1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

［摘要］為了進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護(hù)理病歷是護(hù)士對患者的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng)，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實現(xiàn)自我保護(hù)的堅實基礎(chǔ)。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

摘要:目的探討電子病歷質(zhì)量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應(yīng)用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發(fā)生率和護(hù)理缺陷發(fā)生率，并比較電子病歷質(zhì)量控制實施前后環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分情況。結(jié)果電子病歷質(zhì)控實施前后分別發(fā)生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質(zhì)控實施后護(hù)理缺陷記錄發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhì)控實施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質(zhì)量評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結(jié)論對血管外科實施電子病歷質(zhì)量控制有助于減少不良事件，減少護(hù)理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優(yōu)點，提高了護(hù)理電子病歷質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞:電子病歷；質(zhì)量控制；血管外科；護(hù)理工作；應(yīng)用價值

1隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐

漸取代了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，護(hù)理電子病歷可減輕護(hù)士工作強(qiáng)度，規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理文書書寫水平[1-2]。護(hù)理電子病歷是患者入院后護(hù)士護(hù)理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護(hù)理電子病歷的使用減少了護(hù)理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現(xiàn)象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現(xiàn)象，但在運行后發(fā)現(xiàn)護(hù)理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制是提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，同時也是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎(chǔ)性疾病較多，且術(shù)后對患者創(chuàng)傷較大，增加了護(hù)理工作的難度，也對護(hù)理電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質(zhì)量控制在血管外科護(hù)理工作中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間(2018年3月1日)為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護(hù)士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護(hù)師3例，護(hù)師6例，護(hù)士21例；學(xué)歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年?；颊吣挲g、性別、病情手術(shù)方法、等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規(guī)流程書寫、核對電子病歷，每月由護(hù)理部進(jìn)行運行病歷抽查，病案室進(jìn)行終末病案抽查，對電子病歷出現(xiàn)錯誤及時進(jìn)行糾正。實施后組建立個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發(fā)生，在將電子病歷歸檔時，應(yīng)再次核對后進(jìn)行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內(nèi)部控制。成立血管外科質(zhì)控小組，由護(hù)士長和經(jīng)驗豐富的3名主管護(hù)師組成，每周應(yīng)至少檢查兩次，對醫(yī)囑處理記錄、病歷書寫情況進(jìn)行詳細(xì)檢查監(jiān)督，應(yīng)密切關(guān)注血管外科患者病情，并根據(jù)相應(yīng)動脈血管和靜脈血管疾病進(jìn)行核查，密切關(guān)注患者臨床指標(biāo)，科室內(nèi)部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質(zhì)控小組應(yīng)重點對病重、病危、病情復(fù)雜大手術(shù)患者病案進(jìn)行特殊監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)控組控制。由醫(yī)院成立專門質(zhì)控小組，通過信息管理系統(tǒng)對病案進(jìn)行實施監(jiān)督并抽查，由于血管外科性質(zhì)特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數(shù)在五份以上，其中應(yīng)至少包含兩份危重病例，并對檢查結(jié)果進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時對科室進(jìn)行反饋，并定期開展護(hù)理電子病歷講評制度，對優(yōu)秀和缺陷病案進(jìn)行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。(1)護(hù)理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復(fù)制粘貼。(2)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。使用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護(hù)理缺陷發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統(tǒng)計學(xué)差異。

1資料及方法

1.1一般資料

本次研究的對象為2013年1月～2013年6月期間我院婦產(chǎn)科收治的480例患者的護(hù)理病歷。在這480份護(hù)理病歷中，有186份進(jìn)行剖宮產(chǎn)患者的病歷，有195份進(jìn)行陰道分娩患者的病歷，有48份發(fā)生異位妊娠患者的病歷，有51份患有其他疾病患者的病歷。我院婦產(chǎn)科共有31名護(hù)理人員，均為女性護(hù)理人員，她們的平均年齡為（32.1±2.3）歲。在這31名護(hù)理人員中，有13名護(hù)士，占護(hù)理人員總數(shù)的41.94%；有8名護(hù)師，占護(hù)理人員總數(shù)的25.81%；有3名主管護(hù)師，占護(hù)理人員總數(shù)的9.68%；有7名實習(xí)護(hù)士，占護(hù)理人員總數(shù)的22.58%。這31名護(hù)理人員的學(xué)歷情況為：有4名持有中專學(xué)歷的護(hù)理人員，有20名持有大專學(xué)歷的護(hù)理人員，有7名持有本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員。

1.2方法

我院對這480份護(hù)理病歷進(jìn)行了檢查，重點檢查其中的護(hù)理記錄單、體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單及危重患者的護(hù)理單。我們以山東省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范手冊》與山東省臨床護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析這480份護(hù)理病歷是否存在項目填寫不正確、不完整，護(hù)理記錄的連續(xù)性不良，護(hù)理記錄書寫不及時，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不正確以及護(hù)理結(jié)果不詳?shù)葐栴}。

2結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理論文-神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問題及對策

關(guān)鍵詞：整體護(hù)理

整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實行辨證施護(hù)的真實記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個科室乃至整個醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。2003年5月~2004年

5月對全科整體護(hù)理病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，共108份（每位護(hù)士每月1份），現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題討論如下。

1存在的問題

1.1部分護(hù)士收集病史不認(rèn)真不深入病房詢問病史及查體，有的護(hù)士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，使所寫內(nèi)容記錄不夠真實。

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認(rèn)識護(hù)理工作中存在的許多做法，以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時，用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)了護(hù)士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1資料與方法

1.1抽查病歷數(shù)

2005年9月－2008年10月，我院護(hù)理部每年組織兩次(每半年一次)護(hù)理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區(qū)隨機(jī)抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數(shù)1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護(hù)理部主任及抽調(diào)的內(nèi)外科病區(qū)護(hù)士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結(jié)果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護(hù)理記錄首頁、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單(含圍術(shù)期護(hù)理記錄單)的書寫質(zhì)量進(jìn)行分項檢查，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》修訂版要求及“護(hù)理文書質(zhì)量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3合格率的計算方法

第一篇

1“八防”標(biāo)識卡的設(shè)制

1．1制作

以護(hù)理部整體設(shè)計為主，用統(tǒng)一薄而硬的塑料卡片制成顏色不同的長方形標(biāo)牌，患者床頭配有規(guī)格相符的標(biāo)識牌的八個卡座，統(tǒng)一規(guī)范使用。

1．2內(nèi)容

1．2．1“八防”標(biāo)識卡的應(yīng)用

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認(rèn)識護(hù)理工作中存在的許多做法，以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時，用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)了護(hù)士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份。患者住院時間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

摘要目的：通過對2006年至2007年護(hù)理記錄書寫質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行調(diào)查分析，探討提高今后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的對策。方法：由護(hù)理部質(zhì)控組、病區(qū)護(hù)士長及科室質(zhì)控成員組成三級質(zhì)控網(wǎng)落。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，結(jié)合本院實際情況修訂的檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，對運行病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，并將檢查結(jié)果及時反饋、整改。結(jié)論：對護(hù)理記錄全過程的管理，使護(hù)理文書的質(zhì)量和護(hù)理人員的素質(zhì)都有顯著的提高。

關(guān)鍵詞兒科；護(hù)理記錄；護(hù)理管理

護(hù)理記錄是病歷中重要的一部分，而病歷又是醫(yī)療單位的重要檔案，是醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的重要資料。同時是記錄病人從入院到出院治療及護(hù)理的全過程，它既反映了病人病情變化、轉(zhuǎn)歸情況，也是重要的法律資料，因此，護(hù)理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面是十分重要的。為避免或減少兒科護(hù)理文書的風(fēng)險,杜絕醫(yī)療糾紛,做好護(hù)理質(zhì)量的細(xì)節(jié)管理,本人受護(hù)理部的委派成立院護(hù)理文書質(zhì)量控制組對全院運行病歷進(jìn)行質(zhì)控，現(xiàn)將其存在的潛在隱患及管理對策進(jìn)行探討。

1兒科護(hù)理記錄存在的問題

1.1法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識

①記錄不認(rèn)真，對患兒腹瀉致脫水只是以大便的次數(shù)而定，未描述患兒皮膚彈性、前囟、口唇情況及尿量等等。②護(hù)理數(shù)據(jù)不一致，當(dāng)護(hù)理數(shù)據(jù)多次出現(xiàn)時不相符，如體溫單所繪制的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄描述的不同。③未認(rèn)真履行告知義務(wù)或告知不全，如給患兒進(jìn)行頭皮靜脈穿刺時，為了有效固定而給患兒剃頭，未征得家長同意。為給高熱患兒降溫，按醫(yī)囑要求給予冷鹽水灌腸未告知家長，由于個體差異當(dāng)患兒發(fā)生腹瀉時即會引起糾紛。