機構或未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，需三個工作日內到醫(yī)療保險管理局進行審批，批準后住院時個人先墊付醫(yī)療費用，出院持出院證、住院發(fā)票、病歷首頁、費用清單至醫(yī)療保險管理局進行中心報賬，報付費用由醫(yī)療保險管理局轉入職工醫(yī)療保險卡銀行賬號。

第五章法律責任

第三十二條用人單位違反規(guī)定不繳納生育保險費的，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》處理。對未按規(guī)定繳納、少繳或欠繳生育保險費的，限期補繳所欠金額，并按日加收2‰的滯納金，滯納金并入生育保險基金。

第三十三條職工以非法手段騙取生育保險待遇，虛報、冒領生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術費的，由醫(yī)療保險管理局如數(shù)追回虛報、冒領的金額。情節(jié)嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門依法給予行政處罰，并追究用人單位、當事人及有關人員的責任。構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任。

第三十四條醫(yī)療保險管理局及其工作人員，有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正；造成單位或個人損失的，應當承擔賠償責任，并由相關部門對主管人員、直接責任人或者其法定代表人給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究有關人員的刑事責任：

（一）擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的；

（二）無故延期撥付、擅自增加或減發(fā)、停發(fā)應支付的生育保險金的；

（三）、、，致使生育保險基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的。

第三十五條定點醫(yī)療機構有下列行為之一，造成生育保險基金損失的，要賠償損失；情節(jié)嚴重的，由人力資源和社會保障部門取消其定點資格：

（一）將未參保的生育保險人員的醫(yī)療費納入生育保險基金支付的；

（二）將超出規(guī)定的生育保險基金支付項目和定額補貼標準的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付的；

（三）采取其他手段騙取生育保險基金的。

第六章附則

篇10

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負擔，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫(yī)療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務流程，確保業(yè)務規(guī)范運作。

四、管理技術主要創(chuàng)新點和效果