導(dǎo)語(yǔ)：三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs付費(fèi)的運(yùn)營(yíng)管理一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：DRGs付費(fèi)作為醫(yī)保支付方式改革的重要工具，深刻影響著三級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理。文章從運(yùn)營(yíng)管理角度思考，在風(fēng)險(xiǎn)、收入、成本、預(yù)算、績(jī)效、信息化六個(gè)層面闡述了其對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的影響，并提出應(yīng)對(duì)策略。

關(guān)鍵詞：drgs付費(fèi)；三級(jí)公立醫(yī)院；運(yùn)營(yíng)管理

隨著我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用支出與日俱增，如何合理使用和管控醫(yī)保費(fèi)用成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。實(shí)行DRGs（DiagnosisRelatedGroups的縮寫，譯為：疾病診斷相關(guān)分類）付費(fèi)，醫(yī)保支付方式從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，成為醫(yī)保方式改革的核心手段。2018年12月10日，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保辦組織開展DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)申報(bào)工作，下發(fā)《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（〔2018〕23號(hào)）。2019年5月，DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作啟動(dòng)，確定了30個(gè)試點(diǎn)城市。2020年11月召開全國(guó)試點(diǎn)醫(yī)院模擬運(yùn)行啟動(dòng)會(huì)，確定了22個(gè)模擬運(yùn)行的試點(diǎn)城市，重慶市從2020年12月1日起正式模擬運(yùn)行。［1］DRGs付費(fèi)是以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用相似的病例分到同一個(gè)（DRG）組中，從而讓不同強(qiáng)度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀的對(duì)比依據(jù)。綜合考慮疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性的同時(shí)，考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種以病人為中心的病例組合系統(tǒng)。DRGs付費(fèi)，是以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費(fèi)制度。DRGs付費(fèi)通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于醫(yī)保費(fèi)用控制。DRGs付費(fèi)方式兼顧了醫(yī)保、醫(yī)院、病人三方利益，在合理控制醫(yī)保費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)保部門和醫(yī)院的管理水平等方面能起到較好的促進(jìn)作用。［2］

一、傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制與DRGs付費(fèi)的區(qū)別

傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)一般采用按總額付費(fèi)（承包的固定總額）、按項(xiàng)目付費(fèi)（按服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)）和單病種付費(fèi)（單病種獨(dú)立收費(fèi)）等方式。按總額付費(fèi)方式，付費(fèi)總額固定，醫(yī)保能控制總費(fèi)用，能有效遏制醫(yī)保費(fèi)用上漲，但是該方式較為簡(jiǎn)單、粗放，易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題；按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，由政府統(tǒng)一定價(jià)，醫(yī)保按醫(yī)療項(xiàng)目支付，收費(fèi)公開透明，但是易引發(fā)過(guò)渡醫(yī)療問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用上漲；而單病種付費(fèi)雖然能較為合理地控制醫(yī)保費(fèi)用，但單病種覆蓋范圍有限，適用性較弱。DRGs付費(fèi)是按病種預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，能夠較為科學(xué)、有效地進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，限制過(guò)渡醫(yī)療、刺激醫(yī)療技術(shù)提升，且可以集中適用于住院患者。［3］DRGs與傳統(tǒng)付費(fèi)方式的最大區(qū)別在于，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不需要按照醫(yī)療資源消耗情況逐一核算補(bǔ)償金額，而是將病人“住院次數(shù)”作為基本定價(jià)單元，然后根據(jù)患者的診斷結(jié)果對(duì)應(yīng)病種的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用。

二、DRGs付費(fèi)對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的影響

（一）運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增加

運(yùn)營(yíng)管理效益一定程度上決定了是否能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡或有結(jié)余，DRGs支付方式改革增加了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)一般采用按總額付費(fèi)（承包的固定總額）、按項(xiàng)目付費(fèi)（按服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)定價(jià)）和單病種付費(fèi)（單病種獨(dú)立收費(fèi)）等方式，能夠較為準(zhǔn)確地掌握現(xiàn)行政策，制定妥當(dāng)?shù)慕?jīng)營(yíng)管理方案并穩(wěn)步實(shí)施，能夠有效控制醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。DRGs付費(fèi)意味著獲取醫(yī)保資金的方式發(fā)生了極大的改變，如不能準(zhǔn)確把握政策方向，及時(shí)通過(guò)提質(zhì)增效、降低成本等方式做出調(diào)整，將會(huì)逐漸喪失競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

（二）收入增長(zhǎng)受到醫(yī)保付費(fèi)的限制

DRGs付費(fèi)是按照患者所患疾病所在的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，只有當(dāng)醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)院為此提供的醫(yī)療服務(wù)成本（醫(yī)院提供的檢驗(yàn)化驗(yàn)、藥品、材料等收入都將轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服務(wù)成本）時(shí)，醫(yī)院才能獲得結(jié)余，超過(guò)部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)。所以，醫(yī)院收入（按提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生的收入）并不是單純的越高越好，以往通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、單一病種獨(dú)立核算等來(lái)增加收入的方式受到醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的限制。在合理診療的前提下，如何充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，在藥品、材料、檢查化驗(yàn)、治療收入等方面尋求最佳的收入結(jié)構(gòu)，成了醫(yī)院管理者們必須思考的問(wèn)題。

（三）粗放的成本核算模式難以適應(yīng)DRGs付費(fèi)方式

在以DRGs付費(fèi)為基礎(chǔ)的預(yù)付制模式下，同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院收治相同DRG病組內(nèi)的病人獲取的醫(yī)保收入是既定的，要想獲取醫(yī)療服務(wù)的盈余必定要從成本管控入手。DRGs付費(fèi)使醫(yī)療收入單元由按項(xiàng)目按科室轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG病組，而原以科室為成本核算單元的方式與收入單元的口徑不一致，不利于對(duì)每個(gè)病組所涉及的各類資源成本進(jìn)行管控，這種粗放的成本核算模式難以適應(yīng)DRGs付費(fèi)后醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的要求。

（四）預(yù)算編制和管理難度增加

目前，三級(jí)公立醫(yī)院預(yù)算管理的管理單元停留在院級(jí)或科級(jí)層面，主要使用增量預(yù)算方法編制收支預(yù)算。DRGs付費(fèi)后，醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)付制及結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，使得預(yù)算管理指標(biāo)與收入指標(biāo)不匹配，導(dǎo)致增量預(yù)測(cè)難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出醫(yī)院最終的收益，預(yù)算編制和預(yù)算管理的難度加大。

（五）績(jī)效管理與DRGs付費(fèi)方式的匹配度不高

三級(jí)公立醫(yī)院大多以科室為單元進(jìn)行績(jī)效考核和分配，沒(méi)有細(xì)化到醫(yī)療組，也沒(méi)有實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)分開，績(jī)效管理指標(biāo)的選取、指標(biāo)設(shè)置、分配模式等都與DRGs的匹配度不夠。盡管近幾年部分醫(yī)院經(jīng)過(guò)績(jī)效分配制度改革，采用了RBRVS績(jī)效分配模式。但RBRVS點(diǎn)值的采集是基于物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目，增加績(jī)效的途徑仍然需要依賴增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)提高點(diǎn)數(shù)，過(guò)度治療和檢查等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為仍然無(wú)法得到遏制。這與DRGs付費(fèi)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)保費(fèi)用的目標(biāo)不匹配。

（六）對(duì)信息化的依賴加強(qiáng)

當(dāng)前我國(guó)部分三級(jí)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不完善，醫(yī)院同時(shí)存在多個(gè)不同的信息系統(tǒng)，如：醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)療信息系統(tǒng)、藥房的藥品進(jìn)出管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)部的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、病案科的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等，各種系統(tǒng)間相互獨(dú)立、互不相通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和動(dòng)態(tài)報(bào)表難度大。DRGs支付變革離不開信息化的支撐。從前端病案數(shù)據(jù)采集、病例組合的入組及管理到DRG（疾病相關(guān)分組）成本核算、績(jī)效管理等都需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)的支撐，對(duì)信息化的依賴程度更高，醫(yī)院信息化系統(tǒng)將面臨一次革新。

三、應(yīng)對(duì)DRGs付費(fèi)的運(yùn)營(yíng)管理策略思考

（一）轉(zhuǎn)變管理思維，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

以DRGs付費(fèi)為契機(jī)，深度提升醫(yī)院的精細(xì)化管理。DRGs付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與所在地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各DRGs的支付水平掛鉤，醫(yī)院除關(guān)注自身內(nèi)部的發(fā)展，強(qiáng)化精細(xì)化管理外，還需要轉(zhuǎn)變管理思維，關(guān)注并重視行業(yè)動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)與管理的融合，著重在資源優(yōu)化配置、流程優(yōu)化重造等方面下功夫。在充分了解DRGs付費(fèi)運(yùn)營(yíng)期間醫(yī)療行業(yè)的情況下，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)、挖掘有利因素，從而深化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

（二）調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和病種結(jié)構(gòu)

在DRGs付費(fèi)模式下，只有醫(yī)保付費(fèi)能夠覆蓋的部分才能形成真正的收入，醫(yī)院的收入不能單純地通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)生。一方面，藥品、耗材零加成，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)無(wú)營(yíng)利點(diǎn)。醫(yī)院應(yīng)將收入增長(zhǎng)的關(guān)注重點(diǎn)由單純的項(xiàng)目累計(jì)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變到持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)上，控制藥品、衛(wèi)生材料和檢查收入，重視勞務(wù)性、技術(shù)性收入的比重：一是控制藥品、衛(wèi)生材料和檢查收入，在合理診療的基礎(chǔ)上，盡量減少藥品耗材占比；二是重視勞務(wù)性、技術(shù)性收入的比重，合理開展檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，探索利用項(xiàng)目互認(rèn)、對(duì)外合作等機(jī)制，避免重復(fù)檢查。另一方面，DRGs付費(fèi)模式下，收治部分常見病、多發(fā)病等病種所獲得的醫(yī)保支付水平相對(duì)較低，而三級(jí)公立醫(yī)院投入的設(shè)備、人力等成本都較基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高，如收治常見病、多發(fā)病和輕癥等DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低病種的比重過(guò)高，會(huì)面臨無(wú)法收回成本的問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)明確自身的功能定位和發(fā)展規(guī)劃調(diào)整優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身資源，選擇難度相對(duì)較高的含金量高的病種。同時(shí)，由于單病種、日間手術(shù)仍按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，醫(yī)院可大力鼓勵(lì)開展新技術(shù)，鼓勵(lì)開展單病種、日間手術(shù)。

（三）開展DRG病組成本管理，優(yōu)化資源配置

DRGs付費(fèi)模式倒逼醫(yī)院主動(dòng)降低成本，強(qiáng)化成本管理。在成本核算方式上，醫(yī)院有必要開展DRG病組成本的核算，明確每個(gè)DRG病組的耗費(fèi)情況，做到合理分配，減少耗材等物資的浪費(fèi)。在DRG病組成本核算上，可探索采用作業(yè)成本法，分析每一DRG成本的構(gòu)成，剖析成本形成的動(dòng)因。開展醫(yī)療耗費(fèi)與醫(yī)療產(chǎn)出的對(duì)比，通過(guò)DRG病組成本的縱向比較以及各DRG成本的橫向比較，進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備、藥品和耗材的購(gòu)置和管理，并優(yōu)化人力資源配置。

（四）建立DRGs付費(fèi)模式下的預(yù)算管理制度

在DRGs付費(fèi)模式下，預(yù)算管理制度可將預(yù)算單元細(xì)化到DRG病組，以DRG病組作為預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、考核和監(jiān)督單位，以DRG病組為預(yù)算單位分配醫(yī)療耗材、藥品等資源，保證資源的合理分配，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。為確保DRGs付費(fèi)預(yù)算編制的科學(xué)合理和順利實(shí)施：一是要成立預(yù)算管理小組，小組成員應(yīng)該涵蓋財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、病案、信息和醫(yī)保等相關(guān)部門；二是設(shè)立DRG病組預(yù)算管理員，在各個(gè)病區(qū)設(shè)置DRG病組預(yù)算管理員，對(duì)接其所在病區(qū)的DRG病組數(shù)據(jù)采集、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)工作，并將相關(guān)信息反饋到預(yù)算管理小組；三是建立預(yù)算評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，使得預(yù)算管理工作有計(jì)劃、有監(jiān)控、有評(píng)價(jià)。

（五）構(gòu)建適應(yīng)DRGs付費(fèi)的績(jī)效管理體系

DRGs付費(fèi)促使醫(yī)院績(jī)效管理必須統(tǒng)籌兼顧規(guī)模發(fā)展和質(zhì)量提升?？?jī)效管理體系要能適應(yīng)DRGs付費(fèi)：一是探索將績(jī)效管理單元從科室細(xì)化到醫(yī)療組甚至DRG病組，將績(jī)效與各醫(yī)療組或DRG病組的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、單位工作量以及占用的房屋、床位、設(shè)備等資源掛鉤；二是完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，將包含醫(yī)療質(zhì)量和安全、DRG病組成本、CMI（指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重）等DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)納入考核評(píng)價(jià)體系，通過(guò)科學(xué)合理的指標(biāo)和權(quán)重設(shè)置，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為；三是優(yōu)化績(jī)效分配模式，績(jī)效分配采取多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得并重方式，鼓勵(lì)結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超值分擔(dān)的績(jī)效分配模式。

（六）推進(jìn)信息化，構(gòu)建大數(shù)據(jù)資源平臺(tái)

DRG病組的實(shí)施有大量場(chǎng)景需要信息化支撐，最終的目的是在信息化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智慧化的支撐下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效運(yùn)營(yíng)管理。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，流程無(wú)處不在，依賴人工難以實(shí)現(xiàn)流程的優(yōu)化設(shè)計(jì)，因此需要信息系統(tǒng)來(lái)分析和標(biāo)準(zhǔn)化流程。醫(yī)院的成本核算、預(yù)算管理、病組管理、臨床路徑管理、績(jī)效管理等工作都需要信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院需要打通各個(gè)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理和互聯(lián)互通，逐漸形成大數(shù)據(jù)資源平臺(tái)，以大數(shù)據(jù)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理，快速便捷地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

四、結(jié)語(yǔ)

DRGs付費(fèi)倒逼醫(yī)院管理變革，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、信息化等發(fā)展。對(duì)于三級(jí)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，只有逐步適應(yīng)DRGs支付改革，推進(jìn)醫(yī)院管理模式和運(yùn)行方式加快轉(zhuǎn)變，運(yùn)用好成本核算、預(yù)算管理、績(jī)效管理以及信息系統(tǒng)等管理工具，通過(guò)完善制度、改善流程（流程再造）、優(yōu)化資源配置、分析評(píng)價(jià)等手段，將運(yùn)營(yíng)管理轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造，走內(nèi)涵式發(fā)展道路，才能夠在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)上獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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作者：宋國(guó)玉 謝麗娜 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院