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護理記錄是病人在醫(yī)院治療過程中，護士對病人病情觀察、治療、護理的真實記錄，它是病案的重要內容，也是醫(yī)院醫(yī)療、護理、教學、科研的重要文件，能為醫(yī)院的管理提供科學依據。

根據《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定，護理記錄為客觀記錄，是可以被病人及家屬復印保存的，護理記錄和其他病歷一樣具有相當重要的地位。

筆者認為，為了防范醫(yī)療糾紛，加強病案管理，維護醫(yī)院、醫(yī)護人員、病人的合法權益，應加強護理記錄的書寫管理。

護理記錄之常見問題

護理級別與病情不相符

按照常規(guī)，醫(yī)生會根據住院病人的病情決定護理等級，下達醫(yī)囑。護理級別分為特級、一級、二級、三級護理，護理人員根據病情做出標識，并實施相應護理。然而在實際工作中，由于種種原因，病人病情好轉，醫(yī)生未能及時更改醫(yī)囑，很可能由此埋下醫(yī)療糾紛隱患。

例如，今年3月30日央視《經濟與法》欄目播出的“墜落的生命”有一案例：某病人因感覺氣悸、氣短，并且不斷咳嗽，到某醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、心臟病、氣管炎。在醫(yī)生建議下，病人立即住院治療。經4天治療，病人癥狀有所緩解。不料，住院第5天，病人跳樓身亡。后來，病人家屬查閱病歷發(fā)現，病人出事當天，醫(yī)院對其進行的是一級護理。在醫(yī)院的分級護理制度中這樣規(guī)定：一級護理要求應每隔15～30分鐘巡視病人1次，密切觀察病情變化和生命體征。病人家屬認為，醫(yī)院沒有做到這一點：醫(yī)生早晚各巡視1次，1天總共2次；其他時候都是打針、換液。法院認為，病人的墜樓身亡與醫(yī)院護理行為存在缺陷、監(jiān)管行為不到位有一定的關系，最終判決醫(yī)院承擔部分責任。

護士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范

按照規(guī)定，醫(yī)囑下達后，護士執(zhí)行醫(yī)囑。實際工作中，中、高年資醫(yī)生由于工作忙、上手術等原因，醫(yī)囑往往由實習醫(yī)生或進修醫(yī)生下達。但由于上級醫(yī)生手術，而病人急于治療，若不及時處理醫(yī)囑，病人不滿意；若及時執(zhí)行醫(yī)囑，則不符合醫(yī)療規(guī)范，由此給醫(yī)療、護理埋下安全隱患。

護理記錄不及時

護士在操作后，均應按照規(guī)范做真實記錄，要體現時效性、真實性、原始性、完整性。而實際工作中，尤其是早晨、中午、晚間是護士最忙的時候，往往是1~2名值班護士負責全病房病人的護理等，加上有危重病人、急診病人，護士往往無暇顧及護理記錄，不能及時記錄，這也可能成為日后醫(yī)療糾紛的導火索。

護理記錄不規(guī)范

護理記錄存在漏項、涂改，藥物陽性未記錄，住院日期不規(guī)范，醫(yī)囑簽字不及時，護理記錄單描述不客觀或錯誤，病情變化處理無結果反饋，護理記錄中病情記錄不全，手術護理記錄單有空項，首次護理記錄無入院時間，護理記錄語句不通順等。這些都有可能成為醫(yī)療糾紛的導火索。

醫(yī)生、護士對同一病人病情描述不符

由于對疾病的了解不全面，以及受專業(yè)水平的制約等因素，有時醫(yī)生、護士對同一病人的病情描述不符，也容易出現醫(yī)療糾紛。

護理記錄之質控措施

加強學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑

加強對醫(yī)護人員醫(yī)德教育的同時，學習醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)院核心制度、規(guī)章制度，加強護士責任心的教育。

醫(yī)生應根據病人的病情制訂相應的護理級別，并隨病人病情的變化及時修訂護理級別。至于醫(yī)生對護理級別的認知程度與護理工作存在差別的問題，此前有人建議，由中高級護士下護囑，筆者認為，其可行性、科學性有待于進一步科學論證。

執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范化

醫(yī)囑下達后，必須有醫(yī)生簽字方可執(zhí)行。但現實工作中，醫(yī)生交接班后上手術或出門診等，導致開出醫(yī)囑后未簽名。醫(yī)院、科主任應加強這方面的管理，禁止此類現象。

護理記錄體現“四性”

護理記錄為原始醫(yī)療文書，應體現時效性、真實性、原始性、完整性。護理人員在書寫護理記錄時應予重視，不但要及時、客觀，還要與醫(yī)生的病歷保持一致，用規(guī)范的行為保護病人的生命健康，同時用規(guī)范的行為減少醫(yī)療糾紛和保護自我。

護理記錄規(guī)范化

護理記錄是原始的醫(yī)療文件，具有與醫(yī)療文件同等的法律效應，因此一定要認真記錄。記錄自己所觀察到的、記錄自己所做的治療及護理。絕不能有缺項、漏項，項目內容應完整。不得使用簡化字、錯別字，更不能隨意涂改護理記錄，注意病人客觀體征的描述，語句要通順，措辭要得當，要經得起推敲，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強環(huán)節(jié)質控

個人自查：按照護理記錄規(guī)范自己檢查，每完成一項護理記錄后應檢查核對一遍，保證每班、每人無誤。

科室質控：發(fā)揮科室質控員、護士長的一級質控作用，每天檢查急、危、重癥患者的護理記錄和出科病歷的質量，發(fā)現問題及時糾正并告之責任人，最大限度地把不安全因素控制在科室內，保證歸檔護理記錄的質量。

加強護理部三級質控的指導作用：護理部按計劃組織相關護士長不定期對現有護理病歷和歸檔病歷中的危重患者護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在的問題記錄在案，將非共性問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時糾正；對共性問題則利用定期的護理業(yè)務學習進行講解、糾正，提高護理記錄的書寫質量。

加強醫(yī)護溝通

醫(yī)療、護理記錄的不相符，主要是醫(yī)護雙方在收集患者的資料過程中因信息來源的誤差而產生的。

因此，護士應與醫(yī)生多多交流溝通，在發(fā)現醫(yī)生的記錄與自己的不一致時，應找醫(yī)生予以核實，避免醫(yī)護記錄不符。

完善人員配置

業(yè)內眾所周知的是，長期以來，護士編制少，超負荷工作，身心疲憊，沒有足夠的時間和充沛的精力去完善各項護理文件記錄。因此，護理部應合理配置人力資源，保證臨床護理人員數量適宜，各類職稱、各層次護理人員比例適當?？赏ㄟ^實行彈性排班制，提高管理效能，并積極為護士解決實際問題，如提供免費午餐、增加夜班補助等，使護士身心健康得到保障，從而可以全身心投入到工作中去，以減少醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。

小結：

護理記錄和醫(yī)療文書一樣，作為醫(yī)療糾紛中的重要物證，在鑒定過程中起著舉足輕重的作用，在醫(yī)患矛盾日益突出、醫(yī)患關系日漸緊張的情況下，護士應從護理記錄的書寫入手，學會自我保護、自我監(jiān)督。