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對照政策嚴(yán)格把關(guān)切實做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用審核工作

做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)費用的及時撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的形象，責(zé)任重大，意義深遠(yuǎn)。

一、醫(yī)療費用審核的作用

建立適合當(dāng)前我縣農(nóng)村經(jīng)濟和社會發(fā)展實際的新農(nóng)合籌資、運行和補償機制，為最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅實基礎(chǔ)。通過扎實工作和新農(nóng)合制度的及時兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個環(huán)節(jié)就是對醫(yī)療費用的審核和控制。

醫(yī)療費用審核是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用控制的一個重要方面，是一項較為復(fù)雜的工作，主要包括定點醫(yī)療機構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例的掌握等。

對新農(nóng)合醫(yī)療費用的認(rèn)真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。

各定點醫(yī)療機構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人員，要嚴(yán)格執(zhí)行參合病員住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費審核報銷制度，認(rèn)真對住院病人發(fā)生的費用與醫(yī)院進行核對，防止不法人員偽造住院資料詐騙新農(nóng)合基金。也可以提高縣外住院患者住院資料申報質(zhì)量，發(fā)揮廣大人民群眾對新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理作用，保障參合農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。

加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義，直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實施過程中，要不斷強化監(jiān)督管理，促進定點醫(yī)療機構(gòu)，切實為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

二、費用審核應(yīng)堅持的原則

1、事實求是的原則。審核人員要事實求是，客觀真實地對醫(yī)療費用進行認(rèn)真審核。

2、依法合規(guī)的原則。審核人員要嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費用報銷的文件，嚴(yán)格執(zhí)行縣政府辦公室南政辦[2009]15號文件。審核中，要嚴(yán)格執(zhí)行參合人員因病住院的醫(yī)療費用、慢性病門診的醫(yī)療費用及住院分娩定額等補償費用規(guī)定，屬于自付項目、不予支付項目、不符合診斷超用藥目錄范圍用藥等不予補償?shù)捻椖?，堅持不予補償，

3、及時準(zhǔn)確的原則。審核人員對參合患者或定點醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療費用單據(jù)，要及時、準(zhǔn)確地進行審核，以便及時撥付費用。不得以任何借口，故意拖延審核時間。

4、公開公平公正的原則。審核人員在費用審核中，要做到公平、公正，對審核結(jié)果兌現(xiàn)補償進行三級公示制度，縣級公示欄設(shè)在縣合管中心。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療保健機構(gòu)。村級公示欄設(shè)在村委會和村衛(wèi)生室。公示欄必須附舉報（咨詢）電話。

5、全過程審核的原則。審核人員要對定點醫(yī)療機構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補償范圍以及起付線、補償比例和本次補償金額的掌握等進行全過程審核監(jiān)督。

6、權(quán)責(zé)一致的原則。審核人員的職責(zé)、權(quán)利和應(yīng)付的責(zé)任是統(tǒng)一的。

7、審核回避的原則。審核人員對直系親屬、同學(xué)或戰(zhàn)友的費用，要實行回避制。

三、費用審核的依據(jù)

1、省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；

2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；

3、《省醫(yī)療服務(wù)價格》、

4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標(biāo)準(zhǔn)》。

四、費用審核的程序和要求

審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點醫(yī)療保健機構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時上傳到縣新農(nóng)合中心?？h新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點是整個治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補償認(rèn)定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時，以復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)，其損失由初審定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，中心審核人員要對初審的資料嚴(yán)格復(fù)審?？h內(nèi)患者住院費用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人均簽字方可補償給參合農(nóng)民。

定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊、醫(yī)療服務(wù)價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實性、規(guī)范性。

參合者平均藥品費用比例為：二、三級綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與?？漆t(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費用比例為：省、市級醫(yī)院25%；縣級醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時注明“自費”字樣。

五、費用審核的內(nèi)容

新農(nóng)合補償審核人員是接觸農(nóng)民報銷資料的第一人，也是第一時間發(fā)現(xiàn)問題的人，要通過對醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實性。審核的內(nèi)容是：

一是審核身份證明（就診證）。主要認(rèn)真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。

二是認(rèn)真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?/p>

三是認(rèn)真審核出院小結(jié)。主要審核入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。

四是反復(fù)查對出院小結(jié)與費用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價格》收費、重復(fù)收費、分解收費、提高標(biāo)準(zhǔn)收費、私立項目收費、串換藥品與診療項目收費等，費用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說明書用藥、無適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級用藥、無指征使用營養(yǎng)支持性輔助藥品、自費藥品比例過大、藥品費用比例過高等情況，與定點醫(yī)療機構(gòu)收入是否一致等。

五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計價是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。

六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計價是否合理，是否分解處方等。

七是審核化驗單?；瀱螘鴮懯欠褚?guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗是否合理等。

八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無關(guān)檢查、應(yīng)互認(rèn)而未互認(rèn)的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價格是否合理等。

九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認(rèn)定，審核人簽字，負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字。

十是是否存在無處方、無醫(yī)囑、無檢驗報告單、無發(fā)票的醫(yī)藥費用，是否存在虛假費用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費”字樣，同時應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費用，以適當(dāng)方式告知病人等。

六、費用審核中發(fā)現(xiàn)的問題

我們在新農(nóng)合醫(yī)療費用審核實際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問題。

一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，個別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長患者住院時間、擴大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采用可報銷醫(yī)藥費用等方法，誘導(dǎo)不需要住院的小病患者住院治療。不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費。

二是不合理收費。定點醫(yī)院違反國家物價政策，如分解收費、濫收費等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。

三是不合理補償。如定點醫(yī)院順從個別參合患者不合理要求，改寫病歷、隨意轉(zhuǎn)診等；虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空賬套取基金。醫(yī)務(wù)人員不驗證而登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予補償?shù)尼t(yī)用耗材及治療項目等納入補償范圍；串換藥品補償，把目錄外藥品在清單中改成可補償藥品；將不屬于新農(nóng)合補償范圍的疾病通過弄虛作假后補償?shù)取?/p>

四是違法違規(guī)行為。虛高服務(wù)項目，擴大執(zhí)業(yè)范圍等。①臨床上不考慮病人及費用使用效果，輔助檢查沒有選擇性，無指征是進行全方位輔助檢查；②在選擇診斷手段及治療方案時，不把療效放在首位，做輔助檢查項目不是由低到高進行，如無原則地使用B超、CT、核磁共振等，進行無療效的治療、手術(shù)，造成合作醫(yī)療基金的浪費；③輔助檢查項目與臨床癥狀、體征或病情記錄不相符；④輔助檢查項目及治療項目與該病診斷依據(jù)不符；⑤同一輔助檢查項目在較短的時間內(nèi)反復(fù)使用。如常規(guī)檢查和肝功能等系列化檢查7內(nèi)一次，B超檢查14天內(nèi)一次，CT檢查21天內(nèi)一次等，不按時間規(guī)定，重復(fù)使用；⑥一次進行多個（3個以上）部位器官的檢查項目；⑦已經(jīng)明確診斷，但仍進行不必要、重復(fù)的各種檢查；⑧使用沒有確切療效的治療技術(shù)，如無指征使用血療、氧療、音樂療法等。

例如：（1）、患者，男，30歲，單純性闌尾炎入院。

診療清單有：①三大常規(guī)檢查；②B超；③腹透加腹部正位片；④心電圖；⑤彩色多普勒；⑥椎管內(nèi)麻醉；⑦5%葡萄糖鹽水250ml+丁胺卡那0.4mg靜滴7天，10%葡萄糖500ml、氨芐青霉5g靜滴7天，5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天，出院時還帶阿莫西4盒。一個單純性闌尾炎無菌手術(shù)，無合并感染，若預(yù)防闌尾手術(shù)切口用藥，不應(yīng)超過三天，但該患者預(yù)防用藥貫穿整個住院期間。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性用抗生素不應(yīng)先選頭孢類：⑦處理應(yīng)該扣除5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天等不合理收費若干元。

（2）、患者，女，24歲，剖腹產(chǎn)入院。

診療清單有：①接生費200元；②剖腹產(chǎn)費750元；③觀察費100元；④結(jié)扎費300元。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：處理扣除①接生費200元，③觀察費100元④結(jié)扎費300元等不合理收費600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院總費用3439元。診療清單有：①膀胱沖洗432元；②灌腸192元；③紅外線144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥陰道上藥192元等。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：應(yīng)扣除等項目不合理收費1576元。

（4）

（5）

七、審核中應(yīng)注意的問題

審核中，一是要注意申請補償材料真實性、完整性，二是要注意對醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費的審核。

（一）申請補償材料真實性、完整性的審核。

1、關(guān)于對材料完整性審核。

（1）、住院補償

①辦理住院醫(yī)療費用補償時須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財務(wù)票據(jù)，醫(yī)療費用清單原件，合作醫(yī)療專用處方（不能提供電腦票據(jù)的），參合人員住院審查表（縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的）。

②符合住院補償條件的新生兒，籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）在因疾病住院而發(fā)生的住院費納入住院補償。

③辦理意外傷害住院補償?shù)?，若無他方責(zé)任，則按照正常補償范圍，應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示一個月以上無異議，無舉報或調(diào)查確認(rèn)后，須按規(guī)定提供已批準(zhǔn)的審核認(rèn)定材料，方可兌付補償金。

④同時參加商業(yè)保險的，住院治療終結(jié)時，可將出院小結(jié)或病歷、財務(wù)票據(jù)、費用清單等材料先交保險公司索賠，再持住院相關(guān)證明材料復(fù)印件及保險公司的理賠單（其中復(fù)印件必須加蓋原就就診醫(yī)院財務(wù)專用章），到本轄區(qū)定點醫(yī)療保健機構(gòu)辦理補償手續(xù)。

（2）、慢性病門診補償

須提交：《慢性病就診證》，門診醫(yī)療費財務(wù)票據(jù)，處方（電腦打印財務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（3）、門診醫(yī)療費用補償

須提交：《就診證》，門診醫(yī)療費財務(wù)票據(jù)處方（電腦打印財務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（4）、住院分娩定額補貼

須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財務(wù)票據(jù)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊分娩記錄頁復(fù)印件。

2、關(guān)于對材料真實性審核。

（1）、病人基本醫(yī)療信息一致性?；颊呱矸葑C明及醫(yī)療財務(wù)票據(jù)、出院小結(jié)、相關(guān)病歷、醫(yī)療費用清單中涉及的病人姓名、性別、年齡、住院號、出入院日期、醫(yī)療總費用必須一致。

（2）、病人基本醫(yī)療信息與參合信息一致性。登錄**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理軟件，查核病人基本醫(yī)療信息須與參合信息一致。

（3）、財務(wù)票據(jù)審核。財務(wù)票據(jù)必須為正規(guī)財務(wù)票據(jù)，票據(jù)無涂改，必須蓋有醫(yī)療機構(gòu)收費專用公章；票據(jù)入出院日期必須與病情一致，有無門診轉(zhuǎn)住院或掛床住院等；票據(jù)是否有非正常連號情況，尤其手工開出的票據(jù)。

（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費

的審核。

1、關(guān)于對合理用藥、合理診療的審核。

（1）、出院小結(jié)或病歷、醫(yī)療費用清單、處方書寫必須符合規(guī)范要求。診斷是否明確，有無涂改痕跡，內(nèi)容有無缺失、過于簡單，醫(yī)師簽名是否完整等。

（2）、通過出院小結(jié)、病歷中疾病診斷、診治經(jīng)過紀(jì)錄,審核醫(yī)療費清單、處方合理用藥、合理診療情況。通過醫(yī)療費清單、處方中治療用藥、診療檢查項目紀(jì)錄，審核病歷、出院小結(jié)真實。

用藥是否存在以下不合理現(xiàn)象：藥品使用適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合，貴重藥品無指征使用或用法不合理，目錄外藥品不合理使用，單張?zhí)幏匠贩N、超劑量使用未注明原因，藥品間有配伍禁忌等。

診療是否存在以下不合理現(xiàn)象：無確切療效的治療、手術(shù)，無指征、無選擇地全方位輔助檢查，已明確診斷仍重復(fù)檢查或短時間反復(fù)同一輔助檢查等。

2、關(guān)于對合理收費的審核。

（1）、醫(yī)療服務(wù)項目的收費是否執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》標(biāo)準(zhǔn),省級醫(yī)療機構(gòu)按100%，市級醫(yī)療機構(gòu)按90%，縣級醫(yī)療機構(gòu)按85%，鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)按80%的比例折算收費標(biāo)準(zhǔn)，有無擅自定價和分解收費現(xiàn)象。

（2）、藥品價格是否符合物價部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，有無擅自定價和分解收費；

（三）醫(yī)療費用不予補償、部分補償費用的審核。

1、不予支付補償范圍

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]128號）中規(guī)定的不予補償診療項目：

服務(wù)項目類

①掛號費、院外會診費、遠(yuǎn)程診療費、家庭病床費等。

②自請?zhí)貏e護理費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先等特需醫(yī)療服務(wù)費以及點名手術(shù)附加費等。

③病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種帳單工本費、磁卡費等。

非疾病治療項目類

①各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項。

②各種非功能型整容、矯形手術(shù)和生理缺陷治療等。如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項目。

③糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。

④各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

⑤各種預(yù)防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。

⑥各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測（包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導(dǎo)等項目。

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查治療項目。

②眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

③各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

①各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

②除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細(xì)胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

③前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。

④鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

⑤氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助治療項目。

⑥各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

⑦各地科研、教學(xué)、臨床驗證性的診療項目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類

①就（轉(zhuǎn)）診交通費。

②空調(diào)費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。

③陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發(fā)費、洗滌費等。

④門診煎藥費、中藥加工費。

⑤文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。

⑥非治療性膳食費。

⑦鮮花與插花費。

⑧衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用。

⑨肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

⑩醫(yī)療機構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)的費用或自定的收費項目。

其他類

①因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發(fā)的診療項目。

②出國以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

③不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費用。

④未納入物價政策管理的診療項目。

⑤屬于他方責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目。

2、不符合《安徽省新農(nóng)合基本藥品目錄(2009版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]92號）規(guī)定的使用范圍、使用級別的藥品不予補償。

3、藥品使用不合理、不規(guī)范的不予補償。如重復(fù)用藥、用藥不對癥、過度用藥、無明確指征使用二線藥品的。

4、醫(yī)療服務(wù)項目的收費未執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》標(biāo)準(zhǔn),對超出部分不予補償。

5、開展未獲得衛(wèi)生行政部門許可或超出自身醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的的診療服務(wù)項目不予補償。如使用超出醫(yī)療機構(gòu)級別的藥品和醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)生超級別用藥、超范圍執(zhí)業(yè)。

6、不合理化驗與儀器檢查不予補償。如大量的化驗和檢查、重復(fù)化驗和檢查、濫用大型儀器設(shè)備進行檢查。

7、與輸血有關(guān)的血液調(diào)濟費、儲血費、送血費不予補償。

8、重復(fù)收費、分解收費的不予補償。如本來服務(wù)項目已包含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費用的，仍重復(fù)收取費用不予補。

9、自立項目收費的不予補償。

10、部分支付補償項目

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]128號）中規(guī)定的支付部分費用補償項目：

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算

機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療儀器進行檢查治療、項目。

②體外震波碎石與高壓氧治療項目。

③省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

治療項目類

①血液透析、腹膜透析治療項目。

②心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項目。

③心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴張、心臟射頻消融等手術(shù)項目。

④冠狀動脈造影、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目。

⑤各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等輔助治療項目。

11、對部分支付補償項目按以下比例折算可補償費用

③全血費、各種成分血、血漿、氧氣費按總費用的70%折算可補償費用。

12、幾種特殊住院補償審核

（1）意外傷害住院醫(yī)療費用審核

①能確認(rèn)無他方責(zé)任的，參照住院補償規(guī)定審核補償。

②不能確認(rèn)無他方責(zé)任的，參照住院補償規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補償額的70%審核補償。

計算方式：補償金額=[（住院醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比]×70%。

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計算擬補償額低于最低補償標(biāo)準(zhǔn)，按最低補償標(biāo)準(zhǔn)的70%補償，即：補償金額=住院醫(yī)療總費用×30%×70%。

③確認(rèn)有他方責(zé)任的或?qū)儆诓挥柩a償范圍的，退回申請材料，不予補償；

④有他方責(zé)任但無法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（住院總費用在2萬元以上的），對其住院醫(yī)療費用超過5000元以上的部分，參照住院醫(yī)療費用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補償額的50%審核補償。

計算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用=實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用-5000

補償金額=[（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比]×50%

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計算擬補償額低于最低補償標(biāo)準(zhǔn)的，按最低補償標(biāo)準(zhǔn)的50%補償，即：補償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用×30%×50%。

⑤因意外傷害二次住院治療，醫(yī)療費參照住院補償直接辦理。須提供財務(wù)票據(jù)、費用清單、出院小結(jié)等原件材料。

（2）同時參加兩種以上保險的住院醫(yī)療費用審核

①同時參加商業(yè)醫(yī)療保險的，補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的同等對待。

②同時參加由政府舉辦的兩種以上的醫(yī)療保險的參合農(nóng)民和在校學(xué)生，辦理新農(nóng)合補償時，僅對已補償后的余額進行審核、結(jié)算與補償。

計算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用=實際發(fā)生住院醫(yī)療總費用-已獲補償金額

補償金額=（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用-不予支付費用-起付線）×相應(yīng)段別名義補償比

最低補償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費用×30%

（3）參合農(nóng)民住院期間發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門診醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌進行補償。

（4）慢性病門診醫(yī)療費用補償，只適用與認(rèn)定的慢性病病種有關(guān)的門診醫(yī)療費用，與慢性病無關(guān)的門診醫(yī)藥費用，應(yīng)予以剔除。

惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、腎移植抗排斥治療的門診醫(yī)療費用參照同級醫(yī)院住院醫(yī)療費用補償，每半年補償一次，同時不再享受慢性病門診補償。

八、費用審核的紀(jì)律要求

為遏制不合理醫(yī)療費用的增長，用比較低廉的費用為參合農(nóng)民提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要求定點醫(yī)療機構(gòu)對新農(nóng)合收費項目及價格、報銷范圍、補償比例和本院直補情況進行公示，堅持參合農(nóng)民使用《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格》外的診療費控制范圍之內(nèi)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療護理規(guī)范、常規(guī)和出入院標(biāo)準(zhǔn)。凡應(yīng)門診治療的不得誘導(dǎo)病人住院，對參加了新農(nóng)合的病人住院必須嚴(yán)格查對，做到人、證相符，并要注明為參合農(nóng)民，不得冒名頂替。住院病歷、醫(yī)囑必須嚴(yán)格按照規(guī)定要求書寫，不得偽造或任意涂改。住院病人均不得掛床，不得故意拖延住院時間?？勺龅蜋n檢查卻做高檔檢查，可一次檢查診斷的而做重復(fù)檢查，不該住院的收為住院。住院以后需作基本護理的而不給護理，出院時要嚴(yán)格掌握帶藥量及種類，急性病帶藥一般不超過3天，慢性病帶藥量不超過7天，禁止使用與該病無關(guān)的藥品。不得利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品，也不得順從參合人員不合理的需求，與患者串通記空帳等套取農(nóng)合基金的現(xiàn)象發(fā)生。生必須事先告知，并經(jīng)患者或家屬及醫(yī)院分管院長簽字同意后方可使用。為此，對違反相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。

參合人員不遵守管理規(guī)定，弄虛作假，虛報冒領(lǐng)的，一經(jīng)查實，除追回補償資金外，并在全縣范圍內(nèi)通報批評，同時取消當(dāng)年及次年參合資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

點醫(yī)療機構(gòu)不認(rèn)真履行《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)責(zé)任書》中規(guī)定的義務(wù)，縣新農(nóng)合管理中心可責(zé)令限期整改，直至取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

縣新農(nóng)合管理中心將會同有關(guān)部門對違反規(guī)定的行為進行查處，對分中心工作人員及醫(yī)療機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴(yán)重后果者，給予直接責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。