導(dǎo)語(yǔ)：電子病歷與畢業(yè)實(shí)習(xí)生病案書(shū)寫(xiě)探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用，電子病歷（EMR，ElectronicMedicalRecord）質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，而畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的學(xué)生對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)提出了新的挑戰(zhàn)，如何進(jìn)行教學(xué)、質(zhì)量控制，需要帶教醫(yī)生給予更多的科學(xué)指導(dǎo)。電子病歷既方便了患者就醫(yī)，又減輕了醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)荷。醫(yī)院和學(xué)校加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生EMR書(shū)寫(xiě)的監(jiān)督和檢查，注重對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生電子病歷書(shū)寫(xiě)的考核等相應(yīng)措施，這是全面提高醫(yī)院畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：電子病歷；畢業(yè)實(shí)習(xí)；病歷書(shū)寫(xiě)；帶教

隨著數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)，電子病歷（EMR，ElectronicMedicaRecord）的運(yùn)用極大地方便了臨床醫(yī)療及科研工作，同時(shí)使實(shí)習(xí)生使用電子病歷書(shū)寫(xiě)提供了方便。EMR以其安全可靠、時(shí)效性強(qiáng)、存儲(chǔ)查閱方便等優(yōu)點(diǎn)，被醫(yī)務(wù)人員和患者所接受，我院自2005年引入和啟動(dòng)了EMR項(xiàng)目，上線運(yùn)行良好。病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間必須實(shí)施的一項(xiàng)基礎(chǔ)性訓(xùn)練任務(wù)。只有通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練才能掌握收集臨床資料的方法、掌握問(wèn)病查體與記錄的規(guī)范程序，也只有依據(jù)真實(shí)規(guī)范的病歷才能對(duì)疾病作出正確的診斷和治療[1]。病歷由紙質(zhì)手寫(xiě)轉(zhuǎn)為電子書(shū)寫(xiě)，電子病歷成為醫(yī)院數(shù)字化之本[2]，給實(shí)習(xí)醫(yī)生的病歷書(shū)寫(xiě)的帶教和管理提出了新的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就針對(duì)EMR運(yùn)行過(guò)程中實(shí)習(xí)生住院病歷書(shū)寫(xiě)跟進(jìn)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1病歷書(shū)寫(xiě)在畢業(yè)實(shí)習(xí)中的地位和作用

1.1病歷書(shū)寫(xiě)在畢業(yè)實(shí)習(xí)中的地位。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生向“準(zhǔn)醫(yī)生”轉(zhuǎn)變的重要階段，畢業(yè)實(shí)習(xí)生的質(zhì)量及實(shí)施過(guò)程將關(guān)系和影響到醫(yī)學(xué)學(xué)生的全面素質(zhì)的育成，以及臨床綜合能力的培養(yǎng)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床工作能力及疾病臨床診斷思路的培養(yǎng)歷來(lái)是醫(yī)學(xué)教育的重中之重[3]。如何提高實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，這在醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床教育培養(yǎng)中占居了十分重要的地位。因?yàn)椴v是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總結(jié)，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷，從而形成的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文件和寶貴的醫(yī)療資料，在一定程度上可以確切反映實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量和帶教老師的臨床教學(xué)水平，也可體現(xiàn)書(shū)寫(xiě)病歷者的醫(yī)學(xué)水平、邏輯思維和判斷能力的高低[4]。以上可見(jiàn)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，必須認(rèn)真對(duì)待，實(shí)習(xí)生的病歷書(shū)寫(xiě)不可馬虎從事，同時(shí)在實(shí)習(xí)生鑒定時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)會(huì)列入成績(jī)考核。1.2規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的作用。病歷的書(shū)寫(xiě)是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)師的過(guò)渡階段，抓好實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是全面提高醫(yī)院實(shí)習(xí)質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病歷書(shū)寫(xiě)水平反映醫(yī)學(xué)學(xué)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重視程度，也是教學(xué)、科研工作的寶貴素材。病歷作為對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的記錄，其對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)講，無(wú)疑是極為重要的證據(jù)材料。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛的增多和處理難度的加大，醫(yī)療文書(shū)也牽連其中。由于實(shí)習(xí)病歷在法律意義無(wú)法律效力，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重視不夠，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量普遍不高。病歷是臨床和實(shí)踐相結(jié)合的書(shū)面記錄，其功能與作用就是對(duì)疾病整個(gè)過(guò)程的發(fā)生、發(fā)展、變化及其外在表象、治療效果、各項(xiàng)理化檢查、各級(jí)醫(yī)生分析討論意見(jiàn)、建議等的全過(guò)程作出客觀、全面、系統(tǒng)的記錄。因此EMR是醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健中不可或缺的珍貴資料，是業(yè)務(wù)考核和鑒定醫(yī)療事件的參考材料。在發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療爭(zhēng)議的時(shí)候，常常是判定責(zé)任的重要參考證據(jù)，有重要的舉證作用。

2EMR面臨的挑戰(zhàn)

2.1EMR的廣泛應(yīng)用的必要性。2009年衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》明確：“EMR是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門(mén)診、住院患者（或保健對(duì)象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。EMR的核心是‘以患者為主線’的信息資源整合，絕不僅限于錄入方式、存儲(chǔ)方式、查詢方式的轉(zhuǎn)變[5]”。EMR形成了新的、科學(xué)的管理模式，形成了全新的醫(yī)療辦公系統(tǒng)（臨床信息管理）。電子病歷具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性、快捷性，方便了患者就醫(yī)，又減輕了醫(yī)務(wù)工作者包括實(shí)習(xí)生的工作負(fù)荷。實(shí)現(xiàn)病歷電子化（EMR），以便醫(yī)務(wù)工作者有更多的時(shí)間與精力投入專研醫(yī)學(xué)技術(shù)，更好的掌握醫(yī)療信息，提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。2.2EMR在畢業(yè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的使用。實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)期間需要完成各個(gè)科室病歷的練習(xí)和書(shū)寫(xiě)，也正是在書(shū)寫(xiě)病歷中完成相對(duì)比較簡(jiǎn)單的觀察、診斷和辨證思維、處理過(guò)程。必須通過(guò)揣摩來(lái)學(xué)習(xí)臨床帶教老師的經(jīng)驗(yàn)與方法，不斷訓(xùn)練、感悟，逐漸培養(yǎng)實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷能夠進(jìn)入一個(gè)新的高度和境界。與EMR比，紙質(zhì)病歷不僅很容易被篡改，而且安全性不高。EMR的及時(shí)性和有效性，提高了效果和效率，避免因病歷引起不必要的糾紛。當(dāng)今學(xué)校的學(xué)生多數(shù)有良好的計(jì)算機(jī)使用基礎(chǔ)和條件，接受能力強(qiáng)，他們擔(dān)心使用EMR會(huì)泄露隱私而形成安全性的問(wèn)題，有可能侵害患者的隱私權(quán)。2.3畢業(yè)實(shí)習(xí)生EMR的書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀。病歷書(shū)寫(xiě)是學(xué)生實(shí)習(xí)期間必須實(shí)施的一項(xiàng)基礎(chǔ)性訓(xùn)練，在EMR書(shū)寫(xiě)中，實(shí)習(xí)生是處于一個(gè)流水帳過(guò)程中，往往對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)意義認(rèn)識(shí)不足，臨床資料采集不系統(tǒng)、不全面、不真實(shí)，內(nèi)容不完整，重點(diǎn)不突出等。這些問(wèn)題要求帶教老師既要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生有機(jī)會(huì)獨(dú)立完成EMR，還要自己仔細(xì)校對(duì)，提出問(wèn)題，這樣才能確保EMR的準(zhǔn)確性，切實(shí)有效地提高實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)病歷的基本功。主治醫(yī)師首次查房分析、主任查房對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等這些在EMR中常可以做到按部就班和電子警示，確保質(zhì)量。EMR則可以采用身份認(rèn)證、權(quán)限設(shè)定、信息安全等多種技術(shù)手段，來(lái)提高EMR的真實(shí)性、安全性和隱私性。電子病歷有規(guī)范的結(jié)構(gòu)，不容易產(chǎn)生疏漏，因?yàn)楦鞣N醫(yī)療文件有時(shí)間記載，甚至是自動(dòng)記錄，材料一旦提交，便成為不可改寫(xiě)的文件。如遇改寫(xiě)還可跟蹤和追朔，有據(jù)可查。EMR時(shí)確?；颊唠[私獲得保護(hù)非常重要。但是實(shí)習(xí)生往往了解或部分扮演老師的身份和角色，這在運(yùn)作中要倍加注意。2.4畢業(yè)實(shí)習(xí)生中EMR書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題與對(duì)策。2.4.1規(guī)范畢業(yè)生病歷書(shū)寫(xiě)格式和要求EMR書(shū)寫(xiě)適應(yīng)能力培養(yǎng)過(guò)度會(huì)依賴電腦，常會(huì)導(dǎo)致實(shí)習(xí)生用腦惰性。病歷體現(xiàn)醫(yī)學(xué)資料的完整、規(guī)范和法律依據(jù)的誠(chéng)信及嚴(yán)肅。所以，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)格式和要求，強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，補(bǔ)充和完善知情同意的相關(guān)內(nèi)容，規(guī)定計(jì)算機(jī)打印病歷書(shū)寫(xiě)格式及要求，增加EMR書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，符合EMR書(shū)寫(xiě)者和質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作程序，具有可操作性。這些都是缺一不可的。而今的病程記錄常會(huì)有相應(yīng)固定的模式，常會(huì)參照模板進(jìn)行復(fù)制、粘貼，導(dǎo)致男女性別顛倒，主述和現(xiàn)病史時(shí)間不一致，男患者有月經(jīng)史，還有病歷錯(cuò)項(xiàng)、缺項(xiàng)情況，時(shí)效性得不到保障，這應(yīng)當(dāng)引起重視。2.4.2EMR書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練的主動(dòng)性不足，臨床上，實(shí)習(xí)生洞察能力的培養(yǎng)，主要來(lái)源于實(shí)踐和帶教加上學(xué)生的智慧領(lǐng)悟。在EMR記載時(shí)，要啟動(dòng)大腦進(jìn)行思考，如對(duì)患者病情的細(xì)致觀察、鑒別診斷、對(duì)疾病發(fā)展的評(píng)估、疑難問(wèn)題的考慮及處理方法，以及每一個(gè)患者的臨床治療效果和變化及時(shí)正確記錄。學(xué)生能學(xué)到老師觀察患者的具體細(xì)節(jié)，診療的經(jīng)驗(yàn)，與患者溝通的方式和家屬交流中的技巧。寫(xiě)好電子病歷，首先要掌握病歷書(shū)寫(xiě)的基礎(chǔ)理論及要求，運(yùn)用科學(xué)的觀點(diǎn)，對(duì)收集的有關(guān)疾病信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合等。這不僅要求學(xué)生掌握有關(guān)的基礎(chǔ)理論，加強(qiáng)技能訓(xùn)練，同時(shí)也需要學(xué)生積極主動(dòng)，結(jié)合實(shí)踐，反復(fù)訓(xùn)練，多問(wèn)、多寫(xiě)、多觀摩質(zhì)量較高的病歷，提高電子病歷書(shū)寫(xiě)水平。2.4.3增強(qiáng)實(shí)習(xí)生主觀能動(dòng)性EMR將減輕醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生的負(fù)擔(dān)，因?yàn)閴毫p少，學(xué)生不會(huì)花很多心思去思考，同時(shí)老師也會(huì)淡化病歷書(shū)寫(xiě)帶教上存在的問(wèn)題，部分實(shí)習(xí)生以幫助老師盡快完成日常工作為首要任務(wù)，其不知在貌似能較熟練完成工作的表象下隱藏著諸多問(wèn)題和隱患。如培養(yǎng)獨(dú)立性，全面考慮記錄的正確性、科學(xué)性；查房時(shí)不知觀察什么；怎樣發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題；記錄病程時(shí)也不明白從哪兒下筆；只會(huì)簡(jiǎn)單復(fù)制老師的模板。加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)修養(yǎng)，建立良好的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。對(duì)帶教老師而言，要嚴(yán)格認(rèn)真，對(duì)學(xué)生細(xì)節(jié)的糾正的確很花費(fèi)時(shí)間。

3小結(jié)

電子病歷文書(shū)是患者診療過(guò)程和健康狀況的全部記錄和總結(jié)，是醫(yī)師正確診斷，選擇診療方案的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)、政治工作的重要資料。完整的病歷還可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低[7]。EMR是醫(yī)院現(xiàn)代化的必然，在這個(gè)EMR過(guò)程中，學(xué)生在實(shí)習(xí)中，要端正學(xué)習(xí)態(tài)度，仔細(xì)學(xué)習(xí)，在運(yùn)用EMR過(guò)程中尋找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再帶著問(wèn)題去實(shí)踐、思考、求教。綜上所述，EMR是數(shù)字化醫(yī)院下的必然產(chǎn)物[8]，無(wú)論是綜合醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，無(wú)論是臨床醫(yī)生還是實(shí)習(xí)醫(yī)生，不要漠視其無(wú)可估量的意義和價(jià)值。

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作者:王新 周倫琴 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院