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循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，其核心思想是在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評(píng)價(jià)。現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評(píng)價(jià)、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、中醫(yī)藥制劑的循證評(píng)價(jià)等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動(dòng)作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實(shí)踐介紹如下。

1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。

2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。

2.3后期教學(xué)中逐漸實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識(shí)講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒有太多的主動(dòng)性。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實(shí)踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃的思路。然后，針對(duì)病例提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時(shí)要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)理論知識(shí)。

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【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 腦梗死 卒中單元 溶栓療法 阿司匹林

腦血管病作為臨床常見病和多發(fā)病日益受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，缺血性腦血管病又是近年來神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。無論基礎(chǔ)研究還是臨床研究均取得了長足的進(jìn)步，尤其是引入meta-分析方法后，對(duì)臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果進(jìn)行新的合成分析，使得循證醫(yī)學(xué)(EBM)進(jìn)入腦血管病的臨床實(shí)踐。

1 循證醫(yī)學(xué)的基本概念

循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是指醫(yī)學(xué)工作者在進(jìn)行試驗(yàn)或做出臨床決策時(shí)，都必須有充分的科學(xué)依據(jù)，所有決定都需要建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)證據(jù)之上[1]。因此，尋找、評(píng)價(jià)和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證醫(yī)學(xué)的三大基本要素。循證醫(yī)學(xué)把目前的文獻(xiàn)進(jìn)行了證據(jù)強(qiáng)度分級(jí)，共分為Ⅴ級(jí)。證據(jù)的級(jí)別越低，使用的價(jià)值越大;級(jí)別越高，使用的價(jià)值越小。

2 循證醫(yī)學(xué)在急性腦梗死防治療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)為Ⅰ級(jí)。已有20多個(gè)RCT 3864例患者研究證實(shí)卒中單元可提高其生存率、提高生命質(zhì)量和減少住院日，1年隨訪發(fā)現(xiàn)相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)減少10%，沒有有害作用的報(bào)道。

2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)為Ⅰ級(jí)。目前國內(nèi)外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關(guān)研究表明用rt-PA治療的患者比應(yīng)用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達(dá)到治愈水平的療法。國內(nèi)“九五”攻關(guān)課題國產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)果顯示，6小時(shí)以內(nèi)的患者應(yīng)用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對(duì)安全。

2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)t-PA的釋放并增強(qiáng)其作用，增強(qiáng)纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國第一個(gè)降纖酶多中心前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，結(jié)果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優(yōu)于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。

2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個(gè)較大的RCT提示，對(duì)于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經(jīng)過證實(shí)的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進(jìn)行rt-PA或肝素治療，應(yīng)盡快給予(缺血性腦卒中發(fā)生48小時(shí)內(nèi))阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規(guī)抗凝治療臨床不推薦使用，但對(duì)心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級(jí)證據(jù))。在“金標(biāo)準(zhǔn)”證據(jù)證實(shí)為大血管狹窄時(shí)，也可考慮抗凝治療。

2.6 神經(jīng)保護(hù)劑治療 神經(jīng)保護(hù)劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發(fā)性或溶栓后再灌注損傷，延長治療時(shí)間窗，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血的耐受。目前神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段。

3 正確理解循證醫(yī)學(xué)在治療急性腦梗死中的地位

3.1 循證醫(yī)學(xué)的局限性和證據(jù)的特定性 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在診斷病人時(shí)應(yīng)以科學(xué)研究得出的證據(jù)為指導(dǎo)原則，而證據(jù)是從RCT中獲得的。每一項(xiàng)證據(jù)均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時(shí)間窗。作為腦保護(hù)劑的鈣通道阻滯劑，循證醫(yī)學(xué)沒有證據(jù)推薦應(yīng)用，但臨床實(shí)踐顯示除了分水嶺梗死不宜應(yīng)用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應(yīng)用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據(jù)。

3.2 腦梗死病理機(jī)制的異質(zhì)性 腦梗死的病理機(jī)制是多樣的，自由基產(chǎn)生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責(zé)任血管分布上可分為全前循環(huán)腦梗死、部分前循環(huán)腦梗死、后循環(huán)腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當(dāng)我們?cè)谶\(yùn)用循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)決策診療方案時(shí)，要充分考慮個(gè)體患者的特異性，將證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的價(jià)值觀結(jié)合起來綜合考慮。

4 總結(jié)

循證醫(yī)學(xué)理論已逐步普及，腦血管病循證防治已在我國逐步形成，尤其在急性腦梗死的防治上應(yīng)用更廣。臨床醫(yī)師需正確理解循證醫(yī)學(xué)的本意，系統(tǒng)地搜尋、評(píng)價(jià)最新研究成果的醫(yī)學(xué)方法，同時(shí)結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合每個(gè)患者的具體情況，以此作為真正合乎國情的個(gè)體化臨床決策。

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但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項(xiàng)工作還有待加強(qiáng)。中國循證醫(yī)學(xué)中心李廷謙對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗(yàn)32939篇論文中，屬RCT（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對(duì)照試驗(yàn)（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學(xué)循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學(xué)習(xí)循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學(xué)為主，中醫(yī)學(xué)人才并不多，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進(jìn)一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。

2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實(shí)踐的思考與途徑

2.1對(duì)中醫(yī)學(xué)循證的思考

中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗(yàn)之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實(shí)踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗(yàn)性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國內(nèi)以來，中醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭議。很多中醫(yī)專家認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對(duì)于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗(yàn)在治療中的作用，原因是中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻(xiàn)數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場(chǎng)面。這些原因讓很多人認(rèn)為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識(shí)堆積起來的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時(shí)的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對(duì)一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)檢驗(yàn)，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會(huì)并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時(shí)代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們?cè)谇叭肆粝碌呢S富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實(shí)踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時(shí)代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實(shí)踐

2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維

以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗(yàn)教學(xué)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進(jìn)入了正規(guī)教育的時(shí)代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠(yuǎn)在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識(shí)性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。具體的說，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過見習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對(duì)某些文獻(xiàn)做出“循證價(jià)值”的評(píng)價(jià)，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合

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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理；中醫(yī)護(hù)理；辨證施護(hù)

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）09―0078―01

1 循證護(hù)理的概念與中醫(yī)辨證施護(hù)的概念的區(qū)別

1.1 循證護(hù)理即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，并用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理措施。它包含了3個(gè)基本要素：①證據(jù)；② 護(hù)士的技能③病人的實(shí)際情況。 這三個(gè)要要素相互聯(lián)系、相互影響。

1.2 中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)人體是有機(jī)的整體和人與自然界的統(tǒng)一性，“辨證論治”是中醫(yī)精神實(shí)質(zhì)，“辨證施護(hù)”則是中醫(yī)對(duì)疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法。辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析辨清病因、病位、病性及邪正關(guān)系，概括判斷為何病、何證。施護(hù)，則是根據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護(hù)理方法。辨證是決定護(hù)理的前提和依據(jù)，施護(hù)是護(hù)理疾病的手段和方法。通過施護(hù)的效果可以檢驗(yàn)辨證的正確與否。

辨證和施護(hù)在護(hù)理疾病的過程中是相互聯(lián)系和不可分割的兩個(gè)方面，又是理論聯(lián)系實(shí)際的具體體現(xiàn)。辨證施護(hù)它注重人、病、證三者之間的關(guān)系，是中醫(yī)護(hù)理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的基本原則。

中醫(yī)辨證施護(hù)是將四診所收集的資料，包括癥狀和體征及其他病情資料，通過分析、綜合、歸納、辨清疾病的病因、病位、病性以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證，即確定現(xiàn)階段屬于何證的思維過程，施護(hù)就是根據(jù)辨證的結(jié)果來制定相應(yīng)的護(hù)理原則和措施，以體現(xiàn)整體觀念和辨證施護(hù)相結(jié)合。辨證施護(hù)注重三因護(hù)理及同病異護(hù)，異病同護(hù)，注重人、病、證三者之間的關(guān)系，中醫(yī)的辨證施護(hù)講究辨證求因即以疾病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)的方法。

2 循證護(hù)理與中醫(yī)辨證施護(hù)的關(guān)系

循證護(hù)理與中醫(yī)辨證施護(hù)在基本觀念和護(hù)理特點(diǎn)上都有著相通之處。循證護(hù)理以“證據(jù)”為原則，以“證據(jù)”為護(hù)理依據(jù)。提出問題，尋求證據(jù)、制定并實(shí)施措施，其核心思想就是尋求證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)。循證護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，尋求證據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理措施。

中醫(yī)的基本特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，中醫(yī)護(hù)理的整體觀念包括兩個(gè)方面，其一是人體是一個(gè)有機(jī)的整體。其二注重人與自然界的關(guān)系。中醫(yī)辨證施護(hù)則以“辨證”為原則，以患者的“證”為護(hù)理依據(jù)。辨證的結(jié)果即作為中醫(yī)治療和護(hù)理的理論依據(jù)，是臨床確定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施的依據(jù)。中醫(yī)護(hù)理注重同病異護(hù)和異病同護(hù)及正護(hù)與反護(hù)但不著眼于病的異同，而是著眼于病機(jī)和癥狀不同 相同的病機(jī)或證可采用基本相同的護(hù)理方法。不同的病機(jī)或證要采用不同的護(hù)理措施。所謂“證同護(hù)亦同、證異護(hù)亦異”，實(shí)質(zhì)是由于“證”的概念中包涵著病機(jī)在內(nèi)的緣故，這種針對(duì)疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法解決的護(hù)理方法就是辨證施護(hù)。中醫(yī)的辨證施護(hù)注重病情觀察和舌苔、脈象，循證護(hù)理重視整體觀，倡導(dǎo)以病人為中心的護(hù)理理念，滿足病人的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等方面的健康需求。而中醫(yī)學(xué)的基本特征就是整體觀和辨證論治，中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)以臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機(jī)整體，人與自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境也構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的整體，因此整體觀念和辨證論治是中醫(yī)辨證施護(hù)不可缺少的內(nèi)容。

3 循證護(hù)理對(duì)中醫(yī)辨證施護(hù)的影響

3.1 循證護(hù)理使中醫(yī)辨證施護(hù)走向科學(xué)化和規(guī)范化，循證護(hù)理為臨床護(hù)理提供了一種全新的模式，是一個(gè)提出問題和解決問題的過程，循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合起來，是一種指導(dǎo)臨床實(shí)踐的方法學(xué)，是一種科學(xué)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理文獻(xiàn)的方法學(xué)，它強(qiáng)調(diào)的是有證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)的“辨證施護(hù)”、個(gè)體化護(hù)理原則與循證護(hù)理“從證據(jù)人手”結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行護(hù)理決策的原則是完全一致的。但是，由于中醫(yī)“癥”與“癥候”的復(fù)雜性，且中醫(yī)診斷客觀指標(biāo)較少，主觀經(jīng)驗(yàn)居多，因此“辨證施護(hù)”對(duì)護(hù)士的要求較高。將循證實(shí)踐的方法運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理，有利于中醫(yī)護(hù)理對(duì)自身理論體系的不斷完善，重視準(zhǔn)確運(yùn)用科學(xué)的證據(jù)去管理臨床實(shí)踐活動(dòng)，通過臨床實(shí)踐辨證護(hù)理干預(yù)效果，為臨床人員實(shí)施中醫(yī)技能操作提供科學(xué)的理論證據(jù)，從而加快中醫(yī)護(hù)理，工作科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化的進(jìn)程。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的深入研究，近年來詢證護(hù)理悄然興起并迅速發(fā)展，是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)，中醫(yī)護(hù)理的形成與發(fā)展與現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展走過了相似的歷程，在臨床護(hù)理過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，稱為護(hù)理學(xué)不可缺少的重要組成部分。

3.2 循證護(hù)理有利于中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，提倡對(duì)病人診治決策應(yīng)結(jié)合當(dāng)前可得到的最好的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿進(jìn)行取舍，這是循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的臨床決策思維（診治方案的選擇）及行為的原則和方式。因此，循證醫(yī)學(xué)不同于以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐，它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，提供指導(dǎo)對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。循證護(hù)理也使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。 6中醫(yī)護(hù)理模式的核心是辨證施護(hù)，隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，傳統(tǒng)的“辨證施護(hù)”作為方法淪欠全面，因?yàn)楫?dāng)今醫(yī)療護(hù)理要面對(duì)的是“人”而非“證”，如果直接用來進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐，有收集資料不全、不到位的可能，因此需要對(duì)“辨證施護(hù)”進(jìn)行創(chuàng)新性繼承。這就要求臨床護(hù)士應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床實(shí)踐解決需要鰓決的問題，進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將最適宜的治療與護(hù)理方法服務(wù)于每一個(gè)具體的病人。循證護(hù)理給傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施護(hù)的內(nèi)容賦予現(xiàn)代內(nèi)涵，并以臨床實(shí)踐為準(zhǔn)繩不斷修正、完善，建立一套完整的辨證施護(hù)工作體系，形成新的中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式，使新模式成為真正指導(dǎo)臨床實(shí)踐的實(shí)用模式。

篇5

1 循證決策的本質(zhì)是基于知識(shí)的決策

循證決策（Evidence-based decision-making）源于循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）的發(fā)展，是循證醫(yī)學(xué)的決策模式[3]。循證醫(yī)學(xué)是為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不足而誕生的新的疾病診療模式。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來進(jìn)行臨床決策，其結(jié)果是：一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，一些實(shí)踐無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在處理單因素疾病問題上更有效率，但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，多因素疾病逐漸成為人類疾病譜的主體，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的弊端日益明顯，無法適應(yīng)復(fù)雜疾病診療的需要，因此在20世紀(jì)90年代誕生了循證醫(yī)學(xué)。

與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，認(rèn)為兩者缺一不可。循證醫(yī)學(xué)的主要?jiǎng)?chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家David Sackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施。根據(jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定具體病人的醫(yī)療處理，做出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預(yù)后。最近，Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義，使之更為全面、更令人信服。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個(gè)人的專業(yè)知識(shí)包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個(gè)人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合他人（包括專家）的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)病人至上的原則，尊重患者的個(gè)人意愿和實(shí)際可能性，而后再做出診斷和治療上的決策。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合[4]。

衛(wèi)生部前副部長殷大奎曾明確指出：循證醫(yī)學(xué)是一場(chǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的革命。[5]根據(jù)知識(shí)管理的理論，可以把循證醫(yī)學(xué)中的知識(shí)分為兩大類：一類是顯性知識(shí)，比如研究證據(jù)、病理生理學(xué)原理以及病人的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。這些知識(shí)以硬數(shù)據(jù)的形式存在，容易交流和共享。另一類是隱性知識(shí)，包括醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技能、價(jià)值觀等，這些知識(shí)的特點(diǎn)是高度個(gè)體化而且難于格式化。以這些知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的意愿和病情的實(shí)際從而做出臨床決策。臨床決策是這樣，對(duì)于企業(yè)的決策來說同樣如此。在企業(yè)決策中，決策的質(zhì)量要受到?jīng)Q策者的價(jià)值觀、決策的經(jīng)驗(yàn)和技巧以及所能獲得的研究證據(jù)和各種數(shù)據(jù)、信息的影響。決策者的價(jià)值觀、決策的經(jīng)驗(yàn)和技巧是知識(shí)管理理論所認(rèn)為的隱性知識(shí)，而研究證據(jù)以及從各種途徑獲得的數(shù)據(jù)和信息則是顯性知識(shí)。決策者將顯性知識(shí)和隱性知識(shí)相結(jié)合，從而做出科學(xué)的決策，所以說循證決策是基于知識(shí)的決策。

知識(shí)管理理論認(rèn)為，決策的過程是一個(gè)復(fù)雜的信息過濾和傳遞的過程[6]。在這一過程中，顯性知識(shí)和隱性知識(shí)要經(jīng)過多次轉(zhuǎn)化。對(duì)于基層決策來說，對(duì)顯性知識(shí)的依賴可能較大，但越是到高層決策，隱性知識(shí)的比重就越大。因?yàn)樵谝话闱闆r下，越是隱性的知識(shí)越有價(jià)值。隱性知識(shí)是建立在很多信息基礎(chǔ)之上的，在與大腦的耦合關(guān)聯(lián)之上建立起來的，決定了對(duì)顯性知識(shí)的獲取與應(yīng)用能力?，F(xiàn)代企業(yè)的競(jìng)爭，難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，最關(guān)鍵的是戰(zhàn)略層面的競(jìng)爭。在戰(zhàn)略決策過程中，隱性知識(shí)是否能夠得到充分的表述和傳播，對(duì)決策的質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生重要影響。

2 證據(jù)是知識(shí)管理的成果

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施一般分為5個(gè)步驟：提出問題、獲取有關(guān)證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)解決問題、效果評(píng)估。因此，獲取證據(jù)是實(shí)施循證決策的核心。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)，是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有的相關(guān)臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或者定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論，并隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新。證據(jù)產(chǎn)生過程的本質(zhì)特征是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)知識(shí)和信息的二次定量綜合，是數(shù)據(jù)和信息轉(zhuǎn)化為知識(shí)的過程，即知識(shí)管理的過程。

雖然企業(yè)決策中的證據(jù)與臨床決策中的證據(jù)在形式和獲得途徑上并不完全相同，但其本質(zhì)都是一樣的，即證據(jù)是知識(shí)，是從數(shù)據(jù)和信息轉(zhuǎn)化而來的，是知識(shí)管理的成果。不論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在企業(yè)中，證據(jù)的產(chǎn)生過程都可以通過信息的縱向價(jià)值鏈理論來進(jìn)行解釋[7]。信息縱向價(jià)值鏈主要由4個(gè)層次構(gòu)成，即：數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)和智慧，信息管理的目的就是為了實(shí)現(xiàn)信息的增值，即把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識(shí)，為企業(yè)員工的決策和行動(dòng)服務(wù)，最終轉(zhuǎn)化為員工的能力，即智慧。

一般來說，數(shù)據(jù)和信息不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)化為知識(shí)。從數(shù)據(jù)到知識(shí)增值的關(guān)鍵要素是人，增值程度主要受人的隱性知識(shí)的影響。隱性知識(shí)的投入比例越大，信息的增值幅度就越大。從數(shù)據(jù)提升到信息，主要是在數(shù)據(jù)之間建立相關(guān)性，使之有序化和結(jié)構(gòu)化。從信息提升到知識(shí)，主要是在信息與用戶需求之間建立聯(lián)系，根據(jù)用戶的需求，對(duì)信息進(jìn)行分析、比較、綜合和概括，從中發(fā)現(xiàn)問題的實(shí)質(zhì)和核心，并對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)。與信息相比，知識(shí)與用戶的需求是高度相關(guān)的，直接為制定決策和行動(dòng)方案服務(wù)。越到信息價(jià)值鏈的頂端，隱性知識(shí)的含量越高。

在企業(yè)循證決策的實(shí)施過程中，證據(jù)的產(chǎn)生即從數(shù)據(jù)提升到知識(shí)需要經(jīng)歷4個(gè)環(huán)節(jié)。第一個(gè)環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)決策者的現(xiàn)實(shí)需求和潛在需求。由于知識(shí)是與人的決策和行動(dòng)密切相關(guān)的，在數(shù)據(jù)提升為知識(shí)的過程中，對(duì)數(shù)據(jù)的選擇、分析和評(píng)價(jià)始終都應(yīng)該緊緊圍繞著決策者的需求，這就需要知識(shí)管理人員通過良好的溝通技巧引導(dǎo)決策者表述自己的需求，并在交流中不斷深化對(duì)自身需求的認(rèn)識(shí)與理解，同時(shí)激發(fā)出對(duì)潛在需求的意識(shí)，這樣才能使知識(shí)管理過程有的放矢、目標(biāo)明確。

第二個(gè)環(huán)節(jié)是對(duì)現(xiàn)有的信息源進(jìn)行選擇和評(píng)價(jià)。由于知識(shí)主要用來服務(wù)于人的決策和行動(dòng)，主要是用來解決實(shí)際問題，因此信息的獲取要更多地依賴于對(duì)實(shí)際環(huán)境和狀況的考察與分析。在這個(gè)過程中，既要獲取圖書、期刊中的數(shù)據(jù)和資料，更要努力掌握第一手資料，大量非正式出版信息、灰色信息、人際交流信息以及日常積累的原始數(shù)據(jù)等都是重要的分析對(duì)象。

第三個(gè)環(huán)節(jié)是過程分析和問題診斷階段。知識(shí)管理者在收集和處理大量第一手信息和第二手信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)特定的程序和分析方法，識(shí)別和發(fā)現(xiàn)問題的癥結(jié)所在，并分析產(chǎn)生此類問題的主要原因。在這一階段，知識(shí)管理者主要調(diào)動(dòng)自身的隱性知識(shí)，包括專業(yè)技能、經(jīng)驗(yàn)以及發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力來對(duì)現(xiàn)實(shí)給予解釋和說明。

第四個(gè)環(huán)節(jié)是將信息提升為知識(shí)的最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也就是信息增值潛力最大的環(huán)節(jié)。在這一階段，知識(shí)管理者要在準(zhǔn)確把握決策者需求的基礎(chǔ)上，針對(duì)其決策和行動(dòng)提供建設(shè)性的解決方案和參考意見，即證據(jù)。這并不僅僅是簡單的信息匯總和歸納的過程，而是根據(jù)信息中所提供的信號(hào)和依據(jù)提出自己創(chuàng)見的過程，即知識(shí)創(chuàng)新的過程。知識(shí)管理者要憑借自身的洞察力和前瞻性，對(duì)決策者所面臨的問題和未來發(fā)展提出看法。這是在大量采集和分析已有客觀信息的基礎(chǔ)上提出主觀的看法。從這個(gè)意義上講，知識(shí)管理者所具有的競(jìng)爭力主要取決于他所擁有的隱性知識(shí)，而不是顯性知識(shí)。

通過這4個(gè)環(huán)節(jié)的知識(shí)管理活動(dòng)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為知識(shí)，即循證決策所需要的證據(jù)。決策者把證據(jù)應(yīng)用于實(shí)際工作中，根據(jù)應(yīng)用的效果對(duì)證據(jù)的科學(xué)性進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)，以便在后續(xù)相關(guān)決策中繼續(xù)應(yīng)用。在這一過程中，不僅數(shù)據(jù)得到了增值，轉(zhuǎn)化成為了知識(shí)，知識(shí)管理者和決策者的決策經(jīng)驗(yàn)和能力等隱性知識(shí)（即智慧）也得到了豐富和提高，為以后獲取數(shù)據(jù)、研究證據(jù)和科學(xué)決策奠定了基礎(chǔ)。因此，循證決策的過程既是知識(shí)創(chuàng)新的過程，也是知識(shí)管理者和決策者的能力和素質(zhì)提高的過程。

3 基于循證決策的企業(yè)知識(shí)管理對(duì)策

循證決策有利于提高企業(yè)處理復(fù)雜問題的能力，是企業(yè)應(yīng)對(duì)復(fù)雜、多變環(huán)境的重要決策模式。既然證據(jù)的本質(zhì)是知識(shí)，知識(shí)管理是循證決策的基礎(chǔ)，所以要提高企業(yè)的循證決策水平，首先要提高企業(yè)的知識(shí)管理能力。

3.1 樹立循證決策的理念，增強(qiáng)知識(shí)管理的自覺性

當(dāng)前，在管理、經(jīng)濟(jì)、教育等領(lǐng)域，循證決策的理念還十分淡薄，成為阻礙循證決策實(shí)施的首要因素。理念的本質(zhì)是隱性知識(shí)，是企業(yè)知識(shí)管理的重要內(nèi)容之一。由于人的行動(dòng)都是在理念的支配下進(jìn)行的，所以要實(shí)施循證決策，企業(yè)首先要在全體員工中樹立循證決策的理念。企業(yè)要通過各種途徑加強(qiáng)對(duì)員工的教育，使全體員工認(rèn)識(shí)到，循證決策是一種科學(xué)決策模式。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代和全球化背景下，循證決策是企業(yè)必須采用的模式，任何其他的決策模式都將會(huì)變得不合時(shí)宜。企業(yè)的管理層尤其高級(jí)管理者要率先垂范，在決策時(shí)做到主要以證據(jù)為基礎(chǔ)，而不是主觀臆斷或者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)決策，以自己的實(shí)際行動(dòng)感染和帶動(dòng)其他員工。企業(yè)要積極營造循證決策的氛圍，通過各種宣傳手段或者制定相關(guān)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)員工進(jìn)行循證決策，使循證決策成為全體員工共同的價(jià)值觀念和自覺行為。

此外，企業(yè)還要增強(qiáng)員工對(duì)知識(shí)管理的認(rèn)識(shí)和行動(dòng)的自覺性，使員工充分認(rèn)識(shí)到循證決策和知識(shí)管理之間的內(nèi)在聯(lián)系。正如國內(nèi)對(duì)知識(shí)管理比較公認(rèn)的定義所表述的：知識(shí)管理是對(duì)一個(gè)組織集體的知識(shí)與技能的捕獲，然后將這些知識(shí)與技能分布到能夠幫助組織實(shí)現(xiàn)最大產(chǎn)出的任何地方的過程。知識(shí)管理的目標(biāo)就是力圖能夠?qū)⒆钋‘?dāng)?shù)闹R(shí)在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間傳遞給最恰當(dāng)?shù)娜?，以便使他們能夠做出最好的決策。所以，企業(yè)的知識(shí)管理活動(dòng)契合了循證決策實(shí)施的需要，是知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代企業(yè)增強(qiáng)核心競(jìng)爭力的重要途徑和必然選擇。

3.2 提高員工個(gè)人循證決策的知識(shí)水平

決策都是由人作出的行為，在理想情況下，知識(shí)管理人員可以幫助決策者搜集證據(jù)、協(xié)助進(jìn)行決策。然而，有時(shí)候決策者必須在未事先準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行決策，有時(shí)候必須在極不便利的條件下做出決定。因此，在實(shí)際工作中，決策者往往要獨(dú)自實(shí)施循證決策。要實(shí)施循證決策，企業(yè)首先要提高員工的循證決策能力。根據(jù)知識(shí)管理理論，人的能力是由人所掌握的知識(shí)構(gòu)成的，所以提高員工循證決策能力的重點(diǎn)是提高他們循證決策的知識(shí)水平。這里所說的知識(shí)，既包括顯性知識(shí)，更重要的是隱性知識(shí)。

循證決策的顯性知識(shí)主要指關(guān)于循證決策的系統(tǒng)的理論知識(shí)，比如循證決策的概念、產(chǎn)生過程、對(duì)企業(yè)和個(gè)人發(fā)展的價(jià)值或意義、實(shí)施的步驟、主要的影響因素等。學(xué)習(xí)顯性知識(shí)的目的在于使員工了解循證決策的基本情況、價(jià)值和實(shí)施的必要性，提高員工實(shí)施循證決策的積極性和自覺性。循證決策的隱性知識(shí)主要指員工實(shí)施循證決策的各種能力，包括提出和確定問題的能力、檢索信息和證據(jù)的能力、制作和評(píng)價(jià)證據(jù)的能力、應(yīng)用證據(jù)解決問題的能力等，這些能力主要體現(xiàn)為處理特定問題的經(jīng)驗(yàn)、技能、技巧、認(rèn)知方式等。

循證決策顯性知識(shí)的學(xué)習(xí)可以通過閱讀相關(guān)書籍或者課堂講授的方式進(jìn)行，即通過正式學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行。而循證決策隱性知識(shí)的學(xué)習(xí)，主要通過實(shí)踐的方式進(jìn)行。通過實(shí)踐學(xué)習(xí)，就是借助工作中決策的實(shí)際問題，應(yīng)用和強(qiáng)化學(xué)習(xí)到的理論，然后再根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行反思和總結(jié)。由于隱性知識(shí)不容易表達(dá)和交流的特點(diǎn)，可以通過師傅帶徒弟的方式，由經(jīng)驗(yàn)豐富的員工指導(dǎo)年輕員工學(xué)習(xí)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和技巧，在長期共同工作的過程中，把師傅豐富的隱性知識(shí)傳授給徒弟。

3.3 建設(shè)支持循證決策的知識(shí)管理系統(tǒng)

企業(yè)能否在需要的時(shí)間、需要的地點(diǎn)為決策者提供決策需要的數(shù)據(jù)、信息或者知識(shí)，以便研究和應(yīng)用證據(jù)是實(shí)施循證決策的關(guān)鍵，因此企業(yè)需要建立方便高效的知識(shí)管理系統(tǒng)。企業(yè)的知識(shí)管理系統(tǒng)一般包括圖書或者期刊等文獻(xiàn)，中外文電子數(shù)據(jù)庫，如CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)的證據(jù)庫等，國際互聯(lián)網(wǎng)，電腦及保存和管理文件的軟件，知識(shí)管理人員等。沒有這些人力、物力的支持，任何個(gè)人和團(tuán)體都難以在循證決策上真正有所作為。

對(duì)于企業(yè)來說，要想獨(dú)自建立完善的文獻(xiàn)或者電子數(shù)據(jù)庫支持系統(tǒng)既十分困難，也沒有必要。企業(yè)可以通過與擁有相關(guān)資源的高等學(xué)校合作，或者通過企業(yè)間資源共建共享的方式解決相關(guān)文獻(xiàn)或者信息資源不足的問題。由于在管理、經(jīng)濟(jì)、教育等領(lǐng)域高質(zhì)量的證據(jù)較少且十分分散，因此企業(yè)應(yīng)努力建設(shè)自己的證據(jù)庫。一方面，應(yīng)對(duì)已有的證據(jù)進(jìn)行全面的獲取、保存、合成和共享，另一方面要對(duì)新創(chuàng)的證據(jù)進(jìn)行糾錯(cuò)、及時(shí)評(píng)價(jià)。通過與其他企業(yè)的合作仍然是一種有效的途徑[8]，通過對(duì)跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、跨地域的企業(yè)合作所獲取的證據(jù)進(jìn)行整合分析和相互印證，可以為企業(yè)的證據(jù)庫增加更多高質(zhì)量的證據(jù)。

3.4 建立支持循證決策的知識(shí)管理機(jī)構(gòu)

循證決策的基礎(chǔ)是知識(shí)管理。要提高企業(yè)的循證決策能力，就要把企業(yè)打造成善于管理知識(shí)的機(jī)構(gòu)。知識(shí)管理工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它不僅是一個(gè)技術(shù)的應(yīng)用問題，還涉及人員的管理、信息資源的管理、知識(shí)管理制度的制定和落實(shí)、組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整等多方面的問題。為促進(jìn)企業(yè)知識(shí)管理的順利進(jìn)行，應(yīng)成立專門的知識(shí)管理組織，具體負(fù)責(zé)知識(shí)管理工作的實(shí)施。由于知識(shí)管理的重要性，當(dāng)前絕大多數(shù)的世界500強(qiáng)企業(yè)都建立了知識(shí)管理機(jī)構(gòu)。企業(yè)的知識(shí)管理機(jī)構(gòu)一般包括知識(shí)管理的高層領(lǐng)導(dǎo)即知識(shí)總監(jiān)（Chief Knowledge Officer，CKO）、知識(shí)管理的職能部門和知識(shí)管理業(yè)務(wù)人員3部分。

CKO是企業(yè)高層領(lǐng)導(dǎo)的耳目和左膀右臂，他不僅要參與企業(yè)的決策工作，使知識(shí)管理與企業(yè)的目標(biāo)保持一致，同時(shí)還要總攬企業(yè)的知識(shí)資本，并洞悉哪些知識(shí)資本能夠給企業(yè)創(chuàng)造最大的價(jià)值。除此之外，CKO的責(zé)任還包括制定審核企業(yè)知識(shí)資本的程序、確定評(píng)估不同知識(shí)產(chǎn)品價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)、制定運(yùn)營企業(yè)專有知識(shí)的方案等工作。

知識(shí)管理的職能部門負(fù)責(zé)企業(yè)的日常知識(shí)管理工作，主要負(fù)責(zé)對(duì)企業(yè)內(nèi)部顯性知識(shí)的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、搜集、整理和編目，知識(shí)庫的設(shè)計(jì)、建設(shè)和內(nèi)容錄入或者導(dǎo)入，隱性知識(shí)的識(shí)別、確認(rèn)、記錄、結(jié)構(gòu)化和錄入知識(shí)庫，企業(yè)外部網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的發(fā)掘、獲取、過濾、組織和入庫，在此基礎(chǔ)上繪制專家網(wǎng)絡(luò)和知識(shí)地圖；再有就是負(fù)責(zé)企業(yè)知識(shí)資產(chǎn)管理、知識(shí)服務(wù)管理和規(guī)劃研究與管理支持等。

企業(yè)知識(shí)管理的業(yè)務(wù)人員是指在企業(yè)各個(gè)科室中具體負(fù)責(zé)知識(shí)的搜集、整理和上報(bào)的工作人員，可從各科室的業(yè)務(wù)骨干中選擇信息技術(shù)應(yīng)用較好的人員，對(duì)他們進(jìn)行知識(shí)管理理論和技術(shù)的培訓(xùn)，由他們來負(fù)責(zé)自己所在科室的知識(shí)管理工作。

3.5 建設(shè)基于循證決策的企業(yè)知識(shí)管理文化

篇6

        醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)早已不是單獨(dú)的關(guān)門做化驗(yàn)，檢驗(yàn)質(zhì)量的提高必須得到臨床科室及臨床醫(yī)護(hù)人員的積極配合和大力支持。因此，加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系與溝通變得越來越至關(guān)重要[1]。除了做好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制外，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制和發(fā)展實(shí)驗(yàn)后質(zhì)量控制更加重要。從以下幾方面探討醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床的聯(lián)系和溝通，提高實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。

        1  檢驗(yàn)與病員的聯(lián)系溝通

        檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否，與病員標(biāo)本準(zhǔn)備緊密聯(lián)系。病員標(biāo)本的準(zhǔn)備首先應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士特別交代準(zhǔn)備事項(xiàng)，病員應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。對(duì)于門診病員，檢驗(yàn)人員應(yīng)主動(dòng)詢問病員準(zhǔn)備情況，得知準(zhǔn)備符合要求時(shí)方可規(guī)范采集或接收標(biāo)本；如果病員準(zhǔn)備不符合要求，檢驗(yàn)人員有義務(wù)重新向病員或家屬交代正確的準(zhǔn)備。只有嚴(yán)格把控實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制，才能保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。在工作中，我們總結(jié)病員標(biāo)本準(zhǔn)備有：飲食準(zhǔn)備、休息準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備。生化項(xiàng)目檢驗(yàn)飲食宜正常、清淡飲食，抽血前8-12小時(shí)禁食，空腹采血；抽血前一定要保證睡眠充足、不可劇烈運(yùn)動(dòng)后馬上抽血。特殊項(xiàng)目的檢驗(yàn)有特殊的要求，也應(yīng)該給病員明確提出。由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展是21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，循證醫(yī)學(xué)是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)通過與病員的聯(lián)系與溝通，可促進(jìn)標(biāo)本的正確采集以及檢驗(yàn)結(jié)果的正確解釋和應(yīng)用。

        2  檢驗(yàn)與臨床醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系溝通

        實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制應(yīng)發(fā)展為全面質(zhì)量保證，實(shí)驗(yàn)室從臨床上獲得寶貴的反饋信息，進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)檢驗(yàn)項(xiàng)目的方法學(xué)及其臨床價(jià)值，不斷完善操作程序并推進(jìn)新方法和新項(xiàng)目的開展。我們常常做出一份檢驗(yàn)報(bào)告，在保證實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制前提下，當(dāng)結(jié)果與臨床診斷不符時(shí)，我們首先就是與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。向醫(yī)生詢問病情的變化，治療方案是否改變，報(bào)告檢測(cè)結(jié)果是否與臨床吻合；向護(hù)理人員了解病員的標(biāo)本采集是否規(guī)范以及詢問醫(yī)護(hù)人員是否正確要求病員做好了檢驗(yàn)前準(zhǔn)備。檢驗(yàn)與臨床的有效溝通，大大提高臨床的診療技術(shù)水平，檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法的改進(jìn)更加有效的為臨床服務(wù)。

        3  檢驗(yàn)與醫(yī)院運(yùn)輸護(hù)工的聯(lián)系溝通

        目前各大小醫(yī)院均擁有一批運(yùn)輸護(hù)工，這一群體基本不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，但擔(dān)任檢驗(yàn)工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)：標(biāo)本的運(yùn)輸。在這個(gè)過程中，對(duì)標(biāo)本的存放、運(yùn)輸以及標(biāo)本在室溫放置時(shí)間等等都有嚴(yán)格的要求，必須加強(qiáng)嚴(yán)格培訓(xùn)，合格者方可上崗擔(dān)任該項(xiàng)工作。

        總之，檢驗(yàn)人員應(yīng)積極主動(dòng)與臨床溝通聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室管理的要素是交流、對(duì)話。檢驗(yàn)人員與臨床醫(yī)師要共同制定、宣傳和執(zhí)行標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送的操作規(guī)范[2]。檢驗(yàn)科在進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測(cè)的過程中，若發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果應(yīng)適時(shí)與臨床聯(lián)系后決定報(bào)告能否發(fā)出[3]。

        臨床醫(yī)學(xué)通過加強(qiáng)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，亦可從檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中獲得許多有價(jià)值的臨床證據(jù)和信息，提高診斷水平，指導(dǎo)治療，觀察療效和判斷預(yù)后。因此，加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床的聯(lián)系是一個(gè)利在雙方、益于病人的大事，應(yīng)該受到我們廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視[4]。 

參 考 文 獻(xiàn)

[1]武洪云.淺談檢驗(yàn)與臨床密切聯(lián)系的重要性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,9:72.

[2]萬海英.檢驗(yàn)標(biāo)本流程中信息節(jié)點(diǎn)控制的臨床意義[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2008,26(6):407-409.

篇7

中西醫(yī)理論體系的不同，根本上源于其社會(huì)文化的差異，但在其表象上則表現(xiàn)為傳統(tǒng)自然觀及其思維方式的不同。從中醫(yī)、西醫(yī)哲學(xué)思維差異；“天人合一”整體觀是中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)所在；傳統(tǒng)自然觀及其思維方式的不同等方面闡述了循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證之關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)模式 中西差異 醫(yī)學(xué)哲學(xué)

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循證醫(yī)學(xué)是一門近十年來在國內(nèi)悄然興起的新興的西醫(yī)科學(xué)，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，是以傳統(tǒng)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，簡單來說，即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”，十分相似于中醫(yī)的“據(jù)證而辨”、“審證求因”。

1 中醫(yī)、西醫(yī)哲學(xué)思維差異

任何一門科學(xué)的發(fā)展，除了受到當(dāng)時(shí)社會(huì)歷史背景、政治經(jīng)濟(jì)等條件的制約外，哲學(xué)思想的指導(dǎo)也起到了極大的作用。在中國和西方截然不同的哲學(xué)思想的指導(dǎo)下，中醫(yī)和西醫(yī)走上了各自的發(fā)展道路。哲學(xué)思想中起著持久影響作用的是文化理念。

中國的先哲們認(rèn)為，宇宙是連續(xù)的，萬事萬物之間都是通過“氣”和“象”聯(lián)系起來，是不可分割的。老子《道德經(jīng)》以及《周易》都表現(xiàn)了這一種思想。所以對(duì)萬事萬物的認(rèn)識(shí)中，也僅僅是以陰陽、五行等事物的“象”（也有人說成是“屬性”）去表示它，其事物在頭腦中的反映經(jīng)常會(huì)隨環(huán)境而改變，這一特點(diǎn)反映在醫(yī)學(xué)上，則是同一疾病在不同的人，不同的時(shí)間、地點(diǎn)都會(huì)有不同的療法，即“同病異治”。

而西方的哲人則認(rèn)為宇宙是結(jié)構(gòu)化的。這種思想使得人們認(rèn)識(shí)事物都從微細(xì)的、具體的、靜止的角度出發(fā)，表現(xiàn)在西醫(yī)中最典型的例子就是對(duì)人體結(jié)構(gòu)的具體化分析，也就是現(xiàn)在講的細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)說。在中國和西方的古代醫(yī)學(xué)中，曾經(jīng)出現(xiàn)過頗為相似的學(xué)說，即中國的五行學(xué)說和古希臘哲學(xué)家恩培多克勒的四元素學(xué)說。中國的五行學(xué)說講的僅僅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是說肺是由金構(gòu)成的；而恩培多克勒的認(rèn)識(shí)卻是具體的，如“神經(jīng)由火、土和雙份水組成”。之所以產(chǎn)生這種不同的結(jié)果完全是隨著科技的發(fā)展、由不同的思維方式及認(rèn)識(shí)所決定的，而這也導(dǎo)致了中西醫(yī)不同的發(fā)展方向。西方醫(yī)學(xué)在文藝復(fù)興之后由于人體解剖的開展和對(duì)人體物質(zhì)化學(xué)的分析得到了迅速發(fā)展?，F(xiàn)代細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)說雖然相似于中國的“象”，但相比之下中醫(yī)的“象”更為抽象和復(fù)雜。

2 “天人合一”整體觀是中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)所在

如果說連續(xù)和結(jié)構(gòu)的觀念對(duì)醫(yī)學(xué)的直接作用決定了中西醫(yī)發(fā)展的不同方向的話，那么從中衍生出來的系統(tǒng)和還原的觀念則決定了醫(yī)學(xué)這一門具體學(xué)科在中國和西方不同方向中的進(jìn)一步升華。在中國，人們認(rèn)為宇宙是個(gè)整體，所以人體的生理狀況也是和自然環(huán)境高度統(tǒng)一的?！疤烊撕弦弧本褪沁@個(gè)道理。在西方也出現(xiàn)了一種類似的且很有影響的占星術(shù)，但兩者有著本質(zhì)的區(qū)別。中醫(yī)“天人相應(yīng)”思想是視人體為一個(gè)小宇宙，與大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的變化必然引起人體相應(yīng)部位的變化，這是系統(tǒng)理念的表現(xiàn)。而占星術(shù)則認(rèn)為天體的運(yùn)動(dòng)引起人體的變化，這是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反應(yīng)一樣。所以在中醫(yī)中可通過研究某些特殊部位如面色、舌象、脈象的變化來診察疾病，通過望聞問聯(lián)系五臟六腑出現(xiàn)的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽變化（也就是西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為的病理變化），采取中藥、針灸、理療等整體治療手段，達(dá)到氣血和順、陰陽平衡，使人的正氣充沛、病癥緩解和痊愈。

西方醫(yī)學(xué)中對(duì)人體和疾病的研究都是割裂的，對(duì)人體生理功能的研究就是把人的器官、組織、細(xì)胞進(jìn)行分解，對(duì)疾病的研究也是先把人體和病原分開，再逐步深入地討論。這就使得西醫(yī)走上了與中醫(yī)完全不同的發(fā)展道路，如中醫(yī)學(xué)在理解整個(gè)人體的同時(shí)，把內(nèi)臟發(fā)生的微妙的病機(jī)作為診斷依據(jù)，卻被后人理解為模糊化；而西方醫(yī)學(xué)在精確地探討人體內(nèi)各部分細(xì)胞、分子狀態(tài)的同時(shí)，卻忽視了對(duì)人的生命整體的把握，所以臨床上多為“對(duì)癥下藥”。

3 傳統(tǒng)自然觀及其思維方式的不同

閉合和開放的思維方式使得中西醫(yī)在認(rèn)識(shí)世界和自我的方法上存在著顯著差異。中醫(yī)使用閉合的方式思考問題，認(rèn)識(shí)世界也總是以自然社會(huì)為本位，改造自我以適應(yīng)之。而在西方則是開放的思維方式，以自我為本位，改造自然社會(huì)適應(yīng)“我”之需要。這種思維方式的區(qū)別也深刻地引起中西醫(yī)特別是在治療上的差異。中醫(yī)針對(duì)的主要方面并不是疾病而是證，是通過增強(qiáng)人的抗病能力調(diào)整內(nèi)環(huán)境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有著“異病同治”的說法。在這中間就可以看出“以不變應(yīng)萬變”的思想，即增強(qiáng)自身免疫能力，適應(yīng)天地間環(huán)境的變化。

首先，對(duì)構(gòu)成物質(zhì)元素的理解不同。西方自然觀認(rèn)為一切事物都是由原子構(gòu)成的。亞里士多德指出，原子是不可分割的，是構(gòu)成物質(zhì)的最小單位。因此，構(gòu)成物質(zhì)世界的元素是有個(gè)體的，是有形的。而我國卻是氣一元論自然觀，即世界萬物是由連續(xù)的物質(zhì)——元?dú)鈽?gòu)成，且構(gòu)成物質(zhì)世界的元素——?dú)馐钦w無形的。氣能托起宇宙，氣能穿透萬物，在人體中氣能推動(dòng)血液，貫穿于五臟六腑之間，成為不可缺少的物質(zhì)。

其次，思維方式不同。中國的傳統(tǒng)思維方式注重人與自然、人與物、人與人之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，善于對(duì)客觀世界加以整體理解，故在中醫(yī)里有重陽則熱、重陰則寒、陰損及陽、陽損及陰的理論基礎(chǔ)，在人體發(fā)病論中占據(jù)重要地位。而在中國哲學(xué)上不占重要地位的世界本原問題卻是西方哲學(xué)所關(guān)心的。西方哲學(xué)認(rèn)為天人各異，先辨其異，再求其合。其思維方式偏重于邏輯分析，側(cè)重于對(duì)自然和自然觀的思索，嘗試對(duì)客觀現(xiàn)象作出各種解釋和說明，思維習(xí)慣于從個(gè)體出發(fā)，故難以從整體上把握客觀世界。由此造成了西方醫(yī)學(xué)以機(jī)械觀點(diǎn)看待疾病，強(qiáng)調(diào)各種致病因子，過分依賴檢查結(jié)果和理化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，完全用儀器等理化手段影響人體生理、病理的變化，強(qiáng)調(diào)以局部病灶診治疾病，著重于從微觀機(jī)制上研究疾病。18世紀(jì)意大利醫(yī)生莫干侖和法國醫(yī)生畢夏分別把疾病定位于器官和組織，而德國病理學(xué)家魏爾嘯創(chuàng)立的“細(xì)胞病理學(xué)”把疾病定位于細(xì)胞的變態(tài)。這些都表明西方醫(yī)學(xué)側(cè)重于點(diǎn)的研究。

中醫(yī)以陰陽學(xué)說為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為自然界萬事萬物的生長、運(yùn)動(dòng)、變化及發(fā)展的根本規(guī)律在于事物內(nèi)部的兩個(gè)對(duì)立方面一陰一陽間的相互獨(dú)立相互依賴。只有保持相對(duì)陰陽平衡，人體才能維持正常的生理功能，才能“天人相應(yīng)”不發(fā)生疾病。但是中醫(yī)畢竟由中國傳統(tǒng)文化發(fā)展而來，同樣受到道家儒家的影響，所以個(gè)別醫(yī)者過度重視整體，忽略了對(duì)事物本質(zhì)屬性的分析，忽視科學(xué)的邏輯推理及對(duì)具體形態(tài)、結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，如儒家“身體發(fā)膚、受之父母、不敢毀傷”，使得中醫(yī)學(xué)的解剖知識(shí)缺乏深入的探討，因此使其無法從微觀方面了解疾病的發(fā)生和發(fā)展。所以在特定的科學(xué)、文化理念及哲學(xué)思維的背景中，由于社會(huì)文化差異和思維方式不同而形成了中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)理論體系。

筆者認(rèn)為，這是建立中西醫(yī)結(jié)合理論的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。其次，兩種醫(yī)學(xué)體系的理論框架都不是固定的，而是在實(shí)踐中新陳代謝，在吸收中重構(gòu)新的理論大廈。第三，它們中的某些要素經(jīng)過改造可容納到另一個(gè)理論體系中去，在相互補(bǔ)充中發(fā)展自己，如中醫(yī)已吸收西醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)、影像學(xué)等檢查方法；西醫(yī)也已經(jīng)把針灸和中藥用于了治療。

可以通過尋找二者之間的交叉點(diǎn)與共同點(diǎn)，然后逐漸將其分化、發(fā)展，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在某些領(lǐng)域或局部真正實(shí)現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論統(tǒng)一。同時(shí)，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)中的某一證往往包括了西醫(yī)學(xué)的多種病，而一種病又常常涉及到多種證，所以在臨床實(shí)踐中就應(yīng)該先把中西醫(yī)之間的“病”和“證”規(guī)范統(tǒng)一化。

篇8

[關(guān)鍵詞]中西醫(yī)；心血管

[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.

[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy

一、前言

世界衛(wèi)生組織最新的全球疾病狀況的最新評(píng)估報(bào)告顯示，心血管疾病是當(dāng)前導(dǎo)致人類死亡的三大主要原因之一，占全球總死亡人數(shù)的29%。在我國，26%的人存在心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)，每年死于心血管病的人數(shù)為250萬至300萬。隨著對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，對(duì)心血管疾病的防治水平也在不斷提高，各種規(guī)范化治療指南相繼出臺(tái)，各種新藥物的開發(fā)以及新的治療方法的開展，為心血管病患者帶來了福音。

中醫(yī)藥防治心血管疾病頗具優(yōu)勢(shì)，其獨(dú)特的整體觀念、辨證論治以及治未病的特點(diǎn)在心血管治療方面發(fā)揮著重要作用。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的特色，證候是中醫(yī)辨證的對(duì)象和論治的依據(jù)，對(duì)心血管病的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)的深入研究有助于提高中醫(yī)藥防治心血管病的臨床療效；在辨證論治的基礎(chǔ)上指導(dǎo)臨床用藥；治法及藥物的作用是否有效只有通過療效才能證明。本文旨在從上述幾個(gè)方面對(duì)近幾年中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究進(jìn)行概括。

二、中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究近況

冠心病領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，冠心病中醫(yī)辨證分型與冠狀動(dòng)脈造影的關(guān)系是近年來研究的熱點(diǎn)。邢雁偉等[1]收集了1069例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病患者，分析其冠脈病變程度與中醫(yī)證候要素的內(nèi)在聯(lián)系，以期知道中醫(yī)冠心病診療。研究結(jié)果顯示：冠脈硬化組中與中醫(yī)證候要素最密切的是氣滯；冠脈A型病變（特征：長度≤10mm，局限無鈣化）與中醫(yī)證候要素最密切的是痰濁；冠脈B型病變（特征：病變長度10～20mm，中度鈣化，或完全閉塞90。）與中醫(yī)證候要素最密切的是血瘀。即：隨著冠脈病變加重，氣滯、痰濁、血瘀證和陰虛證與冠脈病變的程度的相關(guān)性越來越強(qiáng)，證候之間的組合趨于復(fù)雜化。王階等[2]提取了8個(gè)冠心病心絞痛最主要的證候要素，并將這8個(gè)因素和冠脈病變的程度和范圍進(jìn)行分析，試圖總結(jié)出冠心病心絞痛的病機(jī)變化規(guī)律。最后得出結(jié)論：冠心病心絞痛的基本病機(jī)是陽微陰弦；其病機(jī)隨著冠脈程度和范圍的變化成規(guī)律性變化。管恩澤等[3]觀察了冠心病患者造影結(jié)果和血脂水平與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，隨冠脈病變部位及程度不同，冠心病的證型分布各有特點(diǎn)，造影結(jié)果及血脂水平與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，但并未發(fā)現(xiàn)其規(guī)律所在。

冠心病中醫(yī)辨證分型與細(xì)胞因子、粘附分子、炎癥反應(yīng)標(biāo)志物等的關(guān)系研究方面，頊志兵等[4]將152例冠心病患者按中醫(yī)辨證分型進(jìn)行分組病檢測(cè)患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作為冠心病的辨證分型的客觀依據(jù)之一。在治療方法上心腎陰虛、氣陰兩虛兩型治宜補(bǔ)虛；而心血瘀阻、痰阻心脈則治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中醫(yī)證型與血清可溶性細(xì)胞間黏附分子的相關(guān)性研究，氣虛血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脈和氣陰兩虛型，痰阻心脈患者slCAM水平高于氣陰兩虛型，提示我們sICAM可作為我們辨證分型的一種參考，同時(shí)提示我們中醫(yī)辨證分型可反映冠心病患者體內(nèi)的炎癥程度，為其預(yù)防治療提供依據(jù)，并阻止冠心病的發(fā)生和發(fā)展。

2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：研究焦點(diǎn)主要集中在細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路上，林桂永等[6]對(duì)丹參、香丹注射液干預(yù)與冠心病血瘀證內(nèi)皮細(xì)胞損傷的關(guān)系進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在丹參液、香丹注射液是通過改善內(nèi)皮細(xì)胞的活性，促進(jìn)其增殖等發(fā)揮活血化瘀治療冠心病作用的；李霽等[7][8]總結(jié)了細(xì)胞凋亡在冠心病中的作用，同時(shí)指出，活血化瘀藥物對(duì)冠心病中多種細(xì)胞的凋亡影響是通過其多靶點(diǎn)多途徑實(shí)現(xiàn)的。

3、對(duì)臨床療效的觀察：氣滯、痰濁、血瘀與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，因此具有活血化瘀作用的藥物近年來成為研究熱點(diǎn)，武宇洲等[9]觀察了銀杏葉提取物對(duì)患者冠脈血流的影響，超聲心動(dòng)圖顯示，銀杏葉提取物可以顯著增加冠心病患者左前降支舒張期峰值流速、收縮期峰值流速和舒張期時(shí)間速度積分；周端風(fēng)[10]觀察了益氣化瘀祛痰方治療心絞痛的療效，其總有效率達(dá)95%；童文玲等[11]觀察了注射用丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛療效，其總有效率達(dá)81.2%。

高血壓領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：中醫(yī)證型與臨床證候、診斷參數(shù)的相關(guān)性研究可以提示疾病的發(fā)展及預(yù)后。李蓮靜等[12]收集了739例高血壓患者的四診信息，建立數(shù)學(xué)模型，進(jìn)行證實(shí)私分析，得出結(jié)論，高血壓病臨床當(dāng)分為肝腎陰虛、陰虛陽亢、肝陽上亢、痰郁氣虛及痰濁壅盛5個(gè)證型；林曉忠等[13]又對(duì)3155例高血壓病住院患者的中醫(yī)辨證與患者的臨床癥狀、年齡、血壓等因素進(jìn)行分析，認(rèn)為高血壓病患者中醫(yī)證候主要為氣虛型，且老年高血壓患者比例相對(duì)較高，中青年組則以肝腎不足相對(duì)偏高，肝陽上亢證型中老年住院患者比例相對(duì)偏低，符德玉等[14]檢測(cè)了409例高血壓患者的心血管易損性危險(xiǎn)因子，探討其與高血壓中醫(yī)分型的相關(guān)性，提出中醫(yī)證型可在一定程度上預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管危險(xiǎn)，痰濕、血瘀即是高血壓病的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是致病因素，痰瘀互結(jié)是高血壓心血管損害的重要病理因素，有更高的危險(xiǎn)性。

2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：高血壓病在中醫(yī)中屬“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風(fēng)”等范疇，因此，近幾年的研究圍繞著鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、清肝明目等藥物進(jìn)行。李承德等[15]探討了地龍降壓蛋白對(duì)自發(fā)性高血壓大鼠降壓機(jī)制，認(rèn)為地龍降壓蛋白可能是通過降低自發(fā)性高血壓大鼠血漿、腎臟的醛固酮水平，同時(shí)升高6-酮-前列腺素-F1α發(fā)揮降壓作用的；張曉鳳等[16]發(fā)現(xiàn)菊藤膠囊可通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量，改善血液流變和細(xì)胞流變性降低應(yīng)激性高血壓大鼠的血壓。

3、對(duì)臨床療效的觀察：現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)高血壓病的主要表現(xiàn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)用中醫(yī)方法確實(shí)在一定程度上可以降低血壓，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合具有可以更好地改善癥狀，調(diào)節(jié)相關(guān)代謝障礙，發(fā)揮靶器官保護(hù)等優(yōu)勢(shì)。余軍等[17]對(duì)清眩降壓湯的臨床療效進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)其與西藥合用具有更好的降壓作用，提高患者的生存質(zhì)量，改善患者左室舒張功能，減輕高血壓早期腎臟損害趨勢(shì)；方偉等[18]發(fā)現(xiàn)，患者在口服絡(luò)活喜和洛丁新基礎(chǔ)上加用杞菊地黃丸可以使患者晨起血壓較單純口服西藥下降，有效率為95.3%，中西醫(yī)結(jié)合療法在控制高血壓晨峰方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法。

心力衰竭領(lǐng)域：1、在辨證論治方面的探討：近幾年圍繞著心功能分級(jí)，心超EF數(shù)值等方面與中醫(yī)證型的相關(guān)性進(jìn)行研究。朱紅俊等[19]研究心力衰竭病人血漿BNP水平與心功能分級(jí)之間的關(guān)系，以及作為心力衰竭中醫(yī)辨證分型客觀化指標(biāo)的可行性。發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人的血漿BNP水平與中醫(yī)證型顯著相關(guān)。各證型之間血漿水平由低到高依次為：心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證，與證型輕重演變順序基本一致；馮小平等[20]研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者血漿BNP水平隨著心氣虛證一兼陰虛證一兼血瘀證一兼水腫血瘀證逐漸升高。

2、對(duì)藥物作用機(jī)制的研究：近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療舒張性心力衰竭在理論和臨床上都積累了不少經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療舒張性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孫元瑩等[21]對(duì)比參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)治療，觀察治療后癥狀積分、超聲心動(dòng)圖E/A值，結(jié)果參烏合劑合西醫(yī)常規(guī)治療舒張功能不全心力衰竭較單純西醫(yī)常規(guī)治療的療效為優(yōu)，并可改善舒張末期心肌的順應(yīng)性，改善心功能；另外，中醫(yī)藥可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)的特色，在調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)方面發(fā)揮作用治療心衰。

3、對(duì)臨床療效的觀察：中醫(yī)藥治療心力衰竭還處于輔助地位，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過整體的辨證，選擇合理的藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)。王玉英等[22]采用常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上配合中藥辯證施治治療慢性心力衰竭，并與單純西藥治療進(jìn)行比較，結(jié)果：治療組總有效率為95.0%，對(duì)照組總有效率為87.5%，兩組綜合療效比較，差異有顯著性（P

血脂異常領(lǐng)域等其他領(lǐng)域：血脂異常、心律失常和與心臟瓣膜疾病研究領(lǐng)域的中西醫(yī)結(jié)合研究近幾年也取得一定的進(jìn)展，如中藥方劑對(duì)血脂的影響[23]、益氣活血法治療房顫的中醫(yī)證型及對(duì)相關(guān)纖溶指標(biāo)的影響[24]、參松養(yǎng)心膠囊治療心律失常的機(jī)制、療效等的研究[25]，這些新的研究成果對(duì)于我們更好地防治心血管疾病將起到積極促進(jìn)作用。

三、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀對(duì)比

在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究方面，心血管病發(fā)病機(jī)制的探討深入到了分子水平，流行病學(xué)研究不斷更新了心血管病的臨床概念，心梗新定義的出臺(tái)、“降低血壓”和“降壓達(dá)標(biāo)”之核心理念的提出，新的影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展等為心血管病的定性和定量診斷提供了可靠的手段；中醫(yī)在心血管病基礎(chǔ)研究方面也取得了一定成績，以活血化瘀、通絡(luò)益氣等治療原則為指導(dǎo)的基礎(chǔ)研究在內(nèi)皮功能、易損斑塊、血小板活化、缺血再灌注、缺血預(yù)適應(yīng)、左室重構(gòu)、血管重構(gòu)、血管新生以及微循環(huán)等熱點(diǎn)領(lǐng)域廣泛開展，并取得了長足的進(jìn)步。隨著理論研究不斷深入，更加重視中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)診斷依據(jù)、輔助檢查之間的關(guān)系，以及中藥的作用機(jī)制的研究，但是扔缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)。

在臨床療效觀察方面，國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)為心血管病的防治開辟了新的途徑，更加重視藥物的安全性及副作用的評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)心血管病的分級(jí)預(yù)防，這點(diǎn)與中醫(yī)倡導(dǎo)的“治未病”不謀而合；近年來，循證醫(yī)學(xué)的方法逐步開始應(yīng)用于中藥的臨床研究，使得中藥的臨床研究更加科學(xué)化、規(guī)范化。血脂康、通心絡(luò)等中成藥進(jìn)行了大規(guī)模的前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究，帶領(lǐng)中醫(yī)藥走向循證醫(yī)學(xué)之旅。其良好的臨床療效體現(xiàn)了中醫(yī)藥在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防方面具有良好的作用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥“治未病”的特色優(yōu)勢(shì)。然而，在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域存在著研究相同水平的重復(fù)，缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究，臨床診斷與治療的缺乏規(guī)范化，中藥方劑藥味復(fù)雜，成分多樣，作用機(jī)制難以闡明等問題，使得中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢(shì)難以最大發(fā)揮，中醫(yī)藥目前仍只能作為西醫(yī)治療的輔助手段。中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化和國際化的道路任重道遠(yuǎn)，需要付出不懈的努力。

四、展望

中醫(yī)在治療疾病方面具有整體觀念的優(yōu)勢(shì)及個(gè)體化治療的特色，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。但是，其在理論研究、中藥現(xiàn)代化、人才培養(yǎng)等方面略顯不足，這使中西醫(yī)結(jié)合面臨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的巨大挑戰(zhàn)。運(yùn)用生命科學(xué)帶來的先進(jìn)技術(shù)，研究傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)象；采用循證醫(yī)學(xué)的方法，推進(jìn)中醫(yī)藥證候與臨床療效研究；中西互補(bǔ)，交叉創(chuàng)新將成為21世紀(jì)中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的新局面。

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篇9

2002年2月，國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)公布了本科《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》，界定了醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為與倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生所必須具備60種核心能力。從《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》和全國醫(yī)學(xué)院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來看，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)和注重人文素質(zhì)。鑒于在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中，人文素質(zhì)的培養(yǎng)越來越重要，人文教育的比例越來越大，因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)更應(yīng)發(fā)揮學(xué)科人文科學(xué)的特點(diǎn)，充分利用自己的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，將人文教育與科學(xué)教育結(jié)合起來。

2將預(yù)防醫(yī)學(xué)教育融入臨床教學(xué)過程

2．1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的國際趨勢(shì)

早在1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了五星級(jí)醫(yī)生(醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識(shí)傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者和健康資源管理者)的概念。醫(yī)師不再是一個(gè)簡單的疾病治療者，而是一個(gè)針對(duì)全人群的健康服務(wù)者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式不可能培養(yǎng)出五星級(jí)醫(yī)生。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育在醫(yī)師培養(yǎng)中承擔(dān)了更大的任務(wù)。從國際來看，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育越來越受到重視。在美國，預(yù)防醫(yī)學(xué)為必修課，其內(nèi)容包括社區(qū)保健、預(yù)防醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，并組織學(xué)生進(jìn)行基層社區(qū)保健實(shí)習(xí)和門診保健見習(xí)。在俄羅斯，預(yù)防醫(yī)學(xué)也為必修課，定為國家考試科目，其內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生(醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)設(shè)備要求、放射防護(hù)、微小氣候、照明、噪音、醫(yī)院設(shè)計(jì)、勞動(dòng)衛(wèi)生、營養(yǎng)衛(wèi)生、課間實(shí)習(xí))，并規(guī)定臨床實(shí)習(xí)時(shí)每個(gè)學(xué)生必須在疾病控制中心實(shí)習(xí)一個(gè)月。在日本，文部省規(guī)定預(yù)防醫(yī)學(xué)為社會(huì)保健課程，另外由教師制定課題組織學(xué)生進(jìn)行社會(huì)調(diào)查。在德國，預(yù)防醫(yī)學(xué)包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生事業(yè)課。在英國，公共衛(wèi)生課也稱社區(qū)醫(yī)學(xué)，十分重視用流行病學(xué)方法來研究基礎(chǔ)保健問題。

2．2結(jié)合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，將預(yù)防醫(yī)學(xué)融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中

2．2．1預(yù)防醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科融合滲透預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的根本目標(biāo)在于培養(yǎng)合格的卓越醫(yī)師，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動(dòng)都應(yīng)圍繞這一目標(biāo)服務(wù)。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)必須打破傳統(tǒng)的學(xué)科界限，彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕，將預(yù)防醫(yī)學(xué)理論滲透到臨床各學(xué)科，提高卓越醫(yī)師的思考能力與邏輯能力。如將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生理論滲透到消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療與預(yù)防中;將環(huán)境與健康理論、行為醫(yī)學(xué)理論滲透到病因探索、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中;將流行病學(xué)理論和概率觀點(diǎn)，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進(jìn)和健康管理理論與疾病的早期診斷、預(yù)防和控制結(jié)合起來。

2．2．2預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐與臨床實(shí)踐結(jié)合起來，增強(qiáng)卓越醫(yī)師的崗位適應(yīng)力人類疾病發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜性和綜合性，要求卓越醫(yī)師有廣闊的視野、深厚的知識(shí)底蘊(yùn)與突出的實(shí)踐能力。卓越醫(yī)師培養(yǎng)過程中的臨床實(shí)踐，固然能夠提高醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，但對(duì)于卓越醫(yī)師來說，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對(duì)健康服務(wù)提出新的需求。加強(qiáng)卓越醫(yī)師的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐必不可少，我國控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)表明:一個(gè)優(yōu)秀的卓越醫(yī)師必須具備能防、能治和處理突發(fā)事件的能力。預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要內(nèi)容包含社區(qū)預(yù)防、保健、免疫接種、疾病統(tǒng)計(jì)、疾病監(jiān)測(cè)、疾病篩查、健康教育和健康促進(jìn)等。在臨床實(shí)踐中，不僅要體現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐內(nèi)容，而且要將預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐場(chǎng)所從疾病控制中心，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等臨床場(chǎng)所中，與卓越醫(yī)師的崗位銜接起來，增強(qiáng)畢業(yè)生崗位適應(yīng)能力。

2．2．3培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維與探索能力創(chuàng)新與探索精神是卓越醫(yī)師的重要素質(zhì)之一，對(duì)卓越醫(yī)師而言，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法缺少相應(yīng)的訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科中流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科對(duì)培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)這些課程的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生將來從事臨床科學(xué)研究的需要，促進(jìn)學(xué)生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫(yī)學(xué)的地位，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中提出問題、探索問題和解決問題的能力，同時(shí)也有利于提高終身學(xué)習(xí)的能力。

2．2．4培養(yǎng)卓越醫(yī)師法律意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)決定了卓越醫(yī)師不僅要有較高的技術(shù)水平與技術(shù)能力，而且應(yīng)具備良好的法治精神和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)增加衛(wèi)生法律、法規(guī)的知識(shí)，讓學(xué)生盡早產(chǎn)生法律意識(shí)，明白醫(yī)學(xué)的法治精神;除此之外，應(yīng)讓學(xué)生盡早地參與社區(qū)實(shí)踐、社區(qū)活動(dòng)，體驗(yàn)和了解社會(huì)實(shí)際情況;廣泛與社會(huì)人流，了解人民群眾的需求，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的交流、溝通能力，從而提高其職業(yè)素質(zhì)。

3編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材

卓越醫(yī)師的培養(yǎng)在我國還是一個(gè)較新的課題，全國尚無統(tǒng)一的模式與教材。現(xiàn)階段我國應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，主要是國家規(guī)劃教材，經(jīng)過多年實(shí)踐與數(shù)次修訂，內(nèi)容選擇和安排有很大的改進(jìn)。但筆者認(rèn)為尚不能完全適應(yīng)卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是目前我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)方案均采用模塊式教學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容全部分解到各個(gè)教學(xué)模塊中，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)融合在一起，極大地限制了預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)，因此如何設(shè)計(jì)和編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，是一個(gè)值得探討的問題。

4綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法，改革考試評(píng)價(jià)體系

預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及理論、知識(shí)、技能和科研設(shè)計(jì)等內(nèi)容，要全面提高預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，必須綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法?，F(xiàn)代常見的教學(xué)方法有案例為中心的教學(xué)法(CBL)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)等教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，教師應(yīng)根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇不同的教學(xué)方法，以期達(dá)到最佳教學(xué)效果。如基礎(chǔ)理論可采用傳統(tǒng)的講授法;環(huán)境與健康、衛(wèi)生法律法規(guī)可采用案例為中心的教學(xué)法(CBL);疾病的預(yù)防與控制可采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL);流行病學(xué)可采用以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)課題的設(shè)計(jì)、調(diào)查。此外，改變傳統(tǒng)的考試評(píng)價(jià)方式，采用以過程評(píng)價(jià)和綜合評(píng)價(jià)為主的評(píng)價(jià)方法。過程評(píng)價(jià)重點(diǎn)考查學(xué)生學(xué)習(xí)的參與度、思維能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力;過程評(píng)價(jià)采取學(xué)生每完成一項(xiàng)任務(wù)后，根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)、結(jié)果質(zhì)量及時(shí)予以評(píng)分的方式進(jìn)行。過程評(píng)價(jià)成績與最終卷面成績一起進(jìn)行學(xué)生成績的綜合評(píng)定。

5注重教師發(fā)展，提升教師專業(yè)水平

篇10

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；糖尿病足；效果

隨著人類飲食及日常生活習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率正在逐年升高，而足部是糖尿病引起全身系統(tǒng)病變的重要靶器官，導(dǎo)致糖尿病患者極易并發(fā)糖尿病足[1]。糖尿病足患者常因足部及相關(guān)關(guān)節(jié)病變影響日?；顒?dòng)功能，此次研究中對(duì)觀察組和對(duì)照組患者采取不同護(hù)理方式，探討循證護(hù)理效果，為臨床糖尿病足患者護(hù)理過程提供更多參考，現(xiàn)將具體研究內(nèi)容進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月～2015年6月我院內(nèi)科門診收治的108例糖尿病足患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合《糖尿病足國際臨床指南》中關(guān)于糖尿病足的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；重要器官無嚴(yán)重疾??；均無嚴(yán)重精神疾病，能與人正常溝通；均簽署知情同意書。研究對(duì)象中男女比為63：45 ，年齡42～76歲，平均年齡（54.2±4.6）歲；糖尿病病程2～15年，平均（6.7±2.5）年；糖尿病足Wagner分級(jí)為：25例1級(jí)，35例2級(jí)，28例3級(jí)，20例4級(jí)；按入院編號(hào)從108例患者中隨機(jī)選取54例設(shè)為觀察組，將另外54例設(shè)為對(duì)照組，觀察組患者一般資料與對(duì)照組對(duì)比，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：護(hù)理人員加強(qiáng)與患者溝通交流，了解患者需求，加強(qiáng)對(duì)患者鼓勵(lì)，提高患者治療信心；對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)教育，提高患者對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)了解情況，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒；建議患者多食用蛋白質(zhì)、維生素類食物，且以易消化、清淡食物為主，避免食用高膽固醇食物，合理搭配日常飲食；對(duì)患者患足進(jìn)行護(hù)理，建議患者臥床治療，并及時(shí)輔助患者調(diào)整，使患肢略高于身體，促進(jìn)血液循環(huán)；及時(shí)對(duì)患者足部進(jìn)行清潔，避免感染等[2～4]。

1.2.2觀察組患者給予循證護(hù)理。首先，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者臨床狀況進(jìn)行分析，加強(qiáng)與患者溝通交流，及時(shí)了解患者的疾病治療要求，全面評(píng)估患者病情；其次，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及臨床護(hù)理中常見問題，提出需要解決的護(hù)理問題；根據(jù)問題查閱相關(guān)資料及臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，找到證據(jù)；將證據(jù)結(jié)合患者實(shí)際狀況、醫(yī)院護(hù)理水平等，為患者制定科學(xué)有效的護(hù)理方案，包括心理護(hù)理、護(hù)理、健康知識(shí)教育、飲食護(hù)理、血糖控制、中藥浸泡治療、足部護(hù)理等；總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并提高護(hù)理人員護(hù)理水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[5]。

1.3觀察指標(biāo) 護(hù)理結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者截肢狀況、疾病知識(shí)掌握程度，對(duì)患者使用抑郁自評(píng)量表（SDS）和焦慮自評(píng)量表（SAS）進(jìn)行評(píng)分，對(duì)比兩組患者心理狀況。抑郁評(píng)分≥53分表示抑郁，焦慮評(píng)分≥50表示焦慮。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 上述觀察組和對(duì)照組患者的所有數(shù)據(jù)結(jié)果均采入到SPSS18.0軟件進(jìn)行分析處理，確保錄入過程客觀真實(shí)，以95%為可信區(qū)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。正態(tài)計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩組正態(tài)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

觀察組患者護(hù)理后SDS、SAS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較低，疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較高，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

觀察組中1例患者截肢，對(duì)照組中9例患者截肢，觀察組患者截肢率1.9%與對(duì)照組16.7%相比明顯較低，χ2=7.053，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

3 討論

糖尿病足是臨床常見糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因糖尿病患者外周血管疾病和周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致足部機(jī)械壓力過大，引起足部軟組織、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)畸形或損壞致病[6]?；颊叱３霈F(xiàn)疼痛、間歇性跛行、皮膚干燥、肌肉萎縮等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染、潰瘍、足趾畸形、Charcot關(guān)節(jié)病及神經(jīng)病變性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至截肢，嚴(yán)重影響患者日常生活。

循證醫(yī)學(xué)最早由加拿大MeMaster大學(xué)David Sackett等人提出[7]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證也被運(yùn)用到護(hù)理當(dāng)中。循證護(hù)理過程包括三大要素：①查詢科學(xué)、有價(jià)值文獻(xiàn)，尋找實(shí)證；②結(jié)合護(hù)理人員臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理方案；③充分考慮患者意愿及需求。因此，采用循證護(hù)理不僅保證了護(hù)理方案的科學(xué)性，保證了護(hù)理人員操作熟練性和專業(yè)性，同時(shí)也能滿足患者需求，提高患者滿意度，緩解患者不良情緒。此次研究中觀察組經(jīng)循證護(hù)理后SDS、SAS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較低，疾病知識(shí)掌握情況評(píng)分與對(duì)照組相比明顯較高，P

綜上所述，采用循證護(hù)理能有效采用改善患者不良情緒，提高患者疾病基礎(chǔ)知識(shí)知曉程度，且能減少患者截肢率，護(hù)理過程具備科學(xué)性、有效性，可將其作為糖尿病足患者臨床有效護(hù)理方法推廣運(yùn)用。

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