摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度逐漸加快，人民群眾對于醫(yī)療條件的要求也出現(xiàn)了嚴(yán)格化的趨勢。在這種背景下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取更加有效的物資管理策略，盡可能提高整體服務(wù)質(zhì)量，并增強(qiáng)活動(dòng)效率，為以后的進(jìn)一步應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二級庫物資管理具有良好的數(shù)據(jù)支持能力，同時(shí)能夠發(fā)揮模塊化設(shè)計(jì)理念優(yōu)勢，達(dá)到個(gè)性化管控、智能化應(yīng)用的效果。因此，醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)深入研究二級庫管理策略，進(jìn)一步提升物資管控效果，降低出現(xiàn)問題的概率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院物資;二級庫管理;實(shí)踐策略

當(dāng)前，醫(yī)療改革的趨勢已經(jīng)不斷深入，醫(yī)院對于物資的管理情況急需革新。由于醫(yī)院物資具有一定的特殊性，包含大量的耗材、危險(xiǎn)品等復(fù)雜應(yīng)用類別，因此需要采取安全性較高、管控能力較強(qiáng)的應(yīng)用模式，才能夠達(dá)到良好的物資供應(yīng)效果。二級庫管理策略屬于全新的應(yīng)用方案，能夠通過對物資進(jìn)行精細(xì)化管理的方式，改善傳統(tǒng)一級庫策略的局限問題，實(shí)現(xiàn)良好的物資供應(yīng)效果。因此，醫(yī)院管理人員需要合理應(yīng)用二級庫方案，增強(qiáng)物資的管理效率，進(jìn)一步提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。本文首先分析了二級庫的基礎(chǔ)定義，隨后闡述傳統(tǒng)一級庫與二級庫對比存在的問題缺陷、二級庫的優(yōu)勢，最后深入研究相關(guān)策略途徑，以供參考。

一、二級庫的基礎(chǔ)定義

通常情況下，醫(yī)院需要配備物資存儲(chǔ)倉庫，并根據(jù)相應(yīng)的采購流程，對接收物資、物資入庫、安排記錄等環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。在這種情況下，物資倉庫的應(yīng)用在整體醫(yī)院經(jīng)營流程中占據(jù)了重要的地位。相關(guān)人員需要采用合理的管理方式，提高物資應(yīng)用效率，盡可能避免浪費(fèi)的問題出現(xiàn)。在醫(yī)院的日常活動(dòng)中，物資材料的消耗并不局限于直接應(yīng)用，同時(shí)還存在多個(gè)科室進(jìn)行合用或領(lǐng)取后沒有應(yīng)用的相關(guān)現(xiàn)象。因此，這一部分物資將會(huì)直接進(jìn)入科室進(jìn)行存儲(chǔ)，進(jìn)而產(chǎn)生二級庫的管理概念。在這種情況下，物資的應(yīng)用消耗需要進(jìn)行核算，并注重權(quán)責(zé)發(fā)生概念，合理安排基礎(chǔ)應(yīng)用分配。通常情況下，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)用的物資便屬于二級庫管理性質(zhì)，物資儲(chǔ)存總管庫房屬于一級庫，而分支庫則屬于二級庫類別。二級庫能夠直接將病人所需的物資進(jìn)行分配，并完成相應(yīng)的消耗記賬，增強(qiáng)整體工作效率。目前，大部分醫(yī)院應(yīng)用物資二次庫的過程中，都需要進(jìn)行嚴(yán)格的管理，并執(zhí)行盤點(diǎn)策略，避免出現(xiàn)意外流失的問題①。在醫(yī)院應(yīng)用二級庫的過程中，需要將整體物資消耗流程作為統(tǒng)一系統(tǒng)進(jìn)行分配，并完善所有二級庫的基礎(chǔ)流程，加強(qiáng)管理效果。因此，醫(yī)院應(yīng)用二級庫能夠顯著提升物資的管理和分配效率，進(jìn)一步落實(shí)精細(xì)化理念，實(shí)現(xiàn)良好的節(jié)約消耗目標(biāo)。同時(shí)，二級庫還能夠避免物資應(yīng)用中的違規(guī)現(xiàn)象出現(xiàn)，達(dá)到規(guī)范化消耗的目標(biāo)，提升物資管控有效性。

二、傳統(tǒng)一級庫與二級庫對比存在的缺陷問題

二級醫(yī)院對高職護(hù)生臨床教學(xué)質(zhì)量的影響因素

問卷調(diào)查結(jié)果表明，二級醫(yī)院為高職護(hù)生臨床實(shí)習(xí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)及后續(xù)的就業(yè)提供了良好的平臺(tái)，是高職護(hù)生強(qiáng)化護(hù)理技能、逐步適應(yīng)角色社會(huì)化和樹立護(hù)理職業(yè)責(zé)任感的主要場所，實(shí)習(xí)帶教教師和管理制度是影響高職護(hù)生臨床教學(xué)質(zhì)量的主要因素。(一)帶教教師因素問卷調(diào)查結(jié)果表明，二級醫(yī)院所選帶教教師的基本素質(zhì)、專業(yè)知識與技能、教學(xué)態(tài)度、護(hù)理教育理念和工作強(qiáng)度等是影響高職護(hù)生臨床教學(xué)質(zhì)量的主要因素，這與文獻(xiàn)相一致［2］。當(dāng)前主要問題在于:臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中帶教教師偏重于對高職護(hù)生經(jīng)驗(yàn)的傳授，盡管操作規(guī)范，卻講不出具體的原理，知其然而不知其所以然;教學(xué)理念落后，忽視護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力和評判性思維能力的培養(yǎng)，在一定程度上造成了“學(xué)用分離”的現(xiàn)象，影響了護(hù)生綜合素質(zhì)的提高［3］。(二)實(shí)習(xí)醫(yī)院管理因素對調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析表明，二級醫(yī)院雖把臨床實(shí)習(xí)教學(xué)納入了常態(tài)化管理范疇，卻因管理機(jī)制不健全、管理措施不到位、缺乏引入考評機(jī)制而忽視了教學(xué)質(zhì)量的實(shí)時(shí)控制，造成了教學(xué)資源浪費(fèi)和挖掘不足等問題，直接導(dǎo)致了實(shí)習(xí)教學(xué)與臨床工作的脫節(jié)。

提高二級醫(yī)院高職護(hù)生臨床教學(xué)質(zhì)量的途徑

由于大多實(shí)習(xí)醫(yī)院和高職院校之間沒有隸屬關(guān)系，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院結(jié)合不緊密，而護(hù)生臨床實(shí)習(xí)具有“時(shí)限久”(達(dá)10個(gè)月)、“戰(zhàn)線長”(需多科室輪轉(zhuǎn))、“分布廣”(多市、多家醫(yī)院)等特點(diǎn)［4］，造成學(xué)校、醫(yī)院、護(hù)生之間的溝通交流渠道不暢通，信息反饋不及時(shí)，嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)質(zhì)量。因此，創(chuàng)新校－院合作途徑，建立協(xié)調(diào)的管理機(jī)制不可或缺。高校和醫(yī)院之間應(yīng)成立校－院董事會(huì)，構(gòu)建“院”中有“?！蹦Ｊ?，將部分二級醫(yī)院變?yōu)楦呗氃盒?shí)習(xí)基地或護(hù)理教學(xué)醫(yī)院。通過董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)，選拔、培訓(xùn)醫(yī)院帶教教師，改善帶教教師的教學(xué)態(tài)度、方法和理念，增強(qiáng)校內(nèi)教師、院內(nèi)教師和護(hù)生三者間的相互交流和互動(dòng)，充分發(fā)揮醫(yī)院和學(xué)校兩種不同的教學(xué)環(huán)境和教育模式，真正做到醫(yī)院中有學(xué)校，實(shí)現(xiàn)學(xué)校管理和醫(yī)院管理的無縫鏈接，確保對護(hù)生的雙向培養(yǎng)，可有效提高高職護(hù)生臨床教學(xué)質(zhì)量。1．精選帶教教師高素質(zhì)的帶教教師對護(hù)生的言行和身心培養(yǎng)具有深遠(yuǎn)影響，培養(yǎng)選拔素質(zhì)高、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬的師資隊(duì)伍是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一［2］。學(xué)校可通過舉辦培訓(xùn)班的形式強(qiáng)化帶教教師的帶教態(tài)度和責(zé)任意識，樹立以“護(hù)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念，改變傳統(tǒng)的教師單向傳授知識模式，將以知識傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心［5］。這就要求帶教教師不但要有豐富的理論知識和扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)，還要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、良好的心理素質(zhì)和職業(yè)道德，在帶教過程中能夠言傳身教、以身作則，發(fā)揮榜樣和示范作用。例如帶教教師既要充分調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，在帶教中多鼓勵(lì)、關(guān)心、指導(dǎo)護(hù)生，又要明確護(hù)生能做什么，不能做什么，還要給護(hù)生示范怎樣和患者打招呼，怎樣進(jìn)行自我介紹，如何與患者交流、收集資料等。此外，帶教教師可以將傳統(tǒng)的“一帶一”帶教模式，改為分層次護(hù)理模式下的分層次、分階段目標(biāo)教學(xué)模式，針對高職護(hù)生的自身特點(diǎn)因地制宜地展開教學(xué)，并安排周講課和周總結(jié)，注重對學(xué)生語言表達(dá)能力、邏輯思維能力、歸納概括能力等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，切實(shí)有效提高臨床教學(xué)質(zhì)量。2．重視護(hù)生能力培養(yǎng)護(hù)理人才的核心能力之一就是溝通與合作能力，護(hù)生可以通過與教師共同交班，參與并組織護(hù)理查房，增強(qiáng)護(hù)生、護(hù)患之間的互動(dòng)，建立和諧的師生、護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)生的溝通技巧。通過小講課使護(hù)生在實(shí)踐中復(fù)習(xí)理論，將各科護(hù)理工作的重難點(diǎn)與相關(guān)學(xué)科的新進(jìn)展、新技術(shù)融合在一起;多讓護(hù)生參與個(gè)案討論、危重患者的護(hù)理查房、教學(xué)查房等，使護(hù)生既有壓力又有成就感，確保大多數(shù)護(hù)生都能達(dá)到掌握知識、提高技能、全面發(fā)展的要求，可以培養(yǎng)護(hù)生良好的服務(wù)意識、慎獨(dú)精神和以病人為中心的服務(wù)理念。3．加強(qiáng)交流和互動(dòng)校內(nèi)實(shí)習(xí)管理員可通過電話、網(wǎng)絡(luò)、傳真、信函等方式隨時(shí)與護(hù)生交流，或定期到實(shí)習(xí)醫(yī)院通過座談會(huì)、問卷調(diào)查等方式了解學(xué)生思想動(dòng)態(tài)，生活、實(shí)習(xí)情況，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防患于未然;專業(yè)課教師應(yīng)積極主動(dòng)到醫(yī)院學(xué)習(xí)、鍛煉，并認(rèn)真聽取醫(yī)院臨床教學(xué)相關(guān)人員對完善臨床教學(xué)質(zhì)量制度的建議，對護(hù)理人才能力素質(zhì)培養(yǎng)的要求，對學(xué)校教學(xué)的意見和建議，給予有的放矢的研究、改進(jìn)、解決，既能為學(xué)院人才培養(yǎng)模式的改革和創(chuàng)新提供依據(jù)，還能促進(jìn)教師了解到臨床新技術(shù)、新動(dòng)態(tài)，可有效地保證教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)院帶教教師也要融入學(xué)校的教學(xué)環(huán)境中，掌握科學(xué)、先進(jìn)的教學(xué)理念，注重教學(xué)方法的學(xué)習(xí)和更新［6］。4．完善醫(yī)院教學(xué)管理制度完善的實(shí)習(xí)管理體系是提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要保證［7］。成立校內(nèi)實(shí)習(xí)管理員和院中護(hù)理部、護(hù)士長、帶教教師、實(shí)及護(hù)生組成的管理體系，實(shí)行學(xué)校實(shí)習(xí)管理員和實(shí)習(xí)醫(yī)院對護(hù)生的雙重管理及護(hù)生的自我管理，制定、完善管理規(guī)章制度，使實(shí)習(xí)管理工作有序、規(guī)范、健康發(fā)展。制定規(guī)范化教學(xué)管理制度，包括教學(xué)查房制度、臨床帶教工作管理制度、師資培訓(xùn)制度、臨床帶教考評管理辦法、護(hù)生臨床技能考核方案，可保證臨床護(hù)理工作有章可循。制定周密的實(shí)習(xí)計(jì)劃是保證實(shí)習(xí)目標(biāo)完成的前提，根據(jù)《護(hù)士條例》要求及《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理規(guī)定》相關(guān)精神，結(jié)合學(xué)校專業(yè)要求，制定實(shí)習(xí)方案并加以實(shí)施，可以有效提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論和技能水平。為帶教教師建立激勵(lì)機(jī)制，對帶教過程中表現(xiàn)突出且實(shí)習(xí)護(hù)生評價(jià)高的帶教教師給予一定的物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，并將職稱晉升及護(hù)士長崗位競聘與教學(xué)成績掛鉤，激發(fā)帶教教師臨床教學(xué)積極性。床教學(xué)質(zhì)量學(xué)校、醫(yī)院和實(shí)習(xí)護(hù)生代表共同參與制定醫(yī)院對護(hù)生、護(hù)生對教師、學(xué)校對護(hù)生考評制度，全面評價(jià)校－院教學(xué)管理機(jī)制、護(hù)生的整體能力和素質(zhì)。平時(shí)采用動(dòng)態(tài)考評方式，主要考評護(hù)生臨床觀察能力、護(hù)理操作能力、組織管理患者能力、護(hù)理病歷書寫及口頭表達(dá)能力等，對師生雙方都能起到很好的鞭策督促作用;每科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，對護(hù)生進(jìn)行理論知識和操作技術(shù)考核，并由護(hù)生寫出個(gè)人實(shí)習(xí)小結(jié)，教師根據(jù)護(hù)生平時(shí)表現(xiàn)、工作和學(xué)習(xí)態(tài)度、工作紀(jì)律等填寫實(shí)習(xí)評語，醫(yī)院和學(xué)校根據(jù)護(hù)生平時(shí)成績、理論及操作技術(shù)考核成績等進(jìn)行綜合評價(jià)。建立動(dòng)態(tài)評價(jià)與終結(jié)評價(jià)并重的評價(jià)模式，并將持續(xù)性臨床教學(xué)質(zhì)量改進(jìn)貫穿于護(hù)理臨床教學(xué)的始終，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。定期開展由校、院和護(hù)生代表共同參加的臨床教學(xué)考評活動(dòng)，重點(diǎn)對臨床帶教情況和高職護(hù)生綜合素質(zhì)進(jìn)行考評，獎(jiǎng)勵(lì)臨床帶教先進(jìn)集體和個(gè)人，表彰在臨床教學(xué)中表現(xiàn)突出的護(hù)生，以點(diǎn)帶面，確保臨床教學(xué)質(zhì)量持續(xù)上升。

高職院校應(yīng)本著“全員育人，全程育人”的思想，與高職護(hù)生所在的二級實(shí)習(xí)醫(yī)院加強(qiáng)校－院合作，構(gòu)建“院”中有“?！蹦Ｊ?，在帶教力量、帶教過程、交流反饋、制度管理和質(zhì)量評價(jià)等五個(gè)方面著力控制。校－院董事會(huì)要充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院、學(xué)校的積極性，將質(zhì)量控制理論應(yīng)用于臨床教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)中，選擇稱職的帶教教師，制定合理的教學(xué)目標(biāo)，利用各種靈活的教學(xué)方法，完善管理制度體系，科學(xué)全面地考評高職護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量，并持續(xù)性改進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量的提升，保證培養(yǎng)合格高職護(hù)生的教育目標(biāo)。

本文作者：陳潔忠高寧寧劉雪琴工作單位：濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院

1中層管理者的定性

中層經(jīng)營管理者是醫(yī)院發(fā)展中的創(chuàng)業(yè)與守成者。

1.1創(chuàng)業(yè)

就是開拓疆土，培養(yǎng)干將之才，發(fā)展特色業(yè)務(wù)。在醫(yī)院職能部門當(dāng)中，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人力資源、宣傳、科教等為醫(yī)院發(fā)展核心競爭力、拓展市場的部門就是創(chuàng)業(yè)部門。

1.2守成

就是鞏固疆域，確保醫(yī)療質(zhì)量、安全與服務(wù)。在醫(yī)院職能管理部門當(dāng)中質(zhì)控、后勤總務(wù)、審計(jì)、財(cái)務(wù)等扮演的就是此類角色。搞好基礎(chǔ)建設(shè)、人才梯隊(duì)建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)是一所醫(yī)院得以“長治久安”的根本。守成是生存和創(chuàng)業(yè)的基礎(chǔ)，創(chuàng)業(yè)是永續(xù)發(fā)展的動(dòng)力和源泉。

因醫(yī)院耗材用量大，重置快，為了臨床使用方便起見，許多醫(yī)院將其實(shí)施管理服務(wù)的關(guān)口前移，二級庫的管理方式便應(yīng)運(yùn)而生。在醫(yī)院各個(gè)物資消耗部門建立二級庫房，并對其入庫、儲(chǔ)存、出庫、銷售、盤點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化的管理，對于使物資的消耗符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，保證物資的減少與實(shí)際消耗一致性的原則，提高醫(yī)院成本管理的水平，促進(jìn)醫(yī)院的良性及可持續(xù)性發(fā)展等都具有重要的意義。

一、醫(yī)院建立二級庫的必要性

（一）設(shè)立二級庫是醫(yī)院精益化管理的要求

針對二級庫存管理上存在的漏洞，很多醫(yī)院已經(jīng)開始注意并逐漸對其進(jìn)行了完善。在以往的醫(yī)院二級耗材領(lǐng)取管理工作中，領(lǐng)取量就等同于消耗量，落實(shí)精細(xì)化管理的要求以后，醫(yī)院的管理部門會(huì)將二級耗材以清單的方式羅列出來進(jìn)行計(jì)算，使其數(shù)量更加精準(zhǔn)，庫存量就等于醫(yī)療物資的剩余總量，各科室尚未領(lǐng)取的物質(zhì)就是其總量。在精細(xì)化管理模式的影響下，醫(yī)院管理部門將一級庫存物資與二級庫存物資的信息進(jìn)行整合，經(jīng)過統(tǒng)一的管理與記錄以后，醫(yī)院每月的消耗量及領(lǐng)取量都會(huì)非常具體地呈現(xiàn)出來，而且相關(guān)票據(jù)齊全完整，同時(shí)二級庫房耗材的實(shí)際庫存量也做到了有據(jù)可查。所以從醫(yī)院的角度考慮，便捷和高效是醫(yī)院管理層追求的理想狀態(tài)，同時(shí)，醫(yī)院二級庫存的管理成本及費(fèi)用管理是工作中的重點(diǎn)，能否做到有效控制、能否不因材料的擱置而產(chǎn)生浪費(fèi)將直接影響醫(yī)院的管理效果，所以對二級庫存的有效管理是精益化管理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

（二）設(shè)立二級庫管理是財(cái)務(wù)核算的需要

在醫(yī)療改革的制度下，加強(qiáng)醫(yī)院藥品、物資、固定資產(chǎn)的管理勢在必行。而物資庫房的管理，既是醫(yī)院全成本管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時(shí)也是醫(yī)院全成本管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院對于二級耗材的收費(fèi)管理是非常容易出現(xiàn)問題的工作環(huán)節(jié)，由于醫(yī)院中使用的材料品種較多，或者貨源相對混亂，非常容易出現(xiàn)危害醫(yī)院經(jīng)營效益的事情，而醫(yī)療工作者又會(huì)因?yàn)樾l(wèi)生材料的種類及規(guī)格不同，對其認(rèn)知的標(biāo)準(zhǔn)會(huì)產(chǎn)生歧義，在某種程度上也說明了醫(yī)院對此采取的管理工作會(huì)面臨一定的困難，比如各科室領(lǐng)用的耗材是否合理、是否存在多領(lǐng)少用的情況等等，都是工作中較難把握的問題。如何加強(qiáng)醫(yī)院的物資庫房的建設(shè)和管理，如何用最小的成本取得更多的利益、如何用更低的價(jià)格為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這些都是醫(yī)院始終追求的目標(biāo)。而加強(qiáng)物資的管理特別是二級庫房的管理，對于醫(yī)院成本的管理與控制都將發(fā)揮十分重要的作用，并且具有實(shí)用性和可操作性。通過二級庫房的建立，可以為醫(yī)院確立完整的物資管理流程奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[摘要]聚焦目前我國二級公立醫(yī)院績效考核存在的問題，分析其成因，提出優(yōu)化措施：進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)考核指標(biāo)；加入信息化考核指標(biāo)；加大對收支結(jié)構(gòu)合理性的考核力度；重視持續(xù)發(fā)展考核指標(biāo)；加強(qiáng)對滿意度指標(biāo)的考核；同時(shí)，建立健全相應(yīng)的保障制度。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；二級公立醫(yī)院；績效考核

二級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主力之一，是解決人民群眾“看病貴、看病難”問題的關(guān)鍵。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2019年11月，我國有醫(yī)院3.4萬個(gè)，其中公立醫(yī)院1.2萬個(gè)，包括二級公立醫(yī)院9478個(gè)，占全部公立醫(yī)院的79.7%。2019年1—11月，公立醫(yī)院診療人次28.9億人次，其中二級公立醫(yī)院診療人次12.3億人次，占公立醫(yī)院總診療人次的42.5%[1]。2019年12月5日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合《關(guān)于加強(qiáng)二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》，明確從2020年開始，全國所有二級公立醫(yī)院按照新醫(yī)改政策內(nèi)容，在兩年內(nèi)建立健全績效考核體系。公立醫(yī)院的特殊性決定了其績效考核要體現(xiàn)公益性目標(biāo)的同時(shí)，還要關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，尋求兩者的平衡。本文對二級公立醫(yī)院績效考核體系在新醫(yī)改政策下暴露出的問題進(jìn)行研究，提出優(yōu)化措施。

1二級公立醫(yī)院績效考核存在的問題

1.1不夠重視對醫(yī)療質(zhì)量的考核。醫(yī)療質(zhì)量是新醫(yī)改要求的重點(diǎn)內(nèi)容，《二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)（試行）》公布的28個(gè)三級指標(biāo)中，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)有13個(gè)，占46.43%。然而，目前我國大部分二級公立醫(yī)院在績效考核過程中，偏重對經(jīng)濟(jì)效益的考核，選取以“經(jīng)濟(jì)核算”為主的績效考核方式，不重視對醫(yī)療質(zhì)量的考核[2]。第一，不重視病案首頁考核。新醫(yī)改明確要求二級公立醫(yī)院加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理和質(zhì)控工作，保證病案首頁質(zhì)量?！抖壒⑨t(yī)院績效考核指標(biāo)（試行）》中有7個(gè)指標(biāo)來源于病案首頁，二級公立醫(yī)院要及時(shí)、規(guī)范填寫病案首頁，保障病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和真實(shí)性。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院對臨床科室病案首頁的考核指標(biāo)權(quán)重設(shè)置較低，不能對醫(yī)務(wù)人員起到約束作用。同時(shí)，醫(yī)院病案首頁管理存在上交不及時(shí)，臨床醫(yī)師不按規(guī)范填寫，信息不完整，漏填、錯(cuò)填等問題。第二，合理用藥管理力度較弱。新醫(yī)改明確要求用合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代單一的藥占比指標(biāo)，標(biāo)志著醫(yī)院合理用藥管理向精細(xì)化方向發(fā)展。《二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)（試行）》中有4個(gè)合理用藥指標(biāo)：抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、基本藥物采購金額占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品金額占比、重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比?，F(xiàn)階段，我國大部分二級公立醫(yī)院主要通過藥占比考核各臨床科室合理用藥情況，指標(biāo)較為單一，缺乏對基本藥物和重點(diǎn)監(jiān)控藥品的考核。第三，缺乏醫(yī)用耗材治理相關(guān)指標(biāo)。重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比是新醫(yī)改針對二級公立醫(yī)院提出的要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家高值醫(yī)用耗材治理清單和相關(guān)政策要求，加大耗材使用治理力度[3]。現(xiàn)階段，我國大部分二級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重呈逐年上升趨勢，但績效考核指標(biāo)體系中缺乏對高值醫(yī)用耗材相關(guān)指標(biāo)的考核，容易導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、過度使用等問題，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。1.2缺乏信息化考核指標(biāo)。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，現(xiàn)代醫(yī)院管理的實(shí)現(xiàn)需要信息系統(tǒng)支撐，新醫(yī)改也明確提出要加強(qiáng)醫(yī)院績效考核信息化建設(shè)?！抖壒⑨t(yī)院績效考核指標(biāo)（試行）》設(shè)置了電子病歷應(yīng)用功能水平分級指標(biāo)，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)程度[4]。然而，我國大部分二級公立醫(yī)院無論臨床科室還是醫(yī)技科室，績效考核指標(biāo)體系中都缺少信息化考核指標(biāo)，醫(yī)院信息系統(tǒng)也缺乏績效考核相關(guān)模塊，信息化程度較低，難以達(dá)到新醫(yī)改的要求。1.3缺乏考核收支結(jié)構(gòu)合理性的相關(guān)指標(biāo)。新醫(yī)改在二級公立醫(yī)院績效考核運(yùn)營效率下設(shè)置收支結(jié)構(gòu)二級指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)在取消藥品和耗材加成的情況下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極探索合理的收支結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院缺乏考核收支結(jié)構(gòu)合理性的相關(guān)指標(biāo)。一是缺乏考核醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)。新醫(yī)改在二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)中設(shè)置了醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的比例，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)二級公立醫(yī)院要優(yōu)化完善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)[5]。在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”，且大部分二級公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助力度逐年減弱、收支結(jié)余率波動(dòng)較大的背景下，一項(xiàng)指標(biāo)很難全面衡量二級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。二是醫(yī)療成本控制力度弱。面對逐漸上升的成本壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)營，控制運(yùn)營成本不合理增長。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)過于關(guān)注各科室人均結(jié)余的考核，并未實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營成本下降的目標(biāo)。1.4忽視科室和員工的發(fā)展。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)醫(yī)院績效考核體系要調(diào)動(dòng)員工積極性，然而，我國大部分二級公立醫(yī)院現(xiàn)行的績效考核體系不能真正對職工起到激勵(lì)作用?？冃Э己梭w系中未設(shè)置持續(xù)發(fā)展一級指標(biāo)，僅在醫(yī)療質(zhì)量下設(shè)置科教管理三級指標(biāo)來考核各科室學(xué)科建設(shè)，且指標(biāo)權(quán)重很低。同時(shí)，考核指標(biāo)僅包含學(xué)術(shù)科研方面，各科室人員結(jié)構(gòu)、科室發(fā)展能力和人才培養(yǎng)等指標(biāo)沒有包含在內(nèi)。從現(xiàn)有的考核指標(biāo)來看，對臨床科室和醫(yī)技科室的考核側(cè)重于業(yè)績方面，對科室發(fā)展和員工發(fā)展的考核流于形式，醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識、提高業(yè)務(wù)能力的機(jī)會(huì)和動(dòng)力。1.5不重視考核滿意度評價(jià)患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度共同構(gòu)成滿意度評價(jià)。其中，患者滿意度是二級公立醫(yī)院社會(huì)效益的重要體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)療質(zhì)量、員工工作熱情的重要保障。我國大部分二級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系包含滿意度評價(jià)指標(biāo)，但指標(biāo)權(quán)重一般設(shè)置較低，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，影響醫(yī)療質(zhì)量的提升。

2二級公立醫(yī)院績效考核存在問題的原因分析

工作價(jià)值觀是一般價(jià)值觀在工作背景下的特定表達(dá)，指個(gè)體關(guān)于工作行為及在工作環(huán)境中獲得的某種結(jié)果的價(jià)值判斷，是一種直接影響行為的內(nèi)在思想體系一一。它代表的是一個(gè)人對工作的一般態(tài)度。護(hù)士工作價(jià)值觀為正確選拔與合理培訓(xùn)護(hù)士提供心理學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)，也為正確選擇激勵(lì)模式，建立良好組織文化，提高組織成員工作效率提供參考。通過判斷護(hù)士的工作價(jià)值觀是否與組織文化相一致，從而提高其工作滿意度，降低缺勤率和流動(dòng)率，最終提高工作質(zhì)量。為進(jìn)一步了解哈爾濱市二級及以上綜合醫(yī)院護(hù)士工作價(jià)值觀的現(xiàn)狀，比較不同等級醫(yī)院的護(hù)士工作價(jià)值觀的差別，本研究對哈爾濱市二級及以上綜合醫(yī)院772名護(hù)理人員進(jìn)行了問卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

哈爾濱市二級及以上綜合醫(yī)院共45所，2007年11月至2008年1月采用方便抽樣法，按哈爾濱市各級醫(yī)院總數(shù)的1/5，選取哈爾濱市9所醫(yī)院的772名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。其中三級甲等醫(yī)院3所，護(hù)士382名；三級乙等醫(yī)院2所，護(hù)士215名；二級甲等醫(yī)院4所，護(hù)士175名。要求護(hù)士符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):注冊護(hù)士；愿意參加本課題；從事臨床護(hù)理工作1.5年以上。

1.2調(diào)查工具

采用工作價(jià)值觀調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表包括3個(gè)維度:情感型價(jià)值觀(5個(gè)條目)、認(rèn)知型價(jià)值觀(13個(gè)條目)、工具型價(jià)值觀(6個(gè)條目)，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用6點(diǎn)記分法，“非常不重要、不重要、不太重要、較重要、重要、非常重要”，分別計(jì)1,2,3,4,5,6分，總分為144分，得分越高說明員工對工作越滿意，各條目得分平均值為總體價(jià)值觀。內(nèi)在一致性檢驗(yàn)Cronbach’sa系數(shù)為0.92，重測信度pearson相關(guān)系數(shù)為0.95，平均內(nèi)容效度指數(shù)(contentvalidityindex,CVI)為0.86，條目一致性平均數(shù)為0.87%。共發(fā)放問卷814份，剔除填寫不全無效問卷42份，回收有效問卷772份，有效回收率為94.84%。

1正確理解“不言之教”

1.1“不言之教”的義趣疏證老子倡導(dǎo)“不言之教”，揭示了其在本體意味上對言的貶斥，卻又用五千言著書《道德經(jīng)》，這顯然是一個(gè)悖論，但老子是以言不言，其對不言的強(qiáng)調(diào)所透出的關(guān)于語言底蘊(yùn)的消息可謂一種獨(dú)特的語言自覺，使言第一次在深層義趣上被反省[2]。黃克劍先生從哲學(xué)角度，以簡潔精辟的文字論述了言與不言的辯證關(guān)系，為臨床護(hù)理管理者正確應(yīng)用“不言之教”提供了理論依據(jù)。1.2從護(hù)理管理角度詮釋“不言之教”在護(hù)理管理工作中，護(hù)士長不僅要重視“不言以言”，而且要善于“以言不言”，即在重視身教和非領(lǐng)導(dǎo)權(quán)力影響的同時(shí)，不能忽略言語的作用。身教通過示范和啟迪作用，可以深層次觸動(dòng)護(hù)士的心靈，使她們精神上受到激勵(lì)，主動(dòng)改善行為舉止；而不斷提高對言語的把握程度和駕馭能力，可以使言語的魅力得到充分發(fā)揮。只有當(dāng)身教與言教達(dá)到完美結(jié)合，“不言之教”對臨床護(hù)理管理工作積極的指導(dǎo)作用，才能發(fā)揮和運(yùn)用到極致。

2“不言之教”在急診室護(hù)理管理中的實(shí)踐應(yīng)用

2.1“不言之教”利于管理者發(fā)揮非權(quán)力性影響力在工作中，筆者主要從三個(gè)方面行“不言之教”：在個(gè)人品德方面，做到“生而不有，為而不恃，長而不宰”[3]（老子《道德經(jīng)》第十章。簡單地說，意思就是不占有、不居功、不主宰），堅(jiān)持公平公正原則，樹立大局意識，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，一切以護(hù)士利益為優(yōu)先，廉潔自律，遇事首先反諸求己；在業(yè)務(wù)能力方面，虛心向老護(hù)士學(xué)習(xí)，不斷拓展知識領(lǐng)域；在管理方面，由于年輕護(hù)士較多，具有思想活躍、業(yè)務(wù)能力相對薄弱、自控能力較差等特點(diǎn)，主要采取了護(hù)士分層、以老帶新、彈性排班等措施，力求做到精細(xì)化管理，讓她們感受到老護(hù)士被尊重、年輕護(hù)士被關(guān)心愛護(hù)、骨干護(hù)士被重視、能夠公正的被對待、可以充分的被理解。用人格魅力發(fā)揮非權(quán)力影響，用行為踐行“不言之教”，避免了護(hù)士產(chǎn)生被強(qiáng)行命令和服從的抵觸情緒。2015年～2016年，在歷次護(hù)理部組織的理論知識考核、技術(shù)操作考核及急救技能競賽活動(dòng)中，成績均名列前茅；護(hù)理文件書寫合格率95%，比前兩年提高了10個(gè)百分點(diǎn)。2.2“不言之教”更利于提升管理者的執(zhí)行力護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行力，是指護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者在護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行活動(dòng)中，有效地帶頭和率領(lǐng)引導(dǎo)被領(lǐng)導(dǎo)者，執(zhí)行護(hù)理有關(guān)組織和領(lǐng)導(dǎo)者下達(dá)與頒布的護(hù)理指令時(shí)所生發(fā)呈現(xiàn)的“正向能量”作用的狀態(tài)[4]。提升管理者的執(zhí)行力，榜樣作用是非常重要的，且“不言之教”比“言教”更有效。在完成急診室工作任務(wù)時(shí)，筆者重視每一個(gè)行為細(xì)節(jié)，實(shí)施管理全過程示教，例如在開始臨床護(hù)理階段，服從并積極對待工作任務(wù)，分析目標(biāo)的可行性，制定詳細(xì)的工作方案和工作紀(jì)律，因人而異進(jìn)行分工，充分發(fā)揮個(gè)人優(yōu)勢，樹立團(tuán)隊(duì)意識和集體榮譽(yù)感；在過程階段，不斷修身正己、完成自我教育和管理。在整個(gè)過程中，通過用行為管理行為，順其自然的滲透“不言之教”，避免了“言教”詞不達(dá)意、空洞及溝通不暢引起爭論等弊端。通過“不言之教”的逐漸滲透，急診室護(hù)士由原來被動(dòng)地遵守規(guī)章制度，轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X約束自己的行為，主動(dòng)了解科室工作計(jì)劃、任務(wù)、目標(biāo)和流程，認(rèn)真對待并并積極尋求有效方法。2.3“不言之教”有利于科室文化建設(shè)科室文化是科室業(yè)務(wù)技術(shù)和精神風(fēng)貌的集中體現(xiàn)[5]?！安谎灾獭辈扇〉氖且环N順其自然、潤物細(xì)無聲的方式，例如遇到急診危重患者，筆者會(huì)積極參與組織和指揮搶救，同時(shí)觀察護(hù)士表現(xiàn)，搶救結(jié)束后對自己和值班護(hù)士進(jìn)行評價(jià)，及時(shí)彌補(bǔ)理論和技術(shù)上的缺陷，讓學(xué)習(xí)成為一種習(xí)慣，以自身業(yè)務(wù)技術(shù)的不斷提高帶動(dòng)科室；通過兩年的實(shí)踐和努力，科室文化建設(shè)已初見成效，具體體現(xiàn)在護(hù)士努力學(xué)習(xí)的行為、榮譽(yù)感的意識不斷加強(qiáng)、不斷簡化工作流程等方面。2015～2016年，調(diào)查顯示，喜歡在急診室工作的護(hù)士達(dá)100%；護(hù)士對護(hù)士長、同事關(guān)系、工作職責(zé)和被認(rèn)可程度等方面的滿意度，由75%提高至90%。2.4“不言之教”具有良好的教育和引導(dǎo)作用護(hù)理管理者的任務(wù)之一就是提升護(hù)士綜合素質(zhì)。如當(dāng)無菌技術(shù)操作被污染無人察覺時(shí)，通過果斷更換的行為進(jìn)行慎獨(dú)教育；稱呼患者使用敬語，語調(diào)溫和，以示尊重；處理護(hù)患糾紛時(shí)，先充分調(diào)查了解，不偏聽偏信，客觀地做出評判，讓護(hù)士通過切身體驗(yàn)，領(lǐng)悟溝通、理解、公正的必要性和重要性；當(dāng)遇到問題時(shí)，虛心向別人請教，并通過多種渠道獲取知識信息，從不刻意隱瞞自己的弱點(diǎn)，使護(hù)士認(rèn)識到每個(gè)人都優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，學(xué)習(xí)是提高職業(yè)素質(zhì)的唯一手段；在物品、尤其是急救物品管理方面，堅(jiān)持定制管理，并隨時(shí)抽查，設(shè)定急救情景，讓包括護(hù)士長在內(nèi)的全體護(hù)士參與演練，通過自身迅速按醫(yī)囑要求打開設(shè)備、敏捷的提取和給予搶救藥品，向護(hù)士展示遵守規(guī)則和培養(yǎng)良好工作習(xí)慣的重要性；在執(zhí)行核心制度方面，秉行“其身正，不令而行。其身不正，雖令不從”的方針，怎么要求別人自己首先做到，力求用自己的行為“教護(hù)士”，而不是“叫護(hù)士”嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，當(dāng)思想和行為達(dá)成一致時(shí)，各項(xiàng)制度就會(huì)得到順利實(shí)施。2015～2016年，護(hù)理不良事件發(fā)生10起，比前兩年減少8起，發(fā)生率降低44%；醫(yī)生對護(hù)士滿意度（包括：職業(yè)道德、文明用語、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)配合等方面）由72%提高至86%。2.5不言之教對構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系的影響構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系是提高護(hù)理質(zhì)量永恒的主題，那么，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率就成為護(hù)理管理者主要任務(wù)之一。我院急診室80%都是90后，有愛心和進(jìn)取心，但耐性和抗壓能力差，很容易情緒化，這就需要護(hù)理管理者不斷引導(dǎo)和進(jìn)行行為強(qiáng)化，實(shí)施道德教育?！靶胁谎灾獭弊鳛橐环N隱性教育，將教育意圖寓于友好而自然的關(guān)系中，遵循受教育者的身心發(fā)展規(guī)律和教育規(guī)律，體現(xiàn)了道德教育的藝術(shù)性。在管理過程中，筆者重視個(gè)體差異性，因人施教，尤其注意以身觀身，將護(hù)理管理者的身教和護(hù)士的自我教育相結(jié)合，達(dá)到相互監(jiān)督和共同進(jìn)步，從不只對護(hù)士提出單方面的要求、甚至處罰，避免護(hù)士將工作中的不滿和對管理者的不滿累加，為產(chǎn)生護(hù)患糾紛留下更大的隱患。此外，遇到患者不理解或出現(xiàn)過激言行時(shí)，總是理智對待和有效溝通，盡力使護(hù)患雙方達(dá)成共識，避免因處理不當(dāng)引起護(hù)士產(chǎn)生負(fù)面情緒，而留下再次產(chǎn)生護(hù)患糾紛的隱患。

3小結(jié)

孔子云：“天何言哉？四時(shí)行焉，百物生焉?！薄安谎灾獭辈扇〉氖且环N遵循天道的自然教育方式，強(qiáng)調(diào)在自然的過程中不斷滲透，內(nèi)化為護(hù)士的自覺行為，以實(shí)現(xiàn)不斷完善和提升自我，最終形成良好的護(hù)理文化素養(yǎng)。通過護(hù)理管理實(shí)踐，“不言之教”在發(fā)揮非權(quán)力性影響、提升管理者的執(zhí)行力、科室文化建設(shè)、教育和引導(dǎo)及構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系方面，具有很好的指導(dǎo)作用，值得二級醫(yī)院護(hù)理管理者學(xué)習(xí)和借鑒。

摘要：本文以某二級和某三級公立醫(yī)院為例，分析公立醫(yī)院在實(shí)施藥品零加成前后次均費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況發(fā)現(xiàn)，門急診醫(yī)療業(yè)務(wù)量、手術(shù)費(fèi)、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)收入均有所上升，次均住院費(fèi)用、住院藥品次均費(fèi)用、藥品收入、住院藥占比和藥品收入占醫(yī)療總收入比例均大幅度降低。實(shí)施藥品零加成政策后成效顯著，但需要不斷完善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度、優(yōu)化醫(yī)院管理、加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管等方式，將新醫(yī)改的決策部署落實(shí)到實(shí)處，從而減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：藥品零加成;醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn)

新疆維吾爾自治區(qū)發(fā)展改革委、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障廳在2015年聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實(shí)施綜合改革的公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的指導(dǎo)意見的通知》，提出了實(shí)施綜合改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。2017年4月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部委印發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，明確全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院在2017年9月30日前全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的主要內(nèi)容

為了全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，達(dá)到“群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)工作者受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、黨和政府得民心”的目標(biāo)，其核心就是要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。新疆維吾爾自治區(qū)于2017年8月31日全面實(shí)施藥品零加成，2017年版《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》首次啟用，同步進(jìn)行“五升兩降”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，即：降低了檢查類、化驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高了床位費(fèi)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。從新疆維吾爾自治區(qū)2017年版醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格的改革來看，檢查類項(xiàng)目價(jià)格降低了15%，化驗(yàn)類項(xiàng)目降低15%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診察類項(xiàng)目價(jià)格提高了100%，護(hù)理類項(xiàng)目價(jià)格提高200%，床位費(fèi)提高50%，手術(shù)類項(xiàng)目價(jià)格提高52%。在全區(qū)各級公立醫(yī)院施行藥品零加成，由此減少的藥品加成收入通過建立新的補(bǔ)償機(jī)制予以彌補(bǔ)，即：各級財(cái)政投入分擔(dān)20%，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)70%，公立醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營核算和節(jié)約成本分擔(dān)10%。公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由改革前的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助變成為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

二、施行藥品零加成后發(fā)生的變化

摘要:對北京地區(qū)二級及以上醫(yī)院和部分外省市醫(yī)院的信息共享情況進(jìn)行調(diào)查研究，對向上級或?qū)俚毓芾聿块T報(bào)送的統(tǒng)計(jì)類數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)監(jiān)管類數(shù)據(jù)、行政管理類數(shù)據(jù)、患者病歷類數(shù)據(jù)、實(shí)現(xiàn)方式和是否通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)構(gòu)成比分析，同時(shí)對機(jī)構(gòu)間信息共享調(diào)閱中涉及出院小結(jié)、住院首頁、檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、用藥信息、門診記錄方面的內(nèi)容，通過向其他醫(yī)院和社區(qū)共享調(diào)閱兩個(gè)層面進(jìn)行分析比較，最后探討了區(qū)域醫(yī)療信息共享發(fā)展現(xiàn)狀的優(yōu)勢和不足，并提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞:區(qū)域醫(yī)療;信息共享;互聯(lián)互通

1引言

建立區(qū)域醫(yī)療信息共享是醫(yī)療行業(yè)信息化進(jìn)程最重要的工作，醫(yī)療信息共享水平的高低，體現(xiàn)了我國醫(yī)療信息化的進(jìn)程，也代表了區(qū)域醫(yī)療信息化的建設(shè)水平[1]。區(qū)域醫(yī)療信息共享是信息化發(fā)展的必然趨勢，整合區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生健康信息資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)之間以及與其他行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享、交換和協(xié)同服務(wù)，完成區(qū)域醫(yī)療信息資源的互通互聯(lián)[2]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息協(xié)調(diào)，提高資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的需要和必然趨勢。醫(yī)療信息在醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院之間的共享不僅為醫(yī)院發(fā)展起到了促進(jìn)作用，也是國家建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療的重要技術(shù)支撐。

2研究方法

2.1研究對象。向北京地區(qū)二級及以上醫(yī)院和部分外省市醫(yī)院發(fā)放調(diào)研問卷，不包含部隊(duì)武警所屬醫(yī)院，共計(jì)北京263家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院101家，二級醫(yī)院161家；外省15家醫(yī)院，均為三級醫(yī)院。共收回問卷131份，回收率為47.1%，北京116份，外省15份，北京三級醫(yī)院60家，回收率為59.4%（占北京地區(qū)三級醫(yī)院59.4%）；二級醫(yī)院56家，回收率為34.6%（占北京地區(qū)二級醫(yī)院的34.6%）。2.2研究內(nèi)容。本文區(qū)域醫(yī)療信息共享的范圍分為向上級或?qū)俚毓芾聿块T報(bào)送數(shù)據(jù)和機(jī)構(gòu)間信息共享調(diào)閱，其中，向上級或?qū)俚毓芾聿块T報(bào)送數(shù)據(jù)包括：統(tǒng)計(jì)類數(shù)據(jù)完成情況，業(yè)務(wù)監(jiān)管類數(shù)據(jù)完成情況，行政管理類數(shù)據(jù)完成情況，患者病歷類數(shù)據(jù)完成情況，向上級報(bào)送數(shù)據(jù)的實(shí)現(xiàn)方式：系統(tǒng)對接、文件導(dǎo)入、手工錄入以及這三類的交互方式；是否通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)[3]。機(jī)構(gòu)間信息共享調(diào)閱包括：向其他醫(yī)院提供信息共享調(diào)閱，內(nèi)容為出院小結(jié)、住院首頁、檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、用藥信息、門診記錄；向社區(qū)提供信息共享調(diào)閱情況，內(nèi)容為出院小結(jié)、住院首頁、檢查記錄、檢驗(yàn)記錄、用藥信息、門診記錄。

【摘要】目的調(diào)查廣東省某市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理狀況，查找薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)對策。方法對某市衛(wèi)生健康委員會(huì)管理的79家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理工作進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果35家（66．04％）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了獨(dú)立院感部門，13家（50．00％）民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了獨(dú)立院感部門。79家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有感染管理專職人員83人，以護(hù)理專業(yè)（54人，占65．06％）和中級職稱（50人，占60．24％）為主，外出培訓(xùn)與進(jìn)修人次數(shù)較少。75家（94．94％）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)院感染病例報(bào)告及監(jiān)測流程，僅10家采用信息化監(jiān)測軟件。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2018年醫(yī)院感染平均例次率為0．35％（0％～15．87％），低于廣東省2018年現(xiàn)患率抽查結(jié)果。57家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了多重耐藥菌管理制度和防控流程，多重耐藥菌檢出率與廣東省和全國平均水平相近。12家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開展開手衛(wèi)生監(jiān)測，2018年上報(bào)手衛(wèi)生平均依從率為80．02％。結(jié)論二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本達(dá)到規(guī)范要求，但醫(yī)院感染管理部門架構(gòu)有待完善，專職人員隊(duì)伍專業(yè)水平有待提高，醫(yī)院感染管理質(zhì)控監(jiān)測能力不足，手衛(wèi)生和多重耐藥菌管理有待完善，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待同質(zhì)化管理。

【關(guān)鍵詞】二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)；感染管理；現(xiàn)狀調(diào)查

醫(yī)院感染管理水平是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基石。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國分級診療體系的重要組成部分，作為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“聯(lián)動(dòng)層”［1］，其感染管理水平至關(guān)重要。本研究通過對廣州市二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理狀況進(jìn)行調(diào)查，了解其感染管理水平，查找薄弱環(huán)節(jié)，并探索可行性感染管理策略，旨在為推進(jìn)科學(xué)、規(guī)范的感染管理體系建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

1調(diào)查對象與方法

1．1調(diào)查對象

調(diào)查對象為廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)管理的79家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，公立醫(yī)院53家，民營醫(yī)院26家。