導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險基本制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、總體要求和基本原則

（一）從20*年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民（包括少年兒童和中小學(xué)生）全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在全省建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。同時鼓勵有條件的地方探索門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌方式，切實解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障問題。

（二）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，必須堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；堅持從經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力出發(fā)，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平；堅持個人繳費和財政補助相結(jié)合；堅持以收定支，實現(xiàn)基金收支基本平衡；堅持因地制宜、分類指導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)。

二、做好資金籌措工作

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以省轄市市區(qū)和縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌?？h城以上城鎮(zhèn)的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按每人每年不低于150元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)刎斦顩r、居民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療消費水平確定。各地可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療消費水平變化，適當(dāng)調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補貼政策。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保費用實行個人繳費和財政補助相結(jié)合，財政補助向困難人群傾斜，補助比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。對符合供養(yǎng)條件的直系親屬和職工的獨生子女參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，職工所在單位應(yīng)給予補助。享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其參保費用主要由財政負(fù)擔(dān)。財政補助以統(tǒng)籌地區(qū)地方財政為主，省級財政對經(jīng)濟(jì)薄弱地區(qū)給予適當(dāng)支持，具體辦法由省勞動保障廳、財政廳另行制定。

三、嚴(yán)格規(guī)范基金監(jiān)管

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則建立，實行收支兩條線管理。建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計等制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。合理確定基金的支付范圍和比例，加強(qiáng)醫(yī)療費用支出管理，提高基金使用效率。建立基金風(fēng)險防范和預(yù)警分析機(jī)制，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險能力。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要專款專用，不得擠占挪用。各地要定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支、結(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，有效控制基金管理風(fēng)險。強(qiáng)化對基金的財政監(jiān)督、審計監(jiān)督，嚴(yán)肅查處違紀(jì)違規(guī)行為。省財政、勞動保障等部門要對地方承擔(dān)資金落實情況和省級補助資金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

四、努力提高服務(wù)水平

（七）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由各級勞動保障部門醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化職能，切實提高經(jīng)辦服務(wù)效能。加大干部教育培訓(xùn)力度，提高經(jīng)辦人員隊伍的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極推進(jìn)社區(qū)勞動保障工作平臺和管理服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，拓展社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)功能，做好城鎮(zhèn)居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫(yī)管理等經(jīng)辦服務(wù)工作。

（八）各地要把推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)緊密結(jié)合起來，完善和細(xì)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入定點范圍。進(jìn)一步完善就醫(yī)導(dǎo)向機(jī)制，逐步實行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)參保人員“小病和康復(fù)在社區(qū)、大病救治進(jìn)醫(yī)院”。積極優(yōu)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算支付辦法，探索建立醫(yī)療保險服務(wù)管理監(jiān)督和獎懲機(jī)制，努力為參保人員提供方便快捷的服務(wù)。

五、切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

篇2

一、辦理參保登記手續(xù)的有關(guān)事項

㈠辦理參保登記手續(xù)的期限與機(jī)構(gòu)

1、符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)在每年的登記繳費期內(nèi)，到下列機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)：

⑴本市在校學(xué)生、在園（所）幼兒應(yīng)當(dāng)?shù)剿趯W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

⑵其他人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖臼袘艏颉?*市居住證》登記的居住地所在街道（鎮(zhèn)）的醫(yī)療保險事務(wù)服務(wù)點（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)點）辦理參保登記手續(xù)。

2、每年登記繳費期結(jié)束后,新生兒、新報入本市戶籍人員等符合參保條件的人員，到本市戶籍或《**市居住證》登記的居住地所在的醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記手續(xù)。

㈡由醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記的事項

到醫(yī)保服務(wù)點辦理參保登記手續(xù)的人員，應(yīng)當(dāng)首先到醫(yī)保服務(wù)點領(lǐng)取或通過本市醫(yī)保網(wǎng)站下載《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》（以下簡稱《登記表》，見附表一），按要求填寫完畢后辦理參保登記手續(xù)。

辦理參保登記手續(xù)時，參保登記人員應(yīng)當(dāng)按以下要求提供有效證件及材料的原件和復(fù)印件：

1、具有本市戶籍的人員，需提供本人身份證（16周歲以下尚未領(lǐng)取身份證的人員除外，下同）、戶口簿。

2、本市引進(jìn)人才的配偶、子女，需提供本人身份證、《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

3、本市城鎮(zhèn)戶籍人員的配偶（未報入本市城鎮(zhèn)戶籍的），需提供本人身份證、本市城鎮(zhèn)戶籍配偶的戶口簿、結(jié)婚證，其子女另需提供出生證。

4、有關(guān)人員除按規(guī)定提供上述證件及材料外，根據(jù)個人情況還需提供下列相關(guān)有效證件及材料的原件和復(fù)印件：

⑴處于就業(yè)年齡未就業(yè)的，需提供本人的勞動手冊；

⑵因殘疾輟學(xué)的，需提供本人的《中華人民共和國殘疾人證》；

⑶因大病醫(yī)療輟學(xué)的，需提供區(qū)縣少兒基金辦公室出具的大病醫(yī)療有關(guān)證明；

⑷尚未報入本市戶籍的新生兒，需提供出生證及其父母的戶口簿；

⑸城鎮(zhèn)重殘人員，需提供經(jīng)民政部門審定的《**市城鎮(zhèn)重殘人員納入基本醫(yī)療保障申請表》。

㈢由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記的事項

由本市學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)的人員，應(yīng)當(dāng)按照學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)有關(guān)通知的要求辦理登記手續(xù)。

辦理登記手續(xù)時，參保登記人員（或家屬，下同）應(yīng)當(dāng)按以下要求提供相關(guān)有效證件及材料：

1、本市戶籍的，需提供本人戶口簿；

2、持有《**市居住證》的，需提供《**市居住證》、《辦理〈**市居住證〉通知書》。

㈣由社保部門批準(zhǔn)享受城鎮(zhèn)高齡老人待遇的人員，可免辦登記手續(xù)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在有關(guān)部門批準(zhǔn)后按規(guī)定予以登記。

二、登記受理與審核

㈠醫(yī)保服務(wù)點的受理與審核

1、醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)對參保登記人員提供的證件、材料及登記表進(jìn)行審核，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢其參加本市其他基本醫(yī)保的情況。

對戶籍等不符合參保條件，或已經(jīng)享受本市城保（含個保）、鎮(zhèn)?；虼髮W(xué)生醫(yī)保等待遇的人員，不予受理，并將相關(guān)材料退回。對初步符合居民醫(yī)保參保條件的人員，發(fā)給其《辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)告知單》（以下簡稱告知單，見附表二），告知其在約定時間內(nèi)辦理繳費手續(xù)。

2、醫(yī)保服務(wù)點完成登記受理工作后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成登記信息的錄入工作，并將登記表與證件、材料復(fù)印件一并送交區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）。

㈡學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的受理與審核

學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保登記人員提供的證件及材料，依照本市居民醫(yī)保的參保條件進(jìn)行審核。

對不符合參保條件的人員，應(yīng)當(dāng)告知其不符合參保條件的有關(guān)規(guī)定；對符合參保條件的人員，學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定用電子文檔形式生成參保登記人員名冊并送交所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心，并填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園(所)幼兒集中繳費登記表》（見附表三）。

三、登記復(fù)核與建立結(jié)算帳戶

區(qū)縣醫(yī)保中心在收到醫(yī)保服務(wù)點或?qū)W校和托幼機(jī)構(gòu)送交的登記材料后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)完成下列工作：

㈠對登記表及其相關(guān)證件及材料進(jìn)行復(fù)核，并通過系統(tǒng)對相關(guān)信息進(jìn)行核對。

㈡對符合參保條件的參保登記人員，為其建立居民醫(yī)保個人待結(jié)算戶（延續(xù)參保人員的居民個人結(jié)算戶不變）。

㈢對符合參保條件的參保登記人員，為其制作《醫(yī)療保險卡》，（有《社會保障卡》、《社會保障卡（學(xué)籍卡）》或《醫(yī)療保險卡》的除外，下同）；為在校學(xué)生及在園（所）幼兒制作《就醫(yī)記錄冊》（有《就醫(yī)記錄冊》的除外）。

㈣在規(guī)定時間內(nèi)將登記復(fù)核結(jié)果以及《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》交醫(yī)保服務(wù)點或?qū)W校和托幼機(jī)構(gòu)。

四、個人繳費的征收

㈠醫(yī)保服務(wù)點的征收

參保登記人員應(yīng)當(dāng)在告知單約定的時間內(nèi)，到辦理登記手續(xù)的醫(yī)保服務(wù)點辦理個人繳費手續(xù)。個人繳費一年一繳。逾期未繳費的，視作放棄參保。

醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，收取參保登記人員的個人繳費，打印收據(jù)并加蓋收費專用章后交給參保登記人員。

醫(yī)保服務(wù)點每日收繳的個人繳費款項，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日解到區(qū)縣醫(yī)保中心指定的銀行帳戶。

㈡學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的征收

學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在完成參保登記人員登記審核后，應(yīng)向符合參保條件的人員收取個人繳費，并開具行政事業(yè)單位收據(jù)交給參保人員。同時，在參保登記人員名冊上予以注明。個人繳費一年一繳，逾期未繳費的，視作放棄參保。

區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)登記繳費的實際人數(shù)，開具《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在校學(xué)生、在園（所）幼兒集中繳費通知單》（見附表四），由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)將個人繳費款項劃轉(zhuǎn)到區(qū)縣醫(yī)保中心的指定銀行賬戶。收到學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的個人繳費款項后，區(qū)縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一開具《**市醫(yī)療保險費征收專用收據(jù)》（以下簡稱專用收據(jù)）。

㈢個人繳費的退還

在登記繳費期內(nèi)，已繳費的參保人員因故要求退出居民醫(yī)保的，個人繳費可按以下辦法退還：

1、原在醫(yī)保服務(wù)點辦理繳費手續(xù)的，由參保人員憑有關(guān)證件和個人繳費收據(jù)，到原繳費的醫(yī)保服務(wù)點所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理個人繳費退費手續(xù)，填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費退費申請表》（以下簡稱退費申請表，見附表五）。區(qū)縣醫(yī)保中心審核同意后，將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

2、原在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理繳費手續(xù)的，由學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)統(tǒng)一填寫退費申請表，并附專用收據(jù)復(fù)印件，到有關(guān)區(qū)縣醫(yī)保中心辦理個人繳費退費手續(xù)，再將個人繳費退還參保人員，并由其簽收。

㈣個人繳費的管理

1、區(qū)縣醫(yī)保中心匯總轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保服務(wù)點、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)收繳的個人繳費款項后，在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市醫(yī)保事務(wù)管理中心指定的銀行帳戶。

2、市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心在匯總區(qū)縣醫(yī)保中心上繳的個人繳費款項后，在規(guī)定時間內(nèi)劃轉(zhuǎn)到市財政局財政專戶。

五、參保人員個人信息核定與變更

㈠醫(yī)保服務(wù)點辦理的信息核定與變更

1、新增的參保人員完成繳費后，醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)打印《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息核定表》（以下簡稱核定表，見附表六），交參保人員簽字確認(rèn)。核定表一份交參保人員保存；一份由醫(yī)保服務(wù)點送交區(qū)縣醫(yī)保中心留存。

2、參保人員原登記的信息有誤或者個人信息發(fā)生變更的，應(yīng)填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息變更申請表》（以下簡稱信息變更表，見附表七）并提供相關(guān)證件及材料的原件和復(fù)印件。醫(yī)保服務(wù)點應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)將受理的信息變更表和證件及材料的復(fù)印件送交區(qū)縣醫(yī)保中心。區(qū)縣醫(yī)保中心在審核確認(rèn)后應(yīng)當(dāng)及時予以修正。

㈡學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)辦理的信息更正

1、區(qū)縣醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)提供的參保人員名冊中信息有誤的，應(yīng)當(dāng)要求有關(guān)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)予以更正。學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對有關(guān)證件材料，修正錯誤信息，并在規(guī)定時間內(nèi)送交區(qū)縣醫(yī)保中心。

2、參保人員發(fā)現(xiàn)登記信息有誤或者登記信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)向所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)申請變更，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)到所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。

六、《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的發(fā)放

㈠《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的新發(fā)

1、醫(yī)保服務(wù)點在參保人員完成繳費后，應(yīng)當(dāng)發(fā)給《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》（已領(lǐng)有的除外）。

2、學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在收到區(qū)縣醫(yī)保中心發(fā)給的《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》后，應(yīng)當(dāng)及時告知參保人員前來領(lǐng)取。

㈡《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》的補發(fā)與換發(fā)

1、參保人員《醫(yī)療保險卡》遺失的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)保咨詢熱線962218進(jìn)行電話報失，也可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心進(jìn)行書面報失。報失后，可憑本人身份證件（身份證或戶口簿，下同）申請補發(fā)。

2、參保人員《醫(yī)療保險卡》損壞的，可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心，憑本人的身份證件及損壞的《醫(yī)療保險卡》申請換發(fā)。

3、參保人員《就醫(yī)記錄冊》遺失、損壞或用完的，可到就近的醫(yī)保服務(wù)點或區(qū)縣醫(yī)保中心，憑本人的身份證件及原《就醫(yī)記錄冊》（遺失的除外）申領(lǐng)。

4、參保人員遺失《社會保障卡》的，按《社會保障卡》管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

5、申領(lǐng)的具體要求及收費，依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診轉(zhuǎn)院

中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定在本市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)。因病情需要需轉(zhuǎn)往本市二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，按以下辦法辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)：

㈠轉(zhuǎn)出手續(xù)

由本市醫(yī)保定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的經(jīng)治醫(yī)師開具《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診轉(zhuǎn)院證明》（以下簡稱門診轉(zhuǎn)院證明，見附表八），該醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門在門診轉(zhuǎn)院證明上審核蓋章，并由經(jīng)辦人員通過醫(yī)保實時系統(tǒng)為其刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)出登記。

門診轉(zhuǎn)院證明為兩聯(lián)，其中：第一聯(lián)由參保人員交給轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存；第二聯(lián)由轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存。

參保人員轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，仍可在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）持卡就醫(yī)并上網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用。

㈡轉(zhuǎn)入手續(xù)

參保人員到轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)憑本人的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）、門診轉(zhuǎn)院證明辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。轉(zhuǎn)入的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)保實時系統(tǒng)刷卡進(jìn)行轉(zhuǎn)入登記，并將其門診轉(zhuǎn)院證明留存。

㈢再次轉(zhuǎn)院

因疾病診治需要，接受轉(zhuǎn)院的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將參保人員轉(zhuǎn)往本市其他二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療（轉(zhuǎn)出手續(xù)同上）。轉(zhuǎn)出后，原轉(zhuǎn)入該院的轉(zhuǎn)院失效。

㈣有效期限

參保人員一次轉(zhuǎn)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限1所。門診轉(zhuǎn)院證明自開具之日起，有效期為3個月。超出3個月后需繼續(xù)轉(zhuǎn)院的，參保人員應(yīng)當(dāng)?shù)缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）重新辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

㈤撤銷轉(zhuǎn)院

參保人員超出醫(yī)保部門規(guī)定的轉(zhuǎn)院數(shù)后，需要再轉(zhuǎn)院時，必須相應(yīng)撤銷原先的轉(zhuǎn)院。撤銷手續(xù)可以在原辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，也可以在已辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。

辦理撤銷轉(zhuǎn)院手續(xù)時，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在核驗參保人員的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）后，通過實時系統(tǒng)刷卡撤銷轉(zhuǎn)院。

㈥醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門診轉(zhuǎn)院證明的期限為6個月，以備核查。

八、外省市就醫(yī)及就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)

㈠就醫(yī)關(guān)系的轉(zhuǎn)移

1、長期居住外省市的參保人員，應(yīng)當(dāng)?shù)骄徒尼t(yī)保服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)。

2、參保人員辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市的手續(xù)后，在當(dāng)?shù)匕l(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診、急診、住院醫(yī)療費用可申請零星報銷，本市限于報銷急診、急診住院醫(yī)療費用。未辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的，只可報銷當(dāng)?shù)氐募痹\、急診住院醫(yī)療費用。

參保人員在外省市就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員需將就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的，可到本市就近的醫(yī)保服務(wù)點辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回本市的手續(xù)。

㈡中小學(xué)生與嬰幼兒住院的異地就醫(yī)，仍按照少兒基金辦公室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、醫(yī)療費的零星報銷

㈠參保人員的下列醫(yī)療費用，可申請零星報銷：

1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費用；

2、辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)后，在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、急診、住院醫(yī)療費用；

3、未辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)外省市手續(xù)，在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診、急診住院醫(yī)療費用；

4、因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原因，在享受醫(yī)保待遇期內(nèi)未領(lǐng)取到《醫(yī)療保險卡》、《就醫(yī)記錄冊》期間所發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費用。

㈡參保人員發(fā)生的符合零星報銷規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內(nèi)，到本市就近的醫(yī)保服務(wù)點申請零星報銷。

㈢辦理零星報銷時，應(yīng)當(dāng)提供報銷人本人的《社會保障卡》（或《醫(yī)療保險卡》）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費收據(jù)和相關(guān)的病史材料。

㈣中小學(xué)生與嬰幼兒住院醫(yī)療費用的零星報銷，仍按照少兒基金辦公室的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十、其他

㈠本操作細(xì)則所指的中學(xué)，即中等學(xué)校，包括初級中學(xué)、高級中學(xué)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校。

㈡參保對象還包括：本市城鎮(zhèn)戶籍與外省市戶籍配偶所生的子女；在本市或外省市就讀的復(fù)讀生；本市中學(xué)開設(shè)的“班”、“新疆班”的學(xué)生，以及在中學(xué)插班的高中學(xué)生。

㈢參保人員委托他人辦理登記、繳費、報銷等事項的，需同時提供被委托人的身份證件。

篇3

第二條本辦法適用于法定就業(yè)年齡之內(nèi)，有勞動能力的城鎮(zhèn)個體工商戶及未與用人單位建立勞動關(guān)系，有一定經(jīng)濟(jì)收入的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者（含與國有、集體單位終止或解除勞動關(guān)系的自謀職業(yè)人員）。

第三條參保者辦理基本醫(yī)療保險登記時，應(yīng)填寫參保申報登記表，并提交本人戶口本、身份證等證件，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第四條參保者參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，應(yīng)按我市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，按照4.5%的繳費比例按年繳納基本醫(yī)療保險費，同時按規(guī)定及時繳納大額醫(yī)療救助金，建立大額醫(yī)療救助保險，繳費時間為每年的1—3月份。參保者參加醫(yī)療保險后應(yīng)連續(xù)及時足額繳納醫(yī)療保險費。繳費期間中斷3個月以上的，視為自動脫保，從第3個月最后一日起停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷后重新繳費的，應(yīng)補繳欠繳的醫(yī)療保險費，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。在規(guī)定期限內(nèi)未補繳欠費的，視為首次參保。

第五條首次參保者，參保前所患疾病在我市公布特殊疾病病種范圍的，自參保之日起2年內(nèi)不享受基本醫(yī)療保險特殊疾病門診待遇。

第六條首次參保者，執(zhí)行6個月的免責(zé)期。連續(xù)繳費滿6個月至12個月的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付最高限額為當(dāng)年城鎮(zhèn)職工最高支付限額的60%；連續(xù)繳費滿12個月至24個月的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付最高限額為當(dāng)年城鎮(zhèn)職工最高支付限額的80%；連續(xù)繳費滿24個月以上的，享受基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇。

第七條統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金只支付住院及特殊疾病門診費用。具體支付辦法按《*市人民政府關(guān)于印發(fā)*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案（試行）的通知》（*政發(fā)〔200*〕17號）文件和《*市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補充規(guī)定的通知》（*政辦發(fā)〔200*〕30號）等相關(guān)文件辦理。

篇4

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)居民; 基本醫(yī)療保險; 會計制度

為建立覆蓋城鎮(zhèn)全體非從業(yè)居民的醫(yī)療保障體系,《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》提出了2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴(kuò)大試點,爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上,2010年在全國全面鋪開的試點目標(biāo)。為貫徹落實國務(wù)院文件精神,各地紛紛結(jié)合實際制定了《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則》,并先后開展試點。在試點過程中,一些問題逐步顯現(xiàn),其中一個重要問題就是沒有配套的統(tǒng)一、獨立、規(guī)范的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度,導(dǎo)致居民醫(yī)保試點會計核算工作缺乏理論和制度依據(jù),給賬務(wù)處理、數(shù)據(jù)匯總、報表制作和報送等工作帶來極大不便。雖然《財政部 人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行,參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫(yī)療保險基金會計制度)核算”的指導(dǎo)性意見,但由于沒有制度性的會計科目、核算內(nèi)容、報表式樣等供各地參考,各地只能根據(jù)自己的需要設(shè)置科目體系和報表式樣,導(dǎo)致會計科目、核算內(nèi)容、報表格式、報表內(nèi)容的計量口徑不統(tǒng)一,上報的數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏差和錯誤。筆者認(rèn)為,在財務(wù)管理工作方面,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金可參照《社會保險基金財務(wù)制度》執(zhí)行,但在會計核算工作方面,由于在參保范圍、繳費辦法、醫(yī)療待遇等制度設(shè)計中存在較大差異,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不能參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金會計制度進(jìn)行。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要差異

(一)參保范圍不同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定城鎮(zhèn)所有用人單位和職工都要參加,具有強(qiáng)制性。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)居民可自愿參加,無強(qiáng)制性。

(二)籌資方式和水平不同

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金主要由用人單位和職工個人共同繳納的醫(yī)療保險費構(gòu)成,繳費率根據(jù)當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的一定比例確定,個人繳費部分由用人單位代扣后與單位繳費部分一起劃轉(zhuǎn)到職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶或收入戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌集對象為各級財政和居民個人,中央、省、市、縣各級財政根據(jù)規(guī)定將應(yīng)承擔(dān)的財政補助金劃撥到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶,參保居民在規(guī)定時間內(nèi)將保費上繳到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶或收入戶。另外,居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)較低,如:2008年,綿陽市18周歲以上普通居民年繳費標(biāo)準(zhǔn)為190元,大約相當(dāng)于職工繳納的基本醫(yī)療保險費的十分之一。

(三)醫(yī)療待遇不同

職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,既保門診又保住院。統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定了各自的支付范圍,分別核算,不得相互擠占。一般來說,普通門診支出由個人賬戶支付。住院和大病門診大部分由統(tǒng)籌基金支付,個人自付比例較低,如:除去“三特”和自費項目,綿陽市2008年住院費在職職工自付比例為20%,退休職工自付比例為10%,并不分醫(yī)院等級;統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)18萬元。居民基本醫(yī)療保險基金重點用于保障住院和門診大病,沒有建立個人賬戶,居民繳費和各級財政補助全額歸入統(tǒng)籌基金。住院和門診大病自付比例明顯高于職工醫(yī)療保險,并根據(jù)醫(yī)院級別不同,居民個人自付比例也不同。如:2008年綿陽市居民醫(yī)療保險制度規(guī)定,除去“三特”和自費項目,三級醫(yī)院居民自付比例為50%,二級醫(yī)院自付比例為55%,一級醫(yī)院自付比例為60%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自付比例為65%,社保最高支付限額僅3萬元,大大低于職工醫(yī)療保險。

(四)參保組織單位和組織程序不同

職工醫(yī)療保險參保組織單位是用人單位,由于是強(qiáng)制參保,用人單位必須提前將單位人員變動情況及時上報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并統(tǒng)一上繳醫(yī)療保險費,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)單位和個人繳費建立參保數(shù)據(jù)庫,核定醫(yī)療保險待遇。職工報銷醫(yī)藥費,可由單位統(tǒng)一辦理,也可自己到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。居民基本醫(yī)療保險參保組織單位是社區(qū)居委會、學(xué)校,由于參保居民中有低保、三無和重殘人員,居民參保還涉及到民政、公安等部門。自愿參保的居民要到居委會領(lǐng)取繳費通知單后到銀行繳費,再將交費單上交居委會備案,由居委會報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。學(xué)生參保由學(xué)校向?qū)W生代收醫(yī)療保險費后統(tǒng)一上繳,并將交費情況上報社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)居委會和學(xué)校報送的繳費單和明細(xì)確認(rèn)居民參保資格。居民報銷醫(yī)藥費,需將發(fā)生的醫(yī)藥費票據(jù)交送居委會或?qū)W校初審,由居委會和學(xué)校統(tǒng)一報送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

如上所述,職工醫(yī)療保險制度和居民醫(yī)療保險制度在參保范圍、醫(yī)療待遇等方面存在的差異必然導(dǎo)致相關(guān)部門對兩者的核算對象有不同的要求,也必然導(dǎo)致居民醫(yī)療保險基金和職工醫(yī)療保險基金的會計核算方法不一致。事實上,各地在居民醫(yī)保試點工作中并沒有完全參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金會計制度核算。以綿陽市為例,為了配合居民醫(yī)保試點的順利進(jìn)行,綿陽市勞動和社會保障局制定了居民醫(yī)療保險基金會計科目、核算內(nèi)容、會計報表種類和格式,雖沒有形成制度性文件,但各區(qū)、縣基本照此實行。

二、綿陽市居民基本醫(yī)療保險基金會計制度

(一)會計科目表

1.資產(chǎn)類:(1)現(xiàn)金;(2)支出戶存款;(3)財政專戶存款;(4)暫付款。

2.負(fù)債類:(1)臨時借款;(2)暫收款。

3.基金類:基金。

4.收入類:(1)基本醫(yī)療保險費收入:個人繳費,中央財政補助,省級財政補助,市及市以下各級財政補助;(2)利息收入;(3)財政補貼收入;(4)其他收入;(5)上級補助收入。

5.支出類:(1)基本醫(yī)療保險待遇支出:住院支出,門診大病,門診統(tǒng)籌;(2)其他支出;(3)補助下級支出;(4)上解上級支出。

(二)會計報表種類和格式

1.報表種類(見表1)

2.報表格式(見表2、表3、表4)

三、綿陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務(wù)核算制度的不足

(一)會計科目體系設(shè)置不完善

參考職工醫(yī)療保險基金會計制度可知,完整的會計科目設(shè)置體系應(yīng)包括會計科目編號、科目名稱和使用說明。而綿陽市居民醫(yī)療保險基金財務(wù)核算制度只有會計科目,既無會計科目編號,也無會計科目使用說明。沒有會計科目編號,則無法實現(xiàn)會計電算化,降低了財務(wù)工作效率;沒有會計科目的使用說明,由于財務(wù)人員理解上的差異,會出現(xiàn)會計科目的核算內(nèi)容、指標(biāo)口徑不統(tǒng)一的問題,導(dǎo)致會計科目核算內(nèi)容和使用方法混亂,從而影響會計信息的真實性和準(zhǔn)確性。另一方面,會計科目數(shù)量設(shè)置不足,如資產(chǎn)類科目未設(shè)置“收入戶存款”和“債券投資”,基金類科目未設(shè)置二級科目“風(fēng)險調(diào)劑金”,收入類科目未設(shè)置“下級上解收入”,支出類科目未設(shè)置“補助下級支出”、“基本醫(yī)療保險待遇支出―其他待遇支出”,而這些科目在會計實務(wù)操作中是經(jīng)常使用的,在會計報表中也有編報要求。這些重要會計科目的缺失,將導(dǎo)致會計科目的使用缺乏依據(jù),隨意性太強(qiáng),不利于規(guī)范財務(wù)操作流程。

(二)會計報表的種類和格式不規(guī)范

首先,月表的種類不完整。從職工醫(yī)療保險基金會計報表和格式中可以看出,一套完整的醫(yī)療保險基金報表體系包括月報、季報和年報,而月報、季報和年報均包括資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表,資產(chǎn)負(fù)債表和基金收支表的數(shù)據(jù)之間有勾稽對應(yīng)關(guān)系。分析綿陽市居民醫(yī)療保險基金月報可知,居民醫(yī)療保險基金的月報只能算是一份統(tǒng)計報表,既不能反映基金資產(chǎn)配置情況,也不能全部反映當(dāng)期基金收、支和結(jié)余情況。也就是說,居民醫(yī)療保險基金的月報不完整,不利于報表使用者了解居民基本醫(yī)療保險基金當(dāng)月收支、管理、運行和結(jié)余情況,從而不利于改進(jìn)居民醫(yī)保政策。

其次,報表反映的內(nèi)容不全面。其中月報中收入類只反映了各級財政補助收入,沒有反映利息收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入;支出類科目只反映了當(dāng)月總支出,不能反映基本醫(yī)療保險待遇支出、上解上級支出、補助下級支出、其他支出等;年報中的資產(chǎn)負(fù)責(zé)表中資產(chǎn)類未設(shè)“收入戶存款”和“債券投資”項目。在會計實務(wù)中,這些缺省的項目是存在并經(jīng)常使用的。報表中這些項目的缺失不僅導(dǎo)致報表不能全面、真實地反映收入、支出和資產(chǎn)狀況,而且將導(dǎo)致日常賬務(wù)處理和會計報表制作嚴(yán)重脫節(jié),既不便于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總上報數(shù)據(jù),也可能誤導(dǎo)報表使用者作出錯誤的判斷。

最后,基金收支表的格式不規(guī)范。分析月報和年報中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支表,可發(fā)現(xiàn)其收入、支出的項目設(shè)置雖完整,格式設(shè)置卻不規(guī)范,填列方法也不明確。參考城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支表可知,每個收入和支出項目反映的金額包括當(dāng)期發(fā)生額和當(dāng)期累計額,格式設(shè)置了“項目”、“本月數(shù)”和“本年累計數(shù)”三欄內(nèi)容。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支表卻只設(shè)置了“項目”、“金額”兩欄內(nèi)容,并且其“金額”欄既未明確是填當(dāng)期發(fā)生額,還是填當(dāng)期累計額。在實際操作中,為與當(dāng)期的資產(chǎn)負(fù)債表相對應(yīng),筆者填的是當(dāng)期累計額,這就必然導(dǎo)致基金收支表不能反映當(dāng)期發(fā)生額,不便于報表使用者全面、及時地了解基金當(dāng)期運行情況。

四、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度

為更好地促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推行,規(guī)范和加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的會計核算,維護(hù)保險對象的合法權(quán)益,筆者認(rèn)為:應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國會計法》、國家有關(guān)社會保險基金管理法律、法規(guī)和《社會保險基金財務(wù)制度》,參照職工基本醫(yī)療保險基金會計制度,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度。

為確保制度的權(quán)威性,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金會計制度應(yīng)由財政部制定。為實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性,制度應(yīng)規(guī)范居民基本醫(yī)療保險基金會計科目的編號和名稱,規(guī)范會計科目核算的內(nèi)容和程序,明確會計報表基本種類和格式,明確會計報表的填列內(nèi)容、要求和編制說明。

針對由于經(jīng)濟(jì)水平不同而存在的各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的政策性差異,可允許各地制定居民基本醫(yī)療保險基金會計制度補充規(guī)定,補充規(guī)定可在財政部制定的基本科目、報表種類和格式的基礎(chǔ)上,增設(shè)會計科目和會計報表。這樣既實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全國統(tǒng)一性,又體現(xiàn)了各地結(jié)合實際推進(jìn)醫(yī)療制度改革的靈活機(jī)動性,將對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國的開展起到強(qiáng)有力的推動作用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見.國發(fā)[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

篇5

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險道德風(fēng)險,對策建議,信息不對稱

一、現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的表現(xiàn)及成因

（一）道德風(fēng)險的內(nèi)涵

對于道德風(fēng)險，從一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟(jì)活動的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時，做出不利于他人行動的可能性；從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標(biāo)的不一致、信息不對稱而引起的對最優(yōu)契約的執(zhí)行結(jié)果的偏離；站在保險的視角將其定義為人們以不誠實或故意欺詐的行為促使保險事故發(fā)生，以便從保險活動中

取得額外利益。

道德風(fēng)險在各種保險市場中都存在，但由于醫(yī)療保險自身的經(jīng)營特點，決定了在醫(yī)療保險市場上存在多個參與主體，主要包括保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人三個方面，加之醫(yī)療

保險市場本身就存在著嚴(yán)重的信息不對稱，致使醫(yī)療保險市場中道德風(fēng)險的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險市場較其他保險市場更為復(fù)雜得多。它使醫(yī)療費用支出過度膨脹，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保險的需求相對降低，甚至可能帶來整個社會道德水平的下降。在我國,醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險問題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過度提供或過度索取醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療費用不合理的大幅度增長，也帶來了醫(yī)療資源的大量浪費，最終導(dǎo)致醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，保險機(jī)構(gòu)利潤倒掛。

（二）現(xiàn)行我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的表現(xiàn)及其成因

1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險

對于定點醫(yī)院，國家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵醫(yī)生給患者多開藥；同時提供盡可能多的諸如醫(yī)療設(shè)備檢查等服務(wù)以提高醫(yī)院的營業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常會把任務(wù)分解到各個醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)生所開出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項目數(shù)掛鉤。

2.醫(yī)生的道德風(fēng)險

在醫(yī)療市場經(jīng)?？煽吹结t(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢以及患者對自己健康的關(guān)心，利用其處方權(quán)增加藥品量和診療項目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長參?；颊叩淖≡簳r間、誘導(dǎo)患者進(jìn)行盡可能

多的醫(yī)療消費。

3.醫(yī)療服務(wù)需求方面的過度消費引起的道德風(fēng)險

被保險人的過度消費，是指患者在投保之后由于實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險賠償疾病的就診或藥品、診療等費用通過私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車開藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療費用的上升。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的影響

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對患者的影響

基本醫(yī)療保險制度中的道德風(fēng)險造成了醫(yī)療費用的大幅度增長，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利?？墒?，從長遠(yuǎn)來看，并不利于患者。醫(yī)療費用的大幅度增長勢必增加醫(yī)療保

險的給付水平，最終增加患者的負(fù)擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對我國醫(yī)療保險制度的影響

基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療保險制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過度消費醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方

通過道德風(fēng)險增進(jìn)了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會的利益，并且造成的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道德風(fēng)險受益者得到的利益，最終導(dǎo)致我國醫(yī)療保險制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發(fā)展。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險對我國社會經(jīng)濟(jì)的影響

1.違背了誠信原則，導(dǎo)致社會誠信水平降低，醫(yī)生提供過度的醫(yī)療服務(wù)，不是為了患者盡快恢復(fù)健康，而是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益；而患者消費過度的醫(yī)療服務(wù)，也不是僅僅為了盡快恢復(fù)健康，而是有想從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取更多服務(wù)的傾向。這不僅違背了誠信原則，也嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生與患者的關(guān)系。道德風(fēng)險的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價虛高等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，阻礙了社會進(jìn)步。

2.加重了國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在一定時期所收繳的醫(yī)療保險基金是有限的，而道德風(fēng)險導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增長，使得醫(yī)療保險基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財政來補貼，最終成為財政負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為了避免道德風(fēng)險導(dǎo)致的赤字，就會相應(yīng)地提高醫(yī)療保險繳費水平，而我國醫(yī)療保險的繳費主要是由企業(yè)和職工

來承擔(dān)的，因此，繳費水平的提高將加重企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險的對策建議

（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險

1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應(yīng)，大力發(fā)揮電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險相關(guān)政策，提高參保人員的法律意識。使參保人員明白套取醫(yī)保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴(yán)懲。

2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機(jī)制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對醫(yī)療保險的對象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù)。對那些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本義務(wù)的不規(guī)范、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽等級；并且提高對其的檢查概率和擴(kuò)大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

（二）從醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險

1.國家或政府加強(qiáng)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的補償。實行醫(yī)療保險后，很多費用都得到了控制，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)收不抵支的現(xiàn)象時有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時可以給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補償，以平衡其收支。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保險賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴(yán)密細(xì)致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.探索醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險的一體化建設(shè)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以自己開設(shè)醫(yī)院，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險集團(tuán)也將會有更大的動力去做好疾病的檢查和預(yù)防保健服務(wù)，同時，自己設(shè)立的醫(yī)院自負(fù)盈虧，自身不得不加強(qiáng)管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場的交易費用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險行為

（三）從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險

1.實行醫(yī)藥的分離經(jīng)營，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系。藥品銷售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟(jì)來源，如果把藥品經(jīng)營從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營，將會減少醫(yī)院

的道德風(fēng)險?？梢詫嵭嗅t(yī)院開處方，藥店售藥，或者由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。

2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強(qiáng)信息披露制度。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)生的約束力過于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開處方等行為，就扣其信用分值。在一定時期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)，通過利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價值直接掛鉤是導(dǎo)致道德風(fēng)險的一個重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來決定，也不能實行固定工資。可以考慮建立一個由級別薪酬和可變薪酬組成的動態(tài)薪酬系統(tǒng)。

（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度道德風(fēng)險

1.按比例共付保險制。即醫(yī)療費用由患者和保險機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，增強(qiáng)患者自覺降低費用的意識，個人承擔(dān)的比例越高，則道德風(fēng)險發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)

濟(jì)差異而變化，對于濟(jì)條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當(dāng)降低。

2.實行浮動費率制。應(yīng)該針對不同的人采取不同的費率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對于一定時間內(nèi)無理賠記錄的人，費率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使

患者加強(qiáng)身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]潘苗.德國醫(yī)保制度對我國醫(yī)保中道德風(fēng)險的啟示.現(xiàn)代工商貿(mào)易，2011.9

[2]傅子恒.醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新探索“湛江模式”的成功與不足.保險研究，2011.7

[3]郝文清.道德風(fēng)險的防范與化解.社會科學(xué)家，2011.5

[4]趙文龍.重慶市健康險發(fā)展現(xiàn)狀及制約因素淺析.中國保險，2011.1

篇6

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險征繳

武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是根據(jù)市職工實際承受能力、人口老齡化程度及現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)的實際情況，建立以基本醫(yī)療保險為主、大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險(包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、職工醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補助)和社會醫(yī)療救助為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

一、覆蓋范圍

為了保證城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，武漢市人民政府根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，于2001年10月31日頒布了《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》。它規(guī)定參加醫(yī)療保險的范圍和對象為：一是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；二是城鎮(zhèn)所有企業(yè)(包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè))及其職工、退休人員；三是部隊在漢單位(不含現(xiàn)役軍人和軍隊在編職員)、行業(yè)單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休人員；四是已參加武漢市基本養(yǎng)老保險的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。從這點可以看出，武漢市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險貫徹的是“廣覆蓋”的指導(dǎo)思想。

二、基本醫(yī)療費用的征繳方式

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按月共同繳納。在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。2％的繳費水平是依據(jù)一下情況確定：一是因為《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定的硬性指標(biāo)，二是因為武漢市近幾年的勞保和公費醫(yī)療已經(jīng)普遍實行了個人承擔(dān)部分醫(yī)療費用的辦法，職工自我保障意識逐步增強(qiáng)，在心理上和經(jīng)濟(jì)上都能接受。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費基數(shù)。而對于已經(jīng)按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個人則不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位繳費基數(shù)為本單位全體職工繳費基數(shù)之和，繳費比例為8％。確定用人單位繳費水平的依據(jù)：第一，武漢市是老工業(yè)城市，部分企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益低，財政負(fù)擔(dān)沉重，繳費不能偏高，否則困難企業(yè)繳不起費，效益好的企業(yè)也會負(fù)擔(dān)過重，不愿意繳，造成基金收繳難，參保率低。第二，武漢市職工工資水平偏低，人口老齡化程度高，繳費率如果偏低，則醫(yī)療保險基金總體規(guī)模偏小，醫(yī)療消費實際供求差距較大，醫(yī)療保險制度正常運行缺乏資金保障，職工基本醫(yī)療需求難以滿足。第三，當(dāng)時上海、北京、深圳、杭州用人單位繳費比例為9％，南京、廣州、青島、大連為8％，成都、哈爾濱、寧波、鄭州為7.5％。武漢市采取8％的繳費比例參考了其他城市的繳費比例。

對于退休人員，武漢市規(guī)定：用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險費。職工退休時實際繳費年限每滿一年，繳費比例降低10個百分點；滿十年后，用人單位不再為其繳納一次性的基本醫(yī)療保險費。這樣做，一方面可以緩解基本醫(yī)療保險基金的壓力，確保醫(yī)療保險制度順利推進(jìn)，同時為老齡化高峰做準(zhǔn)備；另一方面，可以逐步解決歷史負(fù)擔(dān)的消化問題，建立獨立于企事業(yè)單位之外的醫(yī)療保障體系，促進(jìn)企業(yè)改革、解困和發(fā)展。

政府對經(jīng)批準(zhǔn)的特困國有企業(yè)按本單位職工繳費基數(shù)之和的5％繳納基本醫(yī)療保險費，比一般單位少了3個百分點，所繳費用全部計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；職工按本人繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，所繳費用全部計入個人賬戶。而國有企業(yè)破產(chǎn)、改制時被解除勞動合同的職工按上年度全市職工平均工資7％的比例，由本人在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定的繳費窗口一年一次性繼續(xù)繳費，其中：2％計入個人賬戶，5％計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

另外，武漢市還根據(jù)職工的年齡確定了不同的個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶工資比例，詳細(xì)情況見表1。

注：繳費基數(shù)為本人上年度月平均工資；職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費基數(shù)；超過上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費基數(shù)。退休人員沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費為基數(shù)；沒有本年度月平均退休費的，以當(dāng)月退休費為基數(shù)；退休費低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

資料來源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從該表可以看出，用人單位繳費劃入個人賬戶的工資比例隨著職工年齡的增長而遞增，并對退休人員個人賬戶給予了較大的照顧，這遵循了年齡別患病率的規(guī)律特點。

三、支付方式

個人賬戶主要包括職工個人繳費和從用人單位繳費劃入的部分，主要用于支付職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃人參保人員個人賬戶的部分后，即為統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥基本的醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度全市職工平均工資的10％左右，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級分別確定：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。

對職工、退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保個人自付；醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上且在最高支付限額(3萬元)以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例支付。最高支付限額是按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定，2001年武漢市社會平均工資是9080元，所以限額標(biāo)準(zhǔn)為定為3萬元，沿用至今。據(jù)調(diào)查，武漢市96％左右住院病人的醫(yī)療費都在3萬元以下，因此，基本醫(yī)療保險能解決絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療保障問題。

資料來源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》，武漢市人民政府令第126號。

從表2可以看出，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的提高，不管是在職人員還是退休人員，個人支付比例是逐漸上升的，對應(yīng)地統(tǒng)籌基金支付比例逐步下降。這是完全合理的，因為要享受更好的醫(yī)療服務(wù)，相應(yīng)地個人就應(yīng)支付更高的成本，同時這也是為了減少衛(wèi)生資源浪費。而且對退休人員給予了很大的照顧，在職人員個人支付各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例都高于退休人員個人支付比例。這樣，統(tǒng)籌基金對于退休人員醫(yī)療費用的支付壓力就會比較大了，特別是在武漢市退休人員比例會逐年增大的情況下，對基本醫(yī)療保險基金能否持續(xù)順利運行提出了挑戰(zhàn)。

對于門診治療部分重癥疾病采取了特別規(guī)定：慢性腎功能衰竭需作腎透析治療、惡性腫瘤(含白血病)放化療、高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一的)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)。對于這些重癥疾病在門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金對職工是按80％的比例支付，對退休人員是按85％的比例支付，余下的部分由參保人員個人自付。

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，例如鑲牙、色斑牙治療、矯治口吃、自請?zhí)貏e護(hù)士和點名手術(shù)附加費等服務(wù)項目。而基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目則主要為臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目，如核磁共振成像裝置(MRI)、血液透析、骨髓移植和心臟搭橋術(shù)等。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險住院費用實行定額結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由武漢市勞動和社會保障行政管理部門、財政、衛(wèi)生部門根據(jù)武漢市同級同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近三年職工實際平均住院費用水平，結(jié)合年度醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、物價指數(shù)變動因素確定。

住院醫(yī)療費用實行月度結(jié)算，其計算公式是：

篇7

一、指導(dǎo)思想

以黨的十五大精神為指針，按照國務(wù)院國發(fā)「199844號文件要求，緊密結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的實際情況，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，保障廣大職工身體健康和基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

二、任務(wù)和原則

1999年要在全省基本完成建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的任務(wù)。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我省社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；建立醫(yī)患雙方有效的制約監(jiān)督機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)藥資源的科學(xué)合理使用。

三、基本內(nèi)容

（一）覆蓋范圍。我省轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。已參加基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)一年以上的人員也要逐步參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工是否參加基本醫(yī)療保險，由各地自定。

（二）統(tǒng)籌層次和屬地化管理。基本醫(yī)療保險原則上以地級行政區(qū)（包括地、市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。根據(jù)我省各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際，我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實行地市與縣（市）級統(tǒng)籌并存的形式。具備條件的地市，都要實行地市級統(tǒng)籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統(tǒng)籌，待條件成熟后逐步向地市級統(tǒng)籌過渡。各地具體采取哪種統(tǒng)籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。

基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)氐慕y(tǒng)一政策和標(biāo)準(zhǔn)，享受當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的基本醫(yī)療保險待遇。

鐵路、電力等系統(tǒng)在參加基本醫(yī)療保險屬地化管理的同時，對系統(tǒng)中跨地區(qū)生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工，要以相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統(tǒng)一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當(dāng)?shù)卣c企業(yè)共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內(nèi)實行統(tǒng)一的屬地化管理。

農(nóng)墾、森工系統(tǒng)可按系統(tǒng)實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

在哈爾濱市的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的醫(yī)療保險，與哈爾濱市同步進(jìn)行，由省勞動保障部門單獨管理。

（三）基本醫(yī)療保險費的繳費率?；踞t(yī)療保險費由參加醫(yī)療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統(tǒng)籌地區(qū)按實際測算確定當(dāng)?shù)氐木唧w繳費率，實際測算在6％以內(nèi)的，按實際數(shù)確定；測算高于6％的一般按照6％控制，確需超過6％的，要由上級勞動、財政部門嚴(yán)格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應(yīng)的調(diào)整，但要報上級勞動、財政部門審批。

職工本人工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300％為繳費基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60％的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，其單位繳費和個人繳費均以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險基金。基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和記入個人賬戶的基金構(gòu)成。

統(tǒng)籌基金從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費總額中提取7％左右組成。

個人賬戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的30％左右應(yīng)劃入個人賬戶的部分。用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。

（五）基本醫(yī)療保險基金的支付。要制定基本醫(yī)療保險基金中的統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。

個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發(fā)生醫(yī)療費的數(shù)額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結(jié)合劃分。具體方式由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不得提取現(xiàn)金，超支自理。職工本人因工作調(diào)動，其個人賬戶應(yīng)隨之一并劃轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)一般為統(tǒng)籌地區(qū)職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對當(dāng)年多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)逐次降低。統(tǒng)籌基金的年最高支付限額一般為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，收支基本平衡”和“引導(dǎo)不同醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不得從統(tǒng)籌基金中支付，應(yīng)通過建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金或參加商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

（六）基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督?；踞t(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則執(zhí)行《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院第259號令）。

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會議制度和內(nèi)部審計制度，確保基金的安全運營。

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法，按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

基本醫(yī)療保險基金利息收入納入基金。

各級勞動保障部門和財政部門，要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關(guān)部門另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨列賬管理。醫(yī)療費支出不足部分，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。

退休人員（含符合國務(wù)院國發(fā)「1978104號文件規(guī)定的退職人員）參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員要建立個人賬戶，一般以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，按不低于職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人賬戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統(tǒng)籌基金中退休人員個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例，也要給予適當(dāng)照顧。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60％為基數(shù)繳納。

國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按國家的有關(guān)規(guī)定另行制定。

職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，在已經(jīng)實行工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)、按工傷、生育保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；尚未實行工傷、生育保險的地區(qū)，仍按原規(guī)定由原資金渠道解決。

普通高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療經(jīng)費。仍按原辦法執(zhí)行。

破產(chǎn)企業(yè)退休人員的醫(yī)療費，由破產(chǎn)企業(yè)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費后，再為退休人員繳足10年的基本醫(yī)療保險費。

（八）實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199914號）、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)「199916號）的有關(guān)規(guī)定，省勞動保障部門要會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門制定全省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理辦法細(xì)則。統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障部門要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行定點資格審定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與其簽訂定點合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店時，要本著中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，引進(jìn)競爭機(jī)制，職工可選擇若干個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括符合條件具備審定資格的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。

（九）逐步建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金，參加商業(yè)醫(yī)療保險。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立補充醫(yī)療保險。其補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本，補充醫(yī)療保險不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫(yī)療費用，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)在實行基本醫(yī)療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業(yè)醫(yī)療保險。

建立補充醫(yī)療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。

四、工作步驟

我省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。具體分為四個階段。

第一階段制定《黑龍江省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，完成各項基礎(chǔ)工作。召開會議部署全省醫(yī)改工作。各統(tǒng)籌地區(qū)按照國家省的部署，認(rèn)真開展調(diào)查測算和主要政策的研究工作。

第二階段理順健全各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)和工作機(jī)構(gòu)。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國務(wù)院國發(fā)「199844號文件和本規(guī)劃精神，精心組織，科學(xué)論證，立足當(dāng)?shù)?，基本完成實施方案的制定工作?/p>

第三階段各地市級統(tǒng)籌區(qū)的實施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾?、省勞動保障部門復(fù)審后，報省政府審批；縣（市）級統(tǒng)籌區(qū)的實施方案經(jīng)當(dāng)?shù)卣畬彾?，上級勞動部門復(fù)審后，報行署、市政府審批。

第四階段全省各統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的工作基本完成。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為加強(qiáng)對此項工作的領(lǐng)導(dǎo)，省政府成立黑龍江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由省委常委、常務(wù)副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志為成員，下設(shè)醫(yī)療保險制度改革辦公室（設(shè)在省勞動廳）和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室（設(shè)在省衛(wèi)生廳）。

省勞動保障部門負(fù)責(zé)全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)工作。地、市、縣勞動保障部門負(fù)責(zé)本地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的組織實施和檢查指導(dǎo)工作。

各級計劃、經(jīng)貿(mào)、體改、財政、衛(wèi)生、醫(yī)藥、物價、審計等有關(guān)部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的順利進(jìn)行。

六、工作要求

（一）精心組織，穩(wěn)步推進(jìn)。醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，一定要周密部署，扎實工作，分類指導(dǎo)，分步實施，穩(wěn)步推進(jìn)。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發(fā)揮示范作用，帶動其它地區(qū)整體推進(jìn)。

（二）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革。在推進(jìn)職工醫(yī)療保險制度改革的同時，必須積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫(yī)藥費用水平；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本，同步提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格和其它醫(yī)療收費，降低藥品收入占醫(yī)療總收入的比重；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革辦公室要制定全省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體規(guī)劃。

（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥等有關(guān)部門參加，科學(xué)合理地制定職工基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)藥費用結(jié)算，基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫(yī)療保險制度改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)資金給予必要的安排。

篇8

關(guān)鍵詞：青島市；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；整合

社會保障制度對國家社會發(fā)展的影響越來越大，其發(fā)展與改革受到多方關(guān)注，黨和政府著重提出要對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度進(jìn)行整合。青島市的醫(yī)療保險基金建立可追溯到上世紀(jì)90年代，在繳費方面分別設(shè)立社會統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結(jié)合，采用社會化管理方式，要求企業(yè)、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立，發(fā)展至今參保人次已達(dá)四百三十萬人次，統(tǒng)籌層次為區(qū)（市）級。2007年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統(tǒng)籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴(kuò)大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農(nóng)村居民身體健康的醫(yī)療保險問題。2009年，醫(yī)療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農(nóng)村參保居民因病致貧、返貧的風(fēng)險大大降低。

一、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度整合的必要性

（一）完善管理體制，減少運行成本的要求

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合制度分別由勞動與社會保障部門、衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環(huán)節(jié)若要順利完成，都需要完善統(tǒng)一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛(wèi)生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機(jī)制不成熟，使得我國基本醫(yī)療保障制度缺乏統(tǒng)一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導(dǎo)致各個部門在工作中各行其是，難以相互協(xié)調(diào)，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合，必須建立統(tǒng)一的部門主導(dǎo)管理，使用統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現(xiàn)在制度運行中各個環(huán)節(jié)的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。

（二）破除城鄉(xiāng)壁壘，實現(xiàn)社會公平的需要

目前我國的醫(yī)療保障政策針對城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民這兩種身份設(shè)置不同的醫(yī)療保障制度 。這種差別對待的醫(yī)療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現(xiàn)。為了縮小城鄉(xiāng)差距，勢必要對城鄉(xiāng)居民這種不平等的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。[2]基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉(zhuǎn)移，可以在一定程度上補償市場經(jīng)濟(jì)體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發(fā)展至今，各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經(jīng)濟(jì)實力較強(qiáng)的階層而言，醫(yī)療保險覆蓋率更高，相關(guān)政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫(yī)療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫(yī)療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉(xiāng)居民采取相同的籌資補助標(biāo)準(zhǔn)，將城鎮(zhèn)與農(nóng)村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現(xiàn)象，保證城鄉(xiāng)居民平等地享有醫(yī)療保險制度的權(quán)益，推動社會公平的實現(xiàn)。

（三）完善醫(yī)療保險制度，規(guī)避道德風(fēng)險的需要

在這兩項制度的運行過程中，就醫(yī)者在所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所花費的費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定比例代為支付，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方缺乏強(qiáng)有力的道德約束機(jī)制。在患者就醫(yī)看病的過程中，醫(yī)生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫(yī)生在比患者掌握更多的如治療方案、風(fēng)險、費用等相關(guān)信息，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢對消費者的需求進(jìn)行誘導(dǎo)，引誘患者過度消費。醫(yī)生發(fā)揮著患者和提供醫(yī)療服務(wù)的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機(jī)，醫(yī)生就可能發(fā)生“誘導(dǎo)需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現(xiàn)自身經(jīng)濟(jì)利益的最大化。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是進(jìn)一步完善醫(yī)療制度、規(guī)避道德風(fēng)險的內(nèi)在要求。

二、 青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

1覆蓋人群與繳費標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，針對在本市轄區(qū)內(nèi)未參加工作的城鎮(zhèn)居民。根據(jù)繳費人群的不同，其對應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]

具有本市城鎮(zhèn)戶籍未參保的其他非從業(yè)人員[]每人每年900元[]

個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則

（1）醫(yī)療保障水平要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度來確定，以保障住院和門診大病醫(yī)療為重點，不建立個人賬戶。

（2）基本醫(yī)療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。在個人繳納部分費用的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣畬︶t(yī)療保險費用給予適當(dāng)補助，社會各界也可自愿捐助。

（3）醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通者三項制度依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況協(xié)同實施。

3城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要特點

（1）在個人、家庭繳納相關(guān)費用的基礎(chǔ)上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫(yī)療保險資金的來源之一。

（2）城鎮(zhèn)居民依據(jù)個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴(yán)重的疾病也報銷。

（3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金悉數(shù)用于支付參保人員醫(yī)療費用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得從中提取費用用于支出管理費用。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

合作醫(yī)療制度在中國衛(wèi)生發(fā)展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的變化而與時俱進(jìn)，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農(nóng)民的醫(yī)療風(fēng)險要靠自身承擔(dān)，因病致貧、返貧問題相當(dāng)突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農(nóng)合制度的相關(guān)條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔(dān)比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農(nóng)合制度要求個人與政府按照比例承擔(dān)參保費用，參保農(nóng)民每人每年繳納不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫(yī)療費用需設(shè)置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔(dān)，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔(dān)的費用部分不足四成。參保農(nóng)民在門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關(guān)要求，參加新農(nóng)合的人員原則上應(yīng)當(dāng)是戶口為農(nóng)業(yè)戶籍的居民，改革進(jìn)行過程中，可根據(jù)其家庭享受的相關(guān)政策來界定其是否屬農(nóng)業(yè)戶籍居民。農(nóng)村戶籍的適齡兒童應(yīng)隨其家長一起參加新農(nóng)合制度。在三項主要醫(yī)療保險制度之間，居民只能據(jù)實選擇一項參加，但可以根據(jù)實際情況的變化進(jìn)行轉(zhuǎn)化。

與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比而言，新型合作醫(yī)療制度的突出特點便是政府負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導(dǎo)作用。另外，在保障機(jī)制上堅持以大病統(tǒng)籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風(fēng)險。在管理體制上，提高了保險基金的統(tǒng)籌層次。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在統(tǒng)籌保險資金時一般以鄉(xiāng)或村為單位，新農(nóng)合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)此項工作，增強(qiáng)了政府在組織、管理與監(jiān)督方面的作用。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度的不足之處

目前，沒有統(tǒng)一的文件對兩項制度加以規(guī)定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執(zhí)行缺乏強(qiáng)制力，相互之間轉(zhuǎn)換、整合的具體辦法，也沒有統(tǒng)一的法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范管理。各地主要根據(jù)中央政府的醫(yī)療衛(wèi)生政策進(jìn)行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐探索，或為適應(yīng)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，改革重點與關(guān)注點集中于當(dāng)時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規(guī)與規(guī)章，長遠(yuǎn)的制度建設(shè)與改革目標(biāo)并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進(jìn)一步整體推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理權(quán)限沒有明確的劃分。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度分別由不同的部門負(fù)責(zé)實施，兩者之間缺乏有效的銜接機(jī)制，與國家加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程的宏觀背景不協(xié)調(diào)。這兩種制度的區(qū)分固化了市民與農(nóng)民的身份，不利于醫(yī)療資源的合理分配。如何建立統(tǒng)一的管理部門或由哪一個部門占據(jù)主導(dǎo)地位成為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度需要亟待解決的問題。

三、關(guān)于青島市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社會保險制度的對策建議

（一）覆蓋范圍方面的整合

要在覆蓋人群的范圍方面實現(xiàn)整合，首先就要打破城鄉(xiāng)之間所存在的界限，破除城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村戶籍之間的壁壘，將城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民納入統(tǒng)一的政策范圍內(nèi)。改革開放初期的部分社會政策片面地適應(yīng)工業(yè)化戰(zhàn)略而忽略社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，這些政策長期運行，使我國城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割局面。目前很多地區(qū)對此進(jìn)行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據(jù)其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現(xiàn)象。由此可見，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌發(fā)展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農(nóng)民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫(yī)療保障權(quán)益不在制度調(diào)整過程中受到損害。[5]并通過持續(xù)增加財政補貼力度，改善他們的醫(yī)療保險待遇水平。

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)方面的整合

城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民應(yīng)當(dāng)執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇標(biāo)準(zhǔn)，在制定政策市可以考慮設(shè)立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應(yīng)相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。在結(jié)合農(nóng)民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經(jīng)濟(jì)實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發(fā)展?jié)摿?，在山東半島藍(lán)色經(jīng)濟(jì)區(qū)占有舉足輕重的地位，經(jīng)濟(jì)發(fā)展一直保持良好態(tài)勢。根據(jù)《山東統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，2012年，全市城鄉(xiāng)居民收入和人均消費水平都實現(xiàn)了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農(nóng)民人均純收入13990元，實現(xiàn)了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r并不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設(shè)計，才能消除制度并軌所產(chǎn)生的消極影響。

（三）管理機(jī)構(gòu)方面的整合

建立統(tǒng)一的管理體制是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫(yī)療保險管理責(zé)任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障制度則是需要優(yōu)先重點解決的關(guān)鍵問題。目前，青島市新農(nóng)合管理方為青島市衛(wèi)生局，而人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施。此外，衛(wèi)生行政部門一方面是醫(yī)療服務(wù)提供者的管理方；另一方面又要為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供財政支持。[6]身份的重疊使衛(wèi)生行政部門難以有效制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追求自身利益而忽視患者權(quán)益的行為傾向。本文認(rèn)為應(yīng)由專門從事社會保障的行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，這更符合醫(yī)療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經(jīng)驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫(yī)療保險管理工作效率發(fā)揮了重要作用，對促進(jìn)社會保障事業(yè)更好、更快的發(fā)展提供了堅實基礎(chǔ)。其次，更為關(guān)鍵的是，社會保障部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒有任何利益關(guān)系，可以更好地對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行獨立監(jiān)管。這樣更有利于嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督力度。合理地調(diào)整組織框架，整合不同機(jī)構(gòu)的功能，制定良好的管理體制，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度整合順利進(jìn)行具有重要意義。

（四）運行機(jī)制方面的整合

統(tǒng)一管理辦法、經(jīng)辦流程與計算機(jī)信息系統(tǒng)，設(shè)定統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品目錄、診療項目、醫(yī)療器械目錄。整合后的基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一的運行機(jī)制，實現(xiàn)“歸口管理、資源共享、一卡結(jié)算”。[7]在信息管理系統(tǒng)上將原有分屬不同部門的信息管理系統(tǒng)升級改造，組織開發(fā)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)軟件，實現(xiàn)信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化全面管理，注重接口的標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，建一個科學(xué)、高效、可選擇、可轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險管理服務(wù)平臺；重視和加強(qiáng)醫(yī)保工作人員隊伍建設(shè)，明確相關(guān)人員編制與經(jīng)費，吸納業(yè)務(wù)與管理能力突出的優(yōu)秀人才加入醫(yī)保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“恰當(dāng)管理、運營并合理支付醫(yī)療保險基金”的責(zé)任，對提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強(qiáng)監(jiān)管。規(guī)范化的操作規(guī)程有助于解決當(dāng)前居民醫(yī)療保險在實踐中暴露出的收費水平設(shè)置不統(tǒng)一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發(fā)展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.

[2]王慶彬，姜寶法.關(guān)于我國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（2）.

[3]阮芳.基本醫(yī)療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009.10.

[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存問題與改革思路―醫(yī)療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2008（7）.

[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.

[6]袁晶.基本醫(yī)保會科學(xué)版，2012（2）.

篇9

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目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?？梢姡踞t(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時，可能會達(dá)不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強(qiáng)勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進(jìn)行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢姡鐣后w中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。（3）苛刻的受益條件，對于未達(dá)到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達(dá)到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會進(jìn)一步擴(kuò)大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．

篇10

    一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架

    我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。

    （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

    國務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經(jīng)過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達(dá)1.0094億。全國大部分地區(qū)（98%）都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標(biāo)志是：基本醫(yī)療保險制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險制度運行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險的保障機(jī)制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會影響。首先，它對促進(jìn)國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)和藥品服務(wù)市場的競爭和健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務(wù)；四是抑制了醫(yī)療費用不合理的增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫(yī)療保險

    基本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務(wù)員補充醫(yī)療保險外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補充醫(yī)療保險模式。如社會保險管理機(jī)構(gòu)以社會保險的方式運作的補充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織經(jīng)辦的職工互助保險等。

    （三）醫(yī)療救助制度

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國家機(jī)關(guān)）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當(dāng)部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內(nèi)容是對弱勢群體的醫(yī)療費用予以減免。

    綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設(shè)，目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌；同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，費用分擔(dān)，醫(yī)療服務(wù)競爭（定點醫(yī)院），費用控制（結(jié)算方式）以及社會化管理等新的運行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務(wù)員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進(jìn)展，對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。

    二、醫(yī)療保險制度評估

    盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看，社會醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴(yán)重。有必要對醫(yī)療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進(jìn)行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險制度發(fā)展的思路。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結(jié)構(gòu)上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當(dāng)有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達(dá)到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。

    （二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

    醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）的補償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

    在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費基本上來源于財政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務(wù)的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機(jī)也不強(qiáng)。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進(jìn)口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

    藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴(yán)重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴(yán)重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機(jī)制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的沖擊?；踞t(yī)療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術(shù)的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

    醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴(yán)重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的沖突。

    醫(yī)院和社保機(jī)構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參保患者的不滿。他們認(rèn)為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫(yī)療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費來負(fù)擔(dān)自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。

    同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘保總€在職職工所要承擔(dān)的醫(yī)療保險責(zé)任越來越大?！贬t(yī)?；鸹I集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫(yī)療保障體系的構(gòu)想

    我國未來社會保障制度建設(shè)的基本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會公平為目標(biāo)、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展的價值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實現(xiàn)公平性的關(guān)鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的設(shè)置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

    （一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

    當(dāng)今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權(quán)利。因此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責(zé)任。盡管由于社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。

    職工基本醫(yī)療保險制度是國家強(qiáng)制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)平穩(wěn)運行了5年多，覆蓋面在逐步擴(kuò)大。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起保費，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險制度的緊要對策就是做到“應(yīng)保盡保”，讓制度外的職工也能進(jìn)入制度的范圍。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應(yīng)對現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。基本醫(yī)療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。

    應(yīng)加快補充醫(yī)療保險制度的建設(shè)，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費用負(fù)擔(dān)。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。補充醫(yī)療保險可以有多種形式，但利用市場的優(yōu)勢（商業(yè)保險）來經(jīng)營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應(yīng)該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務(wù)等方面都要有不同的安排。

    發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權(quán)利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達(dá)到35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險”。隨著我國經(jīng)濟(jì)實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經(jīng)開始關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2003年1月16日國務(wù)院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

    我國的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構(gòu)成。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務(wù)和保障。

    （二）未來發(fā)展目標(biāo)

    我國醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標(biāo)是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國目前的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國短時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標(biāo)。如前所述，“健康是公民的基本權(quán)利”已經(jīng)成為各國政府和社會的共識，對健康權(quán)利的尊重和維護(hù)是社會進(jìn)步和文明的體現(xiàn)。每一個公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務(wù)和保障的需求是同樣的。當(dāng)我國的整體經(jīng)濟(jì)實力提高，物質(zhì)基礎(chǔ)更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認(rèn)識更加深入的時候，我國就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當(dāng)前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善的目標(biāo)，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)

    政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

    對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當(dāng)增加財政資助的比例，從補償機(jī)制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進(jìn)行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當(dāng)然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人的服務(wù)上面。

    對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當(dāng)加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標(biāo)準(zhǔn)，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元。關(guān)鍵的問題是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

    （二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

    醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。

    首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。

    （三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

    社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。

    為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級（一、二級）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

    （四）加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

    醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟(jì)賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

    （五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

    為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。

    二是進(jìn)一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進(jìn)一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)（工資總額的4%）予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。